Принципы лечения хронического панкреатита
Панкреатит — медицинский термин, обозначающий воспаление поджелудочной железы, процесс, который может протекать в острой или хронической форме. При остром панкреатите нормальная функция поджелудочной железы может восстановиться, а при хроническом — острые периоды чередуются с ремиссией, но с течением времени наблюдается постоянное снижение функции поджелудочной железы. Рассмотрим подробнее особенности этого заболевания, его диагностики и лечения.
Согласно последним данным, распространенность хронического панкреатита на 100 тысяч человек в Европе составляет 25–26,4 случая, в России эта цифра выше — 27,4–50 случаев. За последние 30 лет в мире стали болеть хроническим панкреатитом в два раза больше[1].
В большинстве случаев заболевание развивается в возрасте 35–50 лет[2]. Первый этап болезни длится до 10 лет, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Больного в основном беспокоят боли. На втором этапе наблюдаются моторные нарушения кишечника, снижение веса. Боли становятся менее ощутимыми. Осложнения хронического панкреатита могут возникнуть на любом этапе. Зачастую панкреатит сопровождается выходом пищеварительных ферментов в кровь, что вызывает тяжелую интоксикацию.
Виды хронического панкреатита
Хронический панкреатит — это целая группа болезней поджелудочной железы различного происхождения, которые в основном имеют воспалительную природу. При этом заболевании происходит замещение функционирующих структур органа соединительной тканью (фиброз).
Понять причины болезни помогает общепринятая международная классификация хронического панкреатита TIGAR-О, согласно которой выделяют следующие виды.
- Токсический (метаболический), который связан со злоупотреблением алкоголем и табакокурением; с гиперкальциемией и гиперпаратиреоидизмом, приводящим к повышению концентрации кальция в плазме крови; с хронической почечной недостаточностью, а также с действием медикаментов и токсинов.
- Идиопатический, характеризующийся жировой дистрофией поджелудочной железы и заменой нормальной ткани органа жировой тканью.
- Наследственный, являющийся результатом генетического дефекта.
- Аутоиммунный, который может сопровождаться другими аутоиммунными заболеваниями, либо развиваться изолированно.
- Хронический панкреатит, появившийся вследствие часто повторяющегося и тяжелого острого панкреатита. К этой же категории относят лучевой панкреатит (появившийся по причине облучения) и ишемический, причиной которого стали сосудистые заболевания.
- Обструктивный, который может быть вызван опухолью либо кистой двенадцатиперстной кишки, осложнением эндоскопических процедур и другим.
Симптомы[3]
При хроническом панкреатите больные жалуются на острые боли в животе, чаще в левой его части, отдающие в спину. Боли усиливаются после приема пищи и уменьшаются в положении сидя или при наклоне вперед. Наблюдаются у 80–90% пациентов, хотя нередко — в 10–20% случаев — хронический панкреатит протекает без болей. Выражена интоксикация, которая проявляется в виде тошноты, рвоты, общей слабости, лихорадки, повышения температуры, снижения аппетита. Стул при этом кашицеобразный, маслянистый, содержит непереваренные частицы пищи. При этом отдельные разновидности панкреатита могут протекать почти бессимптомно для больного, но нарушения пищеварения все же присутствуют — например, тяжесть в нижней части желудка, легкое онемение в этой области после приема пищи или алкоголя.
При снижении функциональной активности поджелудочной железы более чем на 90% отмечается явно выраженная внешнесекреторная недостаточность. Она характеризуется нарушением процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Это приводит к стеаторее (выделению с каловыми массами избыточного количества жира) и метеоризму. У 30–52% пациентов это состояние может сопровождаться потерей массы тела[4].
Причины
Основные причины развития воспалений поджелудочной железы связаны с нездоровым образом жизни и наследственностью.
К сведению
Хотя алкоголь является причиной 60–70% случаев хронического панкреатита, термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем. Базовую роль может играть наследственность и другие причины, в том числе пол больного. Одним из факторов, усиливающих действие алкоголя, является курение. Результаты ряда исследований доказывают, что значение табакокурения для развития болезни может быть более существенным, чем влияние алкоголя[5].
Прогрессирование болезни
Летальность после первичного диагностирования хронического панкреатита составляет до 20% в течение первых 10 лет. Через 20 лет умирает более 50% больных. Причинами смерти становятся осложнения, связанные с обострениями панкреатита, сопутствующими нарушениями пищеварения и инфекциями. Риск раковых заболеваний поджелудочной железы при хроническом панкреатите вырастает в 3,6 раза[6].
В тех случаях, когда речь идет о наследственном панкреатите, симптомы обычно проявляются в возрасте до 20 лет. Болезнь имеет стремительное течение, на этом фоне возрастает риск развития такой злокачественной опухоли, как аденокарцинома.
Диагностика
Диагностировать хронический панкреатит на ранней стадии довольно сложно. Для первичного обследования врач назначает комплекс анализов и исследований:
- Общий клинический анализ крови для обнаружения признаков воспаления по количеству лейкоцитов, увеличению скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и другим показателям.
- Биохимический анализ крови для определения уровня ферментов поджелудочной железы, оценки пищевого статуса.
- Анализ мочи для определения наличия в ней амилазы.
- УЗИ органов брюшной полости для выявления изменений поджелудочной железы и других органов ЖКТ.
- Гастроскопия (ЭГДС) для оценки вовлечения желудка и двенадцатиперстной кишки в воспалительный процесс.
- Копрограмма (анализ кала) позволяет оценить качество усвоения организмом питательных веществ.
- Рентгенография органов брюшной полости для выявления кальцификации поджелудочной железы и внутрипротоковых камней.
- Функциональные тесты (секретин-холецистокининовый тест, тест Лунда, ПАБК-тест и так далее).
Сегодня в отечественной медицине для диагностики хронического панкреатита также применяется мультиспиральная компьютерная томография> с внутривенным контрастированием (МСКТ)[7].
К сведению
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) также позволяет достоверно установить диагноз «хронический панкреатит». При ЭРХПГ с помощью специальной аппаратуры в желчевыводящие пути вводится особое контрастное вещество, которое заметно на рентгене. Затем выполняется ряд рентгеновских снимков, позволяющих выявить изменения структуры протоков, определить псевдокисты. Процедура может быть рекомендована при отсутствии эндоскопического УЗИ или сомнительных результатах магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Однако ЭРХПГ сопровождается риском осложнений[8].
В России наиболее доступным методом оценки состояния поджелудочной железы является эластазный тест. При котором оцениваются антитела к панкреатической эластазе — одному из ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. Преимущество этого теста в том, что он позволяет выявить эндокринную недостаточность еще на ранних сроках заболевания.
В некоторых случаях диагноз «хронический панкреатит» можно поставить исходя из данных анамнеза и клинической картины.
Как лечить хронический панкреатит?
Как и диагностика, тактика лечения этого заболевания требует комплексного подхода. Терапия направлена на нормализацию и восстановление функций поджелудочной железы.
Схема лечения
Хронический панкреатит требует соблюдения диеты, проведения медикаментозной терапии, а в отдельных случаях и хирургического вмешательства. Поскольку хронический панкреатит может иметь различные причины и отличаться разной степенью интоксикации, ответ на вопрос, как лечить приступ панкреатита, может быть только один: следует незамедлительно вызвать скорую помощь и направить больного в стационар для квалифицированного обследования. И ближайшие трое суток необходимы голод, полный покой в горизонтальном положении, чистый воздух и холод (до приезда бригады врачей нужно приложить к области желудка грелку со льдом и проветривать помещение).
Медикаментозное лечение
Прием медикаментов при хроническом панкреатите направлен на устранение нескольких проблем.
- Лечение болевого синдрома.> Для этого назначается периодическое или курсовое применение ненаркотических анальгетиков, например с действующим веществом парацетамолом. При его неэффективности назначаются наркотические анальгетики (ввиду высокого риска зависимости, принимать не более двух недель). Предпочтение отдается активному веществу трамадолу (суточная доза не должна превышать 800 мг). Подходит для купирования упорной панкреатической боли и прегабалин, который обладает еще и противотревожным действием, что может оказывать положительное влияние на некоторых больных.
Это важно!
Как правило, если происходит усиление боли после приема пищи, врачи рекомендуют принимать анальгетики за 30 минут до еды, чтобы минимизировать болевые ощущения. Если подобной зависимости не наблюдается, препараты принимаются после еды с целью уменьшения риска повреждения слизистой желудка.
Для профилактики болевых приступов возможно назначение антиоксидантов. Это бета-каротин, аскорбиновая кислота, токоферол и метионин. При неэффективности консервативных средств привлекаются хирург либо врач-эндоскопист, которые могут предложить щадящие методики для снятия боли (блокады, стентирование и другие) и (или) хирургическое лечение.
- Заместительная ферментная терапия назначается при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы для ее разгрузки и улучшения переваривания и усвояемости основных пищевых веществ. С этой целью могут быть назначены таблетки, содержащие панкреатические ферменты и покрытые кишечнорастворимой оболочкой. В отдельных случаях назначаются препараты, подавляющие желудочную секрецию для улучшения эмульгации жиров. Ферментные средства также могут купировать болевой синдром.
- Лечение выявленной эндокринной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет). В этом случае выполняется регулярный контроль глюкозы и назначается диета с дробным питанием, соответствующая диете в случае сахарного диабета I типа и обеспечивающая профилактику гипогликемии. При неэффективности диетотерапии назначается инсулин.
Хирургическое лечение
Выполнение хирургического вмешательства требуется в том случае, когда не удается купировать боль на протяжении трех месяцев, при нарушении трудоспособности, что заметно снижает качество жизни, или при осложнениях хронического панкреатита, требующих хирургического вмешательства, а также при подозрении на рак поджелудочной железы.
Хирургические методы лечения хронического панкреатита бывают прямыми и непрямыми. Непрямые методы включают операции на желчных путях, желудочно-кишечном тракте и невротомии. К прямым относятся дренаж кист, удаление камней, резекция железы.
Хирургическое лечение хронического панкреатита показано в следующих случаях:
- осложненная форма заболевания, сопровождающаяся обтурационной желтухой;
- острые боли, которые не исчезают при длительном консервативном лечении;
- возникновение кисты.
Диета
Научно обоснованной «панкреатической» диеты нет, поэтому от лечащего врача требуется индивидуальный взгляд на проблему с целью расширения рациона питания (в сочетании с заместительной ферментной терапией) для профилактики дефицита нутриентов. Безусловно, должны быть исключены жареные, копченые, соленые, острые блюда и грубая растительная клетчатка, крепкий чай, кофе, какао, сладкие газированные напитки, грибы, выпечка. В идеале рацион больного не должен отличаться по составу и количеству от питания здорового человека[9].
Также показаны минеральные воды. Режим питания должен быть дробным — пять–шесть, иногда восемь раз в день. Желательно высокое содержание в пище белка и углеводов, если это не усиливает боль, тошноту, изжогу и прочие диспепсические симптомы. При экзокринной панкреатической недостаточности необходимо ограничение жиров — в той степени, насколько это требуется в конкретном случае. Зачастую нерафинированные растительные жиры не ограничиваются, но обеспечивается умеренное равномерное распределение их по порциям в течение дня.
В период обострения может быть назначено голодание на два–четыре дня.
Профилактика хронического панкреатита
Лечение хронического панкреатита в стационаре и амбулаторно не даст длительного эффекта без дальнейшей профилактики.
Для сохранения жизни и уменьшения серьезных осложнений больному хроническим панкреатитом необходимо полностью прекратить прием алкоголя и отказаться от курения. Это рекомендуется вне зависимости от этиологии заболевания, предполагаемых доз алкоголя и суточного количества выкуриваемых сигарет. Данное правило распространяется на всех больных хроническим панкреатитом, вне зависимости от продолжительности приема спиртных напитков и курения. К тому же у пациентов, не употребляющих алкоголь, отмечается бóльшая эффективность обезболивающей терапии[10].
Также важно своевременно лечить заболевания желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимо придерживаться правильного питания. Эти мероприятия позволят при хроническом панкреатите продлить период ремиссии.
Лечение хронического панкреатита требует от человека серьезного пересмотра образа жизни и привычек. Отдельным категориям больных следует находиться под постоянным наблюдением в связи с риском аденокарциномы предстательной железы. Речь идет о людях старше 60 лет, больных с наследственным панкреатитом, а также о тех, кто имеет кровных родственников с онкологическими заболеваниями щитовидной железы.
Источник
Хронический панкреатит – это прогрессирующее воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, приводящее к нарушению ее внешне- и внутрисекреторной функции. При обострении хронического панкреатита возникает боль в верхних отделах живота и левом подреберье, диспепсические явления (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота), желтушность кожных покровов и склер. Для подтверждения хронического панкреатита проводится исследование ферментов пищеварительной железы, УЗИ, РХПГ, биопсия поджелудочной железы. Основные принципы терапии включают соблюдение диеты, прием медикаментов (спазмолитиков, гипосекреторных, ферментных и др. препаратов), при неэффективности – оперативное лечение.
Общие сведения
Хронический панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы длительного рецидивирующего течения, характеризующееся постепенным патологическим изменением ее клеточной структуры и развитием функциональной недостаточности. В клинической гастроэнтерологии на долю хронического панкреатита приходится 5-10 % всех заболеваний органов пищеварения. В развитых странах в последнее время хронический панкреатит «молодеет», если ранее он был характерен для лиц 45-55 лет, то теперь пик заболеваемости у женщин приходится на 35-летний возраст.
Мужчины страдают хроническим панкреатитом несколько чаще, чем женщины, за последнее время доля панкреатита на фоне злоупотребления алкоголем возросла с 40 до 75 процентов среди факторов развития этого заболевания. Также отмечен рост возникновения злокачественных новообразований в поджелудочной железе на фоне хронического панкреатита. Все чаще отмечают прямую связь хронических панкреатитов с повышением заболеваемости сахарным диабетом.
Хронический панкреатит
Причины
Так же как и в случае острого панкреатита, основными причинами развития хронического воспаления поджелудочной железы являются злоупотребление алкоголем и желчекаменная болезнь. Алкоголь является непосредственно токсическим для паренхимы железы фактором. При желчекаменной болезни воспаление становится результатом перехода инфекции из желчных протоков в железу по сосудам лимфатической системы, развитием гипертензии желчевыводящих путей, либо непосредственным забросом желчи в поджелудочную железу.
Другие факторы, способствующие развитию хронического панкреатита:
- стойкое повышение содержания ионов кальция в крови;
- муковисцидоз;
- гипертриглицеринэмия;
- применение лекарственных средств (кортикостероиды, эстрогены, тиазидные диуретики, азатиоприн);
- продолжительный стаз секрета поджелудочной железы (непроходимость сфинктера Одди вследствие рубцовых изменений дуоденального сосочка);
- аутоиммунный панкреатит;
- генетически обусловленный панкреатит;
- идиопатический панкреатит (неясной этиологии).
Классификация
Хронический панкреатит классифицируют:
- по происхождению: первичный (алкогольный, токсический и др.) и вторичный (билиарный и др.);
- по клиническим проявлениям: болевой (рецидивирующий и постоянный), псевдотуморозный (холестатический, с портальной гипертензией, с частичной дуоденальной непроходимостью), латентный (клиника невыраженная) и сочетанный (выражено несколько клинических симптомов);
- по морфологической картине (кальцифицирующий, обструктивный, воспалительный (инфильтративно-фиброзный), индуративный (фиброзно-склеротический);
- по функциональной картине (гиперферментный, гипоферментный), по характеру функциональных нарушений могут выделять гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный, дуктулярный (секреторную недостаточность также делят по степени выраженности на легкую, среднюю и тяжелую), гиперинсулинизм, гипоинсулинизм (панкреатический сахарный диабет);
Хронический панкреатит различают по тяжести течения и структурных нарушений (тяжелый, средней степени тяжести и легкий). В течение заболевания выделяют стадии обострения, ремиссии и нестойкой ремиссии.
Симптомы хронического панкреатита
Зачастую первоначальные патологические изменения в тканях железы при развитии хронического панкреатите протекают без симптомов. Либо симптоматика слабовыражена и неспецифична. Когда возникает первое выраженное обострение, патологические нарушения уже довольно значительны.
Основной жалобой при обострении хронического панкреатита чаще всего является боль в верней части жив левом подреберье, которая может приобретать опоясывающий характер. Боль либо выраженная постоянная, либо носит приступообразный характер. Боль может иррадиировать в область проекции сердца. Болевой синдром может сопровождаться диспепсией (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота, метеоризм). Рвота при обострении хронического панкреатита может быть частой, изнуряющей, не приносящей облегчения. Стул может иметь неустойчивый характер, поносы чередоваться с запорами. Снижение аппетита и расстройство пищеварения способствуют снижению массы тела.
С развитием заболевания частота обострений, как правило, увеличивается. Хроническое воспаление поджелудочной железы может приводить к повреждению, как самой железы, так и смежных тканей. Однако могут пройти годы, прежде чем появятся клинические проявления заболевания (симптомы).
При внешнем осмотре у больных хроническим панкреатитом часто отмечают желтушность склер и кожных покровов. Оттенок желтухи коричневатый (обтурационная желтуха). Побледнение кожных покровов в сочетании с сухостью кожи. На груди и животе могут отмечаться красные пятнышки («красные капли»), не пропадающие после надавливания.
Живот при пальпации умеренно вздут в эпигастрии, в области проекции поджелудочной железы может отмечаться атрофия подкожной жировой клетчатки. При пальпации живота – болезненность в верхней половине, вокруг пупка, в левом подреберье, в реберно-позвоночном углу. Иногда хронический панкреатит сопровождается умеренной гепато- и спленомегалией.
Осложнения
Ранними осложнениями являются: обтурационная желтуха вследствие нарушения оттока желчи, портальная гипертензия, внутренние кровотечения вследствие изъязвления или прободения полых органов ЖКТ, инфекции и инфекционные осложнения (абсцесс, парапанкреатит, флегмона забрюшиннной клетчатки, воспаление желчных путей).
Осложнения системного характера: мультиорганные патологии, функциональная недостаточность органов и систем (почечная, легочная, печеночная), энцефалопатии, ДВС-синдром. С развитием заболевания могут возникать кровотечения пищевода, снижение массы тела, сахарный диабет, злокачественные новообразования поджелудочной железы.
Диагностика
Для уточнения диагноза врач-гастроэнтеролог назначает лабораторные исследования крови, кала, методы функциональной диагностики:
- Лабораторные тесты. Общий анализ крови в период обострения, как правило, показывает картину неспецифического воспаления. Для дифференциальной диагностики берут пробы на активность ферментов поджелудочной железы в крови (амилаза, липаза). Радиоиммунный анализ обнаруживает повышение активности эластазы и трипсина. Копрограмма выявляет избыток жиров, что позволяет предположить ферментную недостаточность поджелудочной железы.
- Инструментальные методики. Исследовать размер и структуру паренхимы поджелудочной железы (и окружающих тканей) можно с помощью УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ поджелудочной железы. Сочетание ультразвукового метода с эндоскопией – эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет детально исследовать ткань железы и стенки ЖКТ изнутри. При панкреатите используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию – рентгеноконтрастное вещество вводят эндоскопически в дуоденальный сосочек.
- Функциональные пробы. При необходимости уточнить способность железы к выработке тех или иных ферментов назначают функциональные тесты со специфическими стимуляторами секреции тех или иных ферментов.
КТ органов брюшной полости. Множественные кальцинаты в области хвоста и тела поджелудочной железы (последствия множественных острых эпизодов панкреатита)
Лечение хронического панкреатита
Лечение осуществляется консервативно или хирургическим путем в зависимости от тяжести течения заболевания, а также от присутствия или развития осложнений.
Консервативная терапия
- Диетотерапия. Больным хроническим панкреатитом в период тяжелого обострения рекомендовано воздержаться от энтерального питания, при стухании назначают диету № 5Б. При хроническом панкреатите употребление алкоголя категорически запрещено, из рациона убирают острую, жирную, кислую пищу, соленья. При панкреатите, осложненном сахарным диабетом, – контроль сахаросодержащих продуктов.
- Обострение хронического панкреатита лечат так же, как и острый панкреатит (симптоматическая терапия, обезболивание, дезинтоксикация, снятие воспаления, восстановление пищеварительной функции).
- Для панкреатитов алкогольного генеза отказ от употребления спиртосодержащих продуктов является ключевым фактором лечения, в легких случаях приводящим к облегчению симптоматики.
Хирургическое лечение
Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита могут стать гнойные осложнения (абсцесс и флегмона), обтурация желчных и панкреатических протоков, стеноз сфинктера Одди, выраженные тяжелые изменения в тканях железы (склероз, обызвествления), кисты и псевдокисты поджелудочной железы, тяжелое течение, неподдающееся консервативной терапии.
- сфинктеротомия при закупорке сфинктера Одди;
- иссечение камней в протоках поджелудочной железы при конкрементной обтурации;
- вскрытие и санация гнойных очагов (абсцессов, флегмон, кист);
- панкрэктомия (полная или частичная);
- вазэктомия, спланхэктомия (операции иссечения нервов, регулирующих секрецию железы), частичное иссечение желудка (резекция);
- удаление желчного пузыря при осложнениях со стороны большого желчного протока и желчного пузыря;
- техники создания окружных желчных оттоков для снятия нагрузки с основных панкреатических протоков (вирсунгодуоденостомия и др.).
Прогноз
При следовании рекомендациям по профилактике обострений хронический панкреатит протекает легко и имеет благоприятный прогноз выживаемости. При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к летальному исходу.
Профилактика
Меры первичной профилактики:
- ограничение употребление алкоголя, рациональное питание, сбалансированная диета без приступов переедания, ограничение в жирной пище, углеводистых продуктах;
- отказ от курения;
- употребление достаточного количества воды (не менее полутора литров в сутки);
- достаточное количество витаминов и микроэлементов в рационе;
- своевременное обращение к врачу по поводу нарушений работы ЖКТ, адекватное и полное лечение болезней органов пищеварения.
Для профилактики обострений хронического панкреатита необходимо соблюдать все рекомендации врача по режиму питания и образа жизни, регулярно (не реже 2-х раз в год) проходить обследование. Важную роль в продлении ремиссии и улучшении качества жизни больных хроническим панкреатитом играет санаторно-курортное лечение.
Источник