Перитонит при перфоративной язве желудка
- Авторы
- Файлы
- Ключевые слова
Турантаева Е.П. , Ли Р.Л.
Актуальность: Среди многочисленных осложнений язвенной болезни перфорация язвы, безусловно, стоит на первом месте как по непосредственной угрозе жизни, так и по быстроте развития драматических ситуаций. Диагноз перфоративной дуоденальной язвы диктует необходимость экстренного оперативного вмешательства. Чем раньше выставлен диагноз и проведена операция, тем лучше прогноз для больного так как оттягивание сроков грозит возникновением разлитого перитонита.
Целью нашего исследования являлось:
- Изучение особенностей перитонита при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.
- Изучение методов хирургического лечения перитонита при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.
Задачи: Определение распространенности перитонита с момента перфорации, подбор оптимальной методики хирургического лечения перитонита и проведение исследования перитонеальной жидкости на выявление в ней бактериальной микрофлоры.
Материалы и методы: Нами был проведен анализ результатов хирургического лечения 100 больных с клиническим диагнозом осложненная язвенная болезнь, перфорация язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, перитонит (местный, диффузный, распространенный), находившихся на лечении в Республиканской больнице, центре экстренной медицинской помощи города Якутска, 1 хирургическом отделении с 1999 по 2003 год.
Обсуждение результатов: Среди них мужчин было 92% (92) женщин 8%(8). Основной контингент больных составили пациенты трудоспособного возраста, то есть до 50 лет 90%(90).
Возраст больных.
До 30 лет | 31-50 лет | Старше 50 лет | |
Мужчины | 40% (40) | 43% (43) | 9% (9) |
Женщины | 3% (3) | 4% (4) | 1% (1) |
Наиболее часто встречающимися жалобами были резкие боли по всему животу, тошноту, рвоту, сухость во рту. Язвенный анамнез отмечался у 25% (25) пациентов. Проведенная нами оценка времени обращения за медицинской помощью от начала заболевания и до сроков операции показала, что подавляющее большинство больных 77% (77) поступили в первые 6 часов от момента перфорации и соответственно 23% (23) больных позже 6 часов с выраженной картиной перитонита. Так же установлено, что 89% (89) больных поступили в стационар в тяжелом состоянии у 10% (10) отмечалось состояние средней степени тяжести и у 1% (1) состояние ближе к удовлетворительному.
Состояние больных при поступлении в стационар.
Тяжелое состояние | Состояниесредней степени тяжести | Состояние ближе к к удовлетворительному | |
Мужчины | 83% (83) | 7% (7) | 1% (1) |
Женщины | 5% (5) | 3% (3) | —— |
Все больные поступившие в отделение оперированы. Клинический диагноз осложненная язвенная болезнь, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки местный серозный перитонит выставлен у 3% (3) больных, диффузный серозно-фибринозный у 76% (76) больных и у 21% (21) распространенный гнойный. Применялись следующие методы хирургического лечения: 1) иссечение и ушивание перфорационных язв двенадцатиперстной кишки с пилоропластикой по Джадду-Танаку 55% (55), 2) иссечение перфоративной внепилорической язвы с дуоденопластикой по Джадду-Хорсли 35%(35), 3) резекция желудка по Бильрот 11 4%(4), 4) пилоропластика по Гейнеке-Микуличу 3%(3), 5) гастродуоденоанастомоз по Джабулею 3% (3). Показанием к пилоропластике по Джадду-Танаку являлся пилородуоденальный стеноз, деформации двенадцатиперстной кишки. Дуоденопластика по Джадду-Хорсли проводилась при наличии перфорации на передней стенке двенадцатиперстной кишки и дистальнее чем на 1,5 сантиметра расположение язвы от пилорического жома и отсутствие выраженного пилородуоденального стеноза, множественных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка применялась при повторной перфорации пилородуоденальных язв после их ушивания, нарушения дуоденальной проходимости выраженный рубцово-спаечный процесс, подозрение на малигнизацию, пенетрация в соседние органы. Дренирующие желудок операции были показаны в том случае, когда стеноз представлял собой изолированное сужение луковицы или прилежащего участка двенадцатиперстной кишки без вовлечения в процесс самого привратника, который важен для регуляции порционной эвакуации, предотвращения рефлюкса дуоденального содержимого в желудок. Всем больным производился интраоперационный забор материала перитонеальной жидкости с последующим высевом на питательные среды (среда контроля стерильности, кровяной агар, сахарный бульон), бактериологическим исследованием и последующим определением чувствительности выращенной микрофлоры к антибиотикам. В преобладающем большинстве случаев при бактериологическом исследовании перитонеальной жидкости удавалось высеять Corynebacterium у 50%(50) больных. На второе место вышли Enterobacterium 23%(23) случаев, 3 и 4 места соответственно занимали Staphylococcus 12%(12) и Streptococcus 5%(5) . В 10%(10) случаев выявить патогенную микрофлору не удалось. В зависимости от времени с момента перфорации состав микрофлоры изменялся следующим образом: до 6 часов, как правило, преобладали Enterobacterii и Corynebacterii , а свыше 6 часов появлялись ассоциации вышеуказанной микрофлоры со стафилококками и стрептококками. Наибольшая чувствительность микрофлоры к применяемым антибиотикам остается к препаратам цефалоспоринового ряда. Устойчивость к антибиотикам цефалоспоринового ряда наблюдалась в 5 случаях к тетрациклинам в 11 случаях к макролидам в 6 и к пенициллинам в 12 случаях соответственно. Всем больным интраоперационно был поставлен назогастральный зонд для декомпрессии желудочного содержимого. Проведена санация брюшной полости 0,5% раствором водного хлоргексидина около 4-6 литров. В поздних стадиях перитонита объем жидкости возрастает до 8-10 литров. Дренирование брюшной полости производилось в зависимости от распространенности перитонита. В случае местного фибринозного и диффузного серозно-фибринозного перитонита дренирование производилось из двух точек (справа подпеченочное пространство и малый таз). При наличии разлитого гнойного перитонита выполнялось дренирование 3-мя или 4-мя дренажными трубками (справа подпеченочное пространство и малый таз, слева левый боковой канал и поддиафрагмальное пространство). Зонд и дренажи были убраны на 3-4 сутки. Отделяемое по дренажам составило: при местном перитоните 0 – 50 миллилитров, при диффузном 0 – 100 миллилитров и при распространенном 500 – 1700 миллилитров серозно-геморрагического отделяемого. Объем инфузий в среднем составил 1500 миллилитров. Применялись три схемы антибиотикотерапии: 1 цефазолин гентамицин метронидазол, 2 эритромицин тетрациклин метронидазол, 3 пенициллин цефазолин оксациллин. Больные выписывались на 13-15 сутки с момента операции в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов нет. Прогноз благоприятный.
Выводы: На основании проведенных нами исследований видно, что по характеру выпота до 6 часов у больных с перфоративной дуоденальной язвой отмечается местный серозный, диффузный серозно-фибринозный перитонит. Если с момента перфорации прошло более 6 часов, то перитонит приобретает распространенный гнойно-фибринозный характер. Наиболее часто при бактериологическом исследовании перитонеальной жидкости удается высеять Corynebacterium, затем Enterobacterium, и далее Staphylococcus и Streptococcus. Местный перитонит наблюдался у 3% (3) больных, диффузный у 76% (76) больных и у 21% (21) больного распространенный, что зависело от сроков перфорации. Хирургическая тактика избиралась интраоперационно и зависела от распространенности перитонита. Наиболее часто применявшиеся методы хирургического лечения – иссечение и ушивание перфорационных язв двенадцатиперстной кишки по Джадду-Танаку и иссечение перфорационной язвы с дуоденопластикой по Джадду-Хорсли.
Библиографическая ссылка
Турантаева Е.П. , Ли Р.Л. ОСОБЕННОСТИ ПЕРИТОНИТА ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2004. – № 2.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=4094 (дата обращения: 12.09.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки – это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.
Классификация. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное. Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу “мнимого благополучия”, и 3) фазу распространенного перитонита.
Этиология и патогенез. Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока. Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита.
Жалобы. Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка. При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.
Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются “безанамнезные”, или “немые” перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).
Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов. Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.
Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным. При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина – Блюмберга. Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком. Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена). При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).
Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”. Фаза “мнимого благополучия” (6 – 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки. Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.
Диагностика. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.
Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 – 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости.
Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 – сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато – синее окрашивание (из-за остатков крахмала). Диагностика «прикрытой» перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении – выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.
Лечение. Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. Возможные варианты операций: Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний. Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.
Источник