Принципы фармакотерапии острого и хронического панкреатита

Цель лечения хронического панкреатита

Создание функционального покоя для поджелудочной железы, купирование болевого синдрома, ингибирование панкреатической секреции, предотвращение развития осложнений.

Показания к госпитализации

Манифестацию и обострение хронического панкреатита следует считать показаниями для госпитализации.

Немедикаментозное лечение хронического панкреатита

Основные принципы лечения хронического панкреатита предусматривают обязательное назначение лечебного питания с пониженным содержанием жира и физиологической нормой белка для обеспечения функционального покоя поджелудочной железы.

Лечебное питание при хроническом панкреатите основано на механическом, термическом и химическом щажении поджелудочной железы, подавлении гиперферментемии, уменьшении застоя в протоках и двенадцатиперстной кишке, уменьшении рефлекторной возбудимости жёлчного пузыря.

К настоящему времени разработана концепция нутритивной поддержки при панкреатите, пересмотрено отношение к продолжительности «голодной» диеты, парентеральному (ПП) и энтеральному питанию (ЭП). Доказано, что голодание усиливает темпы липолиза, провоцирует гипо- и диспротеинемию, метаболический ацидоз, усугубляет дегенеративные изменения в поджелудочной железе.

Нутритивная поддержка предусматривает полноценное кормление с частичным или полным парентеральным и энтеральным питанием. Основная цель метода – обеспечение организма высокоэнергетическими веществами (углеводами, липидами), пластическим материалом (аминокислотами), а также коррекция метаболических расстройств и восстановление трофологического статуса больного. Ранние парентеральное питание и энтеральное питание ускоряют репаративные процессы в ЖКТ. Алгоритм нутритивной поддержки корректируют с учётом состояния больного, показана диета № 5а. Лечебное питание представляет собой фармакотерапию различных метаболических нарушений – основной путь качественного обеспечения энергопластических потребностей организма больного.

При тяжёлом течении хронического панкреатита назначают полное парантеральное питание – единственный способ белково-энергетической нутритивной поддержки в подобной ситуации. Современные препараты для парентерального питания позволяют нормализовать азотистый, энергетический и водно-солевой обмен; в их состав входят донаторы пластического материала для синтеза белка (растворы аминокислот), растворы углеводов (мальтодекстроза) и жировые эмульсии, способствующие иммобилизации циркулирующей в крови панкреатической липазы и восполнению дефицита незаменимых омега-3 и омега-6 жирных кислот.

Растворы аминокислот (аминостерил, аминосол, полиамин и др.) вводят внутривенно, у детей суточная потребность в белках составляет 2-4 г/кг. Назначают раствор аминосолав дозе 600 ккал внутривенно капельно со скоростью 20-40 в мин, 500-1000 мл/сут, новорождённым с массой тела до 5 кг – 100-200 мл/сут, детям с массой тела более 5 кг – 1000 мл/сут.

Жировые эмульсии интралипид или липофундин10-20% должны составлять 5-10% калорийности питания. Внутривенно назначают 10% раствор липофундинакапельно, вводят со скоростью 20-30 в мин из расчёта 1-2 г/кг в сут (10-20 мл/кг в сут), 20% раствор по 5-10 мл/кг в сут, максимальная суточная доза составляет 4 г/кг.

Глюкоза обеспечивает основную калорийность смесей для парентерального питания. У детей первого года жизни суточная потребность в глюкозе достигает 25-30 г/кг в сут. В растворы для парентерального питания также входят вода, электролиты, минеральные вещества и витамины. Эффективность парентерального питания оценивают по стабилизации массы тела ребёнка, повышению содержания сывороточного альбумина, уровня гемоглобина и восстановлению моторики ЖКТ.

При стихании болевого синдрома и диспептических расстройств ребёнка переводят на энтеральное питание через назогастральный зонд (установленный в тощей кишке) или приём смесей через рот. При сохранении основных функций ЖКТ предпочтение отдают раннему энтеральному питанию, имеющему ряд преимуществ. Если при парентеральном питании ЖКТ выключен из пищеварения, что ведёт к снижению содержания пищеварительных ферментов и прекращению их активной циркуляции в системе «тонкая кишка-кровь-ткань», то при энтеральном питании темпы поступления питательных веществ в клетку регулируют механизмы, поддерживающие гомеостаз.

При панкреатите детям назначают смеси «Нутриэн», «Нутризон», «Пентамен» и др. Жиры смесей представлены триглицеридами, содержащими жирные средне-цепочечные кислоты, легко гидролизующиеся панкреатической липазой и всасывающиеся в кровеносных сосудах воротной вены, минуя лимфатическую систему. Жирные среднецепочечные кислоты в составе смеси для энтерального питания уменьшают осмолярность, увеличивают абсорбцию макронутриентов, уменьшают объём стула. Специализированные смеси можно применять в виде коктейлей или напитков (второй завтрак или полдник).

Медикаментозное лечение хронического панкреатита

Важнейшее значение в острый период панкреатита придают ликвидации болевого синдрома, для чего чаще всего используют сочетание анальгетиков и спазмолитиков. Метамизол натрия назначают внутрь детям 2-3 лет по 50-100 мг: 4-5 лет – 100-200 мг; 6-7 лет – 200 мг. 8-14 лет – 250-300 мг 2-3 раза в сут, внутримышечно или внутривенно 50% раствор по 0,1-0,2 мл/10 кг, но не более 2 г в сут. Парацетамол внутрь детям 6-12 мес назначают по 0,0025-0,05 г; 2-5 лет – 0.1-0,15 г; 6-12 лет – 0.15-0,25 г 2-3 раза в сут; старше 12 лет – 0,5 г 2-3 раза в сут. Папаверин назначают внутрь, подкожно, внутримышечно и внутривенно. детям от 6 мес до 1 года – по 10 мг; 1-2 лет – 20 мг; 3-4 года – 30 мг; 5-6 лет -40 мг; 7-10 лет – 50 мг; 10-14 лет – 100-200 мг в сут. Дротаверин дают внутрь детям 1-6 лет по 0,001-0,02 г 1-2 раза в сут, 6-12 лет – 0,02 г 1-2 раза в сут. Внутримышечно или внутривенно вводят 2% раствор препарата детям 1-4 года по 0.5 мл: 5-6 лет – 0,75 мл; 7-9 лет – 1,0 мл; 10-14 лет – 1.5 мл 1-3 раза в сут.

В целях уменьшения болевого синдрома применяют также М-холиноблокаторы. Платифиллин выписывают внутрь, подкожно, внутримышечно по 0.2-3 мг на приём в зависимости от возраста: высшая разовая доза составляет 0.01 г. суточная – 0.03 г. Гиосцина бутилбромид назначают внутрь детям младше 6 лет – по 10 мг 3-5 раз в сут, старше 6 лет – 1-20 мг 3-5 раз в сут подкожно, внутримышечно или внутривенно: детям младше 3 лет по 5 мг 3-4 раза в сут; 3-6 лет – 10 мг 3-4 раза в сут; старше 6 лет – 20 мг 3 раза в сут.

Для создания функционального покоя поджелудочной железы и подавления желудочной секреции используют антисекреторные средства: селективные блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы. Эти препараты показаны 1-2 раза в сут или однократно на ночь в течение 2-3 нед. Ранитидин детям назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно по 2-8 мг/кг 2-3 раза в сут (не более 300 мг в сут) в течение 14-21 дня. Фамотидин дают внутрь детям до 7 лет по 20 мг в сут: старше 7 лет – 20-40 мг в сут в течение 14-21 дня. Омепразол назначают внутрь или внутривенно по 20 мг в сут, в течение 7-10 дней.

Коррекцию моторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей достигают назначением лекарственных средств, нормализующих эвакуаторную деятельность. Домперидон внутрь детям старше 5 лет назначают по 5 мг 2 раза в сут, старше 10 лет – 10 мг 2 раза в сут в течение 7-10 сут. Цизаприд внутрь детям до 1 года назначают по 1-2 мг 2 раза в сут; 1-5 лет – 2,5 мг; 6-12 лет – 5 мг; старше 12 лет – 5-10 мг 3 раза в сут в течение 7-14 дней.

Основной препарат, применяемый для ингибирования панкреатической гиперферментемии в период обострения панкреатита – октреотид, аналог эндогенного соматостатина. Введение октреотида быстро купирует болевой синдром, значительно тормозит секрецию поджелудочной железы, желудка, печени, тонкой кишки, ингибирует моторику ЖКТ, снижает внутрипротоковую гипертензию, подавляет секрецию биологически активных веществ (секретина, холецистокинина, панкреозимина, соляной кислоты, пепсина). Противовоспалительное действие октреотида связано со стабилизацией клеточных мембран, блокадой цитокиногенеза, продукции простагландинов. Длительность действия препарата составляет 10-12 ч, вводят подкожно и внутривенно, детям до 7 лет назначают 25-50 мкг, старше 7 лет – 50-100 мкг 2-3 раза в сут в течение 5-10 дней.

Для купирования интенсивного болевого синдрома широко используют панкреатические ферменты, обезболивающее действие которых обусловлено тем, что при поступлении протеолитических ферментов (трипсина) в двенадцатиперстную кишку происходит торможение секреции секретина и холецистокинина, ингибирование панкреатической секреции, снижение давления в протоках и паренхиме железы, уменьшение интенсивности боли.

Заместительная ферментная терапия хронического панкреатита направлена на устранение нарушений переваривания жиров, белков и углеводов. В педиатрической практике предпочтение отдают ферментным препаратам, устойчивым к действию соляной кислоты за счёт кислотоустойчивой оболочки, обладающим активностью липазы не менее 25 000 ЕД на приём, имеющим оптимум действия в диапазоне рН 5-7, равномерно и быстро перемешивающимся с пищей, включающим микрокапсулы не более 2 мм в диаметре, быстро высвобождающим ферменты в двенадцатиперстной кишке. Наиболее эффективны микрогранулированные ферменты креон и панцитрат.

Ферментные препараты, допущенные к применению у детей разного возраста, – креон 10 000 и креон 25 000. Дозу ферментов подбирают индивидуально до получения терапевтического эффекта с учётом динамики клинико-лабораторных показателей. По достижении ремиссии больного переводят на поддерживающее лечение панкреатическими ферментами. Креон 10 000 (2500-3333 ЕД липазы) назначают внутрь детям до 1 года на каждые 120 мл грудного молока или молочной смеси – 1/4-1/3 капсулы, максимальная доза не должна превышать 10 000 ЕД на 1 кг массы тела в сут, детям старше 1 года и взрослым – 1-2 капсулы на приём пищи, 1/2-1 капсула при лёгкой закуске, максимальная доза не более 15 000-20 000 ЕД на 1 кг массы тела в сут. Панкреатин внутрь детям младше 1 года назначают по 0,1-0,15 г; 1-2 года – 0,2 г, 3-4 года – 0.25 г; 5-6 лет – 0,3 г: 7-9 лет – 0,4 г; 10-14 лет – 0,5 г 3-6 раз в сут.

Доказано, что при введении любого экзогенного фермента в двенадцатиперстную кишку по механизму обратной связи происходят блокирование выработки собственных панкреатических ферментов, уменьшение секреции поджелудочной железы, снижение внутрипротокового давления и стихание болевого синдрома. Критериями адекватной дозы пищеварительных ферментов считают увеличение массы тела ребёнка, уменьшение метеоризма, нормализацию стула и показателей копрограммы.

Для достижения максимального терапевтического эффекта заместительного лечения показано назначение антацидных препаратов, подавляющих действие соляной кислоты желудочного сока. Целесообразно использовать невсасывающиеся антациды, содержащие соединения алюминия и магния (алмагель, маалокс, фосфалюгель). Применение кальция карбоната и магния оксида считают нецелесообразным, данные препараты могут усугублять стеаторею. Алюминия фосфат внутрь детям до 6 мес назначают по 4 г (1/4 пакетика или 1 чайная ложка) до 6 раз в сут, после 6 мес – 8 г (1/2 пакетика или 2 чайные ложки) до 4 раз в сут, детям старше 6 лет – 16-32 г (1-2 пакетика) 2-3 раза в сут, через 1 ч после еды в течение 14-21 дня. Алюминия гидроксид внутрь детям младше 7 лет назначают по 5 мл 3 раза в сут, старше 7 лет – 10-15 мл 3 раза в сут (через 1 ч после еды и на ночь).

При выраженном обострении хронического панкреатита больному вводят реополиглюкин. глюкозо-солевые растворы, 10-20% раствор альбумина, СЗП. Альбумин применяют в виде 10% раствора, вводят внутривенно капельно по 100 мл в сут, всего 3-5 введений. СЗП применяют внутривенно капельно по 100-200 мл в сут, всего 3-5 введений. Антибактериальное лечение показано для предупреждения вторичного инфицирования, при угрозе формирования кист, свищей, перитонита и развития других осложнений. Амоксициллин/клавулановая кислота детям младше 1 года назначают внутрь по 0,187-0,234 г; 1-7 лет – 0.375-0,468 г; 7-14 лет – 0,750-0,936 г за 3 приёма, внутривенно в возрасте от 1 мес до 12 лет вводят по 90 мг/кг массы тела в сут, старше 12 лет – 3,6-4,8 г в сут на введение. Цефотаксим применяют внутримышечно и внутривенно по 50-100 мг/кг в сут за 2-4 введения.

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы патогенетически обоснована коррекция содержания жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), а также витамина С и группы В. Эффективность лечения хронического панкреатита оценивают по динамике болевого и диспептического синдромов, нормализации активности ферментов в крови и моче, показателей копрограммы, содержания фекальной эластазы и увеличению массы тела ребёнка.

Хирургическое лечение хронического панкреатита

При аномалиях развития органов гастродуоденохоледохопанкреатической зоны, деструктивном панкреатите и различных осложнениях хронического панкреатита показано хирургическое лечение.

Дальнейшее ведение

Состояние больных с хроническим панкреатитом необходимо длительно мониторировать, продолжительность наблюдения зависит от формы панкреатита, течения и степени нарушения внешне- и внутрисекреторной функции. Важный фактор комплексного лечения хронического панкреатита – санаторно-курортное лечение, в том числе на бальнеологических курортах.

Прогноз

У детей комплексное лечение панкреатита позволяет добиться стабилизации процесса и компенсации нарушенных функций ЖКТ. У части больных при тяжёлом течении болезни на фоне аномалий двенадцатиперстной кишки, жёлчных путей, структуры поджелудочной железы, наследственном характере патологии, развитии осложнений прогноз менее благоприятен. Добиться успешных результатов лечения можно при правильной организации реабилитации больных, что предупреждает прогрессирование хронического панкреатита, улучшает качество жизни и медико-социальную адаптацию ребёнка.

Купирование болей— наиболее важная задача в лечении ХП. Основополагающие мероприятия:

• исключение алкоголя и табакокурения;

• лечебное питание;

• заместительная терапия ферментными препаратами, не содержащими жёлчных кислот;

• назначение антисекреторных препаратов;

• применение анальгетиков, спазмолитических препаратов и нейролептиков.

При рецидиве болевого абдоминального синдрома у больного ХП, особенно при его атипичности и отсутствии эффекта от стандартной терапии, необходимо оценить «свежие» структурные изменения ПЖ. Это может быть воспаление, псевдокиста, папиллиты, стриктура или камень, объёмное образование, что и будет определять дальнейшую тактику ведения больного (продолжение и/или модификация фармакотерапии, эндоскопическое или хирургическое лечение).

Диета, исключение алкоголя и табакокурения

В комплексной терапии болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо строжайшее соблюдение диеты, исключение алкоголя и табакокурения. Существенное уменьшение выраженности болевого абдоминального синдрома отмечено у 75% пациентов с алкогольным ХП, отказавшихся от употребления алкоголя. Пациенты с болевыми формами ХП, продолжающие курить, хуже реагируют на терапию, направленную на коррекцию боли, что также необходимо учитывать при подборе терапии.

Ненаркотические н наркотические анальгетики

Применение анальгетиков остаётся одним из главных методов купирования боли у больных ХП. У многих больных ХП без отёчных изменений со стороны ПЖ, без явлений панкреатической обструкции и осложнений панкреатита (крупные псевдокисты, свищи, дуоденальная непроходимость и др.) нередко сохраняются выраженные абдоминальные боли, обусловленные ишемией и прогрессирующим фиброзом в зонах прохождения чувствительных нервов, может потребоваться даже амбулаторная терапия анальгетиками.

Анальгетики выбора— салицилаты или парацетамол, которые необходимо принимать до еды для предотвращения постпрандиального усиления боли. Ввиду того, что минимально негативным воздействием на слизистую оболочку желудка обладает парацетамол, показавший хороший эффект для купирования боли у пациентов с ХП, именно этот препарат в последние годы считают наиболее предпочтительным. Следует помнить, что парацетамол наиболее гепатотоксичный из всей группы нестероидных противовоспалительных препаратов, что может ограничивать его применение у больных с сопутствующими поражениями печени, в первую очередь алкогольными.

Дозы анальгетиков подбирают индивидуально, причём следует использовать самую низкую эффективную дозу. При неэффективности ненаркотических анальгетиков возможно их применение в максимально допустимых суточных терапевтических дозах, изменение режима приёма и пути введения или попытка замены препарата на другой препарат этой группы. При ХП эффективны лишь высокие дозы анальгетиков, в частности трамадол эффективен в дозе 800 мг/сут, что в два раза превышает максимально рекомендуемую дозу.

Другой путь повышения эффективности обезболивающей терапии—дополнительное включение в схему психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), оказывающих как прямое анальгезирующее, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков. Важны и собственные эффекты этих препаратов, поскольку у многих больных наблюдают пограничные расстройства психики, тревожно-депрессивные и другие невротические расстройства. В случаях резистентности к ненаркотическим анальгетикам могут быть применены опиаты и их синтетические аналоги. Основное ограничение к широкому применению наркотических анальгетиков — развитие лекарственной зависимости.

Панкреатические ферменты в купировании боли

Начиная с 70-х гг. XX в. было проведено несколько экспериментальных исследований, предполагающих, что внутрипросветное действие панкреатических протеаз играет важную роль в регулировании панкреатической секреции.

В дальнейшем несколько независимых групп исследователей подтвердили, что внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина ингибируют секрецию ферментов ПЖ. Логично, что у пациентов с ХП сниженная секреция панкреатических ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими уровнями ХК в плазме крови, и, следовательно, к болевому абдоминальному синдрому.

В контролируемых исследованиях было доказано, что на фоне приёма полиферментных препаратов у больных ХП происходит снижение выраженности болевого абдоминального синдрома на 30-73% случаев.

Таблица 4-17. Схемы фармакотерапии у больных хроническим панкреатитом в стадии обострения

В последнее время для купирования боли у больных ХП рекомендуют применять таблетированные препараты панкреатина, не имеющие кислотозащитной оболочки, которые начинают активироваться в желудке и верхних отделах ДПК. Для защиты панкреатина от соляной кислоты эти препараты необходимо принимать с блокаторами желудочной секреции. Начинать лечение неэнтеросолюбильными препаратами в высокой дозе необходимо у любого пациента с болевой формой ХП, длительность лечения 4-10 нед.

При этом лучшие результаты достигают при панкреатитах неалкогольной этиологии с лёгкой или умеренной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. В России такие препараты не зарегистрированы (виоказа, котазим), на рынке представлены только энтеросолюбильные таблетированные и микрокапсулированные препараты. Именно поэтому отечественные специалисты применяют различные препараты панкреатина, не содержащие жёлчных кислот. Преапарт выбора ввиду особенностей фармакодинамики — креон 10 000, креон 25 000.

Соматостатин и октреотид

Соматостатин — природный гормон, один из эффектов которого — ингибирование секреции ПЖ, К эффектам соматостатина относят цитопротективное действие и благоприятное влияние на ретикулоэндотелиальную систему, что теоретически может быть полезно в лечении ХП. Клинические исследования показали, что соматостатин имеет антиноцицептивную активность у человека и у животных. Можно предположить, что этот пептид может быть эффективен в лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП.

Октреотид — синтетический пролонгированный аналог соматостатина, в ряде исследований показал хороший ингибирующий эффект в отношении экспрессии ХК, базальной и нервно-стимулируемой панкреатической секреции.

Длительное действие октреотида более выражено при подкожном введении и делает препарат хорошей альтернативой дня лечения ХП по сравнению с коротко действующим нативным соматостатином. Препарат хорошо переносят, хотя длительная терапия предрасполагает к развитию холестериновых жёлчных камней. Широкомасштабных контролируемых испытаний, в которых бы оценивался эффект октреотида при болевых формах ХП, до сих пор не проведено. Короткие трёхдневные исследования с использованием 100 и 150 мкг октреотида три раза в день не показали никакого эффекта в отношении купирования боли.

Перспективность длительных исследований ограничена существенным увеличением побочных эффектов препарата при длительном использовании. Известно, что при длительном лечении октреотидом усугубляется мальдигестия за счёт резкого снижения выделения ферментов ПЖ в ДПК, возможно развитие пареза кишечника и ухудшение кровоснабжения в ПЖ. Особенно осторожно применяют октреотид при желчнокаменной болезни из-за увеличения вероятности камнеобразования при создающейся на фоне лечения гипотонии жёлчного пузыря.

Антисекреторные препараты

Причисление ХП к группе кислотозависимых заболеваний обусловлено тем, что эффективное лечение ХП возможно лишь при довольно длительном снижении кислотности желудочного сока. Наиболее эффективными ингибиторами секреции в настояшее время считают ИПН, подавляющие работу системы, непосредственно обеспечивающей секрецию соляной кислоты.

В ряде клинических исследований показано, что при ХП наиболее эффективно применение лансопразола при ХП в дозе 60 мг/сут. Необходимо отметить, что омепразол достаточно эффективен в купировании болевого абдоминального синдрома у больных панкреатитами в дозе 40 мг/сут. Наибольшим эффектом в отношении купирования панкреатической боли обладает рабепразол в дозе 20 мг/сут.

Другие подходы к купированию боли при хроническом панкреатите

При отработке тактики лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря, коррекция которой обеспечивает нормальный пассаж секрета ПЖ.

Гипермоторные нарушения требуют назначения спазмолитиков (гиосцина бутилбромид, дротаверин, бенциклан). При гипомоторных нарушениях применяют препараты с прокинетическим эффектом (сульпирид, метоклопрамид, домперидон) в терапевтических дозах до стабилизации моторики. В последнее время широко используют комбинированные препараты с холеретическим и спазмолитическим действием (гимекромон), препараты растительного происхождения (экстракты расторопши, дымянки, артишока), обладающие также и гепатостабилизирующим действием.

Отток жёлчи и панкреатического секрета может быть затруднён вследствие воспаления БДС, что требует назначения антибактериальной терапии с назначением макролидов, полусинтетических пенициллинов, препаратов тетрациюшнового ряда, цефалоспоринов, выделяющихся в достаточных концентрациях с жёлчью.

При дисфункции сфинктера Одди и дискинетических расстройствах кишечника, играющих немалую роль в генезе болевого абдоминального синдрома у больных ХП, хороший эффект показал селективный миотропный спазмолитик мебеверин (дюспаталин). Препарат обладает двойным механизмом действия — блокирует натриевые каналы клеточной мембраны и поступление натрия и кальция в ютетку и блокирует депо кальция, ограничивая выход калия из ктетки, что препятствует развитию гипотонии. Именно поэтому при приёме мебеверина не отмечают развития атонии кишечника, наблюдаемой в ряде случаев при применении других спазмолитиков. Терапевтические дозы мебеверина обеспечивают эффективное спазмолитическое действие на желудочно-кишечный и билиарный тракт.

Высокая селективность в отношении гладкомышечной клетки ЖКТ и отсутствие системных побочных эффектов позволяют использовать мебеверин у самого широкого круга пациентов, в том числе и при лечении больных, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, глаукому, аденому предстательной железы. По экспериментальным данным, мебеверин в короткий срок нормализует моторную функцию билиарного тракта, моторику сфинктеров и сократительную способность жёлчного пузыря, способствует снижению литогенных свойств жёлчи и улучшению её коллоидной стабильности.

Отмечен хороший эффект мебеверина в лечении функциональных расстройств и боли у пациентов с желчнокаменной болезнью и после холецистэктомии, при остром холецистите, холедохолитиазе и ОП, что в целом открывает новые возможности его применения в панкреатологии, особенно у больных с билиарнозависимыми формами ХП. Важнейшее свойство мебеверина— практически полное отсутствие побочных эффектов, обусловленное в большей степени его селективностью, что позволяет применять его длительно.

Патогенетическое средство лечения билиарнозависимого ХП — урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк). Длительный приём способствует уменьшению в жёлчи количества микролитов и редукции билиарного сладжа, вызывающих дискинезию сфинктера Одди и стенозирующий папиллит, приводит к редукции рефлкжс-гастрита, чрезвычайной часто сопутствующего желчнокаменной болезни и дисфункциональным расстройствам билиарного тракта. Важен и тот момент, что урсодезоксихолевая кислота стимулирует внешнюю секрецию ПЖ, что может быть полезно у больных с выраженной экзокринной недостаточностью.

Курс терапии при билиарном сладже составляет от 4 до 12 нед, длительность лечения определяют по результатам динамического ультразвукового исследования. Эффективная суточная доза препарата составляет 10 мг/кг, препарат рекомендуют принимать однократно, на ночь. В случае недостаточной эффективности суточная доза может быть увеличена до 12-15 мг/кг, а сроки лечения увеличены. Дополнительный положительный момент лечения— медленное восстановление сократительной функции жёлчного пузыря и улучшение транзита кишечного содержимого.

Для лечения хронического болевого абдоминального синдрома у больных ХП в последние годы все чаще применяют малоинвазивные и эндоскопические методики. Показания к эндоскопическому лечению — обструктивные формы ХП, возникшие на фоне протоковых и ампулярных конкрементов, стеноза БДС и других причин

Альтернатива наркотическим анальгетикам—чрескожное введение под КТ- или УЗ-контролем этанола и других веществ в зону чревного сплетения. Существуют указания на эффективность паравертебральных блокад на уровне Thv-ThX[[, блокад круглой связки печени, длительной эпидуральной блокады. Продлённый эпидуральный блок оказывает хорошее обезболивающее действие, улучшает микроциркуляцию в стенке кишечника и уменьшает динамический илеус.

Только если все возможные консервативные методики, включая малоинвазивные вмешательства, применённые для купирования боли, исчерпаны, должны быть рассмотрены возможности хирургического лечения. Вариант оперативного пособия выбирают в зависимости от этиологии панкреатита, кпинико-инструментальной картины заболевания и предполагаемой боли.

Алгоритмы купирования боли при хроническом панкреатите

Алгоритм, рекомендованный ВОЗ для лечения боли в панкреатологии, в настоящее время можно считать не совсем полным и несколько устаревшим, поскольку он разрабатывался на основе имеющихся двадцать лет назад данных о патофизиологии боли и эффективности различных препаратов с позиций доказательной медицины.

• Ступень 1. Этиотропная терапия, включая лечение алкоголизма, диета.

• Ступень 2а. Периферические анальгетики (парацетамол).

• Ступень 2б. Периферические + слабодействующие центральные

анальгетики (трамадол, буторфанол).

• Ступень 2в. Ступень 2а + нейролептик или антидепрессант.

• Ступень 3. Опиоиды, факультативно ограниченные ступенью 2а.

В 1998 г. Американская гастроэнтерологическая ассоциация предложила алгоритм лечения ХП с болевым синдромом, ориентируя врача на выбор оперативной или консервативной коррекции заболевания по результатам диагностических тестов.

Рис. 4-25. Алгоритм лечения больного хроническим панкреатитом с болевым синдромом по рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации

Для купирования боли рекомендуют приём высокой дозы традиционных полиферментных препаратов в сочетании со средствами, ингибирующими желудочную секрецию. При неэффективности вышеуказанных мероприятий проводят выбор между продолжительным приёмом наркотических анальгетиков и инвазивным лечением. Согласно классическим представлениям, для купирования болевого синдрома следует применять полиферментные препараты в сочетании с антисекреторными средствами как для защиты ферментов от разрушения под действием желудочного сока, так и для создания физиологического «покоя» железы.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов