Панкреонекроз при острый панкреатит
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ — ПРИЧИНЫ
Желчные камни и злоупотребление алкоголем являются наиболее частыми причинами острого панкреатита (в 60-80% случаев). К другим причинам относятся тупая травма живота, ятрогенная травма (послеоперационная травма, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, индуцированная лекарственными средствами; инфекционные процессы (например, эпидемический паротит, цитомегаловирус), врожденные аномалии (панкреас дивизум, холедохоцеле), опухоль ампулярного отдела прямой кишки или поджелудочной железы, сосудистые аномалии (атеросклеротические эмболы, гипоперфузия, васкулит), кистозный фиброз и синдром Рейя. Эти причины составляют примерно 10% случаев острого панкреатита. Приблизительно у 10-25% пациентов не удается выявить основную причину.
ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Согласно пересмотренной атлантской классификации для постановки диагноза острого панкреатита требуются 2 из 3 следующих признаков:
- острая боль в верхних отделах живота, иррадиирующая в спину
- превышение уровня липазы или амилазы в сыворотке крови в 3 или более раз
- результаты методов визуализации указывают на классические признаки острого панкреатита.
Выделяют 3 степени тяжести острого панкреатита: легкая, умеренно-тяжелая и тяжелая.
- Легкая: отсутствие нарушения функции поджелудочной железы; местных, а также системных осложнений. Эпизод разрешается в течение недели, смертность встречается редко, а визуализация поджелудочной железы часто не требуется.
- Умеренно-тяжелая: отличается наличием кратковременного нарушения функции железы, а также системными осложнениями и/или кратковременной недостаточностью поджелудочной железы. Заболеваемость и смертность выше, чем в случае легкой формы острого панкреатита. Эпизод обычно длится не более 2-3 недель.
- Тяжелая: характеризуется стойким нарушением функции поджелудочной железы и местными, а также системными осложнениями. Смертность среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом, который развивается на ранней стадии, более высокая (36-50%). Развитие некроза значительно утяжеляет прогноз.
Острый панкреатит — фото КТ. Деструктивный панкреатит с вовлечением головки поджелудочной железы. Головка поджелудочной железы увеличена, вокруг железы определяется воспаление и экссудация.
Местные осложнения острого панкреатита включают в себя скопление экссудата, образование псевдокисты, абсцесса, некроз поджелудочной железы, кровоизлияние, венозный тромбоз и образование псевдоаневризмы (см. изображения ниже). Псевдокиста представляет собой скопление панкреатического сока, заключенного в оболочку из фиброзной или грануляционной ткани. Псевдокиста не имеет истинной эпителиальной выстилки и часто сообщается с протоком поджелудочной железы. Абсцесс поджелудочной железы — это ограниченное скопление гноя внутри брюшной полости. Для развития как псевдокисты, так и абсцесса обычно требуется 4 или более недель от начала острого панкреатита Некроз поджелудочной железы представляет собой фокальные или диффузные области нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы; он обычно ассоциируется с некрозом парипанкреатической жировой клетчатки. Некроз обычно развивается в начале заболевания.
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Компьютерная томография с контрастным усилением (КТ-анигиография) является стандартным методом визуализации для оценки острого панкреатита и его осложнений. [9] Используя метод КТ без контрастного усиления, возможно установить диагноз и определить скопление жидкости, но невозможно выявить некроз поджелудочной железы или сосудистые осложнения.
КТ-анигиография позволяет полностью визуализировать поджелудочную железу и забрюшинное пространство, даже при закрытии ее подвздошной кишкой или бандажем в результате недавнего хирургического вмешательства. С помощью КТ-анигиографии можно выявить почти все основные абдоминальные осложнения острого панкреатита, такие как скопление жидкости, псевдокисты, абсцессы, венозный тромбоз и псевдоаневризмы. Кроме того, КТ-анигиография может использоваться для выполнения чрескожных / эндоваскулярных манипуляций, таких как диагностическая тонкоигольная аспирация или установка катетера. Выполнение КТ-анигиографии возможно и тяжелобольным, в том числе интубированным, пациентам. Наконец, результаты КТ-анигиографии можно использовать в качестве прогностического показателя тяжести острого панкреатита.
Другие вспомогательные методы визуализации включают ультрасонографию (УЗИ), МРТ и ангиографию. Ультрасонография особенно информативна при диагностике желчных камней и наблюдении за псевдокистами. Это метод также может быть использован для выявления псевдоаневризмы поджелудочной железы. Диагностическая эффективность МРТ сопоставима с диагностической эффективностью КТ-ангиографии, хотя МРТ-исследование является более трудоемким и дорогостоящим. Ангиография в основном используется для диагностики сосудистых осложнений острого панкреатита.
Диагностическая тонкоигольная аспирация проводится для того, чтобы отличить инфицированные псевдокисты от неинфицированных, а также отличить абсцесс поджелудочной железы от инфицированного некроза. Аспират следует сразу же отправить на окраску по Граму и последующее аэробное, анаэробное и грибковые культивирование. Схемы лечения для этих организмов различаются.
Ограничения методов исследования
Применение КТ-ангиографии ограничено у пациентов с аллергией на внутривенный контраст или страдающих почечной недостаточностью. Пациенты с тяжелым острым панкреатитом часто требуют многократного сканирования для оценки динамики процесса и / или осложнений. Это требует значительных доз облучения.
Кроме того, КТ-ангиография гораздо менее чувствителена, чем ультрасонография, в диагностике желчных камней или камней желчных протоков, которые часто являются причиной острого панкреатита. Поэтому, при отсутствии желчных камней или камней желчных протоков по результатам КТ, необходимо выполнение ультрасонографии.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ
Обзорная рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции является частью первоначальной диагностической работы при острой боли в животе. Результаты на снимках неспецифичны, но позволяют заподозрить острый панкреатит. К наиболее часто встречающимся рентгенологическим признакам, связанным с острым панкреатитом, относятся:
- Наличие воздуха в дуоденальном изгибе
- Симптом очертания контура «песочных часов», что представляет из себя локальное расширение проксимальной петли тощей кишки в левом верхнем квандранте
- Симптом «урезанного толстого кишечника» представляет собой только наличие изображения восходящей и поперечой части толстого кишечника.
В обзоре 73 случаев к другим рентгенологическим признакам также относятся затушевывание краев почки, увеличение плотности мягких тканей эпигастральной области, увеличение расстояния от желудка до поперечной ободочной кишки, деформация желудка, кальцификаты поджелудочной железы и плевральный выпот (обычно слева). Примечательно, что у пациентов с острым панкреатитом рентгенологическая картина ОБП может быть абсолютно нормальной.
Обзорная рентгенография при остром панкреатите показывает отсутствие воздуха в нисходящей ободочной кишке — симптом «урезанной кишечника».
КТ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
КТ-сканирование брюшной полости и органов малого таза является стандартным методом визуализации для оценки острого панкреатита и его осложнений. Контраст необходимо водить как внутривенно, так и перорально. Протоколы визуализации различаются, но наиболее важным объединяющим моментом является получение тонких срезов во время пика артериальной перфузии поджелудочной железы. Обычно изображения могут быть получены спустя 30-40 секунд после введения йодированного контраста со скоростью 3-4 мл / с с использованием спиральной КТ. Некоторые авторы являются сторонниками использования воды в качестве отрицательного рентгенконтрастного вещества, так как барий при прохождении через двенадцатиперстную кишку может потенциально затенять камень с высокой плотностью.
Панкреонекроз: КТ-картина. Обратите внимание на тело поджелудочной железы, не накапливающее контрастное вещество. Также визуализируется скопление жидкости в перипанкреатическом пространстве, распространяющееся вперед от головки поджелудочной железы.
Типичные изменения на КТ включают локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы, гетерогенное усиление сигнала, нечеткий или рыхлый контур, нечеткое изображение перипанкреатической клетчатки с увеличением плотности ткани, утолщение фасций и наличие внутрибрюшинной или забрюшинной жидкости. Скопление жидкости чаще всего возникает в перипанкреатическом и переднем параренальном пространствах, однако может простираться от средостения до малого таза.
Осложнения заболевания, такие как псевдокисты, абсцесс, некроз, венозный тромбоз, псевдоаневризмы и кровоизлияния, также могут быть визуализированы с помощью КТ с контрастированием.
Псевдокиста визуализируется как овальное или круглое образование с плотностью, равной плотности воды, с тонкой или толстой стенкой, которое может давать усиление.
Абсцесс поджелудочной железы может проявляться в виде толстостенного образования, заполненного жидкостью с низким уровнем коэффициента ослабления, а также возможными включениями пузырьков воздуха с газовыми пузырьками или с плохо визуализируемой жидкостью со смешенной плотностью/аттеноацией /затуханием. Пузырьки воздуха не являются специфичным признаком инфекции, и подтверждение диагноза абсцесса поджелудочной железы обычно требует чрескожной тонкоигольной аспирации, которая позволяет подтвердить наличие гноя.
Гнойные осложнения острого панкреатита. Абсцесс поджелудочной железы. Большое, относительно хорошо отграниченное гетерогенное образование в области хвоста поджелудочной железы, содержащее пузырьки газа.
Некротическая ткань поджелудочной железы не дает котрастного усиления по сравнению со здоровой тканью после внутривенного введения контраста. Balthazar и др. отмечают, что нормальная ткань поджелудочной железы без введения контраста имеет число ослабления на КТ, равное 30-50 единиц Хаунсфилда (HU), и что после внутривенного введения контраста поджелудочная железа отображает ослабление в 100-150 HU. Локальная или диффузная четко отграниченная зона паренхимы, не дающая усиления (> 3 см в диаметре или> 30% от площади поджелудочной железы), считается верным КТ-признаком некроза. Следует отметить, что некроз поджелудочной железы может быть рентгенологически неотличим от абсцесса поджелудочной железы.
Венозный тромбоз может выглядеть как отсутствие усиления сигнала в перипанкреатических венах (например, селезеночной вене, воротной вене) или как дефект внутрипросветного заполнения.
Может также определяться сопутствующий варикоз желудка.
Псевдоаневризма обычно определяется в виде круглой структуры с четкими контурами с контрастным рисунком, аналогичным таковому в аорте и других артериях. Кровоизлияние появляется в виде скопления жидкости с высокой степенью ослабления. Активное кровотечение визуализируется как экстравазация контраста.
КТ-классификация острого панкреатита по Балтазару
КТ с контрастированием может использоваться для оценки тяжести острого панкреатита и определения прогноза. Balthazar и др. разработали систему классификации, согласно которой пациенты с острым панкреатитом классифицируются по следующим классам [30]:
• Класс A — нормальная поджелудочная железа
• Класс B — локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы
• Класс C — патология поджелудочной железы, связанная с инфильтрацией перипанкреатической клетчатки
• Класс D – одиночное скопление жидкости
• Класс E — два или более участка скопления жидкости
Течение панкреатита у пациентов, относящихся к классу А или В, легкое и без осложнений; большинство осложнений наблюдается у пациентов, относящихся к классам D или E.
Balthazar и др. дополнительно разработали КТ-индекс тяжести (CTSI) для острого панкреатита, который сочетает в себе класс панкреатита с масштабом некроза поджелудочной железы. [30] В зависимости от класса острого панкреатита, а также степени некроза поджелудочной железы пациенту начисляются баллы. Большее количество баллов получают пациенты с более высоким классом панкреатита и более обширным некрозом. Смертность среди пациенты с CTSI 0-3 составляет 3%, а частота осложнений — 8%. Смертность среди пациенты с CTSI 4-6 составляет 6%, а частота осложнений — 35%. Смертность в случае CTSI 7-10 составляет 17%, а осложнения развиваюмся в 92% случаев.
Класс острого панкреатита и баллы, ему соответствующие:
• Класс A — 0 баллов
• Класс B — 1 балл
• Класс C — 2 балла
• Класс D — 3 балла
• Класс E — 4 балла
Степень некроза и баллы, ему соответствующие:
• Нет — 0 баллов
• Степень 0,33 — 2 балла
• Степень 0,5 — 4 балла
• Более 0,5 — 6 баллов
Установлено, что двухфазная абдоминальная КТ, выполненная в первые 72 часа или позднее после появления симптомов острого панкреатита, не является более информативной для оценки тяжести панкреатических и экстрапанкреатических изменений по сравнению с монофазной КТ, однако эффективная доза облучения при монофазном исследовании меньше на 36 %.
Ложнопозитивные и ложнонегативные результаты КТ
Поджелудочная железа может показаться неизмененной примерно у 25% пациентов с легким течением панкреатита. В острой фазе панкреатита у небольшоого числа пациентов возможен ложноположительный диагноз некроза из-за массивного отека интерстиция и вазоконстрикции сосудистых аркад. Повторная КТ в течение нескольких дней может показать нормальное контрастирование поджелудочной железы.
МРТ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ
Хотя КТ уже давно является основным методом визуализации острого панкреатита и его осложнений, МРТ также является отличным альтернативным способом для его диагностики. МРТ является альтернативой в ситуациях, когда у пациента имеются противопоказания к проведению КТ, например, в случае аллергии на контраст или почечной недостаточности.
МРТ поджлудочной железы. МР-признаки острого панкреатита: отек, жидкость в парапанкреатической клетчатке. Некроз поджелудочной железы.
Для оценки некроза поджелудочной железы может быть использовано болюсное введение контрастных препаратов гадолиния. Качество визуализации верхних отделов брюшной полости дополнительно улучшается с использованием поверхностных катушек с фазированной решеткой и методов подавления сигнала от жировой ткани.
Картина морфологических изменений острого панкреатита на КТ и МРТ схожа.
Поджелудочная железа может быть увеличена локально (обычно головка поджелудочной железы) или диффузно. Острые воспалительные изменения проявляются в виде нитей низкой интенсивности сигнала в окружающей перипанкреатической клетчатке.
Также могут быть выявлены осложнения острого панкреатита. Кровоизлияния характеризуются укорочением Т1 или высокой интенсивностью сигнала на T1-взвешенных последовательностях с подавлением сигнала от жировой ткани. Скопление жидкости в перипанкреатическом пространстве, псевдокисты и абсцессы распознаются по их высокой интенсивности сигнала на T2-взвешенных последовательностях. Деваскуляризованные или некротические участки поджелудочной железы не дают усиления при динамических изображениях с гадолинием. МРТ также может превосходить КТ при обнаружении областей стерильного некроза поджелудочной железы, которые выглядят на КТ как псевдоксисты.
МРТ эквивалентно КТ-сканированию в оценке локализации и степени воспалительных изменений перипанкреатических тканей и скоплений жидкости. Кроме того, МРТ оказалась эквивалентной при оценке степени некроза поджелудочной железы. Chalmers и др. установили, что МРТ более информативно, чем КТ, при определении характера скоплений жидкости и визуализации желчных камней.
ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПРИ КТ И МРТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Иногда результаты КТ и МРТ остаются сомнительными или недостоверными. Например, в ряде случаев бывает сложно отличить панкреатит от рака поджелудочной железы. При сомнении в диагнозе (например, трудностях в дифференцировании опухолевых и воспалительных изменений железы) рекомендуется второе мнение по исследованию. Второе мнение — это повторный анализ снимков врачом экпертного уровня, который специализируется на данной проблеме. Получить экспертную расшифровку диска МРТ или КТ можно с помощью службы Национальной телерадиологической сети.
Текст составлен на основе материалов https://emedicine.medscape.com/article/371613-overview#showall
Читать подробнее о Втором мнении
Читать подробнее о телемедицине
Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов
Источник
Пациентов с острым панкреатитом госпитализируют в клинику хирургии Юсуповской больницы круглосуточно. Врачи отделения абдоминальной хирургии применяют современные методы диагностики панкреатита. Обследование пациента проводят с помощью аппаратуры ведущих мировых производителей. Лаборанты с помощью новейших методик определяют уровень энзимов в крови. Врачи отделения абдоминальной хирургии используют методы визуализации даже у пациентов с небольшим повышением уровня ферментов поджелудочной железы, поскольку их увеличение часто не соответствует тяжести заболевания. Хирурги устанавливают диагноз острого панкреатита в соответствии с Атлантскими критериями – в течение 48 часов после госпитализации пациента в отделение абдоминальной хирургии
Для идентификации панкреонекроза у больных острым панкреатитом применяют биохимические маркеры (прокальцитонин, кальций С-реактивный белок, ИЛ-10, ИЛ-18, глюкозу, фосфолипазу А2, трипсиноген, карбоксипептидазу), и данные бактериологического анализа биологического материала, который получен при тонкоигольной пункции забрюшинного пространства под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.
Скрининговым исследованием при обследовании поджелудочной железы является эхоскопия. Юсуповская больница оснащена современным оборудованием ультразвуковой диагностики. Оно обеспечивает компьютерную цифровую обработку изображения, позволяет на высоком визуальном уровне оценить состояние желчевыводящей системы, поджелудочной железы, выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости, изменения тканей около поджелудочной железы, исключить другую внутрибрюшную патологию. Для верификации диагноза острого панкреатита и осложнений заболевания, распространённости патологического процесса, определения степени тяжести состояния пациента применяют компьютерную томографию с контрастным усилением.
Врачи отделения абдоминальной хирургии сразу же после установки диагноза острого панкреатита начинают комплексное лечение. Оно включает раннюю активную инфузионную терапию, адекватное обезболивание, коррекцию электролитных и метаболических нарушений, оксигенацию и поддерживающую терапию.
Для проведения мероприятий комплексного лечения пациентов с острым панкреатитом средней и тяжелой степени тяжести госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. При остром панкреатите проводят раннее энтеральное питание, которое позволяет предотвратить нарушение функции кишечного барьера с перемещением бактериальной флоры из желудочно-кишечного тракта, атрофию клеток эпителия кишечника, иммуносупрессию. У пациентов с билиарным панкреатитом, который сопровождается клиникой холангита, хирурги в течение 24 часов проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением конкрементов выполняется в течение 72 часов пациентам с желтухой при подозрении на закрытие общего желчного протока камнем, который определяется методами неинвазивной визуализации. Если врачи не имеют технической возможности выполнить оперативное вмешательство минимально инвазивным методом, они проводят наружное дренирование общего желчного протока. Окончательное хирургическое лечение (холецистэктомию) выполняют, если это возможно, во время той же госпитализации, или отсрочено, не позднее четвёртой недели после выписки из клиники хирургии.
При остром деструктивном панкреатите хирурги отделения абдоминальной хирургии используют мини-инвазивные методы санации и дренирования. Пациентам со стерильным панкреонекрозом при наличии ферментативного перитонита и оментобурсита абдоминальные хирурги выполняют лапароскопическую санацию, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. При инфицированном панкреонекрозе под контролем ультразвукового исследования компьютерной томографии проводят плановые санации и дренирование гнойно-септических очагов, некрсеквестрэктомии посредством минидоступов и лапароскопических методик.
Пациентам, страдающим хроническим панкреатитом, хирурги выполняют продольную, при неэффективности консервативной терапии и при множественных сужениях и камнях в главном протоке поджелудочной железы, рубцевании и закрытии его просвета в области головки железы, хирурги выполняют панкреатоеюностомию, операцию Фрея или Бегера. Хирурги отделения абдоминальной хирургии в совершенстве владеют техникой лапароскопических операций при хроническом панкреатите и виртуозно их выполняют с помощью новейшей лапароскопической аппаратуры.
Наши специалисты
Хирург-онколог, к.м.н.
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Панкреатит (острый и хронический панкреатит, панкреонекроз)
Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Болезнь может иметь острое и хроническое течение. Панкреонекроз является наиболее тяжёлым осложнением панкреатита. Заболевание возникает вследствие сбоя механизмов внутренней защиты поджелудочной железы от разрушающего действия панкреатических ферментов, что приводит к тому, что орган переваривает сам себя. Пациентов с острым панкреатитом и панкреонекрозом госпитализируют в клинику хирургии Юсуповской больницы круглосуточно. Записаться на прим к гастроэнтерологу при наличии признаков хронического панкреатита можно онлайн или по телефону.
Врачи отделения абдоминальной хирургии применяют современные методы диагностики панкреатита, используют аппаратуру ведущих мировых производителей. Лечение пациентов проводят согласно утверждённым протоколам препаратами последнего поколения, которые оказывают эффективное действие и обладают минимальными побочными эффектами. Хирурги при неэффективности консервативной терапии выполняют новейшие оперативные вмешательства. Врачи отделения абдоминальной хирургии отдают предпочтение лапароскопическим техникам операций.
Пациенты во время лечения находятся в палатах с европейским уровнем комфортности. Тяжёлые случаи панкреатита и панкреонекроза обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, докторов и кандидатов медицинских наук, врачей высшей категории. Пациентов с панкреонекрозом госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии, где врачи-реаниматологи круглосуточно наблюдают за их состоянием с помощью новейших кардиомониторов. При наличии показаний пациентам выполняют искусственную вентиляцию лёгких с помощью аппаратов экспертного класса. Медицинский персонал профессионально выполняет все манипуляции, с пониманием относится к пожеланиям пациентов.
Диагностика и лечение острого панкреатита
В зависимости от причины, которая вызывает развитие воспаления поджелудочной железы, выделяют следующие виды острого панкреатита:
- Алиментарный и алкогольный;
- Билиарный;
- Травматический;
- Послеоперационный;
- Вызванный другими факторами (аутоиммунными процессами, лекарственными препаратами, инфекционными заболеваниями, бактериальными и грибковыми инфекциями, васкулитами).
Острый панкреатит может развиться вследствие воздействия аллергических факторов, эндокринных нарушений, врождённых или приобретенных нарушений жирового обмена заболевания других органов, острых и хронических нарушений кровообращения с расстройствами микроциркуляции, острых отравлений.
Диагностическая и лечебная тактика при остром панкреатите основывается на верифицированной степени тяжести состояния пациента. Диагноз острого панкреатита врачи отделения абдоминальной хирургии устанавливают при наличии двух из следующих трёх критериев:
- Интенсивной постоянной боли в подложечной области, часто отдающей в спину, сопровождающейся тошнотой и рвотой и требующей назначения наркотических анальгетиков;
- Более чем трёхкратного повышения уровня липазы (или амилазы) крови;
- Характерных для острого панкреатита изменений по данным трансабдоминального ультразвукового исследования, контрастной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.
Врачи клиники хирургии используют методы визуализации даже у пациентов с небольшим повышением уровня энзимов, поскольку увеличение концентрации панкреатических ферментов не соответствует тяжести заболевания. Хирурги устанавливают диагноз острого панкреатита в соответствии с Атлантскими критериями – в течение 48 часов после госпитализации пациента в отделение абдоминальной хирургии. В процессе сбора анамнеза определяют предшествующую желчекаменную болезнь, употребление лекарственных препаратов и алкоголя, перенесенные ранее вирусные инфекции.
Затем врачи клиники хирургии проводят объективную оценку тяжести заболевания и прогнозирование его дальнейшей динамики. Это позволяет определить показания к проведению неотложных мероприятий в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, а также к выполнению экстренного хирургического вмешательства.
При поступлении пациента в отделение абдоминальной хирургии проводится комплексное обследование, которое включает следующие лабораторные исследования:
- Клинический анализ крови;
- Биохимический анализ крови (амилазу и липазу, глюкозу, альбумин, электролиты, АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу, мочевину, креатинин, С-реактивный белок);
- Коагулограмму;
- Анализ газов артериальной крови.
Для идентификации панкреонекроза применяют биохимические маркеры (прокальцитонин, кальций С-реактивный белок, ИЛ-10, ИЛ-18, глюкозу, фосфолипазу А2, трипсиноген, карбоксипептидазу), и данные бактериологического анализа биоматериала, который получен при тонкоигольной пункции забрюшинного пространства под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.
Ультразвуковое исследование является наиболее доступным, скрининговым инструментальным методом обследования поджелудочной железы. Юсуповская больница оснащена современным оборудованием ультразвуковой диагностики, которое обеспечивает компьютерную цифровую обработку изображения, позволяет на высоком визуальном уровне оценить состояние желчевыводящей системы, поджелудочной железы, выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости, изменения тканей около поджелудочной железы, исключить другую внутрибрюшную патологию.
Компьютерную томографию с контрастным усилением применяют для верификации диагноза острого панкреатита и осложнений заболевания, распространённости патологического процесса, определения степени тяжести состояния пациента. Врачи отделения абдоминальной хирургии после установки диагноза острого панкреатита начинают комплексное лечение:
- Раннюю активную инфузионную терапию;
- Адекватную аналгезию;
- Коррекцию электролитных и метаболических нарушений;
- Оксигенацию (кислородотерапию);
- Поддерживающее лечение.
Хирурги проводят мониторинг с целью раннего выявления и контроля местных и системных осложнений. Для проведения мероприятий комплексного лечения пациентов с острым панкреатитом средней и тяжелой степени тяжести госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. При остром панкреатите проводят раннее энтеральное питание, которое позволяет предотвратить нарушение функции кишечного барьера с перемещением бактериальной флоры из желудочно-кишечного тракта, атрофию клеток эпителия кишечника, иммуносупрессию. Голодание усиливает темпы расщепления жиров, вызывает развитие снижение уровня белков и нарушение нормального количественного соотношения между фракциями белков крови, метаболический ацидоз (смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности), усугубляет дегенеративные изменения в поджелудочной железе.
У пациентов с билиарным панкреатитом, который сопровождается клиникой холангита, хирурги в течение 24 часов проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением конкрементов выполняется в течение 72 часов пациентам с желтухой при подозрении на закрытие общего желчного протока камнем, который определяется методами неинвазивной визуализации. При невозможности выполнения оперативного вмешательства минимально инвазивным методом хирурги проводят наружное дренирование общего желчного протока. Окончательное хирургическое лечение (холецистэктомию) выполняют, если это возможно, во время той же госпитализации, или отсрочено, не позднее чем через 2-4 недели после выписки из клиники хирургии.
При остром деструктивном панкреатите хирурги используют мини-инвазивные методы санации и дренирования. Пациентам со стерильным панкреонекрозом при наличии ферментативного перитонита и оментобурсита хирурги отделения абдоминальной хирургии выполняют лапароскопическую санацию, а также дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. При инфицированном панкреонекрозе проводят пункционно под контролем УЗИ и рентгеновских методов плановые санации и дренирования гнойно-септических очагов, некрсеквестрэктомии посредством минидоступов, лапароскопических методик.
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит – одно из лидирующих гастроэнтерологических заболеваний. Основной причиной заболевания является злоупотребление алкоголем. Воспаление поджелудочной железы может развиться вследствие аномалии строения поджелудочной железы, перенесенной вирусной инфекции, индивидуально-генетической предрасположенности, недостаточного белкового питания, желчнокаменной болезни. Все пациенты, страдающие хроническим панкреатитом, предъявляют жалобы на боль различного характера, интенсивности, периодичности, тошноту, рвоту, нарушение стула. Диагноз хронического панкреатита основывается на клинической картине заболевания, лабораторных данных и результатах инструментальных методов исследования (ультразвукового исследования, компьютерной и магниторезонансной томографии, магнитно-резонансной ретроградной панкреатохолангиографии).
Главной целью хирургического лечения при хроническом панкреатите является устранение абдоминального болевого синдрома, максимальное сохранение экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы. Хирурги выполняют продольную панкреатоеюностомию при множественных сужениях и камнях в главном протоке поджелудочной железы, рубцевании и закрытии его просвета в области головки железы. Целью операции является декомпрессия протоковой системы путём улучшения оттока панкреатического сока. После операции у большинства пациентов ликвидируется болевой синдром, восстанавливается функция поджелудочной железы. Пациентам с хроническим панкреатитом также делают операцию Фрея и операцию Бегера.
Преимуществом простых дренирующих операций является максимальное сохранение ткани поджелудочной железы. Однако при дренирующих операциях хирурги не удаляют фиброзно-измененные ткани, особенно в головке поджелудочной железы. Это приводит к неудовлетворительным исходам у значительного числа пациентов и требует выполнения резекционных вмешательств.
Лапароскопические операции при хроническом панкреатите обладают следующими преимуществами:
- Хирург имеет возможность атравматично и детально препарировать необходимые анатомические структуры, что связано с хорошей визуализацией всех этапов операции с увеличением в 6-8 раз;
- Обладающая высокой точностью техника при работе с тканями позволяет снизить количество осложнений в послеоперационном периоде;
- Отсутствие обширной раны передней брюшной стенки способствует более лёгкому течению послеоперационного периода;
- Длительность пребывания в отделении абдоминальной хирургии сокращается до 4-7 дней, более короткие сроки восстановления трудоспособности;
- У пациентов после операции раньше восстанавливается функция кишечника, больных активизируют в ранние сроки