Острый панкреатит тактика ведения
Современные представления о патогенезе этого заболевания позволяют рассматривать острый панкреатит как токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития острого панкреатита служит высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов.
По мнению ряда авторов, изначальным катобиохимическим фактором, обуславливающим аутодигестивные процессы в поджелудочной железе, являются липолитические ферменты – фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии. Липаза поджелудочной железы не повреждает здоровую клетку. Повреждающим фактором является фосфолипаза А, разрушающая клеточные мембраны и способствующая проникновению в клетку липазы. Усилению липолитического эффекта способствует освобождение тканевой липазы.
Так возникают очаги жирового панкреонекробиоза, вокруг которых формируется демаркационный вал. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. Если в результате накопления в поврежденных липазой панкреатоцитах свободных жирных кислот рН сдвигается до 3,5-4,5, то внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин.
Трипсин активирует лизосомные ферменты, а также другие протеиназы, вызывающие протеолитический некробиоз панкреатоцитов. Эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительно-тканные перемычки, что способствует быстрому распространению ферментного аутолиза в поджелудочной железе и за ее пределами. То есть, по мнению ряда авторов, геморрогический панкреонекроз обязательно трансформируется из жирового.
Такой вариант развития некробиотических изменений, вероятно, возможен. Однако, исходя из многочисленных исследований, возможно и самостоятельное, без стадии жирового, развитие геморрогического панкреонекроза.
Природа протеиназы, участвующей в первичном (триггерном) активировании трипсиногена, точно не установлена. Часто высказывается предположение, что в активации трипсиногена принимают участие клеточные катепсины.
Гипотеза о включении лизосомных ферментов в патогенез острого панкреатита подтверждается увеличением их активности в разных моделях острого панкреатита. Протеиназы гранулоцитов способны усилить воспалительную реакцию организма за счет деструкции кровеносных сосудов и изменения сосудистой проницаемости. Из накапливающихся в очаге воспаления ферментов наиболее выраженным деструктивным действием обладает эластаза гранулоцитов.
Высвобождение активатора плазминогена приводит к инициации различных протеолитических систем, так как в крови циркулирует большое количество профермента, а плазмин обладает широкой субстратной специфичностью.
Таким образом, главным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов. Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликреин-кининовая система, система фибринолиза и свертывания крови, что приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам. Кроме местных нарушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, легких, печени, сердца.
Источник
Острый панкреатит- острая токсическая энзимопатия, сопровождающаяся некробиозом и аутолизом ткани поджелудочной железы и/или парапанкреатической клетчатки. Тактика врача при остром панкреатите напрямую зависит от формы панкреатита.
Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита (ОП)
- Острый отек (острый интерстициальный отек) поджелудочной железы (ПЖ).
- Геморрагический панкреонекроз (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотальный).
- Жировой панкреонекроз (некроз парапанкреатической жировой
- Гнойный панкреатит (абсцесс ПЖ, флегмона парапанкреатической клетчатки).
Клиника
Клиническое проявление ОП зависит от степени морфологических изменений ПЖ и стадии течения заболевания.
Клинические стадии острого панкреатита
- Шоковая -6-8 часов.
- Непроходимости – 8 – 48 часов.
- Перитонита (ферментативного, а позднее гнойного) – позже 48 часов.
В шоковую стадию главными проявлениями ОП являются боль и рвота.
Болезнь начинается внезапно острыми постоянными болями в животе без определенной локализации. Боли бурно нарастают, становятся настолько интенсивными, жесткими, что больные нередко стонут, кричат от боли, мечутся в постели, введение морфина часто не купирует болевые ощущения. Одновременно с болями появляется повторная рвота малыми количествами желудочного содержимого,не приносящая облегчения. В ряде случаев рвота предшествует боли и является самым ранним и единственным симптомом ОП в этот период. Спустя 2-4часа боли концентрируются в эпигастрапьной области, появляется иррадиация в спину, левое подреберье, левое плечо, в область сердца. Весьма часто к этому моменту боль приобретает опоясывающий характер.
Эндогенный болевой шок
В связи с чрезвычайно сильными болями у большинства пациентов развивается эндогенный болевой шок: частое поверхностное дыхание, липкий холодный пот, похолодание конечностей, мраморная окраска кожных покровов, акроцианоз, синюшность ногтевых лож, выраженная тахикардия, пульс слабого наполнения, олигурия. АД вначале нормальное, но через 3-4 часа имеет наклонность к гипотонии. Температура нормальная или субнормальная. Поведение больного беспокойное, отмечается эктеричность склер.
Живот несколько вздут в эпигастрапьной области. При опорожнении желудка через назогастральный зонд вздутие живота исчезает или существенно уменьшается. Имеет место некоторое ограничение подвижности брюшной стенки придыхании. При пальпации определяется умеренная ригидность мышц в эпигастрии.
Симптомы при остром панкреатите
Наряду с описанной клиникой, у больных ОП весьма часто имеются следующие характерные симптомы.
- С-м Кулена – цианоз или коричневая окраска кожи вокруг пупка.
- С-м Турнера – цианоз или коричневая окраска кожи в области боковых стенок живота.
- С-м Холстеда – цианоз отдельных участков живота.
- С-м Гобье – вздутие живота без чаш Клойберга.
- С-м Керте – интенсивная, иногда непереносимая болезненность при поверхностной пальпации эпигастральной области, сочетающаяся с умеренной ригидностью брюшной стенки (“резиновый живот”).
- С-м Малле-Ги – при пальпации левого подреберья в положении на правом боку определяется увеличенная, резко болезненная ПЖ или интенсивная болезненность и ригидность брюшной стенки.
- С-м Мейо-Робсона – в положении больного на правом боку пальпация (надавливание) в области реберно-позвоночного угла слева вызывает резкую болезненность.
- С-м Ниднера – пульсация, определяемая при пальпации в левом подреберье.
Ранняя смерть при ОП, как правило, обусловлена прогрессирующим болевым шоком.
Стадия непроходимости
В стадию непроходимости весьма часто характерным является частая, мучительная рвота желудочным соком с примесью свежей или разложившейся (темной) желчи. Промывание желудка не ликвидирует позывы на рвоту. Задержка стула и отхождения газов. Интенсивность болей в эпигастрии несколько уменьшается, однако при рвоте они вновь резко усиливаются.
Общее состояние тяжелое. Признаки эксикоза: сухость во рту, жажда, кожные покровы сухие, тургор кожи резко снижен, глазные яблоки мягко- эластической консистенции (“ватные”), олигурия. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, а у ряда больных до 38 – 38,5°С. Выраженная одышка и тахикардия. Стойкая гипотония, имеется реальная опасность развития коллапса и внезапной смерти. Живот вздут в эпи-, мезагастральной области.
Опорожнение желудка через назогастральный зонд не уменьшает вздутия живота. Подвижность брюшной стенки при акте дыхания резко ограничена. При пальпации определяется ригидность мышц в эпигастрии. Перкуторно в верхней части живота определяется высокий тимпанит, в проекции боковых каналов может появиться притупление перкуторного звука, изменяющееся в зависимости от положения больного (наличие свободной жидкости в брюшной полости – с-м Кобыляцкого (острое развитие асцита). Другие, описанные выше, симптомы ОП отчетливо выражены, весьма часто пальпируется резко болезненный инфильтрат в эпигастральной области.
Стадия перитонита
В стадию перитонита интенсивность болей уменьшается, они приобретают постоянный характер. Рвота частая, иногда неукротимая. Рвотные массы грязно- оранжевого цвета с каловым запахом.
Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Выраженная иктеричность склер и кожных покровов. Черты лица заострены. Высокая лихорадка. Задержка стула и отхождения газов. Появляются все другие характерные симптомы перитонита (см. раздел “Острый перитонит”).
Особенностью ферментативного перитонита является то, что при этом выраженного напряжения мышц брюшной стенки не бывает. Наряду с ферментативным перитонитом у больных ОП нередко развивается ферментативный плеврит (чаще слева) и/или перикардит.
Диагностика
- Острый приступ болей, связанный с приемом алкоголя, жареной и/или жирной пищи.
- Повторная частая рвота, появляющаяся одновременно с болями или предшествует им, которая не приносит облегчения.
- Несоответствие между тяжестью субъективных ощущений и данными пальпаторного исследования живота.
- Прогрессирующий эндотоксикоз.
- Характерные симптомы.
- Повторная ЭКГ – острые диффузные поражения сердечной мышцы.
- Обзорная рентгенография живота – вздутие правой половины и поперечно- ободочной толстой кишки без чаш Клойбера.
- Лабораторная диагностика: амилаза крови и мочи (диастаза), липаза
- Исследование панкреатических ферментов в перитонеальной жидкости или экссудате из плевральной полости.
- УЗИ – соответствующие изменения поджелудочной железы.
- Лапароскопия: наличие серозного или серозно-геморрагического выпота, стеариновых бляшек, отек мезоколон, изменения поджелудочной железы.
Тактика врача при остром панкреатите
В первую и вторую стадии: строгий постельный режим и интенсивная консервативная терапия, обеспечивающая покой и угнетение функции ПЖ, печение шока и эндотоксикоза, профилактику коллапса и гнойно-септических осложнений.
В третью стадию: при ферментативном перитоните продолжается весь комплекс интенсивной терапии плюс дренирование брюшной полости трубчатыми (в том числе двухпросветными) дренажами с помощью лапароскопии; при обширных некрозах поджелудочной железы и гнойном перитоните, наряду с общей терапией, выполняется лапаростомия.
Источник
Острый панкреатит — это воспаление тканей поджелудочной железы, одним из главных признаков которого является острая боль в животе. Это достаточно тяжелое заболевание, которое требует обращения к врачу и безотлагательного лечения. В противном случае резко возрастает риск развития некроза, формирования кист, абсцессов и других осложнений.
Симптомы острого панкреатита
Симптомы острого панкреатита зависят от того, в какой форме – легкой или тяжелой – протекает заболевание. Панкреатит легкой формы сопровождается умеренной болью и невысоким риском развития осложнений. Тяжелая форма воспаления чревата гибелью тканей поджелудочной железы, что может привести к формированию абсцессов и развитию гнойного панкреатита.
Основные симптомы острого панкреатита:
- тошнота и рвота, в рвотных массах иногда присутствует желчь;
- выраженная боль в левом подреберье;
- высокая температура;
- жидкий стул;
- скачки артериального давления;
- вздутие живота, тяжесть;
- появление кровоизлияний в пупочной области.
Острое воспаление протекает с нарушением оттока панкреатического сока. Поджелудочная железа начинает переваривать собственные ткани, что приводит к сильной опоясывающей боли. Боль обычно возникает внезапно, после переедания, употребления жирных продуктов или алкоголя.
При остром панкреатите начало болевого приступа часто сопровождается ростом артериального давления. Но бывает и так, что, повысившись, давление резко падает, пациент бледнеет, у него возникает сильная слабость, проступает холодный пот. Такие симптомы могут говорить о развитии шокового состояния, которое требует безотлагательной врачебной помощи.
Причины острого панкреатита
Панкреатит может быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Вирусный панкреатит возникает вследствие инфекционного поражения поджелудочной железы, например, при кори, вирусном гепатите, туберкулезе.
Распространенные причины острого панкреатита:
- переедание, злоупотребление жирными продуктами, остротами;
- желчнокаменная болезнь;
- хирургические операции на поджелудочной железе и рядом расположенных органов;
- злоупотребление алкоголем;
- обострение холецистита, гастродуоденита, гепатита и других воспалительных процессов пищеварительной системы;
- прием лекарственных препаратов, которые могут оказывать токсическое действие на ткани поджелудочной железы;
- повреждения поджелудочной железы.
Механизм развития болезни заключается в следующем. Пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, в здоровом организме активизируются только после попадания в желудочный тракт. Но под воздействием предрасполагающих факторов нарушается секреторная функция органа и ферменты активизируются уже в поджелудочной железе. Говоря простым языком, орган начинает переваривать сам себя, из-за чего и развивается воспаление.
Диагностика острого панкреатита
Обследование при остром панкреатите назначают гастроэнтеролог или хирург. Крайне важно своевременно провести лабораторные и инструментальные методы диагностики и получить максимально полную информацию о состоянии поджелудочной железы и рядом расположенных органов. Симптомы острого панкреатита можно принять за клинические проявления других заболеваний (аппендицит, холецистит) и выбрать неправильную тактику лечения.
Для диагностики острого панкреатита врач может назначить следующие процедуры:
- лабораторные исследования мочи, крови, кала;
- УЗИ органов брюшной полости;
- КТ и МРТ поджелудочной железы;
- лапароскопию – мини-операцию, подразумевающую небольшие хирургические надрезы для точной диагностики болезни;
- ангиографию – исследование кровеносных сосудов.
Важными методами являются УЗИ, МРТ и КТ, с помощью которых врач может определить размер поджелудочной железы, ее контуры, особенности структуры. Ультразвуковое исследование используют для первичной диагностики, определения границ воспаления и выявления новообразований.
Лечение острого панкреатита
При легкой форме панкреатита лечить болезнь можно в домашних условиях, с регулярным наблюдением у специалиста. При при более тяжелых формах заболевания лечение обязательно должно проходить в стационаре. Главная цель лечения — восстановить нарушенные функции поджелудочной железы и предотвратить появление осложнений.
Медикаментозная терапия острого панкреатита может включать прием следующих лекарств:
- анальгетиков;
- миотропных спазмолитиков;
- антибиотиков для профилактики присоединения вторичной инфекции.
В случае, если болезнь достигла критического уровня, а консервативная терапия не помогает, специалисты могут прибегнуть к лапаротомии – операционному методу, во время которого врач получает доступ к поврежденному органу.
Определить правильную схему лечения острого панкреатита и помочь устранить симптомы может только врач. Очень важно при появлении первых признаков болезни не затягивать с визитом к врачу: первый же приступ воспаления поджелудочной железы может закончиться переходом болезни в хроническую форму.
Диета при остром панкреатите
Первые сутки после обострения острого панкреатита врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания. Разрешается употреблять простую и щелочную минеральную воду без газа, отвары лекарственных трав, кисели. Суточный объем жидкости составляет 1,5-2 литра. При остром панкреатите назначают диету №5, но меню должен подобрать специалист. Цель лечебного питания — снизить нагрузку с воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта, а также постепенно восстановить нарушенные функции.
Из рациона при остром панкреатите исключают все продукты и напитки, которые могут раздражать пищеварительный тракт:
- алкоголь;
- свежий хлеб, выпечка;
- грубые крупы (перловая, пшенная, ячменная);
- бобовые в любом виде;
- жирное мясо;
- колбасы, консерванты;
- жирный бульон;
- субпродукты;
- томатная паста, соусы;
- кислые соки;
- газированные напитки.
При остром панкреатите диету соблюдают на протяжении всего периода лечения и в течение нескольких месяцев после обострения. Особенно строго следует соблюдать пищевые ограничения в первые недели после обострения. В дальнейшем меню можно расширить, включить в него легкие мясные бульоны, нежирное мясо, куриные яйца, супы, творог, нежирное молоко, йогурт, подсушенный хлеб.
Блюда рекомендуется готовить на пару или отваривать. Пища должна быть теплой, но не горячей или холодной. Ограничения касаются не только жирных и жареных блюд, но и специй, сахара и соли. Противопоказано даже незначительное переедание, которое может приводить к нарушению пищеварения и ухудшению самочувствия больного.
Препарат Креон® при остром панкреатите
Для качественного переваривания пищи необходимо определенное количество пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. При остром панкреатите железа воспалена и не может выполнять свои функции. В результате пища остается частично непереваренной, начинает бродить и загнивать в кишечнике, вызывая вздутие, метеоризм и боли в животе, а также нарушение стула. Из-за гнилостных процессов повышается риск размножения инфекционных возбудителей.
Обеспечить качественное переваривание пищи и всасывание питательных веществ, помогает препарат Креон® – современный ферментный препарат, выпускающийся в форме капсул. Каждая капсула лекарства содержит большое число минимикросфер, содержащих в составе натуральный панкреатин. Такая форма обеспечивает оптимальный эффект: желатиновая оболочка моментально растворяется в желудке, а минимикросферы, содержащиеся в капсуле, перемешиваются с едой и способствуют её эффективному расщеплению и оптимальному усвоению питательных веществ, витаминов и микроэлементов.
Креон® показан не только при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, вызванной острым панкреатитом, но и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, характеризующихся снижением ферментной активности поджелудочной железы: муковисцидозе, гастроуоденит, холецистит. В отличии от некоторых других ферментых препаратов Креон® можно принимать при остром панкреатите, а так же при обострениях хронического панкреатита. Препарат следует принимать во время или сразу после приема пищи. Если есть трудности с проглатыванием, содержимое капсулы можно добавить в напиток или любую мягкую кислую пищу (йогурт, фруктовое пюре).
Материал разработан при поддержке компании Эбботт в целях повышения осведомлённости пациентов о состоянии здоровья. Информация в материале не заменяет консультации специалиста здравоохранения. Обратитесь к лечащему врачу
RUCRE172658 от 25.07.2017
1. Бондарев В.И., Пепенин А.В. Лечение больных острым панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии. 1999. – Том 4, № 2.
2. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С. и др. Панкреонекроз в свете современных представлений диагностики и лечения // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000.
3. Бэнкс П. Панкреатит: Пер. с англ. М.: Медицина, 1982
4. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб: Изд-во «Питер», 2000.
5. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Хирургическая тактика при остром панкреатите // Первый Московский Международный Конгресс хирургов: Тезисы докладов.-Москва, 1995.
6. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1998.
7. Земсков B.C. Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений: Автореф. дис. .д-ра мед.наук. Киев, 1980.
8. Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.Н. и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита // Хирургия. 1998. – № 9.
9. Инструкция по медицинскому применению препарата Креон® 10000 от 03.05.2017.
Материал разработан при поддержке компании Abbott в целях повышения осведомленности пациентов о состоянии здоровья.
Информация в материале не заменяет консультации специалиста здравоохранения. Обратитесь к лечащему врачу.
Источник