При панкреатите жидкость в брюшной полости

Острый панкреатит – это острое неспецифическое воспаление поджелудочной железы, в основе которой лежит процесс самопереваривания собственной ткани железы, протекающий с увеличением размеров железы, развитием отёка, некроза и диффузного перипанкреатита (воспаление клетчатки вокруг панкреаса). Острый панкреатит занимает одно из первых мест среди других острых воспалительных заболеваний брюшной полости.

Анатомо-физиологические данные
Панкреас – это железистый орган, который расположен в поперечном направлении, в эпигастрии, слева от средней линии живота. Поджелудочная железа подразделяется на головку, тело и хвост. Головка интимно спаяна с двенадцатиперстной кишкой. Она содержит главный панкреатический проток – Вирсунгов проток, который открывается в ампулу Фатерова соска или раздельно. (Фатеров сосок находится в двенадцатиперстной кишке). Иногда имеется добавочный проток, который открывается на некотором расстоянии от Фатерова соска.
Панкреас кровоснабжается ветвями верхней и нижней панкреатодуоденальными артериями, а также короткими ветвями, идущими от селезёночной артерии. Вены носят те же названия, что и артерии, и впадают в систему воротной вены. Лимфатическая система очень хорошо развита и дренирует лимфу в забрюшинные лимфатические сосуды, которые впадают в грудной лимфатический проток. Панкреас – это один из важнейших секреторных органов, который обладает экзо- и эндокринными функциями. Железа представляет собой множество долек, которые выполняют внешнесекреторную функцию. В норме, поджелудочная железа за час выделяет 49-50 мл сока. Эндокринные клетки сконцентрированы в островках Лангерганса, которые расположены в хвостовой части и составляют альфа, бета и гамма клетки. Важнейшая эндокринная функция состоит в регуляции углеводного обмена. Бета клетки вырабатывают инсулин. Альфа клетки вырабатывают глюкагон, который является антагонистом инсулина. Экзокринная функция заключается в выработке таких ферментов как трипсиноген, эластаза, амилаза, липаза. Ферменты поджелудочной железы трипсин и хемотрипсин активируются в двенадцатиперстной кишке. Стимуляторами секреции поджелудочной железы являются гормоны – секретин и панкреоземин, которые вырабатываются слизистой двенадцатиперстной кишки.

Причины развития панкреатита
На первом месте среди причин – желчнокаменная болезнь, которая является причиной при миграции камней из желчного пузыря в желчный проток, это вклинённые камни (сюда относят сужение, спазм и отёк области Фатерова соска), который является причиной нарушения оттока желчи и является причиной желчной гипертензии (т.е. повышение давления в желчных протоках).
На втором месте – алкоголь, который сам по себе является значительным стимулятором секреторной функции поджелудочной, особенно при одновременном применении алкоголя и жирной пищи. Алкоголь приводит к спазму сфинктера ОДДИ (сфинктер, который открывается тогда, когда надо выбросить сок поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку). Алкоголь приводит к спазму сосудов и венозному стазу с нарушением кровообращения и развитием очагов ишемии ткани (т.е. нарушение питания ткани). Хроническое употребление алкоголя приводит к сгущению секрета поджелудочной железы.
Панкреатит также может развиться при заболеваниях окружающих органов и тканей желудка и двенадцатиперстной кишки – при дуоденитах (воспаление 12-перстной кишки) с вовлечением в процесс фатерова соска, при полипах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Существенную роль играют и сосудистые нарушения по типу острых или хронических нарушений кровообращения с развитием гипоксии (кислородное голодание тканей поджелудочной) и развитие некроза (мёртвые участки ткани железы).

Острый панкреатит делится на две формы:
  1. Отёчная форма или отёчный панкреатит.
  2. Панкреонекроз, который бывает трех видов: жировой, геморрагический и гнойный.

Панкреатит может вызывать следующие осложнения:
  1. абсцесс поджелудочной;
  2. парапанкреатит (воспаление клетчатки вокруг поджелудочной);
  3. кровотечение;
  4. перитонит ферментативный или гнойный (воспаление брюшины);
  5. механическая желтуха;
  6. наружные и внутренние свищи;
  7. ложная киста.

Что же на самом деле происходит в поджелудочной железе?
При отёчной форме – происходит умеренный отёк ткани поджелудочной железы, её уплотнение, но дольчатая структура железы сохраняется, участки геморрагических кровоизлияний отсутствуют, в брюшной полости может быть немного экссудата (жидкости) под печенью, иногда есть пятна жирового некроза (мёртвые участки железы). При этом, окружающие органы и ткани не изменены.
Жировой панкреонекроз – поджелудочная увеличена в размере, становится отёчной, исчезает её дольчатая структура, много пятен жирового некроза не только в железе, но и в клетчатке, окружающей железу и в брюшной полости, в большом сальнике. В брюшной полости выявляется до 200-300 мл серозной жидкости, которая содержит много ферментов.
Геморрагический – обнаруживаются участки кровоизлияний в поджелудочной железе, клетки могут быть чёрного или вишнёвого цвета, множество некротических бляшек, выраженный отёк перипанкреатической клетчатки, в брюшной полости имеется 300-500 мл жидкости геморрагического характера, содержит много ферментов, другие вещества и энзимы, которые очень токсичны.
Гнойный – обнаруживаются участки некроза с гнойным содержимым, происходит гнойное расплавление участков поджелудочной железы и перипанкреатической клетчатки (т.е. вокруг) железы. В брюшной полости скапливается гнойная жидкость.

Симптомы острого панкреатита
Острый панкреатит проявляет себя интенсивной болью, которая появляется внезапно в верхней части живота. Боль локализуется в зависимости от места поражения поджелудочной железы, при поражении головки – боль будет в правом подреберье и в области эпигастрия (центр верхней части живота), при поражении тела и хвоста – в области эпигастрия и в левом подреберье с иррадиацией в спину и в левое подреберье. При тотальном поражении боль будет опоясывающей, сильной, без промежутков. Начало заболевания совпадает с погрешностями в еде. Также для больного характерна тошнота и рвота, частая, мучительная, может быть обильная, содержимым желудка и желчью. Рвота появляется даже после приёма глотка воды. При этом, рвотные массы никогда не приобретают кишечный характер (т.е. содержимое кишечника). Может проявляться метеоризм – чувство вздутия и распирания в животе.
Состояние больных быстро ухудшается, кожные покровы бледные с землистым оттенком, желтушное окрашивание склер и кожи, кожа влажная, холодная, пульс частый, при тяжёлых формах артериальное давление прогрессивно снижается (явления шока) в результате болевого фактора и потери жидкости с рвотой, через кожу, жидкость собирается в брюшной полости, окружающие ткани, что приводит к резкому уменьшению объёма циркулирующей крови, сгущению крови, резкому нарушению микроциркуляции. Такие больные беспокойные, стонут, кричат от боли, часто лежат на спине. На конечностях, туловище, коже живота появляются цианотичные пятна (синюшные пятна) – резкое нарушение микроциркуляции, цианотичные пятна появляются и на лице (синдром Мондора), на боковых поверхностях живота, также синюшные пятна и мелкоточечные кровоизлияния около пупка. Живот умеренно вздут, особенно в верхней части. При пальпации (прощупывании) выраженная болезненность по ходу поджелудочной. При глубокой пальпации болезненность очень выражена. При прослушивании – ослабление или отсутствие кишечных шумов.

Диагностика острого панкреатита
Для диагностики панкреатита проводят комплексное обследование:
  1) Общий анализ крови: повышение лейкоцитов (лейкоцитоз), сгущение крови из-за большой потери жидкости.
  2) Биохимия: повышение амилазы плазмы крови, липазы, трипсина. Уменьшается количество кальция, что указывает на некротическую форму. Чем меньше кальция, тем тяжелее заболевание. Повышаются печёночные трансаминазы – ALT, AST. Это говорит о прямом поражении печени. У больных снижается объём циркулирующей крови. Может повышаться билирубин. При тотальном поражении поджелудочной, или некрозе хвоста поражаются островки Лангерганса, которые вырабатывают инсулин – возникает гипергликемия (повышение уровня глюкозы крови). В моче обнаруживается амилаза (амилазурия).
  3) Инструментальные методы:

    a) радиография: в лёгких обнаруживаются застойные пневмонии, жидкость в плевральных полостях, резкое ограничение подвижности диафрагмы, т.к. повышается внутрибрюшное давление и давит на диафрагму. Также можно обнаружить раздутый кишечник.
    b) УЗИ: показывает состояние поджелудочной железы, её величину, наличие жидкостных образований, жидкость в брюшной полости, состояние печени, желчных путей и др. органов.
    c) ФГДС: фиброгастродуоденоскопия (исследование желудка)- проверяется, нет ли язвы, воспаления двенадцатиперстной кишки, состояние сосочка.
    d) Ангиография- исследование сосудов поджелудочной железы.
    e) Томография- исследование поджелудочной железы по срезам.
    f) Лапароскопия – непосредственное проникновение и осмотр брюшной полости при помощи лапароскопа.

Клинические периоды
В течение заболевания острым панкреатитом выделяют следующие клинические периоды:
  1. Период шок-коллапса. Длится от 1 до 5-ти суток.
  2. Функциональная недостаточность поджелудочной железы и токсическая дистрофия органов (печени, почек и т. д.). Длится от 5 до 9 дней.
  3. Период осложнений.

Лечение острого панкреатита
При отёчном панкреатите применяются спазмолитики – папаверин, платифилин, но-шпа, обезболивающие – баралгин, промедол, омнопон, введение антигистаминных препаратов (супрастин и др.), инфузионная терапия – NаCl, раствор глюкозы с инсулином и витаминами, раствор Рингера, диссоль, ациссоль, белковые препараты, антиферменты – контрикал, трассилол. Состояние больных быстро улучшается, и в течение 3-5-ти дней удаётся ликвидировать острые явления. В течении 2-3-ёх дней больные должны соблюдать голодную диету, прилагать холод на область эпигастрия, промывать желудок щелочными растворами.
При жировом панкреонекрозе – та же интенсивная терапия, но увеличивается доза антиферментов. Голодная диета продлевается до 3-5 дней. При наличии жидкости в брюшной полости она дренируется для выведения этой жидкости (эксудата).
Геморрагический панкреонекроз лечится только комплексом средств, таких как: подавление функции поджелудочной, голодная диета, промывка желудка щелочными растворами, ввод антиферменты в течении 5-6-ти суток. Чаще всего, при геморрагическом панкреонекрозе возникает некроз парапанкреатической клетчатки, возникают секвестры (участки мёртвой ткани), которые поддерживают интоксикацию. Производят поэтапное удаление этих секвестров под общим обезболиванием.
Для снятия болевого синдрома хороший эффект даёт перидуральная анестезия. Вводят катетер в перидуральное пространство ( в позвоночном канале) и дробно вводят анестетик в течение нескольких суток. Восполняют объём циркулирующей крови – от 3-ёх до 5-ти литров жидкости в сутки под контролем венозного давления и суточного диуреза до полного восстановления объёма циркулирующей крови. Применяются реополиглюкин, реомакродекс, трентал. Под контролем времени свёртывания вводят гепарин подкожно, витамины, кардиотоники.
В случае неадекватного диуреза используют диуретики – маннитол, лазикс.

Надеюсь, эта статья поможет Вам серьезно оценить всю опасность внезапно появившейся боли в верхней части живота, и вовремя начать лечение острого панкреатита.