Прикрытая перфорация язвы желудка

Если не обращать внимания на симптомы и не лечить язву, возникает ее тяжелое осложнение – перфорация язвы. Прободение происходит неожиданно и сопровождается острой режущей болью в области желудка, бледностью, напряженными мышцами пресса. За короткий период времени развивается сильное воспаление. Если присутствуют первые симптомы, необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи. Замедление становится причиной смертельного исхода и тяжелых необратимых последствий.

Этиология

Прободная язва – это брешь на стенках пищеварительной системы, чаще в желудке и двенадцатиперстной кишке. При пробоине в желудке, все что в нем находилось (полупереваренная пища, желудочный сок) вытекают брюшную полость, начинается процесс нагноения и воспаления внутренних органов (перитонит). Перфорация возникает на фоне запущенной язвенной болезни. Наличие Helicobacter pylori – первопричина стремительного развития болезни. Бактерия размножается и способствует утончению стенок слизистой оболочки.

Диагностируют у людей обоих полов, но чаще встречается у мужского населения от 20 до 50 лет. У женщин заболевание встречается реже в силу выработки организмом гормона эстрогена, который нормализует активность секрета желудка. Если не лечить язву желудка, кислота, которая в нем содержится и способствует пищеварению, может повредить слизистую оболочку. Отверстия могут кровоточить, излитое из желудка содержимое вызывает перитонит. Чаще отверстие возникает в нижней части. Осложнение происходит чаще осенью или весной.

Воспалительно-гнойный процесс развивается стремительно, поэтому, если отказаться от своевременной врачебной помощи, высока вероятность летального исхода.

Причины перфорации язвы

Внутренняя поверхность желудка повреждается соляной кислотой. Заражение бактерией Helicobacter pylori отсутствие лечения гастрита, дуоденита и язвы выступают провоцирующими факторами. Во врачебной практике встречают прободение стенок пищевода и кишечника.

Основными провоцирующими факторами являются:

длительные стрессовые ситуации;
злоупотребление лекарственными средствами, повреждающими слизистую желудка (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен, индометацин, диклофенак, антибиотики);
наследственная предрасположенность;
травмы;
чрезмерные физические нагрузки;
голодание;
сосудистые патологии;
опухоль;
тромбоз;
инфаркт;
инсульт;
обширные ожоги;
хронические патологии желудочно-кишечного тракта;
инвазии паразитами;
питание фастфудом, снеками, жирной пищей;
хронический алкоголизм;
курение.

Типология прободных язв

По клиническим формам различают:

типичную, при которой желудочные соки и остатки пищи попадают сразу в брюшную полость;
атипичную, при которой отверстие прикрывается другими органами.

По локализации повреждения перфорация может быть сочетанной, пилородуоденальной или в разных отделах желудка (передней или задней стенки).

Перфорация может происходить с кровотечением, в том числе из дефектов слизистой. При таком сочетании симптоматика размыта, картина атипичная. Болезненные ощущения смазаны или отсутствуют. Зачастую таким пациентам диагноз ставят поздно, что повышает риск смертельных последствий.

При прикрытой форме перфорации симптоматика менее яркая и пациент может отказаться от госпитализации и оперативного вмешательства, а врач не сможет поставить верный диагноз. Зарегистрированы редкие случаи рубцевания дефекта. В основном происходит абсцесс сальника, что ведет к повреждению стенок желудка, образуется свищ и развивается молниеносный перитонит. Пациент может находиться в состоянии острого токсического шока.

Клиническая картина и фазы

По типичной симптоматике выделяют три периода течения перфорированной язвы. Каждая фаза кардинально отличается от других и может быть диагностирована как другое заболевание. Диагноз дифференцируется с другими патологиями.

Фазы развития перфорации язвы желудка:

Шоковый период или фаза химического воспаления. Остатки пищи вытекают из пробоины в брюшную полость Пациент испытывает сильные кинжалообразные боли в верхней части живота, которые отдают в область лопатки и спины. Мышечный каркас в области живота находится в сильном тонусе, пульс повышен, наблюдается бледность кожи, больной покрывается холодным потом. В фазе шока при прободной язве желудка характерно специфическое положение больного (свернувшись калачиком с подогнутыми к животу коленями), спутанность сознания. Встречаются беспричинная рвота и сухость во рту. В состоянии шока больной может терять сознание. Стадия длится около шести часов. Очень важно именно на этом этапе вызвать бригаду скорой помощи и согласиться на госпитализацию.
Фаза мнимого благополучия. На этом этапе исчезают болевые ощущения, брюшные мышцы расслабляются, увеличивается вздутие живота. Кожные покровы перестают быть бледными, может появиться аритмия, тахикардия нарастает. При пальпации живота пациент может жаловаться на незначительные болевые ощущения. Перистальтика ослабевает из-за паралича кишечной мускулатуры. Период проходит от шести до двенадцати часов.
Стадия перитонита. Формируется межкишечный абсцесс. Клиническая картина резко меняется, самочувствие ухудшается, начинается постоянная рвота, сильно учащается пульс, падает давление. Пациент находится в заторможенном состоянии, по всему телу выступает липкий пот, на языке образуется налет. Кожа становится землистого или серого цвета. Диагностируют интоксикацию, начинается сепсис. Характерно появление сухости во рту, газообразования.

Характер локализации болей при перфоративной язве желудка разный в каждой фазе и зависит от сопутствующих заболеваний.

Диагностика

Для правильной диагностики необходимо собрать анамнез. Симптоматика схожа с приступом острого аппендицита, холецистита, острого панкреатита, инфаркта, пневмоторакса. Поэтому важно дифференцировать диагноз от других, менее опасных дисфункций.

Сначала врач-гастроэнтеролог проводит общий осмотр, пальпацию, изучает жалобы.

В программу исследования входят:

рентген. Для определения места свободных газов в брюшной полости и выпота;
общий анализ крови. Выявляет повышенные лейкоциты и является обязательным этапом для подготовки к операции (лейкоциты обнаруживают только на стадии перитонита);
электрогастроэнтерография. Для оценки эвакуаторной функции;
компьютерная томография брюшных органов, с помощью которой устанавливают место скопления газов,жидкость и прободение. Обладает очень высокой информативностью;
гастроскопия. Осмотр стенок желудка для определения местоположения перфорации;
лапароскопия. Проводится в случаях затрудненной диагностики. Запрещено проводить при нарушениях свертываемости, избыточном весе, при наличии спаек;
эхография. Позволяет осмотреть свободные газы, жидкость и гипертрофию стенок желудка;
эндоскопическое исследование. Данный метод используют, если после рентгена и УЗИ не удалось выявить прободение;
ультразвуковое обследование органов брюшной области. Исследование позволяет увидеть абсцесс, жидкость, выпот, является самым эффективным способом определение перфорации и для выявления сопутствующих заболеваний;
ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы.

При отсутствии анамнеза можно поставить диагноз по типичным отличительным особенностям и симптомам, предшествующим перфорации язвы желудка: сильные боли в области желудка, тошнота, рвота, высокая температура и озноб.

Если диагностирована перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, врачи принимают решение об обязательной госпитализации и хирургическом вмешательстве.

Способы лечения перфорации язвы

Прободная язва желудка лечится исключительно операбельным путем. Какой способ выберет хирург зависит от возрастной категории больного, стадии перфорации, сопутствующих заболеваний, тяжести, размера отверстия, его местоположения и степени абсцесса.

Операцию проводят под общим наркозом (эндотрахеальным), в редких случаях применяют местный. При тяжелом состоянии применяют инфузии с сосудосуживающими препаратами и ингаляции кислородом.

В очень редких случаях (когда больной настойчиво отказывается от хирургических методов лечения, при отсутствии хирурга или необходимого оборудования) проводят консервативное лечение (метод Тейлора). Эффективность такой терапии будет достаточной только в случае незамедлительного лечения после перфорации язвы желудка. Используя местную анестезию 1% раствора тетракаина в желудок вводится зонд, освобождают брюшную полость от излившегося содержимого. Затем подключают его к аппарату аспирации на несколько дней. На живот кладут холодный компресс. Далее в течение семи дней проводят антибиотикотерапию, прием обезболивающих, спазмолитиков, терапию против хеликобактер бактерий и детоксикацию. Питание осуществляют парентеральным способом (через кровь) ввиду невозможности принятия пищи обычным способом. Методом инфузий поддерживают водно-электролитный баланс.

Лечение прободной язвы народными методами недопустимо, это приводит к необратимым последствиям, тяжелым осложнениям и летальному исходу.

Методики оперативного лечения:

простое ушивание;
иссечение с дренацией желудка;
резекция;
ушивание с селективной проксимальной ваготомией;
иссечение со стволовой ваготомией;
стволовую ваготомию с пилоропластикой;
стволовую ваготомию с гемигастрэктомией.

Ушивание

Метод простого ушивания используют:

если пациент пожилого возраста имеет высокий риск развития послеоперационных осложнений;
при сопутствующих патологиях;
если пациент молодого возраста и у него отсутствует язвенный анамнез;
временной промежуток от начала заболевания менее шести часов.

В ушивании прободной язвы желудка используют двухрядный шов.

Вскрывают брюшную полость вертикальным разрезом, удаляют содержимое желудка, которое излилось за его пределы. Осматривают место прободения и накладывают два ряда серозно-мышечного шва саморассасывающимися нитями. Швы не накладывают на поврежденные участки, захватывают только здоровую ткань.

В простом ушивании перфорации язвы используют лапароскопический метод. Обязательно проводят постоянную аспирацию желудка и брюшной полости зондом.

Обязательные условия:

после перфорации прошло менее 8 часов;
размер отверстия менее одного сантиметра;
отсутствие осложнений и кровотечения;
высокая квалификация хирурга;
наличие необходимого оборудования.

В лапароскопическом методе существует большое количество преимуществ:

уменьшение послеоперационных болей;
более короткий период реабилитации;
меньшее количество повреждений и швов.

Резекция перфорированной язвы желудка

Данный метод применяют при хронической язве, множественных отверстиях, кровотечении и пилородуоденальном стенозе. Операция возможна при высокой квалификации хирурга и отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Обязательными условиями являются: возраст пациента меньше 60 лет, промежуток времени от прободения менее 6 часов.

Иссечение прободной язвы

Метод применяют при больших кровоточащих площадях, каллезных язвах (долго незаживающие с четкими контурами), тяжелом состоянии больного, перед ушиванием. Также необходимость возникает при подозрении на опухоль или на возможность перерождения в нее (малигнизации). Вероятность определяют взятием на изучение участков язвенной ткани. При больших отверстиях удаляют часть желудка, ставится группа инвалидности.

Ушивание с применением ваготомии

Ваготомия – это рассечение ствола или блуждающего нерва. Смысл операции в понижении кислотности для ускорения заживления швов. Ваготомия может быть селективной, стволовой и проксимальной селективной. Наиболее безопасной является последняя по причине иссечения только ветви нерва, ответственного за выделение секрета. Если не проводить ваготомию, в послеоперационном периоде необходимо длительное медикаментозное лечение для снижения кислотности.

Ваготомию проводят механическим или химическим способом.

Применение пилоропастики

Данная операция применяется для увеличения входа в двенадцатиперстную кишку при прободении в нижней части желудка. Метод необходим для сохранения проходимости привратника. Обязательным дополнительным вмешательством выступает ваготомия.

Послеоперационное лечение

После хирургических манипуляций важно проведение реабилитационных мер, направленных на восстановление перистальтики, заживление рубцов, предотвращение осложнений:

при необходимости желудок периодически дренируют для восстановления перистальтики;
обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия, в том числе против H.pylori (Сумамед, Азитрокс, Юнидокс солютаб, Вильпрафен, Клацид);
уменьшение секреции желудка (Омез, Париет, Пантопрозол, Разо, Санпраз);
введение инфузий;
спазмолитики (Но-шпа, Папаверин);
соблюдение диеты.

Комплекс мер зависит от возраста пациента, тяжести перитонита, характера дефекта язвы.

После операции двое суток запрещено принимать пищи, только воду. На второй день разрешено пить некрепкий чай. На третий день вводится легкое, протертое питание с проваренными или тушеными овощами, нежирные бульоны. Запрещено принимать острую, жареную, горячую, жирную пищу, консервы, пряности, копчености, макароны, выпечку, продукты с высокой кислотностью. Пищу в гомогенизированном виде рекомендуют употреблять от трех месяцев до года, в зависимости от состояния пациента. Питаться необходимо маленькими порциями, 5-6 раз в сутки. Еду готовят на пару или отваривают. Назначением диеты занимается лечащий врач исходя из состояния пациента.

В период реабилитации после операции следует избегать физических нагрузок, чтобы не разошлись швы и ситуации прободения не повторилась.

Правильное питание является залогом быстрого рубцевания швов, быстрого выздоровления и исключения рецидивов в будущем.

Осложнения после оперативного вмешательства перфорации язвы

После операции перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки возможны следующие последствия:

перитонит;
нарушение перистальтики и других функций желудочно-кишечного тракта;
послеоперационная пневмония;
нарушение целостности швов, при которой возникает опасность рецидива перфорации;
внутрибрюшные кровотечения;
рак в месте зашивания;
деформация желудка с последующим нарушением эвакуаторной функции;
перигастрит;
перидуоденит;
полипоз желудка и двенадцатиперстной кишки;
перивисцерит;
гнойные осложнения;
дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желудка.

Самым тяжелым осложнением после операции может быть смертельный исход. Риск повышается, если потеряно много времени после прободения язвы и с возрастом пациента. Шанс благоприятного исхода выше у молодых пациентов до 50 лет.

Жизнь после операции и профилактика рецидивов язвы и ее перфорации

После окончания диеты стоит придерживаться здорового правильного питания, исключив вредные привычки (алкоголь, курение). В пищу употреблять преимущественно натуральные растительные продукты, нежирное мясо.

Обязательно исключить прием ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных средств. Регулярное наблюдение у врача для своевременного выявления и лечения заболеваний поможет исключить развитие тяжелых и необратимых последствий.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Согласно И. И. Неймарку (1988), перфорация язвы наблюдается у 3% больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. По другим данным – у 6-20% больных. По данным исследований преобладания частоты перфорации в зависимости от локализации язвы в желудке или 12-перстной кишке не отмечено. Ф. И. Комаров (1995) указывает на большую частоту перфораций дуоденальной язвы. Более часто перфорируют язвы передней стенки препилорического отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки. Перфорация (прободение) язвы чаще происходит у лиц в возрасте от 19 до 45 лет. В старческом возрасте перфорация язвы наблюдается редко, но если происходит, то протекает тяжело и с осложнениями. У мужчин перфорация язвы наблюдается чаще, чем у женщин.

Перфорация язвы чаще всего протекает типично, в свободную брюшную полость. Реже наблюдается прикрытая перфорация язвы, перфорация в забрюшинную клетчатку.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Типичная перфорация язвы (в свободную брюшную полость)

В клинической картине типичной перфорации язвы (в свободную брюшину полость) выделяют три периода: болевого шока, мнимого (ложного) благополучия и перитонита.

Период болевого шока имеет следующую клиническую симптоматику:

внезапно появляется чрезвычайно сильная, жестокая, «кинжальная» боль в животе. Эта боль возникает в момент пробо дения язвы и поступления содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость. В первые часы боль локализуется в верхних отделах живота, но затем распространяется по правому (чаще) или левому фланку живота. В дальнейшем боль становится разлитой по всему животу. При поколачивании по животу, поворотах в постели, покашливании боль резко усиливается;
в момент возникновения боли и по мере дальнейшего развития клинической картины перфорации больной принимает вынужденной положение – на спине или на боку с приведенными к животу ногами;
появляется важнейший симптом – «доскообразное» (резко выраженное) напряжение передней брюшной стенки, вначале в верхней половине живота, в дальнейшем напряжение становится распространенным. Живот несколько втянут, не участвует в дыхании. По образному выражению Г. Мондора «напряжение мышц передней брюшной стенки – сверхпризнак всех абдоминальных катастроф. Напряжение мышц живота является рефлекторным и связано с раздражением брюшины»;
характерен симптом Щеткина-Блюмберга, который проверяется следующим образом. Пальцами правой руки осторожно и плашмя неглубоко следует надавить на переднюю брюшную стенку, выждать 3-5 с, а затем быстро отнять руку. Этим приемом вызывается легкое сотрясение брюшины, и при наличии перитонита при быстром отнятии руки боль резко усиливается. Симптом Щеткина-Блюмберга является чрезвычайно характерным для острого воспаления брюшины. Следует заметить, что при выраженном напряжении передней брюшной стенки проверять этот симптом не обязательно. Однако этот симптом приобретает большое диагностическое значение в том случае, когда кардинальный признак перфоративной язвы – напряжение мышц живота отсутствует или выражен очень слабо. Это бывает у стариков и лиц с выраженным ожирением и чрезмерным отложением жира в области живота;
при перкуссии верхних отделов живота выявляется симптом Жобера – тимпанит над областью печени. Это обусловлено скоплением газа {вышедшего из желудка) под правым куполом диафрагмы, что подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости;
может определяться положительный френикус-симптом – выраженная боль при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus (обычно справа) вследствие раздражения диафрагмального нерва;
лицо больного бледное с пепельно-цианотичным оттенком, испарина на лбу; руки и ноги холодные;
примерно у 20% больных бывает однократная рвота. Следует подчеркнуть, что рвота – малохарактерный признак прободной язвы;
пульс редкий, брадикардия является рефлекторной;
дыхание поверхностное, прерывистое, учащенное.

Период мнимого (ложного) благополучия развивается через несколько часов от момента перфорации. Для него характерна следующая симптоматика:

боли в животе уменьшаются (вследствие паралича нервных окончаний) и могут даже исчезать, что воспринимается больным как значительное улучшение состояния;
появляется состояние эйфории различной степени выраженности;
сохраняются объективные признаки неблагополучия в брюшной полости – напряжение передней брюшной стенки (у некоторых больных возможно уменьшение этого признака); положительный симптом Щеткина-Блюмберга; уменьшение или исчезновение печеночной тупости; развивается парез кишечника, что проявляется метеоризмом и исчезновением кишечных перистальтических шумов в животе);
язык и губы сухие;
брадикардия сменяется тахикардией, при пальпации пульса определяется плохое его наполнение, нередко аритмии;
артериальное давление снижается, тоны сердца глухие.

Период мнимого благополучия продолжается около 8-12 ч и сменяется перитонитом.

Перитонит – третья стадия типичной перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки в свободную брюшную полость. Перитонит протекает тяжело и характеризуется следующей симптоматикой:

жажда; возможна рвота;
больной заторможен, в терминальной стадии перитонита возможна утрата сознания;
кожа влажная, липкая, землистого цвета; температура тела высокая;
черты лица заостряются, глаза запавшие («лицо Гиппократа»);
язык очень сухой, шершавый (как «щетка»), губы сухие, потрескавшиеся;
живот по-прежнему остается резко напряженным при пальпации; в отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука; развивается парез кишечника, что проявляется вздутием живота и резким ослаблением, а затем и исчезновением перистальтических шумов при аускультации живота; болевые ощущения при далеко зашедшем перитоните могут значительно ослабевать;
пульс частый, слабого наполнения, может быть нитевидным, аритмичным, артериальное давление значительно снижено, в терминальной стадии перитонита возможно развитие коллапса;
дыхание поверхностное, частое;
диурез значительно уменьшается, вплоть до анурии.

Перфорация задней стенки нижнего отдела 12-перстной кишки

Этот вид перфорации встречается очень редко. Дуоденальное содержимое попадает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку. Клинически этот вариант проявляется внезапными и очень резкими болями в подложечной области, иррадирующими в спину. В дальнейшем интенсивность боли ослабевает. В течение первых двух суток формируется забрюшинная флегмона, основными признаками которой являются лихорадка с потрясающими ознобами, болезненная припухлость справа от позвоночника на уровне Х-ХII грудного позвонков. При пальпации в области этой припухлости определяется крепитация, а при рентгенологическом исследовании – газ (важнейший диагностический признак).

Прикрытая перфорация язвы

Прикрытой называется дакая перфорация, при которой прободное отверстие после истечения в брюшную полость некоторого количества желудочного содержимого прикрывается чаще всего сальником или стенкой другого органа (печень, кишка). Прикрытая перфорация язвы желудка встречается в 2-15% всех прободений. Прикрытие перфоративного отверстия возможно лишь при наличии следующих условий:

малый диаметр перфоративного отверстия;
незначительное наполнение желудка в момент перфорации;
близость прободного отверстия к печени, сальнику, кишечнику, желчному пузырю.

В клинической картине прикрытого прободения различают три фазы: прободение язвы, затихание клинической симптоматики, фазу осложнений.

Первая фаза – прободение язвы – начинается внезапно, с интенсивной («кинжальной») боли в эпигастрии, которая может также сопровождаться коллапсом. Развивается напряжение мышц передней брюшной стенки, но оно имеет, как правило, локальный характер (в эпигастрии или в верхней половине живота).

Затем развивается вторая фаза – затихание клинической симптоматики. Перфоративное отверстие прикрывается, острые явления первой фазы затихают, уменьшается боль и напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако у многих больных в этой фазе может сохраняться болевой синдром, хотя интенсивность его значительно ослабевает. Характерно отсутствие свободного газа в брюшной полости.

В третьей фазе развиваются осложнения – ограниченные абсцессы брюшной полости, а иногда – разлитой перитонит.

В некоторых случаях прикрытая перфорация не диагностируется, а принимается за обычное обострение язвенной болезни.

При перфорации язвы между листками малого сальника клиническая симптоматика развивается медленно, боли достаточно интенсивные, появляется клиника формирующегося абсцесса малого сальника – снова усиливается локальная боль, пальпируется ограниченный воспалительный инфильтрат (в проекции прикрытой перфорации). Инфильтрат выявляется при ультразвуковом исследовании брюшной полости.

trusted-source [10], [11], [12], [13], [14]

Лабораторные и инструментальные данные

Общий анализ крови: характерен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулывлево, увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов (особенно при развитииперитонита), увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи: возможно появление небольших количеств белка.
Биохимический анализ крови: повышение содержания в крови билирубина и аланиновой аминотрансферазы (особенно если перфоративное отверстие прикрывается печенью), возможно увеличение уровня у-глобулинов, бета-глобулинов.
При развитии перитонита и олигоанурии возможно повышение содержания в крови мочевины.
ЭКГ – выявляются диффузные (дистрофические) изменения в миокарде в виде снижения амплитуды зубца Т в грудных и стандартных отведениях, возможно смещение интервала ST книзу от линии, экстрасистолическая аритмия.
Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости выявляет наличие газа в виде серпа справа под диафрагмой.
УЗИ органов брюшной полости выявляет воспалительный инфильтрат в брюшной области при прикрытой перфорации или в забрюшинной области при перфорации в эту зону.