Прикрытые перфорации язвы желудка
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Согласно И. И. Неймарку (1988), перфорация язвы наблюдается у 3% больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. По другим данным – у 6-20% больных. По данным исследований преобладания частоты перфорации в зависимости от локализации язвы в желудке или 12-перстной кишке не отмечено. Ф. И. Комаров (1995) указывает на большую частоту перфораций дуоденальной язвы. Более часто перфорируют язвы передней стенки препилорического отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки. Перфорация (прободение) язвы чаще происходит у лиц в возрасте от 19 до 45 лет. В старческом возрасте перфорация язвы наблюдается редко, но если происходит, то протекает тяжело и с осложнениями. У мужчин перфорация язвы наблюдается чаще, чем у женщин.
Перфорация язвы чаще всего протекает типично, в свободную брюшную полость. Реже наблюдается прикрытая перфорация язвы, перфорация в забрюшинную клетчатку.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Типичная перфорация язвы (в свободную брюшную полость)
В клинической картине типичной перфорации язвы (в свободную брюшину полость) выделяют три периода: болевого шока, мнимого (ложного) благополучия и перитонита.
Период болевого шока имеет следующую клиническую симптоматику:
- внезапно появляется чрезвычайно сильная, жестокая, «кинжальная» боль в животе. Эта боль возникает в момент пробо дения язвы и поступления содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость. В первые часы боль локализуется в верхних отделах живота, но затем распространяется по правому (чаще) или левому фланку живота. В дальнейшем боль становится разлитой по всему животу. При поколачивании по животу, поворотах в постели, покашливании боль резко усиливается;
- в момент возникновения боли и по мере дальнейшего развития клинической картины перфорации больной принимает вынужденной положение – на спине или на боку с приведенными к животу ногами;
- появляется важнейший симптом – «доскообразное» (резко выраженное) напряжение передней брюшной стенки, вначале в верхней половине живота, в дальнейшем напряжение становится распространенным. Живот несколько втянут, не участвует в дыхании. По образному выражению Г. Мондора «напряжение мышц передней брюшной стенки – сверхпризнак всех абдоминальных катастроф. Напряжение мышц живота является рефлекторным и связано с раздражением брюшины»;
- характерен симптом Щеткина-Блюмберга, который проверяется следующим образом. Пальцами правой руки осторожно и плашмя неглубоко следует надавить на переднюю брюшную стенку, выждать 3-5 с, а затем быстро отнять руку. Этим приемом вызывается легкое сотрясение брюшины, и при наличии перитонита при быстром отнятии руки боль резко усиливается. Симптом Щеткина-Блюмберга является чрезвычайно характерным для острого воспаления брюшины. Следует заметить, что при выраженном напряжении передней брюшной стенки проверять этот симптом не обязательно. Однако этот симптом приобретает большое диагностическое значение в том случае, когда кардинальный признак перфоративной язвы – напряжение мышц живота отсутствует или выражен очень слабо. Это бывает у стариков и лиц с выраженным ожирением и чрезмерным отложением жира в области живота;
- при перкуссии верхних отделов живота выявляется симптом Жобера – тимпанит над областью печени. Это обусловлено скоплением газа {вышедшего из желудка) под правым куполом диафрагмы, что подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости;
- может определяться положительный френикус-симптом – выраженная боль при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus (обычно справа) вследствие раздражения диафрагмального нерва;
- лицо больного бледное с пепельно-цианотичным оттенком, испарина на лбу; руки и ноги холодные;
- примерно у 20% больных бывает однократная рвота. Следует подчеркнуть, что рвота – малохарактерный признак прободной язвы;
- пульс редкий, брадикардия является рефлекторной;
- дыхание поверхностное, прерывистое, учащенное.
Период мнимого (ложного) благополучия развивается через несколько часов от момента перфорации. Для него характерна следующая симптоматика:
- боли в животе уменьшаются (вследствие паралича нервных окончаний) и могут даже исчезать, что воспринимается больным как значительное улучшение состояния;
- появляется состояние эйфории различной степени выраженности;
- сохраняются объективные признаки неблагополучия в брюшной полости – напряжение передней брюшной стенки (у некоторых больных возможно уменьшение этого признака); положительный симптом Щеткина-Блюмберга; уменьшение или исчезновение печеночной тупости; развивается парез кишечника, что проявляется метеоризмом и исчезновением кишечных перистальтических шумов в животе);
- язык и губы сухие;
- брадикардия сменяется тахикардией, при пальпации пульса определяется плохое его наполнение, нередко аритмии;
- артериальное давление снижается, тоны сердца глухие.
Период мнимого благополучия продолжается около 8-12 ч и сменяется перитонитом.
Перитонит – третья стадия типичной перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки в свободную брюшную полость. Перитонит протекает тяжело и характеризуется следующей симптоматикой:
- жажда; возможна рвота;
- больной заторможен, в терминальной стадии перитонита возможна утрата сознания;
- кожа влажная, липкая, землистого цвета; температура тела высокая;
- черты лица заостряются, глаза запавшие («лицо Гиппократа»);
- язык очень сухой, шершавый (как «щетка»), губы сухие, потрескавшиеся;
- живот по-прежнему остается резко напряженным при пальпации; в отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука; развивается парез кишечника, что проявляется вздутием живота и резким ослаблением, а затем и исчезновением перистальтических шумов при аускультации живота; болевые ощущения при далеко зашедшем перитоните могут значительно ослабевать;
- пульс частый, слабого наполнения, может быть нитевидным, аритмичным, артериальное давление значительно снижено, в терминальной стадии перитонита возможно развитие коллапса;
- дыхание поверхностное, частое;
- диурез значительно уменьшается, вплоть до анурии.
Перфорация задней стенки нижнего отдела 12-перстной кишки
Этот вид перфорации встречается очень редко. Дуоденальное содержимое попадает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку. Клинически этот вариант проявляется внезапными и очень резкими болями в подложечной области, иррадирующими в спину. В дальнейшем интенсивность боли ослабевает. В течение первых двух суток формируется забрюшинная флегмона, основными признаками которой являются лихорадка с потрясающими ознобами, болезненная припухлость справа от позвоночника на уровне Х-ХII грудного позвонков. При пальпации в области этой припухлости определяется крепитация, а при рентгенологическом исследовании – газ (важнейший диагностический признак).
Прикрытая перфорация язвы
Прикрытой называется дакая перфорация, при которой прободное отверстие после истечения в брюшную полость некоторого количества желудочного содержимого прикрывается чаще всего сальником или стенкой другого органа (печень, кишка). Прикрытая перфорация язвы желудка встречается в 2-15% всех прободений. Прикрытие перфоративного отверстия возможно лишь при наличии следующих условий:
- малый диаметр перфоративного отверстия;
- незначительное наполнение желудка в момент перфорации;
- близость прободного отверстия к печени, сальнику, кишечнику, желчному пузырю.
В клинической картине прикрытого прободения различают три фазы: прободение язвы, затихание клинической симптоматики, фазу осложнений.
Первая фаза – прободение язвы – начинается внезапно, с интенсивной («кинжальной») боли в эпигастрии, которая может также сопровождаться коллапсом. Развивается напряжение мышц передней брюшной стенки, но оно имеет, как правило, локальный характер (в эпигастрии или в верхней половине живота).
Затем развивается вторая фаза – затихание клинической симптоматики. Перфоративное отверстие прикрывается, острые явления первой фазы затихают, уменьшается боль и напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако у многих больных в этой фазе может сохраняться болевой синдром, хотя интенсивность его значительно ослабевает. Характерно отсутствие свободного газа в брюшной полости.
В третьей фазе развиваются осложнения – ограниченные абсцессы брюшной полости, а иногда – разлитой перитонит.
В некоторых случаях прикрытая перфорация не диагностируется, а принимается за обычное обострение язвенной болезни.
При перфорации язвы между листками малого сальника клиническая симптоматика развивается медленно, боли достаточно интенсивные, появляется клиника формирующегося абсцесса малого сальника – снова усиливается локальная боль, пальпируется ограниченный воспалительный инфильтрат (в проекции прикрытой перфорации). Инфильтрат выявляется при ультразвуковом исследовании брюшной полости.
[10], [11], [12], [13], [14]
Лабораторные и инструментальные данные
- Общий анализ крови: характерен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулывлево, увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов (особенно при развитииперитонита), увеличение СОЭ.
- Общий анализ мочи: возможно появление небольших количеств белка.
- Биохимический анализ крови: повышение содержания в крови билирубина и аланиновой аминотрансферазы (особенно если перфоративное отверстие прикрывается печенью), возможно увеличение уровня у-глобулинов, бета-глобулинов.
- При развитии перитонита и олигоанурии возможно повышение содержания в крови мочевины.
- ЭКГ – выявляются диффузные (дистрофические) изменения в миокарде в виде снижения амплитуды зубца Т в грудных и стандартных отведениях, возможно смещение интервала ST книзу от линии, экстрасистолическая аритмия.
- Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости выявляет наличие газа в виде серпа справа под диафрагмой.
- УЗИ органов брюшной полости выявляет воспалительный инфильтрат в брюшной области при прикрытой перфорации или в забрюшинной области при перфорации в эту зону.
Источник
Прикрытое прободение представляет собой своеобразный вариант течения перфоративной язвы, имеющий большое практическое значение. По данным ряда авторов, прикрытое прободение встречается относительно часто, но реже диагностируется. Это осложнение характеризуется тем, что вскоре после образования прободного отверстия последнее прикрывается соседними органами: левой долей печени, поперечноободочной кишкой, поджелудочной железой, малым сальником с развитием местного ограниченного фибринозного перитонита; в отдельных случаях возможно прикрытие отверстия кусочками пищи.
Образованию прикрытых прободений способствуют: малый размер прободного отверстия, незначительное наполнение желудка в момент перфорации, расположение язв в области привратника и двенадцатиперстной кишки с определенными анатомическими соотношениями с окружающими органами (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, а также сальник); хорошие пластические свойства брюшины, малая вирулентность содержимого желудка при его высокой кислотности; известную роль играет висцеромоторный рефлекс, обусловливающий кратерообразное втягивание живота при прободении.
Разнообразие условий, при которых происходит прободение и последующее прикрытие, обусловливает различные клинические проявления и течение прикрытых прободений. В некоторых случаях осложнение протекает относительно легко: острые явления быстро стихают и происшедшее прободение остается нераспознанным. По-видимому, в ряде случаев при внезапно наступающих резких, но кратковременных приступах болей происходит прободение язвы и прикрытие очень небольшого перфорационного отверстия; возможно, что часть стойких рубцовых изменений, особенно пилородуоденального отдела, связана с такими микроперфорациями. В других случаях клиническая картина более тяжелая — заболевание затягивается, боли полностью не исчезают, остается выраженное локальное напряжение брюшных мышц, болезненность при прощупывании в надчревье, субфебрильная температура; при исследовании крови определяется ускорение РОЭ и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Заболевание приобретает затяжной характер, возникает ограниченный воспалительный процесс.
Чаще всего окончательное и прочное прикрытие прободного отверстия не происходит; здесь возможны различные варианты. Если между прободным отверстием и прикрывающим его органом образуется карман, создаются условия для ограниченного абсцесса. Однако наиболее частый исход — развитие диффузного перитонита. Опасность последнего особенно велика в случаях неполного и непрочного прикрытия прободного отверстия (кусочком пищи или подвижным органом, например, раздутой петлей кишки); такая же опасность возникает при форсированных движениях, работе и невыполнении диетического режима вскоре после прободения, вследствие чего возможен разрыв еще непрочных спаек, а иногда даже образовавшегося инкапсулированного абсцесса.
В таких случаях наступающее после появления симптомов прободения улучшение в состоянии некоторых больных может быть лишь кажущимся, а перитонеальные явления могут развиваться постепенно, что затрудняет своевременное распознавание этого грозного осложнения.
Никогда нельзя предусмотреть течение прикрытого прободения, поэтому при установлении диагноза следует подвергать больных хирургическому лечению, которое должно производиться возможно быстрее.
Источник
Перфорация язвы желудка — осложнение язвенной болезни, при котором образуется сквозное отверстие в стенках данного органа. Вследствие образования отверстий происходит выход содержимого в свободную брюшную полость. Эффективно только операбельное вмешательство.
Чаще всего перфорация желудка наблюдается у мужчин возрастом от 20 до 40 лет. У женщин это заболевания проявляется реже.
Обычно перфорация язвы желудка является следствием прогрессирования воспалительных процессов в области возникшей язвы. Зачастую возникает при остром или хроническом язвенном заболевании, является следствием отсутствия лечения.
Также причиной возникновения этого осложнения являются следующие этиологические факторы:
- употребление тяжёлой и грубой пищи;
- переедание;
- спиртные напитки;
- частые стрессы и нервные перенапряжения;
- сильные физические нагрузки;
- лечение некоторыми медикаментами.
Нередко причиной перфорации желудка может стать полученная травма или ранение. Иногда перфорировать язвы могут при проведении зондирования или рентгеноконтрастного исследования желудка.
В некоторых случаях перфорацию язвы желудка и двенадцатипёрстной кишки может вызвать бактерия Хеликобактер.
Клиницисты выделяют три формы этого осложнения:
- перфорация в свободную брюшную полость (является самой распространённой формой);
- прикрытая перфорация язвы желудка;
- атипичная перфорация (происходит в очень редких случаях).
Некоторые врачи выделяют три периода проявления прободной язвы:
- период шока. На этой стадии легче всего диагностировать заболевание и провести срочную операцию;
- период улучшения. В этот период очень трудно диагностировать заболевание. Обычно, улучшение состояния длится около 6 часов;
- период развития перитонита. Самая сложная стадия развития недуга, требует срочной операции.
Перфорация желудка
Симптоматика этого осложнения зависит от периода заболевания. Поскольку существует три стадии проявления язвенного осложнения, то клиническая картина у каждой из стадий имеет свои характерные симптомы.
Для шокового периода характерны:
- сильные, острые и резкие боли;
- боли отдающие в область спины и лопаток;
- тошнота и рвота;
- сильно напряженные мышцы пресса;
- бледность кожных покровов;
- обмороки.
Периоду улучшения состояния свойственны такие признаки:
- снижение сильных и острых болей;
- улучшение самочувствия;
- исчезновение бледности лица.
Во время периода перитонита, наблюдаются такие симптомы:
- резкое ухудшение самочувствия;
- появление сильных и непрерывных болей;
- повышается температура тела;
- лицо и губы приобретают синий цвет;
- учащается пульс;
- появляется сухость в ротовой полости и сильная жажда.
Для того чтобы диагностировать перфорацию желудка, нужно срочно обратиться к врачу-гастроэнтерологу. В первую очередь проводится подробный физикальный осмотр с выяснением общего анамнеза.
Что касается лабораторно-инструментальной диагностики, то в стандартную программу входит следующее:
- УЗИ органов брюшной полости;
- рентгеноскопия;
- эзофагогастродуоденоскопия;
- обзорная рентгенография;
- электрокардиограмма;
- диагностическая лапароскопия (проводят в случае, когда врачи затрудняются поставить точный диагноз).
Диагностическая лапароскопия
Если диагноз подтверждён, то требуется срочная госпитализация. Осуществляется подготовка больного для операции. Операбельное вмешательство проводится следующими способами:
- зашивание отверстия прободной язвы;
- иссечение язвы желудка;
- удаление части желудка.
Во время проведения зашивания сквозного отверстия, могут использоваться такие методы:
- простое зашивание язвы желудка;
- зашивание с дополнением селективной проксимальной ваготомией.
Первый вид операции обычно проводится больным с наличием разлитого перитонита, молодым пациентам, у которых отсутствует язвенный анамнез, и некоторым пожилым больным.
Второй метод проведения операции используют в случае отсутствия перитонита. Во время такой процедуры больному накладывают двухрядные или однорядные швы. Для наложения внутренних швов используются нити, которые сами рассасываются.
Также после операции могут проводиться различные процедуры для профилактики бактерии Хеликобактер, если таковая стала причиной осложнения заболевания.
Немаловажным после операционного вмешательства является правильное питание. Диета в таких случаях является очень строгой, поскольку подобное заболевание имеет очень сложный характер, и нарушение рациона может приводить к осложнениям. Рацион, разрешённые и запрещённые продукты назначает только лечащий врач.
Зачастую после оперативного вмешательства, диеты нужно придерживаться на протяжении нескольких месяцев.
Через несколько дней после операции, больному разрешается принимать в пищу:
- кисель;
- некрепкий чай;
- минеральную воду без газа.
По истечении десяти дней после проведения операции рацион больного можно разнообразить такими продуктами:
- варёная морковь;
- картофельное пюре;
- варёная тыква.
В ходе диетического питания при данном недуге рекомендуется употреблять только варёную или приготовленную на пару пищу. Также можно делать различные пюре.
Строго запрещается употреблять:
- блюда, приготовленные из субпродуктов;
- кетчуп, майонез, разные соусы и приправы;
- грибы;
- сдобу;
- жаренную, копчёную, жирную и острую пищу;
- сильносолёную еду.
Также следует ограничить суточное потребление жидкости и углеводов.
При игнорировании своевременного лечения язвы желудка, возможно её прободение, которое приводит к различным серьёзным осложнениям. Во время образования отверстий происходит выход содержимого в свободную брюшную полость, что пагубно влияет на организм человека. Также при перфорации желудка часто может повышаться давление, температура и появляться рвота.
Среди возможных осложнений следует выделить следующее:
- диффузный перитонит;
- послеоперационная пневмония.
Помимо вышеперечисленных осложнений, перфорация желудка и двенадцатипёрстной кишки может заканчиваться летальным исходом.
Чтобы предотвратить появление язвенных патологий, следует соблюдать правильное и здоровое питание. Также не следует забывать о своевременном лечении всех заболеваний и регулярном обследовании у медицинских специалистов.
Источник