Панкреатит это предраковое состояние
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИВОДЯЩИЕ К РАКУ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Предраковые заболевания поджелудочной железы – это заболевания, приводящие к раку поджелудочной железы или состояния, предшествующие раку поджелудочной железы, – всегда результат перехода ряда количественных патологических изменений в поджелудочной железе в новое качество. При этом происходит постепенное прогрессирование от нормальной железы к предраковым изменениям поджелудочной железы и раку поджелудочной железы, что показывает существование нескольких переходных фаз.
Болезни, предшествующие опухолям поджелудочной железы имеют поэтапное развитие с постепенно нарастающим усугублением патологических изменений в органе, что называется прогрессией заболевания.
Прогрессия заболевания в зависимости от обстоятельств может длиться месяцами, годами
и даже десятилетиями. На определенных стадиях этот процесс обратим полностью.
С углублением патологии обратимость постепенно уменьшается, приводя к хронизации болезни и, в конце концов, становится невозможной.
Наиболее глубокие (внутриклеточные) стадии развития патологии знаменуют собой возникновение угрозы перехода в предраковые и раковые заболевания.
В свете гомотоксикологической теории выделяется несколько фаз последовательного развития болезней (фазы прогрессии), которые характеризуют глубину патологического процесса и тяжесть заболеваний.
ТАБЛИЦА ПРЕДРАКОВОЙ ПРОГРЕССИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Гуморальные фазы → (Благоприятный прогноз) | Фазы матрикса → (Тенденция к хронизации) | Клеточные фазы (Сомнительный прогноз) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
| ||||||
| Напряжение саморегуляции | Напряженная компенсация | Истощение компенсации |
Учет фазы прогрессии позволяет не только определить глубину патологического процесса,
но и помогает выбрать перспективную лечебную тактику, направленную на опережение следующей, более тяжелой фазы.
В гуморальной фазе и фазе матрикса могут быть применены различные методики традиционного гомеопатического противоракового лечения.
В клеточных фазах такое лечение уже недостаточно. В этих фазах наиболее действенно применение персональных гомеопатических средств, отражающих всю глубину и все грани патологического процесса.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Диабет и рак поджелудочной железы
Диабет уже давно рассматривается в качестве заболевания, приводящего к раку поджелудочной железы. Основные сведения, известные к настоящему времени о взаимосвязи сахарного диабета и рака поджелудочной железы, были изложены в 2009 году на заседании Ассоциации американских и японских панкретологов. Тема заседания называлась “Диабет и рак поджелудочной железы: курица или яйцо?”
Роль диабета в возникновении опухолей поджелудочной железы остается не до конца ясной. С одной стороны, рак поджелудочной железы – это “яйцо”, которое снесла “курица” – сахарный диабет, то есть именно сахарный диабет в ряде случаев является причиной рака поджелудочной железы.
С другой стороны, рак поджелудочной железы – это “курица”, которая снесла “яйцо” – сахарный диабет. То есть, сахарный диабет может быть результатом рака поджелудочной железы.
В таком аспекте выявление панкреатогенного сахарного диабета позволяет с высокой вероятностью диагностировать предраковое заболевание поджелудочной железы или рак поджелудочной железы на ранних стадиях, а рак поджелудочной железы является причиной половины случаев сахарного диабета.
Кроме того, принято считать, что при существовании сахарного диабета длительностью более 5 лет риск рака поджелудочной железы повышен в два раза, а сам сахарный диабет считается заболеванием, приводящем к раку поджелудочной железы.
Таким образом, можно заключить, что диабет относиться к болезням, предшествующим раку поджелудочной железы, а риск заболеть раком поджелудочной железы у лиц, страдающих диабетом, увеличивается в два раза.
Хронический панкреатит как предраковое заболевание – предрак поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы – неуклонно прогрессирующее заболевание, диагностика его на ранних стадиях представляет значительные трудности, поэтому рак поджелудочной железы в большинстве случаев выявляется на поздних стадиях.
Как показали исследования, частота рака поджелудочной железы приравнивается к частоте хронического панкреатита, что показывает явную связь хронического панкреатита с раком поджелудочной железы, а хронический панкреатит позволяет считать заболеванием, предшествующим раку поджелудочной железы или предраком поджелудочной железы.
Связь «неопасного» и неонкологического поначалу хронического панкреатита с развитием рака поджелудочной железы очевидна и доказана. Хронический панкреатит является болезнью, приводящей к опухолям поджелудочной железы. Эту связь выявил в XIX веке немецкий паталогоанатом Р. Вирхов. Им было обнаружено и описано много примеров развития рака поджелудочной железы после нескольких лет существования хронического панкреатита.
Хронический панкреатит является промежуточным звеном между нормальной поджелудочной железой и раком поджелудочной железы. Происходит постепенное прогрессирование от нормальной железы к панкреатиту и раку поджелудочной железы, что показывает существование нескольких переходных фаз. При этом риск развития рака поджелудочной железы из хронического воспаления увеличивается с продолжительностью воспалительного процесса.
Результаты последних исследований показали, что, хотя риск развития рака поджелудочной железы значительно повышен у пациентов с хроническим панкреатитом, но только у некоторых из них развивается рак. Однако вероятность перехода в рак поджелудочной железы увеличивается в разы у курильщиков, лиц злоупотребляющих кофе, жирной и жареной пищей, мясными продуктами, продуктами соевого происхождения, некоторыми фруктами.
Можем ли мы у пациентов с хроническим панкреатитом предотвратить развитие рака поджелудочной железы.
Профилактика рака поджелудочной железы заключается в проведении скрининговых исследований пациентов с предраковыми состояниями поджелудочной железы и заболеваниями поджелудочной железы, приводящих к раку, своевременному выявлению предрака поджелудочной железы.
В отличии от других органов пищеварительной системы у нас нет простых и одновременно надежных методов обследования состояния поджелудочной железы. В тоже время хронический панкреатит относится к числу наиболее сложных для диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы, так как он характеризуется малосимптомным течением, а иногда и маскируется симптомами других заболеваний пищеварительной системы. Уместно будет отметить, что для выявления скрыто протекающего хронического панкреатита с успехом применяется иридодиагностика.
Болезни желчного пузыря
К предраковым состояниям поджелудочной железы относятся болезни желчного пузыря. Обнаружена прямая связь между частотой холестериновых камней желчного пузыря и раком головки поджелудочной железы. Кроме того, замечено, что после удаления желчного пузыря, опухоли поджелудочной железы возникают значительно чаще. Учитывая это, становится понятной двойная профилактическая роль предпочтительно консервативного лечения заболеваний желчного пузыря.
Кисты поджелудочной железы
Предраковм заболеванием поджелудочной железы являются кисты поджелудочной железы. Встречаются доброкачественные и злокачественные кисты.
Наиболее распространены кисты воспалительного происхождения после перенесенного острого или в результате хронического панкреатита. Самым частым симптомом заболевания является тупая постоянная боль в верхних отделах живота, которая обычно не связана
с приемами пищи. Иногда появляются тошнота, рвота.
Очевидно, что профилактикой предраковых заболеваний поджелудочной железы является своевременное и полноценное лечение воспалительных заболеваний поджелудочной железы и заболеваний печени и желчного пузыря.
↑ к началу страницы
Источник
Панкреатит – это острое или хроническое воспаление ферментативной поджелудочной железы и перипанкреатических тканей, проявляющееся болями в пояснице и повышенной активностью ферментов поджелудочной железы. Около двух третей случаев острого панкреатита (ОП) вызваны длительным чрезмерным употреблением алкоголя или желчными камнями.
Этиология ОП, рецидивирующего и хронического панкреатита (ХП) очень разнообразна. Различные комбинации генетических, эпигенетических, метаболических и экологических факторов могут запускать воспалительный процесс и приводить к его эффектам в нескольких системах, регулирующих и поддерживающих функцию поджелудочной железы.
При лечении пациента и принятии профилактических мер важно определить этиологические факторы, чтобы предотвратить рецидив заболевания. В статье более подробно рассматриваются более редкие причины острого и хронического панкреатита.
Эпидемиология
Согласно последним исследованиям, ежегодно заболевают панкреатитом каждые 34 человека из 100 тысяч, и из-за увеличения распространенности основных этиологических факторов риска – ожирения, алкоголизма, курения, камнеобразования болезнь диагностируется у более молодых людей. Также такая статистика связана с улучшением диагностики, и выявлением менее распространенных причин панкреатита.
Независимый фактор риска ОП – курение. Эта привычка усугубляет вызванное алкоголем повреждение поджелудочной железы.
Фактор риска панкреатита – курение
У большинства пациентов выявляется панкреатит легкой степени, в 20-30% случаев возникает тяжелая форма панкреатита. Смертность от тяжелой формы панкреатита составляет около 15%.
Этиология
Этиологические факторы панкреатита очень разнообразны – метаболические, механические, инфекционные, сосудистые. Часто заболевание возникает в результате взаимодействия нескольких факторов. Этиология ОП определяется только у 75% пациентов.
Хронический панкреатит классифицируют по этиологии и факторам риска согласно классификации TIGAR-O (Таблица 1).
Таблица 1. Этиологическая классификация хронического панкреатита (ТИГАР-О)
Токсично-метаболический |
Алкоголь; Табак, курение; Гиперкальциемия (гиперпаратиреоз); Гиперлипидемия; Хроническая почечная недостаточность; Наркотики и токсины. |
Идиопатический |
Раннее начало; Позднее начало; Тропический кальцифицирующий панкреатит, фиброкалькулярный панкреатический диабет. |
Генетический |
Аутосомно-доминантный
|
Аутоиммунный |
Аутоиммунный панкреатит 1 типа (положительный IgG4); Аутоиммунный панкреатит 2 типа (отрицательный IgG4). |
Рецидивирующий (обратимый) и острый |
Понекротический (острый); Обратимый острый:
Ишемический (послеоперационный, гипотензивный); Инфекционный (вирусный); Хронический алкоголизм; Порадиативный; Диабет. |
Препятствующий |
Доброкачественная стриктура протока поджелудочной железы:
Злокачественная стриктура; Периампулярная карцинома; Аденокарцинома поджелудочной железы. |
Таблица 2. Редкие причины панкреатита
Нозология | Характеристики | Диагностика |
Метаболический панкреатит | Гипертриглицеридемия и гиперкальциемия | ОП или ХП |
Лекарственный панкреатит | Азатиоприн, 6-меркаптопурин, сульфаниламиды, эстрогены, тетрациклин, вальпроевая кислота, антиретровирусные средства | ОП или ХП |
Аутоиммунный панкреатит | Очаговое или диффузное увеличение поджелудочной железы, гипотензивное шунтирование поджелудочной железы, расширение сосочковой части за счет лимфоплазмоцитов p. Проникновение воды | ХП |
Наследственный панкреатит | Обычно возникает в молодом возрасте, обнаруживаются генные мутации | Острый рецидивирующий панкреатит |
Панкреатит после процедуры | Недавно была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография | Чаще всего ОП |
Панкреатит с осаждением желчи (осадком) | Желчные отложения и мелкие камни (микролитиаз) | Чаще всего ОП |
Панкреатит Paraduodeninio groove (бороздка) | Фиброзные образования между головкой поджелудочной железы и утолщенной стенкой двенадцатиперстной кишки, приводящие к стенозу двенадцатиперстной кишки, кистозным изменениям в панкреатодуоденальной борозде или стенке двенадцатиперстной кишки, стенозу поджелудочной железы и желчных протоков | Исключительно ХП |
Дивертикул двенадцатиперстной кишки | Периампулярный дивертикул, ветряная деформация носка стенки дивертикула двенадцатиперстной кишки | ОП>ХП |
Травматический панкреатит | Прямая травма поджелудочной железы, внутрипанкреатическая гематома, разрыв поджелудочной железы с жидкостью вокруг | ОП или ХП |
Инфекционный панкреатит | Различные инфекционные факторы: вирусы, бактерии, грибки. | Чаще всего в ОП |
Ишемический панкреатит | Панкреатит вследствие нарушения кровообращения, артериальной гипотензии, кардиогенного шока | ОП или ХП |
Гипертриглицеридемический панкреатит
Гипертриглицеридемический панкреатит составляет 1-14% случаев ОП и 56% случаев панкреатита у беременных. Гипертриглицеридемией считаются повышенные триглицериды (ТГ) натощак (> 1,7 ммоль / л). Уровень ТГ в сыворотке крови выше 11,3 ммоль / л может привести к развитию ОП в 5% случаев. В случаях, когда концентрация ТГ превышает 22,6 ммоль / л, частота ОП составляет 10–20%. Риск ОП возрастает при концентрации ТГ 5,6 ммоль / л: чем она выше, тем выше риск ОП и тяжелее панкреатит.
С панкреатитом, вызванным гипертриглицеридемией, связаны как первичные (генетические – дислипидемии I, IV, V типов), так и вторичные (приобретенные) нарушения обмена липопротеинов. Основными причинами приобретенной гипертриглицеридемии являются ожирение, диабет, гипотиреоз, беременность и прием лекарств – лечение эстрогенами или тамоксифеном, бета-адреноблокаторами, антиретровирусными препаратами, тиазидными диуретиками.
Во время беременности уровень ТГ обычно повышается до 3,3 ммоль / л в третьем триместре и не вызывает панкреатита. Наследование наиболее распространено во время беременности из-за наследственной семейной дислипидемии.
Воспаление поджелудочной железы вызывается не самими ТГ, а токсичными свободными жирными кислотами, образующимися в результате гидролиза поджелудочной железы липазами поджелудочной железы. Клиника заболевания обычно ничем не отличается от обычного панкреатита. В некоторых случаях может наблюдаться тяжелая гипертриглицеридемия, ксантома, ксантелиоз, гепатостеатоз и др.
Важно своевременно диагностировать гипертриглицеридемический панкреатит и скорректировать уровни триглицеридов. Также назначается стандартное лечение панкреатита – инфузионная терапия, анальгетики.
Основными методами снижения гипертриглицеридемии являются аферез, особенно плазмаферез, и инсулинотерапия. Правда, данные рандомизированных исследований об эффективности этих методов отсутствуют. Лечение выбирается в зависимости от тяжести панкреатита и тревожных симптомов, включая гипокальциемию, лактоацидоз, синдром обострения системной воспалительной реакции и прогрессирующую дисфункцию органов.
Внутривенный инсулин следует использовать, если пациент не переносит или не может пройти аферез. Инсулин снижает уровень ТГ, но цель этого лечения – при тяжелом гипертриглицеридемическом панкреатите – предотвратить вызванное стрессом высвобождение жирных кислот из адипоцитов. Обычная доза инфузии инсулина составляет 0,1-0,3 Ед / кг / ч. При этом требуются ежечасные измерения уровня глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемии назначают раствор глюкозы.
Ежечасные измерения уровня глюкозы в крови
Для терапевтических аферезов уровень триглицеридов следует контролировать после каждой процедуры. Плазмаферез продолжают до тех пор, пока концентрация ТГ не упадет до 5,6 ммоль / л. Для одного инсулина уровень ТГ контролируется каждые 12 часов. Инфузия инсулина прекращается, когда концентрация ТГ достигает 5,6 ммоль / л (обычно через несколько дней).
Дальнейшая длительная коррекция гипертриглицеридемии с помощью ТГ <2,2 ммоль / л важна для предотвращения рецидива панкреатита. Для этого существуют медицинские и немедицинские меры. К последним относятся диета, снижение веса при ожирении, повышение физической активности, ограничение добавления сахара, хороший гликемический контроль при диабете. Также следует избегать лекарств, повышающих уровень ТГ. Лекарства включают антилипидные препараты, обычно фибраты (фенофибрат).
Кальцинозный (гиперкальциемический) панкреатит
Кальцинозный панкреатит встречается очень редко. Наиболее частыми причинами гиперкальциемии (около 90%) являются гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования. Согласно исследованиям, гиперпаратиреоз вызывает около 0,4% случаев ОП.
Считается, что кальций, накопленный в протоке поджелудочной железы, активирует трипсиноген в паренхиме поджелудочной железы. Низкая частота панкреатита среди пациентов с хронической гиперкальциемией предполагает, что также влияют на ОП другие факторы (внезапное повышение уровня кальция в сыворотке).
У пациентов с гиперпаратиреозом и связанной с ним гиперкальциемией панкреатит развивается в 10-20 раз чаще, чем у населения в целом. Наиболее частыми причинами гиперпаратиреоза являются:
- аденома паращитовидной железы (80%);
- гиперплазия всех 4 паращитовидных желез (15–20%);
- рак щитовидной железы (2%).
Аденома паращитовидной железы
Важнейшие принципы лечения – это коррекция гиперкальциемии и устранение первопричины. У пациентов с бессимптомной гиперкальциемией легкой степени (концентрация кальция 3,5 ммоль / л) начальное лечение составляет от 200 до 300 мл / ч изотонического раствора хлорида натрия из расчета диуреза от 100 до 150 мл за 1 час.
Для немедленного краткосрочного лечения пациентов, у которых развиваются симптомы (летаргия, ступор) назначают кальцитонин, а для длительного лечения добавляют бисфосфонат внутривенно. Если бисфосфонаты противопоказаны, можно использовать золедроновую кислоту или деносумаб.
Токсический (лекарственный) панкреатит
Панкреатит, вызванный лекарственными препаратами, встречается менее чем в 5% случаев. Прогноз для этого панкреатита в целом хороший, а смертность низкая. Патогенетический механизм лекарственного панкреатита включает:
- иммунологические реакции (6-меркаптопурин, аминосалицилаты, сульфаниламиды);
- прямые токсические эффекты (диуретики, сульфаниламиды);
- накопление токсических метаболитов (вальпроевая кислота, диданозин, пентамидин, тетрациклин), ишемия (диуретики, эстрогены);
- повышенная вязкость панкреатического сока (диуретики и стероиды).
Продемонстрировать взаимодействие между панкреатитом и лекарством обычно сложно. Панкреатит может развиться в течение нескольких недель после начала лечения. Возможны сыпь и эозинофилия. Между тем, у пациентов, принимающих вальпроевую кислоту, пентамидин или диданозин панкреатит развивается только через много месяцев из-за хронического накопления метаболита препарата.
При возобновлении лечения пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. Если симптомы повторяются, прием препарата следует прекратить.
Аутоиммунный панкреатит
Аутоиммунный панкреатит (АИП) – редкое заболевание, вызывающее фиброзное воспаление поджелудочной железы. Распространенность заболевания подробно не установлена. По оценкам, на AIP приходится 5-6% случаев хронического панкреатита.
Аутоиммунный панкреатит – это все более узнаваемое заболевание. Как правило, AIP начинается с похудания, желтухи и диффузного увеличения поджелудочной железы в исследованиях визуализации, имитирующих онкологические заболевания.
Согласно критериям международного консенсуса, аутоиммунный панкреатит подразделяется на:
- AIP типа 1, или лимфоплазматический склерозирующий панкреатит;
- AIP типа 2, или идиопатический протоковоцентрический панкреатит.
Аутоиммунный панкреатит типа 1 чаще всего проявляется механической желтухой, в 50% случаев. Механическая желтуха развивается из-за сдавления дистальных желчных протоков (увеличение головки поджелудочной железы) или стриктуры проксимальных желчных протоков.
Механическая желтуха
Несмотря на интенсивное воспаление, пациенты не испытывают типичной боли в животе или она слабая. Аутоиммунный панкреатит типа 1 относится к спектру заболеваний, связанных с иммуноглобулином (Ig) G4, которые могут поражать почти все органы тела (стриктуры желчных путей, интерстициальный нефрит, экзокринопатия желез, ассоциированная с IgG4, сиаладенит, ретроперитол).
AIP следует подозревать у пациентов с признаками как панкреатических, так и гепатобилиарных нарушений. Повышенный уровень IgG4 в сыворотке выявляется у большинства пациентов с АИП 1 типа.
Типичными рентгенологическими признаками после компьютерной томографии (КТ) являются:
- диффузная паренхима поджелудочной железы (поджелудочная железа колбасной формы);
- ободок рамочного типа или очаговые поражения;
- диффузная атрофия поджелудочной железы.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выявляет диффузное или мультифокальное сужение протока поджелудочной железы без дилатации. Для подтверждения диагноза важно оценить все тесты, но считается стандартом диагностики гистологическое исследование.
Таблица 3. Таблица сравнения аутоиммунного панкреатита типа 1 и 2
Тип 1 AIP | Тип 2 AIP | |
Возраст, в котором развивается болезнь | Около 60 лет | Около 40 лет |
Мужской пол | 75% | 50% |
Повреждение других органов / связь с заболеванием, связанным с IgG4 | 50% | Нет |
Воспаление | Небольшой | Высокая (10-20%) |
Повышение сывороточного IgG4 | Содержится примерно в 66% | Установлен на уровне около 25 % |
Гистологические данные: | ||
лимфоплазмоцитарная инфильтрация | Характеризуется | Характеризуется |
сториформный фиброз | Характеризуется | Характеризуется |
облитерирующий флебит | Характеризуется | Редко заметный |
поражение гранулоцитарного эпителия | Здесь нет | Характеризуется |
перидуктальное воспаление | Характеризуется | Характеризуется |
lgG4 клетки | ≥10 клеток / DPL (в области значительного увеличения) | |
Ответ на лечение стероидами | 100% | 100% |
Риск рецидива | До 60% | |
Аутоиммунный панкреатит лечат кортикостероидами в дозе 40 мг / день. 4-6 недель с последующим снижением на 5 мг в неделю. Неадекватный ответ или рецидив чаще встречается у пациентов с сопутствующим склерозирующим холангитом, связанным с IgG4. В этом случае рекомендуется 2 мг / кг азатиоприна.
Наследственный панкреатит
Генетический панкреатит может проявляться как острый, рецидивирующий, семейный или вызванный в детстве панкреатит неизвестного происхождения, который позже становится хроническим. Частота генетически индуцированного панкреатита неизвестна. Некоторые случаи остаются неустановленными. Идиопатический панкреатит встречается чаще всего, особенно у молодых людей.
Аутосомно-доминантный наследственный панкреатит вызывается мутациями в гене PRSS1. Мутации в гене CFTR связаны с рецессивным наследственным панкреатитом. Мутации проникновения SPINK1 могут действовать как фактор, изменяющий заболевание, наряду с другими генетическими факторами и факторами окружающей среды.
Пациенты с PRSS1 или SPINK1 генными мутациями (наследственный панкреатит) повышают риск экзокринной дисфункции поджелудочной железы, диабета и рака поджелудочной железы. Согласно исследованиям, риск рака поджелудочной железы составляет от 7 до 20%. Курение увеличивает риск рака поджелудочной железы в 2 раза.
Американский колледж гастроэнтерологов согласен с тем, что пациенты с наследственным панкреатитом должны ежегодно обследоваться на предмет рака поджелудочной железы с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или эндосоноскопии с 50 лет.
Принципы лечения наследственного панкреатита такие же, как и при панкреатите другой этиологии. Имеет решающее значение отказ от вредных привычек (алкоголь, курение), поскольку они значительно увеличивают риск обострений, осложнений и прогрессирования до терминальной стадии панкреатита. Более молодым пациентам с рецидивирующим тяжелым ОП или ХП может быть выполнена панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков поджелудочной железы.
ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА
Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Поделиться ссылкой:
Источник