Постпрандиальная проба при панкреатите

Несмотря на постоянное совершенствование диагностических методик и улучшение технического оснащения многих клиник, не очень грамотные специалисты приписывают своим пациентам несуществующие у них в реальности болезни. Одним из лидеров таких огульных «диагнозов» зачастую оказывается хронический панкреатит. Горе-врач, краем глаза взглянув на экран аппарата или в заключение доктора, проводящего ультрасонографию (УЗИ), начинает выдавать испуганному больному рекомендации и назначать серьезные медикаментозные препараты. Между тем существует немало методик обследования, позволяющих комплексно оценить состояние поджелудочной железы и верифицировать ее заболевания.

Каждый квалифицированный специалист знает, что современная диагностика различных недугов поджелудочной железы основывается на вдумчивом анализе всех результатов обследования пациента, а не на каком-то одном показателе. Чтобы обнаружить эти болезни доктора, как правило, используют следующие методы:

• клинические;
• лабораторные;
• инструментальные.

Клинические методы

Первоначальную диагностическую информацию внимательный врач получает из беседы с больным. Ведь заболевания, поражающие поджелудочную железу, имеют определенные клинические проявления. Наиболее специфичным признаком считаются боли, которые:

• имеют разную интенсивность (от незначительных до нестерпимых) и продолжительность;
• возникают в верхней части живота (их местоположение определяется локализацией болезнетворного процесса: если поражена головка железы, то болит правое подреберье, если вовлечено тело, то боли возникают в подложечной зоне, при поражении хвоста они находятся в левом подреберье);
• могут отдавать (иррадиировать) в спину, за грудину, в левую руку, поясницу или в левую лопатку;
• появляются или усиливаются после употребления кислой, жирной, копченой, острой еды или алкоголя;

Кроме того, больные рассказывают о беспокоящих их:

• поносах;
• упорной тошноте, часто сопутствующей болям;
• рвоте без облегчения;
• похудении (свидетельствующем о выраженной воспалительной или раковой интоксикации и/или расстройстве выработки ферментов поджелудочной железы);
• лихорадке (спутнике интоксикации);
• увеличении живота (за счет вздутия или скопления в нем излишней жидкости);
• желтухе (наблюдается при передавливании желчных протоков отекшей или пораженной объемным процессом головкой поджелудочной железы);
• зуде (он, как правило, сопутствует желтухе);
• нарушении общего самочувствия.

Важное значение отводится и врачебному осмотру пациента. Заподозрив поражение поджелудочной железы, доктор более внимательно осматривает кожу, слизистые, прощупывает живот в зоне проекции этого органа, нажимает на особые «панкреатические» точки в разных положениях тела. Иногда удается не только выявить болезненность в конкретной области, но и пропальпировать опухоль или отекшую часть органа.

Лабораторные методы

Лабораторные исследования помогают уточнить болезнь поджелудочной железы, оценить ее активность, тяжесть, наличие поражений продукции пищеварительных ферментов и гормонов. В зависимости от конкретного клинического случая и технических возможностей лечебно-профилактического учреждения врачи могут назначить:

• гемограмму (при воспалении и/или гнойных осложнениях возникают повышение лейкоцитов, тромбоцитов, ускорение СОЭ; в случае рака еще появляется анемия);
• биохимические тесты крови и мочи (подъем липазы, общей и панкреатической амилазы, эластазы-1, трипсина крови или амилазы мочи наблюдается на высоте воспаления, а снижение этих ферментов может отражать потерю клеток поджелудочной железы и угнетение экскреторной панкреатической функции, высокий С-реактивный белок крови может сопровождать активное воспаление или злокачественный опухолевый процесс, а повышение глюкозы – фиброз поджелудочной железы, увеличение билирубина, АСТ и АЛТ, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы в сыворотке нередко свидетельствует о сдавлении желчных протоков);
• копрограмму (при замещении вырабатывающих ферменты клеток поджелудочной железы соединительной тканью – фиброзе, в этом анализе кала сначала выявляются признаки непереваривания жиров, а затем белков);
• оценку фекальной эластазы-1 (снижение уровня этого ферментативного показателя в кале позволяет устанавливать экскреторную недостаточность поджелудочной железы на сравнительно ранней стадии, наблюдающуюся при серьезных панкреатитах, муковисцидозе, злокачественных опухолях);

• определение онкомаркеров (подъем ракового эмбрионального антигена, СА 19-9, СА 50, СА 242, панкреатического онкофетального антигена может наблюдаться при злокачественном перерождении панкреатической ткани или прогрессировании рака);
• тесты, выявляющие ферментативную (экскреторную) недостаточность поджелудочной железы: тест Лунда, бентираминовый тест, панкреатолауриновая проба, тест с метионином, тест с эфиром-мехолилом или с парааминобензойной кислотой и др. (применяются редко);
• глюкозотолерантный тест или нагрузочная проба с крахмалом (применяются для обнаружения инкреторных расстройств – нарушения выработки инсулина панкреатическими бета-клетками).

Правильно истолковать результаты анализов и оценить, насколько выявленные изменения связаны с патологией поджелудочной железы, может только доктор. Ведь одни лишь лабораторные данные неоднозначны. Например, повышение ферментов (амилазы и др.) при панкреатитах бывает кратковременным и к тому же встречается и при других недугах (при почечной недостаточности, гинекологических болезнях и др.). Поэтому нормальные значения этих параметров не опровергают наличие острой фазы панкреатита, а их увеличение необязательно свидетельствует о проблемах с поджелудочной железой.

Инструментальные методы

Инструментальные методы считаются неотъемлемой частью верификации недугов, поражающих поджелудочную железу. Они позволяют оценить величину и визуализировать структуру этого органа, обнаружить отек, камни, гнойники, кисты и псевдокисты, сужения протоков, новообразования, фиброз, аномалии внутриутробного формирования. Перечень этих исследований может включать:

• фиброэзофагогастродуоденоскопию (эндоскопический визуальный осмотр может установить изменения в зоне впадения панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку);
• обзорную рентгенографию брюшной полости (метод может показать камни-кальцификаты в ткани или в протоках поджелудочной железы);
• контрастную дуоденографию (при увеличении головки поджелудочной железы меняется форма наполненной барием двенадцатиперстной кишки);
• ультразвуковое исследование (наиболее распространенное исследование изучает величину, контур, структуру поджелудочной железы, состояние ее протоковой системы и желчных путей, уточняет наличие лишней жидкости в брюшной полости, поэтому позволяет обнаружить воспаление, возрастные изменения, камни, кисты, рубцы, опухоли (чей диаметр больше 2 см), метастатическое поражение, некоторые осложнения);
• эндоультрасонографию (дополняет предыдущую диагностическую процедуру, позволяя более детально определить структурные нарушения панкреатической ткани и изменения протоков, увеличение находящихся рядом лимфоузлов);
• компьютерную томографию (по сравнению с уже описанными методиками это исследование более информативно в визуализации псевдокист, новообразований, атрофических процессов в поджелудочной железе, осложнений панкреатита и поражений соседних органов, но имеет лучевую нагрузку);
• МРТ-холангиопанкреатографию (методика анализирует проходимость, форму и размеры протоков билиарнопанкреатической системы, оценивает состояние панкреатической ткани и желчного пузыря);
• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию – ЭРХПГ (наиболее информативное исследование для обнаружения сужения протоков за счет рубцов, камней, белковых пробок или опухолей, однако иногда оно может спровоцировать обострение панкреатита, поэтому его проводят далеко не всем пациентам);
• биопсию поджелудочной железы с дальнейшей микроскопической оценкой полученного образца панкреатической ткани (метод позволяет наиболее точно выявить воспаление, атрофию, фиброз поджелудочной железы, отличить доброкачественное новообразование от злокачественного, определить тип опухоли).

Однако окончательный вердикт доктора могут вынести только после комплексного анализа данных всех этих диагностических процедур. При всем этом далеко не последнее значение имеют откровенность пациентов при составлении плана обследования, квалификация врачей, качество аппаратуры и реактивов.

К какому врачу обратиться

Если у вас есть какие-то проблемы с пищеварением, в том числе с поджелудочной железой, необходимо обратиться к терапевту или гастроэнтерологу, которые назначат комплексное обследование. В диагностике болезней поджелудочной железы важную роль играют врачи-эндоскописты, рентгенологи.

Подготовлено по материалам статьи: https://myfamilydoctor.ru/diagnostika-zabolevanij-podzheludochnoj-zhelezy/

Берегите себя и подписывайтесь на наш дзен канал, удачи!

Информация предоставляется с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Формула изобретения

Способ постпрандиальной диагностики хронического панкреатита у детей с муковисцидозом, заключающийся в комплексном ультразвуковом обследовании, с использованием допплерографических технологий, отличающийся тем, что допплерографию проводят с измерением объемной скорости кровотока (ОСК) и скорости линейного кровотока (СЛК) в селезеночной вене натощак и через 40 мин после физиологического завтрака и по изменению объемной скорости кровотока (ОСК) не более чем на 50% и скорости линейного кровотока (СЛК) в селезеночной вене не более чем на 30% диагностируют хронический панкреатит.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано для установления особенности кровотока в селезеночной вене, что является дополнительным критерием в оценке степени тяжести хронической панкреатической недостаточности при муковисцидозе, и позволяет дифференцированно подходить к коррекции проводимой заместительной терапии.

Наиболее близким аналогом заявляемого способа диагностики является способ предложенный Римарчук Г.В., Поляковой С.И., Лебедевой А.В [см. Патент РФ № 2163464, МПК А61В 8/00, публ. 27.02.2001 г.], который основан на ультразвуковом исследовании ПЖ с измерением поперечных размеров головки, тела и хвоста ПЖ натощак и через 1,5-3 часа после физиологического завтрака и по приросту суммы линейных размеров после и до еды диагностируют хронический панкреатит, если размеры ПЖ уменьшились или увеличились не более чем на 5% хронический панкреатит, реактивный панкреатит – при увеличении размеров на 6-15%, а при увеличении более 16% диагностируют реакции ПЖ как соответствующую норме. Недостатком данного способа является исследование только изменения размеров органа постпрандиально, без учета кровотока в селезеночной вене, что не дает возможности зафиксировать функциональные изменения со стороны поджелудочной железы и более четко охарактеризовать полученные изменения.

По данным Кунцевич Г.И. с сотрудниками [Оценка состояния портального кровообращения у больных циррозом печени по данным дуплексного сканирования. Визуализация в клинике. – 1994, – № 5 – С.33-38] проводили оценку кровотока в СВ у взрослых здоровых лиц до и после приема пищи и установили, что в селезеночной вене (СВ) уже через 5-10 минут после приема пищи происходит прирост линейной скорости кровотока на 70% в СВ. Параллельно с этим регистрируется увеличение объемной скорости кровотока, достигающей максимального прироста на 110-120% через 40 минут в СВ. Недостатком данного метода является отсутствие исследования объемной скорости кровотока (ОСК) и скорости линейного кровотока (СЛК) в селезеночной вене у детей, таким образом, не отражены возрастные особенности.

Известна общепринятая методика [Митьков В.В. Допплерография при заболеваниях поджелудочной железы, Москва, 2000.], которая проводилась утром натощак, и оценивались диаметр и скорость кровотока селезеночной вены. Недостатком этой методики является исследование ПЖ только натощак, без учета реакции ПЖ на физиологический завтрак.

Задачей, решаемой заявляемым способом является исследование у детей объемной скорости кровотока (ОСК) и скорости линейного кровотока (СЛК) в селезеночной вене натощак и после физиологического завтрака, позволяющее получить постпрандиальную оценку кровотока.

Поставленная задача решается способом постпрандиальной диагностики хронического панкреатита отличающимся тем, что допплерографию проводят с измерением объемной скорости кровотока (ОСК) и скорости линейного кровотока (СЛК) в селезеночной вене натощак и через 40 минут после физиологического завтрака и по изменению объемной скорости кровотока (ОСК) не более чем на 50% и скорости линейного кровотока (СЛК) в селезеночной вене не более чем на 30% – диагностируют хронический панкреатит. Ультразвуковое исследование проводилось у детей 7-17 лет утром натощак на ультразвуковом сканере Toshiba Xario конвексным датчиком частотой 3,5 МГц в реальном масштабе времени в В-режиме. Определялись размеры, эхогенность, контуры, поджелудочной железы, а также форма, поперечные размеры головки, тела и хвоста ПЖ. Устанавливался диаметр СВ. Проводилась PW-импульсная допплерография, которая включала измерение скорости линейного кровотока (СЛК) и объемной скорости кровотока (ОСК) в СВ. После этого ребенок получал физиологический завтрак. Спустя 40 мин определялись размеры поджелудочной железы, диаметр, скорости линейного кровотока (СЛК) и объемной скорости кровотока (ОСК) в СВ. Исследование больных проводили в положении лежа на спине, левом и правом боку. Датчик размещали в эпигастральной области, правом и левом подреберьях. Во всех случаях проводили исследование не только ПЖ, но и печени, селезенки, желчного пузыря, а также сосудов систем воротной и нижней полой вен. При этом изучались форма, размеры, структура печени и селезенки.

Заявляемый способ иллюстрируется следующими примерами:

Пример 1: Басенцян Севак, 15 лет, д.р. 13.08.94 год. Диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Хроническая панкреатическая недостаточность. Дефицит массы тела 1 степени. Амилаза 54,9 Е/л. Результаты Эластазы-1 в кале 37,2 мкг/г (N=200-10000 мкгг), что соответствует тяжелой степени поражения ПЖ. Эластаза-1 является «золотым стандартом» в определении степени тяжести хронического панкреатита. Ультразвуковое исследование проводится утром, натощак. Поджелудочная железа: головка 14,9 мм, тело 16,1 мм, хвост 13,4 мм, эхогенность значительно повышена, определяются очаги гиперэхогенных включений 2х3 мм. Скорость линейного кровотока натощак 0,144 м/сек (снижена), объемная скорость кровотока натощак 0,37 л/мин (увеличена). Спустя 40 мин после завтрака. Поджелудочная железа: головка 16,3 мм, тело 13,7 мм, хвост 11,4 мм, эхогенность значительно повышена, определяются очаги гиперэхогенных включений 2х3 мм. Скорость линейного кровотока постпрандиально 0,185 м/сек (увеличилась на 28%), объемная скорость кровотока постпрандиально 0,50 л/мин (увеличилась на 35%).

ОСК натощак 0,37 л/мин, после физиологического завтрака 0,50 л/мин. Прирост ОСК постпрандиально составил 35%.

ЛСК натощак 0,144 л/мин, после физиологического завтрака 0,185 л/мин. Прирост ЛСК постпрандиально составил 28%.

Результаты исследования фермента Эластаза-1 в кале 37,2 мкг/г (N=200-10000 мкг/г), что соответствует тяжелой степени поражения ПЖ (тяжелая степень показатели менее 100 мкг/г).

Таким образом, по результатам допплерографии у ребенка диагностирован хронический панкреатит (ОСК 35%; ЛСК 28%). Результаты оценки кровотока четко коррелируют с данными исследования фермента Эластазы-1 в кале.

Пример 2: Труктанов Игорь, 8 лет, д.р 26.09.01. Диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Хроническая панкреатическая недостаточность. Дефицит массы тела 1 степени. Амилаза 39,6 Е/л, липаза 1,9 Е/л. Результаты Эластазы-1 в кале 21,7 мкг/г (N=200-10000 мкгг), что соответствует тяжелой степени поражении ПЖ.. Ультразвуковое исследование проводится утром, натощак. Поджелудочная железа: головка 9,8 мм, тело 6,9 мм, хвост 7,2 мм, эхогенность значительно повышена, определяются очаги гиперэхогенных включений 1 х4 мм. Скорость линейного кровотока натощак 0,19 м/сек (увеличена), объемная скорость кровотока натощак 0,24 л/мин (увеличена). Спустя 40 мин после завтрака. Поджелудочная железа: головка 10,4 мм, тело 9,5 мм, хвост 9,2 мм, эхогенность значительно повышена, определяются очаги гиперэхогенных включений 1×4 мм. Скорость линейного кровотока постпрандиально 0,17 м/сек (уменьшилась на 10,5%), объемная скорость кровотока постпрандиально 0,22 л/мин.(уменьшилась на 8,3%).

ОСК натощак 0,24 л/мин, после физиологического завтрака 0,22 л/мин. Убыль ОСК постпрандиально составил 8,3%.

ЛСК натощак 0,19 л/мин, после физиологического завтрака 0,17 л/мин. Убыль ЛСК постпрандиально составил 10,5%.

Результаты исследования фермента Эластаза-1 в кале 21,7 мкг/г (N=200-10000 мкг/г), что соответствует тяжелой степени поражения ПЖ (тяжелая степень показатели менее 100 мкг/г).

Таким образом, по результатам допплерографии у ребенка диагностирован хронический панкреатит (ОСК 8,3%; ЛСК 10,5%). Результаты оценки кровотока четко коррелируют с данными исследования фермента Эластазы-1 в кале.

Пример 3: Гарипова Регина, 14 лет, д.р. 15.12.94. Диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Амилаза 76,7 Е/л. Результаты Эластазы-1 в кале 507,9 мкг/г (N=200-10000 мкгг), что соответствует норме. Ультразвуковое исследование проводится утром, натощак. Поджелудочная железа: головка 15,8 мм, тело 10,8 мм, хвост 8 мм, эхогенность значительно повышена, определяются очаги гиперэхогенных включений преимущественно в области хвоста. Скорость линейного кровотока натощак 0,14 м/сек (уменьшена), объемная скорость кровотока натощак 0,21 л/мин (увеличена). Спустя 40 мин после завтрака. Поджелудочная железа: головка 14,9 мм, тело 9,9 мм, хвост 12,6 мм, эхогенность значительно повышена. Скорость линейного кровотока постпрандиально 0,22 м/сек (увеличилась на 57%) объемная скорость кровотока постпрандиально 0,47 л/мин, (увеличилась на 123%)

ОСК натощак 0,21 л/мин, после физиологического завтрака 0,47 л/мин. Прирост ОСК постпрандиально составил 123%.

ЛСК натощак 0,14 л/мин, после физиологического завтрака 0,22 л/мин. Прирост ЛСК постпрандиально составил 57%.

Результаты исследования фермента Эластаза-1 в кале 507,9 мкг/г (N=200-10000 мкг/г), что соответствует норме.

Таким образом, по результатам допплерографии у ребенка постпрандиально прирост ОСК и ЛСК превышает показатели 50% и 30% соответственно. Результаты оценки кровотока четко коррелируют с данными исследования фермента Эластазы-1 в кале.

Преимуществом способа постпрандиальной диагностики хронического панкреатита с помощью комплексного ультразвукового исследования с использованием допплерографических технологий у детей с муковисцидозом, является получение более достоверных данных о функциональном состоянии ПЖ, за счет оценки изменений ОСК и ЛСК постпрандиально.