Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки и желудка рефераты

Основные понятия.

Прободна́я я́зва (перфоративная)
— это возникновение сквозного дефекта
в стенке желудка или двенадцатиперстной
кишки и вытекание содержимого в брюшную
полость.

Язвенная болезнь желудка 
и двенадцатиперстной кишки — 
наиболее часто встречающееся заболевание 
внутренних органов, которое, по данным
мировой статистики, распространено
примерно у 10% взрослого населения.

Перфорация язвы – нарушение 
целостности стенки желудка, двенадцатиперстной
кишки и истечение содержимого 
желудка или двенадцатиперстной
кишки в свободную брюшную 
полость, сальниковую сумку или 
забрюшинное пространство.

Данное осложнение возникает 
чаще всего в период обострения язвенной
болезни. У некоторых больных 
перед перфорацией усиливаются 
боли, учащается рвота, после которой 
наблюдавшееся ранее улучшение 
состояния не наступает, наблюдается 
отсутствие эффекта от лекарственной 
терапии, появляются ознобы. Прободение
язвы может быть связано с переполнением 
желудка и физическим напряжением.

Причины заболевания.
Механизмы возникновения и развития
заболевания (Патогенез)

Наиболее частой причиной
ЯБ в настоящее время считается 
хеликобактерная инфекция. Helicobacter pylori
(НР) индуцирует воспалительную реакцию
и повреждение слизистой оболочки желудка.
Кроме того, она нарушает систему межклеточных
взаимоотношений, регулирующих систему
гастрина, так как при образовании вокруг
нее «щелочного облака» из ионов аммония
снимается существующее в норме торможение
в кислой среде секреции гастрина G-клетками.
В то же время, воздействие на слизистую
оболочку гастродуоденальной зоны факторов
агрессии и снижение функционирования
факторов защиты является основной патофизиологической
детерминантой в развитии язвенной болезни.

Перфорация хронической 
и острой язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки происходит вследствие нарушения 
динамического равновесия между 
«агрессивными» пищеварительными соками
и механизмом защиты слизистой оболочки
органа. Высокий уровень и постоянный
тип секреции соляной кислоты 
и пепсина, нарушение моторно-эвакуаторной
деятельности желудка, тканевая ишемия,
снижение клеточной регенерации, недостаточная 
выработка муцина ведут к изъязвлению
слизистой оболочки. В случае присоединения
местного аутоиммунного процесса, тромбоза
прилежащих вен, сосудистой реакции гиперергического
типа, местной инфекции происходят перфорации
язвы и истечение содержимого желудка
или двенадцатиперстной кишки в свободную
брюшную полость, сальниковую сумку или
забрюшинное пространство.

Поступление в брюшную 
полость гастродуоденального содержимого
вызывает ожог брюшинного покрова. Развивается
перитонит, распространенность которого
зависит от количества излившегося содержимого,
его агрессивности и времени, прошедшего
с момента перфорации.

Клиническая картина 
заболевания (симптомы и синдромы)

Клиническая картина наиболее
часто встречающейся перфорации
в свободную брюшную полость 
неоднородна по времени и разделяется 
на 3 периода:  1) ранний, или шоковый;
2) мнимого благополучия; 3) период бактериального
перитонита.                                   

Перфоративные язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки классифицируют:

1) по этиологии:

а) перфорация хронической 
язвы;

б) перфорация острой язвы;

2) по локализации:

а) язвы желудка: малой кривизны
(кардиальная, антральная, препилорическая,
пилорическая), передней стенки (антральная,
препилорическая, пилорическая), задней
стенки;

б) язвы двенадцатиперстной
кишки: передней стенки, задней стенки;

3) по течению:

а) прободение в свободную 
брюшную полость;

б) прикрытое прободение;

в) атипичное прободение.

Период начального шока,
длящийся в среднем до 6 ч, начинается
с внезапных резчайших болей, от
которых больные кричат, а некоторые теряют
сознание. Эти боли определяются как «кинжальные»,
«удар ножа», «резкий ожог кишок кипятком»,
«резкое вытягивание кишок» и т. д. Кислое
содержимое желудка или двенадцатиперстной
кишки, попадая на брюшину, вызывает в
ней очень сильную реакцию в форме воспалительного
процесса, т.е. перитонита. В этот период
в связи с бактерицидным действием Желудочного
сока перитонит носит характер небактериального,
“химического” раздражения. Боли
интенсивные, постоянные, имеют наклонность
к иррадиации. В первые 2 ч при язве в пилорическом
отделе желудка и в двенадцатиперстной
кишке они иррадиируют в правые плечо,
лопатку, ключицу, а при расположении ее
в области тела и дна желудка — в левые
плечо, лопатку и ключицу. Впоследствии
боли ощущаются в нижней части живота.

Имеются характерные анатомически
обоснованные пути распространения 
содержимого желудка и двенадцатиперстной
кишки, истекающего из прободного отверстия.
Чаще всего оно распространяется
по правому латеральному каналу — 
между восходящим отделом толстого
кишечника и правой боковой стенкой 
живота.

При появлении болей пациент 
принимает вынужденное положение 
— лежит или сидит с приведенными
к животу коленями. При попытке 
вывести его из этого положения 
больной стонет, движения его скованы.
При перфорации двенадцатиперстной кишки
боли бывают более сильные и чаще локализуются
в области правого подреберья. Рвота в
первый период — симптом непостоянный,
ибо возникшая боль парализует рвотный
рефлекс.

Диагностика заболевания

Диагностика перфорации язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки 
должна базироваться на данных тщательно 
собранного анамнеза, анализа жалоб 
больного, объективных данных с учетом
времени, прошедшего с момента заболевания,
фонового состояния пациента и наличия 
сопутствующей патологии. На догоспитальном
этапе следует провести дифференциальную
диагностику перфорации язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки, в первую
очередь с такими заболеваниями, нижнедолевая
пневмония и базальный плеврит, почечная
колика, а также с острыми хирургическими
заболеваниями органов брюшной полости:
панкреатитом, холециститом, аппендицитом,
тромбозом брыжеечных сосудов, острой
непроходимостью кишечника.

Многое дает внимательный
осмотр. Недопустимо осматривать 
больного в плохо освещенной или 
темной комнате — требуется хорошее 
боковое освещение. При осмотре 
можно отметить, что живот втянут,
верхняя часть его не участвует в
дыхании, и только нижняя часть слегка
двигается. Дыхание ускорено, оно грудного
типа. Больные покрыты холодным потом,
конечности холодные на ощупь.

Для 1 стадии характерен феномен 
активной запасной фазы экспирации. Он
заключается в том, что здоровый
человек в нормальных условиях после 
обычного выдоха может произвести дополнительный
выдох. При остром животе эта дополнительная
фаза отсутствует — она невозможна
из-за напряжения мышц. Этот признак 
надежный, и его можно определить
в любых условиях.

У больных перфоративной
язвой в шоковый период падает
артериальное давление, учащается пульс,
температура остается нормальной или
снижается.

В среднем через 6 ч от
начала перфорации начинается второй
период, который определяется как 
«период мнимого благополучия»,
«эйфорический период», «светлый промежуток» 
или «период заблуждения и 
иллюзии». Все эти многочисленные
определения, известные в литературе,
выражают одно — имеет место несоответствие
между выраженным тяжелым состоянием
больного и его неадекватно удовлетворительным
состоянием. В период эйфории развитие
перитонита продолжается, но вследствие
токсического паралича чувствительных
нервных окончаний в брюшине 
боли вначале в эпигастральной, а
затем и в правой подвздошной области
ослабевают, а иногда прекращаются. Больной
успокаивается, у него улучшается общее
самочувствие, улучшаются пульс, дыхание,
поднимается АД, напряжение брюшной стенки
становится меньше, уменьшается ее болезненность.
Внешний вид больного тоже становится
лучше. Если фельдшер или врач видят больного
в этот период, не узнав подробностей предшествующего
состояния, они легко впадают в ошибку
и не распознают истинное заболевание.
Больные в период эйфории отказываются
не только от операции, но и от госпитализации.
Этот период длится примерно 12 ч с момента
перфорации язвы.

Однако и в этот период
наблюдается ряд объективных 
симптомов и признаков, свидетельствующих 
о неблагополучном состоянии 
больного. Положение больного остается
вынужденным, дыхание поверхностное,
глаза впалые, с блеском, напряжение
мышц живота сохраняется, появляется симптом 
Блюмберга — Щеткина. Характерно несоответствие
пульса и температуры: температура тела
повышается незначительно, а пульс резко
учащен. В этот период появляются 2 новых
симптома: исчезает печеночная тупость
и в свободной брюшной полости образуется
жидкость. Исчезновение печеночной тупости
— очень характерный симптом, и его наличие
всегда свидетельствует о перфорации
какого-либо полого органа. Однако отсутствие
данного симптома не может служить основанием
для снятия диагноза перфорации язвы желудка
или двенадцатиперстной кишки. Появляется
этот симптом в среднем через 4 ч после
перфорации и наблюдается у 75— 80 % больных.
Его механизм заключается в том, что над
печенью появляется свободный газ, вышедший
из перфорированного органа, который и
маскирует тупой звук над печенью при
перкуссии. Для выявления этого ценного
для диагностики симптома больного следует
перкутировать в положении на левом боку,
по средней подмышечной линии. Исследование
больного, лежащего на спине, иногда вообще
не дает положительного результата или
приводи к диагностическим ошибкам.

Обычно через 10—12 ч от
момента перфорации развивается III
стадия процесса, когда бактерицидное 
действие желудочного содержимого 
прекращается и начинается бактериальный 
перитонит, вызываемый в основном кишечной
палочкой и стрептококками. Если во
II стадии экссудат зелено-желтый, то в 
этот период он приобретает фибринозно-гнойный 
характер, распространяется по всему 
животу, но в первую очередь проникает 
в подчревную и в поддиафрагмальную
область. Через 36—48 ч уже развивается
паралитическая непроходимость кишечника.
Для этой стадии характерны частая рвота,
икота, головные боли, постоянные боли
в животе, болезненность при пальпации,
жажда, сухость кожи, языка, губ. Дыхание
поверхностное, ускоренное, пульс частый,
слабого наполнения и напряжения, напряжение
мышц в терминальной стадии сменяется
парезом и вздутием живота. Характерный
признак перитонита — «лицо Гиппоктрата»
(безучастное выражение, втянутые щеки,
запавшие глаза, бледно-серая, покрытая
каплями пота кожа). Выраженная интоксикация
приводит к значительным изменениям в
почках, миокарде, печени, мышцах.

Лечение заболевания

Неотложная 
помощь

В отношении больных перфаративной
язвой на догоспитальном этапе должна
быть ограничена инъекцией сердечных
средств, дачей кислорода. Показана экстренная
госпитализация в хирургическое отделение.

Консервативное 
лечение

Противоязвенная терапия в
послеоперационном периоде должна включать
как антисекреторные препараты, так и
препараты, предназначенные для эрадикации
НР. Стандартная эрадикационная терапия
представляет собой комбинацию ингибитора
протонной помпы (Н+/К+-АТФазы), двух антибактериальных
препаратов и субцитрата висмута (см подробнее
статью «Язвенная болезнь»).

Хирургическое лечение

Выделяют абсолютные и 
относительные показания к хирургическому
лечению. Абсолютными показаниями 
являются срочные: перфорация язвы, профузное 
кровотечение, не купирующееся консервативно,
и отсроченные: декомпенсированный стеноз
выходного отдела желудка, нестойкий гемостаз
или рецидивирующее кровотечение. Относительные
показания — язвы рефрактерные к консервативной
терапии или часто рецидивирующие (более
2 раз в год при проведении комплексного
лечения), с наличием осложнений в анамнезе,
а также язвы в области кардии, большой
кривизны и в привратниковой части желудка,
не поддающиеся консервативному лечению
в течение 8 недель.

Следует отметить, что главная 
цель ургентного оперативного вмешательства 
при перфоративной язве желудка или
двенадцатиперстной кишки — спасение
жизни больного. Выбор метода оперативного
пособия и его радикальность во многом
зависят от конкретной клинической ситуации
— возраста больного, сопутствующей патологии,
степени операционного риска.

Список литературы

1. Неотложная скорая медицинская 
помощь: Руководство для врача Под
общей ред. проф. В.В.Никонова Электронная
версия: Харьков, 2007. Подготовлена кафедрой
медицины неотложных состояний, медицины
катастроф и военной медицины ХМАПО

2. https://health-ua.com/articles/54.html

3. Неотложная абдоминальная хирургия
(справочное пособие для врачей) / Под редакцией
А.А. Гринберга. — М.: Триада-Х, 2000. — 496 с.

4. Хирургические болезни / Под
редакцией М.И. Кузина. — 3-е изд. — М.: Медицина,
2005. — 784 с.

5.https://oldmedik.ru/neotlojka/70-perforativnaya-yazva-jeludka-i-dvenadcatiperstnoi-kishki.html