Панкреатит и его осложнения презентация

Острый панкреатит и его осложнения Кафедра госпитальной хирургии

Анатомия поджелудочной железы

Кровоснабжение поджелудочной железы

Острый панкреатит – острое асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани под воздействием ферментов с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства и брюшной полости, а также комплекса органных систем внебрюшинной локализации.

l Протеолитические – Эндопептидазы Ферменты поджелудочной железы l l Липолитические – – – l Липаза Фосфолипаза А и В Холестеролэстераза Липопротеинлипаза Эстеразы l – l Гликолитические – α-амилаза – Трипсин Химотрипсин Эластаза Коллагеназа Промежуточная эндопептидаза Экзопепетидазы l Карбоксипептидазы А и В l Амилопептидазы Нуклеазы l Рибонуклеаза l Дезоксирибонуклеаза

Панкреонекроз

Фазы острого панкреатита 1. Ферментативная (5 суток) 2. Реактивная (2 -я неделя заболевания) 3. Фаза расплавления и секвестрации (с 3 -й недели заболевания) 3. 1 Асептическое расплавление 3. 2 Септическое расплавление

Парапанкреатит – патологический процесс в забрюшинной (прежде всего, парапанкреатической) клетчатке, развивающийся у пациентов с деструктивным, панкреатитом.

Клинические проявления острого панкреатита 1. Боль (100%) ведущий симптом, локализуется в верхних отделах живота, опоясывающего характера. 2. Рвота – бывает мучительной, упорной, иногда неукротимой. 3. Иктеричность склер, слизистых, реже кожи, связанная со сдавлением дистального отдела холедоха, увеличенной, отечной головкой поджелудочной железы. 4. Нарушение микроциркуляции, гемодинамики, вплоть до шока. а) цианоз передней брюшной стенки – симптом Холстеда; б) цианоз вокруг пупка – симптом Коллена; в) цианоз боковых отделов живота – симптом Грея Тернера; г) фиолетовые пятна на лице и туловище – симптом Мондора. 5. Нарушения дыхания (одышка, плеврит, ателектазы, ослабление дыхания при аускультации). 6. Язык сухой и обложен.

Клинические проявления острого панкреатита 7. Признаки паралитического илеуса, связанные с отеком корня брыжейки и инфильтрацией забрюшинной клетчатки. 8. Симптомы панкреатогенного перитонита (симптомы раздражения брюшины на фоне ослабленной перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной полости). 9. Отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии – симптом Воскресенского, связанный с отеком забрюшинного пространства. 10. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу – симптом Мейо-Робсона. 11. Кровоизлияния при нарушении проницаемости сосудистой стенки (экхимозы): а) вокруг пупка – симптом Грюнвальда; б) петехии на ягодицах – симптом Дэвиса; в) мелена. 12. Повышение температуры до субфебрильной, реже в пределах 38 °С. 13. Снижение диуреза.

Клиническая классификация острого панкреатита и его осложнений (ATLANTA 1992) 1. 2. 3. Отечный (интерстициальный) панкреатит Стерильный панкреонекроз: • по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный; • по масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный Инфицированный панкреонекроз Осложнения острого панкреатита 1. 2. 3. 4. 5. Перипанкреатический инфильтрат Инфицированный панкреонекроз Панкреатогенный абсцесс Псевдокиста Панкреатогенный ферментативный (абактериальный) асцит-перитонит 6. Инфицированный (гнойный) перитонит 7. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки 8. Механическая желтуха 9. Аррозивное кровотечение 10. Внутренние и наружные дигестивные свищи

Оценка степени тяжести острого панкреатита Первый этап дифференцировка на легкую (отечную) и тяжелую (панкреонекроз) степени Второй этап применение специальных клиниколабораторных шкал (RANSON, GLASGOW, SAPS II, APACHE II) Третий этап инструментальная оценка, позволяющая определить степень повреждения поджелудочной железы (УЗИ, КТ, лапароскопия и др. )

Инструментальные методы диагностики панкреонекроза l l l l УЗИ (позволяет поставить правильный диагноз в 40 -86% случаев) КТ (в 86%-100%) Лапароскопия Панкреатоангиосканирование МРТ Ангиография поджелудочной железы ЭРХПГ Рентгенограмма брюшной полости

Рентгенограмма брюшной полости

ЭНДОКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ

АНГИОГРАФИЯ

Компьютерная томография

Лапароскопия

Осложнения острого панкреатита Токсемические (ранние) Постнекротические (поздние) -дегенеративные -гнойные -висцеральные

Токсемические (ранние) Шок Плеврит Пневмонит «Панкреатическое» легкое Ферментативный асцит –перитонит Острые желудочно-кишечные кровотечения Механическая желтуха Дистрофия печени Дистрофия почек Эрозивно-геморрагический гастроэнтерит Делирий Костно-суставная деструкция Кома

Острые язвы при панкреонекрозе

Механическая желтуха

Ферментативный асцит-перитонит

Распространение выпота в брюшной полости

Постнекротические (поздние) l -дегенеративные l -гнойные l -висцеральные

дегенеративные l l Парапанкреатический инфильтрат ( с пилородуоденальный стенозом и без него) Истинные и ложные кисты

УЗИ: инфильтрат поджелудочной железы

УЗИ: постнекротические кисты

гнойные l l l Абсцессы железы или сальниковой сумки Флегмонозный или апостематозный панкреатит Забрюшинные абсцессы и флегмоны Флегмона и абсцесс большого сальника Абсцессы брюшной полости Перитонит

УЗИ: Абсцесс брюшной полости

Секвестр поджелудочной железы

КТ: Забрюшинная флегмона

Гнойный перитонит

висцеральные l Наружные и внутренние свищи (панкреатические, желчные, желудочные, кишечные, панкреатожелудочные, дуоденальные, панкреатобронхиальные и плевральные l Оклюзионные тромбозы и сдавления ветвей брюшной аорты воротной вены и ее притоков l Синдром портальной гипертензии: эзофаго-желудочные кровотечения из варикозно-расширенных вен. l Аррозивные кровотечения l Паренхиматозная желтуха. l Инсулинзависимый сахарный диабет

Панкреатический свищ

Тромбоз воротной вены

Аррозивные кровотечения

Лечение панкреонекроза (1 фаза) 1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок – первые трое суток заболевания): l препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкгх3 р подкожно; l препараты резерва – квамател (40 мгх2 р в/в), 5 -фторурацил (5% 5 мл в/в). 2. Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др. ). 3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др. : в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов – 1: 4).

Лечение панкреонекроза (1 фаза) 4. Гистопротекция: l антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед. , гордокс-не менее 500 тыс. ед. в/в; оптимальный срок – первые 5 суток заболевания); l антиоксидантная и антигипоксантная терапия. 5. Детоксикация: l серийный лечебный плазмаферез 6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III – IV поколений или фторхинолоны II – III поколений в сочетании с метронидазолом)

Лечение панкреонекроза (2 фаза) l Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водноэлектролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям. l Лечебное питание (стол № 5 при среднетяжёлом ОП) или энтеральная нутриционная поддержка (тяжёлый ОП). l Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III – IV поколений или фторхинолоны II – III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва – карбапенемы). l Иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) – 500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2 -3 дня).

Лечение панкреонекроза (3 фаза) l Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца). l Иммунокоррекция • при тяжёлом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока, – заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов; • при стойком и выраженном ССВР – антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры); • при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчитывается по формуле: абсолютное число лейкоцитов х процентное содержание в лейкоцитарной формуле лимфоцитов / 100%) – цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000 – 1 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2 -5 введений). l Продолжение антибактериальной терапии в сочетании с профилактикой дисбактериоза

Задачи хирургического лечения l l l Декомпрессия билиопанкреатической системы Санация и дренирование брюшной полости Санация и дренирование парапанкреатических клетчаточных пространств

Виды оперативных вмешательств Эндоскопические вмешательства -Лапароскопия -Эндоскопическая папиллосфинктеротомия -Эндоскопическая холецистостомия l Минидоступные вмешательства l Широкая лапаротомия, люмботомия l

Лапароскопия позволяет l l l l Поставить правильный диагноз Оценить степень деструкции поджелудочной железы Выявить наличие осложнений В большинстве случаев предотвратить дальнейшие хирургические вмешательства Выполнить весь комплекс лечебно-санацонных мероприятий Уменьшить операционную травму Снизить летальность Выполнить лапароскопическую холецистостомию

Лапароскопическое дренирование брюшной полости

Лапароскопическая холецистостомия

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Минидоступные вмешательства l l l Позволяют в большинстве случаев избежать лапаротомии Применяются при отграниченных гнойных образованиях и небольших секвестрах Снижают уровень летальности

Пункции под УЗИ контролем

Установка дренажей

Открытые доступы l l l Прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексное лечение в течение 1 -3 суток Гнойный разлитой перитонит Обширные некрозы парапанкреатической клетчатки

Вскрытие забрюшинного пространства

Некрсеквестрэктомия

Оментобурсостомия

Оментобурсостомия и люмботомия

При панкреонекрозе нет одного (однократного) окончательного хирургического вмешательства, позволяющего излечить пациента. Хирургическая технология включает множественные этапные малоинвазивные вмешательства на выводных протоках поджелудочной железы, печени, на свободной брюшной полости, на забрюшинных некротических тканях и очагах гнойного поражения.