Презентация хирургическое лечение панкреатита
1. ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №1 Хирургическое лечение острого панкреатита ПОДГОТ
ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №1
Хирургическое лечение острого
панкреатита
ПОДГОТОВИЛА КОРОТКЕВИЧ Д.В.
2. 1) острый панкреатит: легкий и тяжёлый 2) острый интерстициальный панкреатит 3) панкреонекроз: стерильный, инфицированный 4)ложная киста ПЖ 5)
Классификация острого панкреатита
1) острый панкреатит: легкий и тяжёлый
2) острый интерстициальный панкреатит
3) панкреонекроз: стерильный, инфицированный
4)ложная киста ПЖ
5)панкреатический абсцесс
3. Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панк
Для оценки тяжести ОП и прогноза развития
заболевания возможно применение шкалы
критериев первичной экспресс-оценки
тяжести острого панкреатита
(СПб НИИ СП
им. И.И. Джанелидзе – 2006г.)
4. – перитонеальный синдром; – олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов); – кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз); – систоличе
– перитонеальный синдром;
– олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
– кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
– систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;
– энцефалопатия;
– уровень гемоглобина более 160 г/л;
– количество лейкоцитов более 14 х109/л;
– уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
– уровень мочевины более 12 ммоль/л;
– метаболические нарушения по данным ЭКГ;
– вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного
при лапароскопии (лапароцентезе);
– выявление при лапароскопии распространённого ферментативного
парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и
распространяющийся по фланкам;
– наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
– отсутствие эффекта от базисной терапии.
5. 1. Тяжёлая форма ОП (с вероятностью 95%) – у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных. 2. ОП средней степени – име
Оценка шкалы:
1. Тяжёлая форма ОП (с вероятностью 95%) – у
конкретного пациента имеется минимум 5 признаков
из числа перечисленных.
2. ОП средней степени – имеется 2 – 4 признака.
3. Лёгкая форма ОП – нет ни одного признака или
имеется максимум один из них.
6. Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Наличие хотя б
Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита,
результаты лечения которого во многом обусловлены сроком
его начала.
Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале
экспресс-оценки, позволяет диагностировать среднетяжёлый (тяжёлый) ОП, который подлежит обязательному
направлению в отделение реанимации и интенсивной
терапии.
Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана
госпитализация в хирургическое отделение.
Сила рекомендаций «С»
7. -признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) -гипокальциемия < 1,2 ммоль/л -гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160г/л или гем
Для определения тяжести ОП допустимо
применение клинико-лабораторных критериев:
-признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО)
-гипокальциемия < 1,2 ммоль/л
-гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160г/л или гематокрит > 40 Ед
-гипергликемия > 10 ммоль/л
– С – реактивный белок > 120мг/л
– шок (систолическое АД < 90 мм.рт.ст.)
– дыхательная недостаточность (РО2<60мм.рт.ст.)
– почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин > 177 мкмоль/л)
-печеночная недостаточность (гиперферментемия)
– церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома)
– желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки)
– коагулопатия (тромбоциты < 100 х 109/л, фибриноген < 1,0г/л)
8. – голод ( 2-4дн) – ненаркотические и наркотические анальгетики ( кеторолак 2 мл в/м, промедол 1%-1 мл в/м) – введение спазмолитика (папаверина гидро
Программа терапии острого панкреатита лёгкой степени тяжести:
– голод ( 2-4дн)
– ненаркотические и наркотические анальгетики ( кеторолак 2 мл в/м, промедол 1%-1 мл в/м)
– введение спазмолитика (папаверина гидрохлорид 2%-1мл в/м, дротаверин по 2 мл в/м)
– инфузионная терапия в объёме 40-50 мл/кг( преимущественно 0,9%р-р натрия хлорида/10%
декстроза
– ингибиторы протонной помпы ( омепразол – 10мг 1-2 р/д)
– антациды ( альмагель и др)
– антиферментные препараты (овомин- 1 амп на 200-400 мл 0.9% натрия хлорида- не более 6 суток,
апротинин- содержимое 1 фл 10.000АТЕ на 20 мл 0.9% NaCl- в/в капельно)
– цефалоспорины 3-4 поколения ( цефотаксим, цефепим-1-2 г/сут)
Базисная терапия проводиться 5-7 дней. Критерий эффективности- купирование болевого с-ма,
отсутствие воспалительной реакции в ОАК, нормализация t тела.
При отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 6-8 часов
от начала заболевания + наличие 1-2 симптомов из экспресс-шкалы ставим диагноз:
панкреатит средней/тяжёлой степени.
9. – базисная терапия – специализированная терапия: ингибиторы секреции ПЖ( соматостатин- октреотид – 5дн) инфузионная терапия ( 40мл/кг- 0.9% р-р Na
Программа терапии острого панкреатита
средней степени тяжести:
– базисная терапия
– специализированная терапия:
ингибиторы секреции ПЖ( соматостатин- октреотид – 5дн)
инфузионная терапия ( 40мл/кг- 0.9% р-р NaCl, 10% р-р декстрозы, аминокислоты,
жировые эмульсии, СЗП, Er- масса.
антибиотикотерапия: карбапенемы, цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны в
сочетании с метронидазолом и флуконазолом.
антикоагулянты-гепарин ( 1мл-5000ЕД ), дальтепарин.
антигипоксанты- мексидол ( 125мг-3 р/сут)
антиферментные препараты- апротинин.
энтеросорбенты
ингибиторы протонной помпы- омепразол
ранее энтеральное питание через зонд
10. Зонд устанавливается на 15-20 см ниже дуоденоеюнеального перехода. В первые сутки вводим 0.9% р-р NaCl -50 мл в час. Затем лечебное питание, увеличи
Ранее энтеральное питание при остром панкреатите
Зонд устанавливается на 15-20 см ниже дуоденоеюнеального перехода.
В первые сутки вводим 0.9% р-р NaCl -50 мл в час.
Затем лечебное питание, увеличивая скорость введения веществ
на 25 мл в час каждый день.
Оптимальным является объём 1000 мл в течение 18-20 часов.
При атонии желудочно-кишечного трактанеостигмин, перидуральная анестезия
11. – базисная терапия – специализированная терапия ( ингибиторы секреции ПЖ, инф.терапия, АБ, антикоагулянты, антациды, ингибиторы протонной по
Программа терапии острого панкреатита
тяжёлой степени тяжести:
– базисная терапия
– специализированная терапия ( ингибиторы секреции ПЖ, инф.терапия,
АБ, антикоагулянты, антациды, ингибиторы протонной помпы,
антигипоксанты, антиферментные препараты, энтеросорбенты)
– экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция)
Сила рекомендаций «С»
Целесообразно выполнение эпидуральной блокады.
Сила рекомендаций «D»
12. Пациентам с тяжёлым течением острого панкреатита показана продлённая регионарная артериальная инфузия длительность 3-5 суток. Катетер уст
Пациентам с тяжёлым течением острого панкреатита показана
продлённая регионарная артериальная инфузия длительность 3-5 суток.
Катетер устанавливается в верхнюю брыжеечную артерию или чревный
ствол.
Смесь вводиться при помощи инфузомата:
-гепарин 24000 ЕД со скоростью 1000 ЕД/час
-пентоксифиллин 200 мг на 50 мл 0.9% NaCl
-эмоксипин 300 мг на 50 мл 0.9% р-ра NaCl
13. встречается у 15-20% больных, имеет фазовое течение с двумя пиками летальности – ранней и поздней
Острый некротизирующий панкреатит
встречается у 15-20% больных,
имеет фазовое течение с двумя пиками летальности ранней и поздней
14. – IА фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы ил
I фаза – ранняя – подразделяется на два периода:
– IА фаза, как правило, первая неделя заболевания.
В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме
поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и
развитие эндотоксикоза.
Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе
обычно составляет трое суток, однако при тяжёлом панкреатите период
его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 часов).
В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота
(ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является одним
из источников эндотоксикоза.
15. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке).
IВ фаза — вторая неделя заболевания
Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги
некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической
клетчатке).
Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки,
формируется перипанкреатический инфильтрат.
Таким образом можно сказать что IA и IB стадии являются
проявлением панкреатогенного шока
16. Начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев) Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетч
II фаза – поздняя, фаза секвестрации
Начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев)
Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают
формироваться с 14-х суток от начала заболевания.
Возможно два варианта течения этой фазы:
асептическая секвестрация – стерильный панкреонекроз характеризуется
образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и
постнекротических псевдокист поджелудочной железы;
септическая секвестрация – при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной
железы и парапанкреатической клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений.
Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз,
который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойнонекротический парапанкреатит)
17. ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ОТ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В I И II ФАЗАХ
Ранние (до 14 сут)
O 1.Ферментативный шок
2.Почечно-печеночная
недостаточность
O 3.Сердечно-сосудистая
недостаточность
O 4.Тромбоэмболия легочной
артерии
O 5.Респираторный дистресссиндром
Поздние (после 14 – 21 сут)
O 1.Гнойно-некротический
парапанкреатит
O 2.Абсцесс сальниковой сумки
O 3.Гнойный разлитой перитонит
O 4.Поддиафрагмальные и
подпеченочные абсцессы
O 5.Сепсис
O 6.Некрозы и свищи полых органов
O 7.Аррозии крупных сосудов и
кровотечения
18. 1.Базисная терапия 2.Оперативное лечение (при гнойных осложнениях и при жизнеугрожающих состояниях: деструктивный холецистит, кровотечени
Лечение острого некротизирующего панкреатита
в ферментативной стадии
1.Базисная терапия
2.Оперативное лечение
(при гнойных осложнениях и при
жизнеугрожающих состояниях:
деструктивный холецистит, кровотечение, кишечная
непроходимость)
19. – Синтетический аналог соматостатина ( октреотид)- 5 дн – Инфузионная терапия ( 40мл/кг- 0.9% р-р NaCl, 10% р-р декстрозы, аминокислоты, жировые эмульс
– Синтетический аналог соматостатина ( октреотид)- 5 дн
– Инфузионная терапия ( 40мл/кг- 0.9% р-р NaCl, 10% р-р декстрозы,
аминокислоты, жировые эмульсии, СЗП, Er- масса.
– Антибиотикотерапия: карбапенемы,
цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны в сочетании
с метронидазолом и флуконазолом.
– Антикоагулянты-гепарин, дальтепарин.
– Антигипоксанты- мексидол
– Антиферментные препараты- апротинин.
– Энтеросорбенты
– Ингибиторы протонной помпы- омепразол
– Ранее энтеральное питание через зонд
– Экстракорпоральные методы детоксикации
20. Оперативное лечение острого некротизирующего панкреатита в стадии панкреатогенного шока даже с использование малоинвазивных технологий
должно проводиться по строгим показаниям
Основная операция при отсутствие признаков бактериального
инфицирования это лапароскопическая санация и дренирование
брюшной полости!
Возможна и традиционная( открытая) операция, но только при
жизнеугрожающем состояние пациента( кровотечение, перфорация
полых органов), при раннем тотальном инфицирование более 50% тканей
ПЖ по данным КТ.
21. – пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости; – при необходимости дифф
Лапароскопия показана:
– пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной
жидкости в брюшной полости;
– при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной
полости.
Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными.
Возможно выполнение чрезкожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или
лапароцентеза.
Задачи лапароскопической операции:
подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний
брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.)
К признакам ОП относятся: – наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы
крови);
22. -медленная редукция инфильтрата с нормализацией температуры тела и показателей воспаления- рассасывание! -уменьшение проявлений токсикоз
Лечение во вторую стадию ( реактивную) зависит
от формы и исхода
-медленная редукция инфильтрата с нормализацией температуры тела и
показателей воспаления- рассасывание!
-уменьшение проявлений токсикоза+отсутствие уменьшения инф+
!амилаза крови= постпанкреатическая киста
-прогрессирование признаков интоксикации
+увели инф= расплавление и секвестрация
23. – если имеется образование более 5 см без тенденции к уменьшению на фоне консервативной терапии пункция под контролем УЗИ -если присутствуе
Тактика в отношении панкреатической кисты должна
быть дифференцированной.
– если имеется образование более 5 см без тенденции к уменьшению на фоне
консервативной терапии
пункция под контролем УЗИ
-если присутствует быстрый темп накопления жидкости с повышенным
содержанием амилазы
дренирование
24. 1. Инфицирование. 2. Кровотечение в полость кисты. 3. Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита. 4. Сдавле
Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:
1. Инфицирование.
2. Кровотечение в полость кисты.
3. Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную
полость с развитием перитонита.
4. Сдавление соседних органов с развитием механической
желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.
25. Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицирова
Клинической формой острого панкреатита в фазе септической
секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более)
является инфицированный панкреонекроз:
– отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА)
– неотграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП)
различной степени распространённости
26. – прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОП. – маркеры острого воспаления (повышение фибр
Критерии ПА и ГНПП
– прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого
воспаления на третьей неделе ОП.
– маркеры острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и
более, высокие «С»-реактивный белок, прокальцитонин и др.)
– КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных
образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие
пузырьков газа).
– положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата,
полученного при тонкоигольной пункции.
27. При гнойных осложнениях ОП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Вмеш
При гнойных осложнениях ОП показано хирургическое вмешательство,
целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки.
Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой
забрюшинной клетчатки.
Основным методом санации гнойно-некротических очагов является
некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и
многоэтапной, и достигается как минимально инвазивными,
так и традиционными методами.
28. 1. «Закрытый» – дренирование брюшной полости или забрюшинной клетчатки в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки или
Методы дренирующих операций
1. «Закрытый» – дренирование брюшной полости или забрюшинной
клетчатки в условиях анатомической целостности полости сальниковой
сумки или брюшной полости
2. «Полуоткрытый» – выведение активных трубчатых дренажных
конструкций в сочетании с введением резино-марлевых дренажей
3. «Открытый» – предусматривает выполнение программированных
ревизий и санаций забрюшинного пространства
29. – с закрытым дренированием -с дренированием и пролонгированной ирригацией – с лапаростомией, этапные санации и дренирование «по программе»
Панкреатонекрсеквестрэктомия:
– с закрытым дренированием
-с дренированием и пролонгированной ирригацией
– с лапаростомией, этапные санации и дренирование «по программе»
– некрэтомия, оментобурсостомия и люмбостомия, этапные санации и
дренированиие.
– программтрованная релапаротомия с секвестрэктомией, санацией и
дренированием.
– программированная прямая панкреатоскопия с секвестрэктомией
+ по медицинским показаниям – различные виды
резекцией и др. операции
30.
Сила
А
Описание
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные,
как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие
устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты
исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и
демонстрирующие общую устойчивость результатов
В
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++,
напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую
устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований,
оцененных, как 1++ или 1+
С
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+,
напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую
устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований,
оцененных, как 2++
D
Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из
исследований, оцененных, как 2+
31. Спасибо за внимание
Источник
1
Острый панкреатит ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра: Хирургические болезни 1 Выполнил: Орынбасар Н.Т. Проверял: к.м.н., доцент Филиппенко Г.Ф. Группа: Факультет общей медицины и стоматологии Караганда, 2014 год
2
ПЛАН РАБОТЫ : ВВЕДЕНИЕ Анатомо-физиологические особенности ПЖ. ОСНОВНОЙ РАЗДЕЛ Этиопатогенез острого панкреатита. Классификация Клиника Диагностика Дифференциальная диагностика Лечебная тактика.ЗАКЛЮЧЕНИЕ
3
Поджелудочная железа, ДПК и селезенка спереди Положение поджелудочной железы в брюшной полости (Войленко В.Н. и соавт. 1965). 1 – ventriculus; 2 – a. et v.gastrica sinistra; 3 – lien; 4 – lig.phreniсolienalis; 5 – lig.gastrolienale; 6- corpus pancreatis; 7 – cauda pancreatis; 8 –место прикрепления mesocolon transversum; 9 – flexura duodenoejunalis; 10 – caput pancreatis; 11 – duodenum; 12 – foramen epiploicum; 13 – lig.hepatoduodenale; 14 – hepar; 15 – lig.hepatogastricum; 16 – vesica fellea.
4
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы Варианты артерий поджелудочной железы (Войленко В.Н. и соавт. 1965). 1 – a.hepatica communis; 2 – a.gastrica sinistra; 3 – truncus coeliacus; 4 – a.lienalis; 5 – a.mesenterica superior; 6 – a.pancreaticoduodenalis inferior anterior; 7 – a.pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 – a.pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 – a.gastroepiploica dextra; 10 – a.pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 – a.gastroduodenalis; 12 – a.hepatica propria; 13 – a.pancreatica inferior; 14 – a.pancreatica magna; 15 – a.pancreatica caudalis.
5
Система выводящих протоков поджелудочной железы
6
Взаимоотношения главного выводного протока поджелудочной железы с общим желчным протоком и варианты их впадения в двенадцатиперстную кишку ( по Робсону )
7
Фермент СубстратПродукт расщепления Трипсин (химотрипсин) Протеазы, протеин, полипептиды Низшие пептиды, аминокислоты Липаза ЖирЖирные кислоты, глицерин Амилаза Крахмал, гликоген Декстраны, мальтоза Мальтаза МальтозаГлюкоза Лактаза ЛактозаГлюкоза, галактоза Инвертаза СахарозаГлюкоза, фруктоза Ренин КазеинПараказеин Эрипсин Пептоды, альбумозыаминокислоты Нуклеаза Нуклеины- Ферменты поджелудочной железы
8
Этиология Основной фактор – аутолиз тканей поджелудочной железы вследствие воздействия на нее собственных активизированных протеолитических ферментов. Предрасполагающие факторы: 1. Повышение давления в желчевыводящих путях – желчная гипертензия, билиарный рефлюкс. 2. Застойные явления в верхних отделах пищеварительного тракта. 3. Нарушения обмена, особенно жирового; алиментарный фактор. 4. Расстройства кровообращения в железе. 5. Пищевые и химические отравления. 6. Общая и местная инфекция, особенно брюшной полости. 7. Травмы поджелудочной железы. 8. Аутоиммунный фактор.
9
Патогенез 1. Аутосенсибилизация тканевыми антигенами. 2. Нарушение внутриорганного капиллярного кровообращения. 3. Нарушение свертывающей системы крови. Развивается активация и выход в интерстициальную ткань внутриклеточных ферментов
10
Международная классификация острого панкреатита ( Атланта,1992) I. Острый панкреатит: а) более легкий; б) тяжелый. II. Острое накопление жидкости (в ткани поджелудочной железы и пара панкреатической клетчатке) – острый интереcтициальный панкреатит. Ш. Панкреонекроз: а) стерильный; б) инфицированный. IV. Панкреатическая ложная киста. V. Панкреатический абсцесс. 1.Клинико-анатомические формы: а) отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз); б) жировой панкреонекроз; в) геморрагический панкреонекроз. 2. Распространение некроза: а) локальное (очаговое) поражение железы; б) субтотальное поражение железы; в) тотальное поражение железы. 3.Течение: а) абортивное; б) прогрессирующее. 4. Периоды заболевания: а) период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока; б) период функциональной недостаточности паренхиматозных органов; в) период дистрофичных и гнойных осложнений.
11
Клиника Боль. Рвота. Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота (в результате паралитической непроходимости). Бледность или желтушность кожных покровов (механическая желтуха). Цианоз: цианоз лица – симптом Мондора, пупка – симптом Кулена, боковых отделов живота – Грей-Тернера (в результате действия протеолитических ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности). Язык обложен, сух. Запах ацетона изо рта. Температура тела нормальная или субфебрильная. АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до коллапса. Пульс – сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение. Снижение диуреза, вплоть до ОПН.
12
Объективные данные Вздутие, больше в эпигастрии – раздутая поперечная ободочная кишка (симптом бонде); Цианоз области пупка – симптом кулена, боковых отделов – симптом грей-тернера; Пальпация болезненна в проекции ПЖ, напряжение мышц незначительно или отсутствует (забрюшинное расположение); Симптом каменщик, симптом кёртэ, симптом мейо- робсона I-II; Перитонеальные явления вначале отсутствуют, при выходе процесса за пределы сальниковой сумки – положительны по всему животу, притупление в боковых отделах живота; Исчезновение перистальтических шумов – «молчащий живот».
13
Лабораторные методы диагностики 1. Общий анализ крови, мочи, 2. Сахар крови. 3. Амилаза крови, диастаза мочи. 4. Биохимия (АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин). 5. Коагулограмма. 6. Средние молекулы. 7. Биохимический, цитологический, бактериологический анализ экссудата из брюшной полости.
14
Инструментальные методы диагностики 1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. 2. Рентгенография органов грудной полости. 3. УЗИ. 4. Лапароскопия, лапароцентез.
15
Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров ПЖ, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и ПЖ Острый панкреатит, деструктивная форма. Дифференциация ПЖ от окружающих тканей нарушена, т.к. эхогенность железы сравнялась с эхогенностью окружающей клетчатки УЗ – признаки острого панкреатита
16
КТ признаки деструктивного панкреатита Крупноочаговый панкреонекроз
17
Постнекротическая киста поджелудочной железы. На КТ кпереди от поджелудочной железы видно жидкостное образование с тонкой, четко дифференцированной капсулой, сдавливающее и смещающее желудок кпереди. КТ признаки деструктивного панкреатита
18
Лапароскопические признаки панкреонекроза бляшки стеатонекроза геморрагический выпот гипертензия желчного пузыря токсический гепатит
19
Дифференциальная диагностика 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. 2. Заболевания сердца и сосудов (инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов). 3. Заболевания органов грудной клетки (пневмония, плеврит).
20
Лечебная тактика Консервативное лечение – больные с отечной формой ОП (за исключением билиарного панкреатита). Хирургическое лечение: 1. Прогрессирование перитонита. 2. Ухудшение состояния больного, не смотря на интенсивную терапию. 3. Возникновение и прогрессирование зщгнойного панкреатита. 4. Аррозивное кровотечение. 5. Подозрение на наличие другой острой патологии органов брюшной полости
21
Консервативное лечение 1. Блокаторы секреции поджелудочной железы (соматостатин 0,1 мг з раза в сутки 5-7 суток). 2. Цитокиновая блокада (пентоксифиллин 20 мл внутривенно капельно). 3. Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол, церулоплазмин). 4. Аналгетики ненаркотические, перидуральная анестезия. 5. Спазмолитики. 6. Стимуляторы моторики кишечника (убретид 0,5 мг в сутки). 7. Профилактика транслокации кишечной микрофлоры.
22
8. Инфузионная дезинтоксикационная терапия. 9. Анитибактериальная терапия (карбопенены, вторхинолоны, цефалоспорины 3-4 поколения, синтетические пенициллины). 10. Профиллактика эрозионно-язвенных осложнений ЖКТ (Н 2 -блокаторы, антациды, омепразол, сукральфат. 11. Парентеральное питание. 12. Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол. 13. Гепатопртекторы. 14. Лечение респираторного дистресс-синдрома, острой почечной и печеночной недостаточности Консервативное лечение
23
Хирургическое лечение Показания: неуверенность в диагнозе. инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений. стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 сут. по данным КТ с контрастным усилением – распространенность некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство.
24
Хирургическое лечение 1. Сквозное дренирование сальниковой сумки. 2. Абдоминизация поджелудочной железы. 3. Оментопанкреатопексия. 4. Левосторонняя резекция ПЖ.
25
Хирургическое лечение ( при панкреатических абсцессах и инфицированных некрозах ) 1. Раскрытие абсцесса с дренированием. 2. Панкреатонекросеквестрэктомия. 3. Панкреатосеквестрэктомия. 4. Панкреатосеквестрэктомия с лапаротомией. 5. Резекция ПЖ.
26
Разрезы передней брюшной стенки, которые применяются для операций на желчных путях, печени и поджелудочной железе ( за В. В. Виноградовым )
27
Доступ через Lig. gastro-colicum.
28
Доступ через Lig. hepato-gastricum
29
Доступ через корень брыжейки поперечно – ободочной кишки