Полиурия при хроническом панкреатите

24 января 20191072,9 тыс.

Хронический панкреатит (pancreatitis, лат.) – прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (pancreas, лат.), характеризующееся образованием множественных очагов деструкции в ткани органа, протекающее со снижением его пищеварительной функцией и симптомами внешне- и внутрисекреторной недостаточности.

Хронический панкреатит ежегодно делает инвалидами 0,5% населения России. Больные – люди в возрасте от 45 до 65 лет. Однако в последние годы отмечается тенденция к снижению возраста первичного установления диагноза. Такое «омоложение» заболевания поднимает большой интерес к данной патологии. Pancreatitis опасен своими осложнениями, лечение которых затруднительно. В течение первых 10 лет от осложнений погибает 20% больных, в течение 20 лет – больше половины. Вовремя установленный диагноз и своевременно начатое лечение поможет не только снизить летальность и инвалидизацию, но избежать тяжёлых осложнений, в отдельных случаях добиться стойкой ремиссии, предотвратить обострение.

Классификация

Попытки классифицировать панкреатит предпринимали сотни врачей. В результате до сих пор нет единого мнения о том, какая же классификация верна. Существуют десятки вариантов, вот некоторые из них.

По стадии заболевания:	Морфологические варианты:	По форме течения:
Стадия обострения.	Обструктивный.	Отёчный.
Стадия ремиссии.	Кальцифицирующий.	Жировой панкреонекроз.
Воспалительный (паренхиматозный).	Геморрагический панкреонекроз.
Фиброзно-индуративный.	Гнойный (инфицированный панкреонекроз).

Этиология

Хронический панкреатит у взрослых людей развивается двумя путями:

На фоне инфекционных заболеваний билиарной системы и желудочно-кишечного тракта (инфекция заносится гематогенным путём).
На фоне длительного злоупотребления спиртными напитками и курения (прямое токсическое влияние).

Холецистопанкреатит

Развивается вторично, то есть на фоне хронических инфекционных заболеваний желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В этиологии немаловажную роль играют нарушения питания (переедание, чрезмерное употребление жирной, жареной пищи, неправильное употребление витаминов и медикаментозных препаратов).

Чаще всего панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни, когда в протоках образуются конкременты, мешающие нормальной циркуляции секрета поджелудочной железы. В результате этого развивается внутрипротоковая гипертензия и застой желчи, что ведёт к её обратному забрасыванию. Агрессивные вещества, содержащиеся в желчи и панкреатическом соке, токсически воздействуют на ткань органа, приводя к хроническому асептическому воспалению и отёку. Возникает первая стадия заболевания. При дальнейшем прогрессировании присоединяется инфекция, образуются гнойные очаги, болезнь принимает тяжёлое течение с характерными клиническими симптомами обострения.

Воспаление может развиться и на фоне холецистита (воспаление желчного пузыря) или хронического гастродуоденита. В этом случае отмечается стремительное течение болезни.

Алкогольный хронический панкреатит

Развивается после длительного употребления алкогольных и спиртных напитков в анамнезе. Здесь воспаление возникает на фоне хронической интоксикации организма. Алкоголь токсически воздействует на ткань железы (повышая её секреторную активность), слизистую оболочку желудка и печень. Всё это в условиях непрерывного воздействия приводит к постепенному угнетению всех функций органа из-за омертвения отдельных клеточных элементов. На их месте образуется фиброзная ткань, участок железы воспаляется. Постепенно процесс охватывает орган целиком, приводя к хроническому панкреатиту с возникновением клинических симптомов.

Важно! Pancreatitis развивается не только на фоне длительного злоупотребления алкоголем. Известны случаи, когда острый воспалительный процесс возникал после однократного приёма больших доз спиртных напитков. На фоне проводимого лечения острый процесс стихал и переходил в хронический.

Симптомы

Болевые симптомы

Особенно характерны для фазы обострения. Боли постоянные или рецидивирующие, колющего характера. Локализоваться могут по всему животу либо в эпигастральной области (правом или левом подреберье). Иррадиируют боли в лопатку, поясницу, вниз живота. Отличительный признак панкреатита у взрослых – опоясывающий характер болей. Зачастую только по этому симптому удаётся дифференцировать диагноз. Они как обруч сжимают верхнюю часть живота. Симптом усиливается после приёма обильной пищи либо после жирных блюд, но могут и не иметь связи с приёмом пищи.

В фазу обострения хронического процесса боли нестерпимые, не купируются приёмом анальгетиков. Больной не может найти себе покоя, принимает вынужденное положение (лежа на боку с приведёнными к телу ногами). Обострение возникает на фоне нарушений диеты или после длительного нервно-психического перенапряжения.

Диспепсические нарушения

На первый план при хроническом панкреатите выходит рвота и метеоризм. Рвота в фазу обострения возникает перед возникновением болей либо на высоте болевого синдрома. Отличительная особенность симптомов – рвота не приносит облегчения состояния, как при других патологиях.

Метеоризм, отрыжка горьким, горький привкус во рту – все это связано с трудностями пищеварения, которые возникают из-за снижения ферментативной функции поджелудочной железы при хроническом pancreatitis. Помимо этого наблюдается жидкий стул с увеличенным содержанием в нём жиров, потеря аппетита, снижение веса.

Общесоматические симптомы

Слабость, вялость, усталость. Повышение температуры тела, которое особенно отмечается при обострении заболевания, незначительное. При билиарнозависимом панкреатите может наблюдаться желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи.

Важно! Подъём температуры до 39°-40° С говорит о присоединении инфекционных осложнений. Если в сочетании с этим симптомом больной находится в критическом состоянии (состоянии шока, коллапса, бред, галлюцинации и другие нарушения деятельности центральной нервной системы, поверхностное частое дыхание, слабый нитевидный пульс), то его нужно срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии и последующего лечения.

Диагностика

Для подтверждения диагноза врач собирает жалобы, анализирует симптомы, проводит осмотр и назначает следующие анализы:

Общий анализ крови для подтверждения воспалительного процесса. В пользу панкреатита говорит увеличение количества лейкоцитов, С-реактивного белка, ускорение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови, где определяют уровень амилазы, щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ. Также обращают внимание на количество билирубина, фибриногена и общего белка. Основной признак обострения воспалительного процесса – пятикратное увеличение уровня амилазы в крови.
Биохимический анализ мочи для определения уровня амилазы (диастазы).
Ультразвуковое исследование, которое позволит не только визуализировать поджелудочную железу, но и другие органы брюшной полости (желчный пузырь и его протоки, печень, селезёнку).
В случае если вопрос стоит о хирургическом вмешательстве, то назначается диагностическое МРТ, МСКТ или лапароскопия. Эти обследования позволяют судить о степени деструктивного процесса.

Медикаментозное лечение

В фазе ремиссии

Больной должен соблюдать только основные принципы щадящей диеты. Медикаментозное лечение в эту фазу не назначается. Диета должна стать своеобразным образом жизни для пациента. Если пациент строго придерживался правил, то правильное питание может вывести заболевание в период стойкой ремиссии, либо «оттянуть» следующее обострение, тем самым остановив дальнейшее разрушение ткани железы.

У взрослых людей при хроническом панкреатите питание должно быть пятиразовым в одно и то же время. В рацион включается больше белковой пищи, жирные, жареные, острые блюда исключаются, так как они увеличивают нагрузку на поджелудочную железу. Также исключаются газированные и спиртные напитки, кофе, квас. Пациенту рекомендуют полностью отказаться от курения.

На завтрак употребляют основную часть углеводных продуктов. Это различные каши на молоке, картофельное пюре с отварным мясом.

Обед должен состоять из двух блюд: первое и второе. Первое блюдо – суп. Его готовят на нежирном мясном или овощном бульоне. На второе отваривают или готовят на пару нежирное мясо или рыбу. В качестве гарнира подойдут овощи, которые также отваривают или готовят на пару.

Ужин состоит из кисломолочных продуктов, творожных запеканок, нежирных сортов рыбы. Он должен быть очень лёгким и легко усваиваемым.

В качестве второго завтрака и полдника отлично подойдёт печёные груши и яблоки, пудинги, запеканки, овощи. Из напитков употребляют чаи, компоты, отвары трав, кисели. За день можно употребить кусочек подсушенного несвежего хлеба и десертную ложку сахара. В качестве подсластителя используют мед, но в небольшом количестве. От употребления свежего молока лучше отказаться, так как оно затруднительно для пищеварения.

В фазе обострения

В первые дни острой симптоматики показан полный голод, затем щадящая диета. Диету сочетают с медикаментозным лечением.

Для лечения боли больному назначаются анальгетики. Препараты первой линии – нестероидные противовоспалительные препараты. Они одномоментно снимают воспаление и боль, не вызывая при этом привыкания. В тяжёлых случаях в качестве альтернативы в лечении могут быть использованы наркотические анальгетики и блокада нервных стволов и сплетения. Если болевой симптом вызван закупоркой протока камнем, то назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин).

Кроме этого, в лечение добавляют глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты. Они подавляют иммунный ответ организма, что в итоге приводит к снижению аутоагрессии против своих же клеток поджелудочной железы.

Для профилактики инфекционных осложнений при обострении активно применяются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения). С целью восстановления объёма циркулирующей крови и выведения воспалительных токсинов, назначаются инфузионные вливания в больших объёмах. В тяжёлых случаях инфузионную терапию заменяет форсированный диурез.

В случае тяжёлого состояния пациента, он срочно госпитализируется в отделение интенсивной терапии, где проводят реанимационные мероприятия по лечению и восстановлению деятельности жизненно важных органов и систем организма. После стабилизации состояния пациента, решается вопрос об оперативном вмешательстве.

Хирургическое лечение

Операция проводится строго по показаниям. Зачастую это является жизнесберегающим мероприятием.

В плановом порядке оперируются вторичные pancreatitis, которые возникли на фоне заболеваний билиарной системы. В этом случае лечится основное заболевание: холецистит либо желчнокаменную болезнь. После восстановительного периода симптомы исчезают, а заболевание переходит в стойкую ремиссию. Операции, проводимые при хроническом билиарнозависимом панкреатите:

Холецистэктомия (лапароскопическим или лапаротомным доступом).
Малоинвазивные вмешательства по поводу лечения и удаления конкрементов желчного пузыря. В условиях отсутствия оптической техники или при камнях больших размеров данное оперативное вмешательство проводится открытым лапаротомным доступом.

Экстренное оперативное вмешательство проводится при обширном панкреонекрозе, или при возникновении осложнений. В этом случае показания к операции следующие:

Тотальный или субтотальный панкреонекроз.
Подтверждённое данными КТ или МРТ наличие кист, абсцессов, псевдокист в ткани органа.
Наличие сообщений (свищей) поджелудочной железы с соседними органами или с внешней средой.
Подтверждённый данными КТ, МРТ и биопсией тканей рак поджелудочной железы.

После проведённого лечения пациенту назначается пожизненная заместительная ферментная терапия (Панкреатин и его аналоги), а также инсулинотерапия.

Образ жизни и режим питания

Обострение заболевания не имеет какой-либо периодичности и сезонности. Оно зависит от того, соблюдает ли пациент принципы диеты. Весь режим дня больного должен быть построен таким образом, чтобы он смог соблюдать основное время приёмов пищи, при этом готовить блюда согласно своему рациону питания. Отказ от жирных продуктов питания и блюд, увеличивающих нагрузку на железу, помогает устранить симптомы хронического панкреатита и его обострения.

Для скорейшего выздоровления, предотвращения очередного обострения и лечения в стационаре пациент должен полностью отказать от употребления алкоголя и курения сигарет, особенно если ему поставлен диагноз хронического алкогольного панкреатита. Раз в полгода проходите консультацию у своего лечащего врача, чтобы наблюдать в динамике за процессами, происходящими в поджелудочной железе. Эти простые советы помогут вам справиться с таким непростым недугом или предотвратить очередную госпитализацию в стационар.

Видео: Хронический панкреатит у взрослых

Источник

В настоящее время отрицают возможность длительного нахождения активного трипсина в крови при острых атаках панкреатита, а очаги некроза объясняют действием липазы и фосфолипазы, которые вызывают деструкцию клеточных мембран. Кроме того, при тяжелых формах острого панкреатита возможно развитие реактивного гепатита. При острых формах панкреатита желтуха может быть результатом распада эритроцитов в участках массивных кровоизлияний в поджелудочной железы.

Рвота и мелена – тяжелые симптомы, свойственные деструктивной форме острого панкреатита.

Причины кровавой рвоты. Что такое мелена и кровавая диарея

Осложнения могут рано присоединяться к клинической картине панкреатита и обусловливать тяжесть его течения, а также неблагоприятный исход. К осложнениям острого и хронического рецидивирующего панкреатита относят шок, острую почечную недостаточность, плевропульмональные осложнения, энцефалопатию, нарушения свертывания крови, кровотечения, тромбозы, гипергликемию, глюкозурию, гипогликемию, гипокальциемию, кардиопатию, септические осложнения, псевдокисты. Наиболее часто встречаются шок, гипергликемия, плевропульмональные расстройства, кардиопатии и псевдокисты (около 50%).

Нередко при панкреатите, особенно хроническом, сопровождающемся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, возникают вздутие живота, урчание, частые жидкие испражнения с остатками непереваренной пищи, часто со зловонным гнилостным запахом. Кал иногда бывает пенистым. Эти симптомы могут быть обусловлены не только экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, Но и сопутствующим дисбактериозом тонкой и толстой кишок или недостаточностью тонкокишечного пищеварения. Урчание в животе и понос наблюдаются чаще при погрешностях в диете – потребление цельного молока, мороженого, каш, приготовленных на молоке, соков, жирной пищи, большого количества овощей и фруктов, содержащих много клетчатки.

Боль при хроническом панкреатите чаще имеет непостоянное или прерывистое течение и может значительно снижать качество жизни. Основная локализация – в средней и левой верхней части живота, с частичной иррадиацией в спину. Приступы болей могут быть спровоцированы приемом алкоголя и/или пищи, содержащей большое количество жира. Только в 5-10% случаев хронический панкреатит первоначально проявляется болевым синдромом.

Снижение или недостаточная секреция ферментов приводит к неправильному расщеплению пищевых нутриентов. Это способствует развитию осмотической диареи, которая при повышенном включении жира называется стеатореей. Пищевые массы, которые достигают толстой кишки, метаболизируются бактериями, что способствует газообразованию. Вздутие и метеоризм при хроническом панкреатите могут предшествовать диарее. Снижение массы тела имеет место при экзокринной недостаточности или при недостаточном потреблении пищи, вызванном боязнью спровоцировать боль.

В результате стеноза желчного протока в острой фазе хронического панкреатите возникает желтуха. Когда воспаление постепенно проходит, она спонтанно убывает. По мере прогрессирования хронического панкреатита уменьшается болевой синдром и нарастает внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.

Причиной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы могут быть не только хронический панкреатит, но и многие другие заболевания: муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы), липоматоз и атрофия поджелудочной железы у взрослых и детей, квашиоркор, постпанкреаторезекционный синдром, дефицит альфа-антитрипсина, заболевания тонкой кишки с уменьшением выработки холецистокининпанкреозимина, вторичная панкреатическая недостаточность (например, при ахилическом гастрите в декомпенсированной фазе), постгастроэктомическая болезнь, постваготомический синдром, гастринома (синдром Золлингера-Эллисона), дефицит энтерокиназы.

Часто хронический панкреатит сопровождается отрыжкой, горьким вкусом во рту, снижением аппетита. Одной из жалоб больных может быть резкая потеря массы тела (15-20 кг). Некоторые формы панкреатита, особенно сопровождающиеся только экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, могут протекать без существенной потери массы тела.

Из-за уменьшения степени ферментной обработки пищевого комка повышается риск всасывания «недорасщепленных» молекул, в результате чего развивается аллергический синдром.

Из осложнений всех форм хронического панкреатита прежде всего выделяют: гипогликемические состояния на ранних стадиях, сахарный диабет на поздних стадиях при наличии выраженного фиброза ткани поджелудочной железы, кальцификаты (камни) поджелудочной железы, изменения в соседних органах (жировая дистрофия и цирроз печени, эрозивно-язвенные поражения двенадцатиперстной кишки, калькулезный холецистит, стеноз селезеночного угла толстой кишки в результате воспаления клетчатки вокруг поджелудочной железы), тромбоз селезеночной вены и последующее желудочно-кишечное кровотечение, спленомегалия с последующим разрывом или инфарктом селезенки, периферический тромбофлебит нижних конечностей, кардиоваскулярные нарушения, атеросклероз, инфаркт миокарда, стенокардия, ретроперитонеальный фиброз и как следствие – стеноз нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки, серозные выпоты в плевральную, перитонеальную, перикардиальную полости вследствие раздражения оболочек ферментами после вскрытия псевдокисты, жировые некрозы подкожной основы, костей, суставов, напоминающие по клинической картине ревматоидный артрит, подагру, рак поджелудочной железы на месте хронического воспаления. При хроническом панкреатите на фоне хронического гастрита с секреторной недостаточностью может иметь место В12-дефицитная анемия, дефицит жирорастворимых витаминов и кальция, что проявляется остеопорозом (частыми переломами и болью в костях).

Патогенез основных осложнений поджелудочной железы

Псевдоцисты – внутрипанкреатические или парапанкреатические полости без эпителиального слоя, способные соединяться с протоковой системой поджелудочной железы. Они образуются у 30-50% больных хроническим панкреатитом. Как правило, только псевдоцисты размером более 5 см приводят к осложнениям. Псевдоцисты могут спонтанно уменьшаться или полностью регрессировать.

Дуоденальные язвы возникают чаще при хроническом панкреатите, что объясняется относительной гиперсекрецией благодаря повышению секреции гидрокарбонатов поджелудочной железы.

Малигнизация хронического панкреатита является предраковым состоянием, увеличивает риск развития рака поджелудочной железы или экстрапанкреатического рака.

Пальпацию поджелудочной железы проводят по Гротту в положении больного лежа на спине, правом боку и стоя. При глубокой пальпации ее прощупывают у 1% здоровых мужчин и 4,7% здоровых женщин. При хроническом панкреатите с выраженным фиброзом поджелудочной железы, при псевдоопухолевой форме, кисте и раке поджелудочной железы ее удается прощупать в виде поперечно расположенного плотного болезненного тяжа.

При обследовании брюшной полости наблюдается болезненность в надчревной области. Несмотря на резкую боль, признаки напряжения мышц брюшной стенки, раздражение брюшины часто отсутствует. Патологический процесс в головке поджелудочной железы обычно сопровождается болезненностью при пальпации в зоне Шоффара-Риве, положительными симптомами Захарьина (болезненность в надчревной области справа) и Дюжардена (болезненность в точке, находящейся на середине линии, соединяющей пупок с серединой правой реберной дуги). Аналогично точке Дюжардена описана точка слева при поражении хвоста поджелудочной железы (передняя точка Мейо-Робсона). Для поражения хвоста поджелудочной железы характерна болезненность при пальпации в точке Губергрица-Скульского (точка находится на середине линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги). При Панкреатите возможны также симптом Кера (болезненность в проекции пересечения наружного края правой прямой мышцы брюшной стенки с нижней границей печени), болезненность в точке Малле-Ги (ниже реберной дуги вдоль Наружного края левой прямой мышцы). При экзокринной недостаточности поджелудочной железы и диарее часто наблюдается урчание при пальпации в правом фланке (симптом Образцова). Дополнительное значение имеют также симптомы: Бальзера (жировые некрозы подкожной клетчатки, наблюдающиеся при жировом некрозе поджелудочной железы), вынужденное коленно-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение), Фитца (выбухание эпигастрия вследствие дуоденостаза) икота (раздражение диафрагмального нерва), Гротта (атрофия подкожной клетчатки в области проекции поджелудочной железы), Бартельхеймера (пигментация кожи над областью проекции поджелудочной железы) и многие другие.

Острый и хронический рецидивирующий панкреатиты могут сопровождаться резкой болью в области сердца, которая часто носит типичный стенокардический характер и не купируется нитроглицерином. Поэтому необходимо дифференцировать острый инфаркт миокарда и панкреатиты, тем более что при инфаркте миокарда и стенокардии могут наблюдаться боли в верхней половине живота (эпигастралгия). Нередко при тяжелых формах панкреатита в патологический процесс вовлекается плевра, что сопровождается тахипноэ до 30-40 в 1 мин.

На основании анамнеза, жалоб и осмотра можно поставить только предварительный диагноз панкреатита и обозначить пути дифференциальной диагностики. Большое значение для диагностики острого и хронического панкреатитов (особенно для установления отдельных форм его) имеют лабораторные и инструментальные методы исследования.

Панкреатиты. Причины возникновения
Лабораторная диагностика панкреатита