Прямые и косвенные рентгенологические признаки язвы желудка

Наиболее надежным рентгенологическим симптомом язвы (прямой признак) является язвенная ниша, которая видна в виде выпячивания контура желудка при тангенциальном положении. При просвечивании en face ниша выявляется в виде стойкого контрастного пятна.

Приблизительно в 85% язвенные ниши располагаются на малой кривизне желудка. Остальные 15% составляют язвы большой кривизны (локализация в горизонтальной части особенно подозрительна на рак), язвы задней стенки (тем более у пожилых людей, ведущий клинический симптом — боли в спине), язвы в области привратника. Симптом ниши может наблюдаться также и при раке желудка.

К непрямым признакам язвы относятся:

а) спастическое втяжение на противоположной стенке желудка. Это втяжение, обозначаемое как симптом указательного пальца, не безусловно доказательно для язвы, так как может наблюдаться также и при спаечных процессах различного происхождения. При заживлении язвы может возникнуть картина песочных часоввследствие рубцового сморщивания малой кривизны и спастического втяжения большой;

б) изучение рельефа слизистой желудка иногда обнаруживает концентрически идущие к язве складки слизистой;

в) далее, в области язвы может наблюдаться ослабление перистальтики. Этот признак, таким образом, нельзя рассматривать как патогномоничный для рака желудка;

г) при хронической язве малой кривизны отмечается ретракция малой кривизны и обусловленное этим смещение привратника влево.

Рентгенологическое определение язвы желудка

В диагностике язвенной болезни рентгенологический метод играет значительную роль. Современная техника и методика исследования позволяют опытному рентгенологу устанавливать достоверные признаки язвенной болезни в 90—95% случаев. Не менее существенное значение имеет динамическое изучение язвенного процесса. Вместе с тем следует подчеркнуть, что констатация лишь морфологических изменений не должна быть единственной основой, на которой базируется клинический диагноз язвенной болезни, ибо известны такие ее формы и такая локализация язв, при которых рентгенодиагностическое исследование может оказаться несостоятельным.

Различают прямые и косвенные рентгенологические признаки язвенной болезни. Основным прямым признаком является «ниша» — рентгенологическое отображение язвенных патоморфологических изменений в стенке желудка.

«Ниша» представляется обычно в виде небольшого выступа или выбухания на контуре тени желудка или в виде стойкого «контрастного пятна» на рельефе слизистой («рельеф-ниша»). И в том и в другом случае изображение ее обусловлено попаданием контрастной взвеси в язвенный кратер. Величина и форма последнего могут быть различными, в связи с чем соответственно в рентгенологическом отображении различают довольно многообразные формы и величины «ниши». Реактивные воспалительные изменения вокруг язвы, рефлекторный спазм мускулатуры обусловливают наличие вокруг «ниши» циркулярного, иногда фестончатого или губообразного («ниша на контуре») дефекта наполнения, так называемого воспалительного вала. Иногда последний может быть настолько резко выражен, что закрывает вход в кратер и «ниша» рентгенологически не выявляется, поскольку контрастная масса не проникает в дефект стенки желудка. Отрицательные данные рентгенологического исследования могут быть получены и в тех случаях, когда язвенный кратер заполнен сгустком крови, слизью и т. д. Наиболее часто язвенный процесс поражает область малой кривизны, где «ниша» распознается без особых затруднений, несколько сложнее выявление «ниши» на рельефе. Ценным вспомогательным методом здесь служат прицельные снимки. Наиболее сложна вследствие анатомических условий рентгенодиагностика язв, расположенных в кардиальном и субкардиальном отделах желудка.

Длительное хроническое течение язвенной болезни приводит к тому, что слизистая вокруг язвы претерпевает ряд изменений, ведущих к рубцовым процессам, к сморщиванию, в результате которого рентгенологически вокруг «ниши» можно выявить радиарную конвергенцию складок. Конусовидная, остроконечная форма «ниши», свойственна чаще свежим язвам, неправильная с плоским дном и наличием конвергенции — хроническим каллезным. Пенетрирующая язва бывает большой, глубокой, нередко трехслойной (барий, жидкость, воздух), неподвижной при пальпации и фиксированной при смещении. В пенетрирующей язве барий может задержаться на длительное время. Появление в хронической плоской «нише» с ригидными стенками полигональных контуров может быть обусловлено малигнизацией язвы.

Констатация так называемых косвенных, функциональных признаков язвенной болезни является важным подкрепляющим, а нередко и решающим фактором в диагностике язвенных изменений в желудке. Изменения моторной деятельности желудка при этом проявляются, с одной стороны, усиленной, глубокой, иногда сегментирующей перистальтикой, с другой — отсутствием ее в месте локализации язвы на ограниченном участке (последний признак наблюдается и при некоторых других заболеваниях). Кроме того, имеет место повышение тонуса мускулатуры, локальный спазм циркуляторной мускулатуры в виде различной величины стойкого втяжения стенки желудка на большой кривизне против язвы, расположенной на малой кривизне («симптом указующего перста»). Подобное втяжение можно наблюдать иногда и при истерии и неврозах. Для язвенной болезни характерно также наличие гиперсекреторного интермедиарного слоя, спазм привратника и задержка опорожнения — чаще при локализации язв в антральном отделе, иногда зияние привратника и ускоренное опорожнение, сопутствующий гастрит, наличие строго локализованной болезненной точки.

Следует отметить, что ни один из косвенных признаков сам по себе не может являться определяющим, тем более, что многие из них могут встречаться и при других заболеваниях. Лишь сочетание нескольких из них при наличии определенной клинической картины может стать основанием для диагностики язвенной болезни.

Рентгенологическое исследование имеет значение и для диагностики осложненной язвенной болезни. Наиболее грозными осложнениями являются перфорация язвы и кровотечение. Достоверным симптомом перфорации является наличие свободного газа в брюшной полости. Если больной лежит на спине, свободный газ скапливается над печенью и петлями кишок под передней брюшной стенкой. Иногда, если при этом не удается обнаружить газ в брюшной полости, следует больного осторожно исследовать в вертикальном положении, когда газ собирается под куполом диафрагмы.

Если раньше считали, что рентгенологическое исследование после кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта можно проводить не ранее чем через 5—6 недель, то позже эти сроки были сокращены до 10—14 дней, а в последнее время рентгенологическое исследование иногда производят и в первые часы после кровотечения. Противопоказано применение контрастных веществ для исследования пищеварительного тракта в первые 24 часа после массивных кровотечений. Лишь серьезные, строго обоснованные показания могут послужить основанием для осторожного рентгенологического исследования через 2 суток и больше после кровотечения.

Билет №2

Источник

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие общности патогенеза морфологических и клинических проявлений рассматриваются как единое заболевание – язвенная болезнь.

Рентгенологическое исследование играет чрезвычайно большую роль в распознавании язвенной болезни. Распознавание язвенной болезни основывается как на прямых рентгенологических признаках язвы, так и на косвенных.

Прямые рентгенологические признаки язвенной болезни.

Основным прямым признаком язвы является – «ниша». Ниша – это ограниченный выступ на силуэте заполненного контрастным веществом желудка. Ниша появляется в результате того, что язвенный дефект стенки желудка заполняется контрастным веществом. Ниша представляет нечто добавочное, дополнительное к стенке желудка, дополнительная тень, + тень.

В том случае, если ниша располагается на передней или задней стенке, она может быть выражена в виде пятна на рельефе слизистой – «ниша на рельефе». Вокруг ниши бывает выражен краевой воспалительный вал за счёт отека слизистой. Размеры нишы бывают различные в зависимости от степени разрушения стенки и от величины воспалительного вала. Воспалительный вал может удлинять нишу, а иногда может быть выражен настолько резко, что закрывает вход в нишу. Ниша может быть заполнена пищей, сгустком крови, слизью. Поэтому в некоторых случаях ниша не обнаруживается рентгенологически.

При хронических рецидивирующих или каллёзных язвах часто обнаруживается перестройка рельефа слизистой в виде конвергенции складок к нише. Такая перестройка вызывается рубцовыми изменениями. Конвергенция складок и воспалительный вал являются также прямыми признаками язвы.

Ниши по величине могут быть малые, средние и большие. Ниша острой язвы при недавнем заболевании, определяемая во время первого исследования, бывает обычно размерами 0,5 х 0,8 см. Малые ниши размером с горошину чаще бывают в луковице двенадцатиперстной кишки.

Наиболее часто встречаются ниши средней величины 0,5 – 0,8 х 1,0 – 1,2 см.

Язвенная ниша больших размеров, диаметр и глубина которой равняются нескольким сантиметрам, обычно наблюдается у истощенных людей, при большой давности болезни с резко выраженной клинической картиной. Такие ниши обычно встречаются при пенетрирующих язвах.

Пенетрирующая ниша – это глубокая ниша, проникающая за пределы стенки желудка в какой-то другой орган. Такая ниша часто бывает трехслойной – барий, жидкость, воздух или же двухслойной – барий и воздух. Наличие пузырька воздуха в нише всегда говорит о пенетрации. Язвенная ниша обычно имеет ровные стенки. Неровность стенок говорит или о кровотечении или же, о перерождении язвы в рак.

Косвенные признаки язвенной болезни.

Косвенные признаки язвенной болезни – это главным образом функциональные изменения. Сюда относятся:

1. Повышение тонуса желудка, что выражается в медленном развёртывании желудка.

2. Усиленная перистальтика – наличие глубоких волн, иногда перистальтические волны перешнуровывают желудок на отдельные сегменты.

3. Гиперсекреция – наличие жидкости в желудке натощак.

4. Задержка эвакуации – обусловлена спазмом привратника при язве пилорического отдела желудка. Но иногда при язвах желудка может отмечаться более быстрая эвакуация.

5. Болевые точки в определённой области тени желудка в сочетании с другими косвенными признаками, которые часто указывают на наличие язвы.

Рак желудка.

В отечественной литературе в описании рентгеносемиотики всех известных форм раковых поражений желудка имеют значения работы таких авторов, как Ю.Н. Соколова, А.И. Рудермана (1947); Ю.Н.Соколова и П.В. Власова (1968) и др.

В настоящее время применяют классификацию патологоанатомических форм развитого рака желудка (Соколова Ю. Н., 1965)

1. Экзофитный рак

a. Узловатый:

i. В виде цветной капусты

ii. Полиповидный

iii. Грибовидный

b. Чашеподобный:

i. С сохраненным валом

ii. С разрушенным валом

c. Бляшковидный:

i. Без изъязвления

ii. С изъязвлением

2. Эндофитный рак

a. Диффузный

b. Язвенно-инфильтративный

3. Смешанный рак

Диагностику стадий развития рака желудка можно разделить на:

· диагностику развитых стадий рака;

· диагностику начального или малого рака желудка.

Общая рентгеносемиотика развитого рака желудка.

Наиболее частыми и наиболее общими симптомами развитого рака желудка являются:

1) дефект наполнения,

2) атипичный рельеф,

3) аперистальтическая зона в месте перехода опухоли.

Эти 3 симптома обязательно присутствуют при любой локализации опухоли желудка.

Источник

Рентгенография, КТ при язве желудка

а) Терминология:

1. Аббревиатура:

• Язва желудка (ЯЖ)

2. Определения:

• Воспалительная эрозия слизистой оболочки желудка, которая может распространяться на подслизистую основу или глубже

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о «Ниша» с четкими краями, заполненная бариевой взвесью, с наличием конвергенции складок к центру язвы при рентгеноскопии (-графин) желудка

• Локализация:

о Доброкачественная ЯЖ:

– Чаще всего возникает в области задней стенки желудка по малой кривизне в антральном отделе или теле желудка

– В 3-11% возникает по большой кривизне, в 1-7% на передней стенке

о Злокачественная ЯЖ:

– Возникает обычно со стороны большой кривизны

• Морфология:

о При рентгеноскопии (-графин) желудка, виртуальной КТ гастроскопии и фиброгастроскопии морфологические критерии язвы схожи

о Доброкачественная язва:

– Четко отграниченный дефект слизистой (язва); ровные гладкие складки, сходящиеся к краю язвенного дефекта

– Язва проецируется за пределами предположительного контура желудка при рентгеноскопии (-графии) и КТ

о Злокачественная язва:

– Имеет неправильную форму, неровные асимметричные края; для сходящихся к краю язвы складок характерна неравномерная ширина, прерывистость

– Не проецируются вне контура желудка

Рентгенография, КТ при язве желудка
(Слева) На КТ с контрастным усилением, выполненной по поводу пенетрирующей язвы желудка, определяются выбухающие складки вдоль большой кривизны и воспалительные изменения в прилежащей брыжеечной клетчатке. Обратите внимание на отграниченное скопление жидкости, тесно прилежащее к желудку.

(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции, выполненной во время рентгеноскопии желудка у этого же пациента, визуализируются утолщенные складки желудка и язва, проецирующаяся за пределами контура желудка по большой кривизне. Расположение язвы соотносится с локализацией жидкости и воспалительных изменений, обнаруженных на КТ.

2. Рентгенография при язве желудка:

• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:

о Доброкачественная язва, вид сбоку:

– «Ниша» округлой/овоидной формы, заполненная бариевой взвесью

– Линия Хемптона: тонкая, рентгенпрозрачная «полоска», отделяющая бариевую взвесь в просвете желудка от содержимого «ниши»

– Язвенный вал; полукруглое возвышение, проецирующееся в просвете желудка по обеим сторонам от язвы, наружный край которого пологий и образует со стенкой желудка тупой угол; наличие вала обусловлено отеком или воспалением

– Рентгенпрозрачный «ободок» вокруг язвы, обусловленный отеком слизистой оболочки

– Язва проецируется вне стенки желудка

– Конвергенция складок к краю ниши, складки ровные и симметричные

– Симптом «указующего перста»: ровное тонкое втяжение стенки на противоположной стороне от язвы в результате мышечного сокращения

– Язвы в дистальных отделах желудка по большой кривизне обусловлены приемом НПВС

о Злокачественная язва, вид сбоку:

– Симптом Carman: наличие «ниши» с рентгенпрозрачными приподнятыми краями

– Не проецируется вне предполагаемого контура желудка

– Отдельно лежащее объемное образование образует острые углы со стенкой желудка

о Злокачественная язва, вид спереди:

– «Ниша» неправильной формы, расположенная эксцентрично в объемном образовании

– Узловидно измененные, неравномерно утолщенные, сливающиеся или резко обрывающиеся складки

3. КТ при язве желудка:

• КТ с внутривенным контрастным усилением, с использованием воды или водорастворимого перорального контраста, а также пероральных средств, распадающихся с выделением газа с целью оптимального растяжения желудка:

о КТ позволяет непосредственно обнаружить язву в виде выпячивания стенки

о Косвенные признаки:

– Утолщение стенки, сужение просвета желудка

– Подслизистый отек

– Инфильтрация окружающих тканей или органов (печени, поджелудочной железы)

– Свободный газ или пероральный контраст в брюшной полости или сальниковой сумке:

Количество может варьировать

– Злокачественная ЯЖ:

Могут быть обнаружены лимфатические узлы возле язвы, метастазы по брюшине и в печени

о Виртуальная КТ-гастроскопия:

– Необходимо оптимальное растяжение просвета желудка газом, использование тонких аксиальных срезов

– Мультипланарное реформатирование и трехмерные реконструкции желудка

– Сообщается, что КТ-гастроскопия обладает сопоставимой точностью по сравнению с фиброгастросколией в диагностике доброкачественных и злокачественных язв

4. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгеноскопия (-графия) верхних отделов ЖКТ для визуализации язвы

о КТ при осложнениях; язва также может быть обнаружена непосредственно

о Виртуальная КТ гастроскопия, выполненная опытным специалистом, может составить конкуренцию фиброгастроскопии

• Выбор протокола исследования:

о При рентгеноскопии (-графии): снимки дна и тела желудка с тугим заполнением и компрессией в положении пациента лежа на животе (с дополнительным приемом негустой бариевой взвеси)

Рентгенография, КТ при язве желудка
(Слева) При нативной КТ, показанием к которой послужила перфорация язвы желудка, визуализируется утолщенная стенка желудка и большое количество свободного газа в полости брюшины. Внепросветный контраст и газ определяются также возле передней поверхности желудка, что отражает наличие перфоративной язвы.

(Справа) У этого же пациента имеются признаки выхода контрастного вещества за пределы желудка, а в результате смешивания контраста с асцитической жидкостью она становится гиперденсной. Обратите внимание, что язва желудка может открываться в малый брюшинный мешок либо в основную полость брюшины, как и произошло в этом случае.

в) Дифференциальная диагностика язвы желудка:

1. Гастрит:

• В значительной степени утолщенные складки желудка, плоские эрозии

• Ограничение растяжимости, обычно в антральном отделе

• Гастрит, вызванный Н. pylori:

о Утолщение складок в области тела/антральном отделе желудка

о Увеличение желудочных полей (3 мм и больше)

2. Стромальная опухоль желудка (ГИСО):

• Часто более очевидна на КТ, выглядит как экзофитное объемное образование

• При размере > 2 см возникает изъязвление с центральным дефектом в объемном образовании с ровными или слегка дольчатыми контурами (симптом «бычьего глаза» или «мишени»)

• Рентгеноскопия (-графия) желудка: объемное образование под слизистой оболочкой с ровной поверхностью, проявляющееся в виде дефекта наполнения; края образования находятся под прямым или минимально тупым углом к стенке желудка

3. Метастазы в стенке желудка и лимфома:

• Злокачественная меланома:

о Для меланомы характерно гематогенное метастазирование в желудок

о Из-за изъязвления слизистой над интрамуральными метастазами возникает симптом «бычьего глаза» или «мишени»

• Саркома Капоши:

о Поражение ЖКТ при саркоме Калоши происходит в 50% случаев, обычно в сочетании с кожными проявлениями

о Поражения являются «приподнятыми», имеют место подслизистые дефекты 0,5-3 см

о Часто язвы имеют вид «бычьего глаза» или «мишени»

• Лимфома желудка:

о Чаще возникает в желудке, чем в других отделах ЖКТ

о 50% случаев ограничены поражением желудка

о Утолщенная в виде узла (или циркулярно) стенка желудка имеет мягкотканную плотность

4. Артефакты:

• Осадок частиц бариевой взвеси:

о Частицы бария могут напоминать мелкие язвы; не проецируются вне пределов стенки, что является признаком, позволяющим отличить их от язв

о Отсутствует отек слизистой оболочки и конвергенция складок

• «Сталактиты»:

о Свисающие со стороны передней стенки желудка капельки бариевой взвеси

о Дифференцировать «сталактит» от язвы можно при рентгеновских исследованиях с двойным контрастированием; «сталактит» является преходящим явлением

Рентгенография, КТ при язве желудка
(Слева) На нативной КТ, выполненной мужчине, страдающему алкоголизмом, с жалобами на боль и снижением артериального давления, определяется диффузное уменьшение плотности печени, которое можно объяснить стеатозом либо массивным некрозом печени. Положение назогастрального зонда отмечает заднюю поверхность желудка. Контрастное вещество выходит в малый брюшинный мешок через перфорированную язву.

(Справа) На КТ у этого же пациента визуализируется назогастральный зонд , а также скопление контрастного вещества в малом брюшинном мешке. Во время операции подтвердилась язва, было осуществлено ее ушивание, однако пациент погиб из-за развития острой печеночной недостаточности.

г) Патология:

1. Общая характеристика язвы желудка:

• Этиология:

о Два важнейших фактора риска: Н. pylori (60-80%) и прием НПВС (20%)

о Другие факторы риска включают в себя прием стероидных гормонов; табакокурение; употребление алкоголя, кофе; заброс желчи в желудок; замедленное опорожнение желудка

о Менее частые причины

– Синдром Золлингера-Э:ллисона

– Гиперпаратиреоз

– Поражение головного мозга при ЧМТ (язва Кушинга)

– Ожоги (язва Керлинга)

о Патогенез:

– Кислотность желудка может быть нормальной/пониженной

– Нарушение слизистого барьера желудка геликобактерной инфекцией или НПВС приводит к поражению слизистой оболочки кислотой

• Генные нарушения:

о Синдромы:

– Множественная эндокринная неоплазия I типа (МЭН 1)

– Системный мастоцитоз

о Конкордантность выше у однояйцевых близнецов

о Частота возникновения язвы желудка выше у людей с первой группой крови

• Необходимость в дополнительных методах диагностики:

о При обнаружении признаков явной доброкачественной язвы при рентгеноскопии (-графии) с двойным контрастированием других исследований не требуется

о Если имеются сомнения в доброкачественности язвы:

– Эндоскопическая биопсия для исключения малигнизации

– Если при фиброгастроскопии и исследовании биоптата не выявлено признаков рака, необходимо динамическое наблюдение путем рентгеноскопии желудка

• Множественные язвы:

о В 80% случаев являются доброкачественными, наиболее частая причина их возникновения-прием НПВС

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Форма язвы – округлая или овальная; края-четкие, язва как-будто «выштампована» в стенке желудка, стенки ее ровные; прилежащая слизистая – уплощена

3. Микроскопия:

• Некротический дебрис, зоны активного воспаления, грануляционная и рубцовая ткань

д) Клинические особенности:

1. Проявления язвы желудка:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Может протекать бессимптомно или проявляться анемией, желудочно-кишечным кровотечением

о Жгучая, ноющая боль в эпигастрии

о Выраженность симптоматики обычно не уменьшается после приема пищи и антацидных препаратов

о Внезапное пробуждение от сильной боли (33%)

о Отказ от приема пищи и снижение веса тела (50%)

• Диагноз устанавливается на основании фиброгастроскопии и биопсии

2. Демография:

• Возраст:

о Обычно старше 40 лет

• Пол:

о М = Ж

• Эпидемиология:

о Доброкачественные язвы (95%), злокачественные (5%)

о Часто язвы бывают множественными (20-30%)

3. Течение и прогноз:

• Осложнения:

о Кровотечение, перфорация, обструкция, формирование свищевого хода

• Прогноз:

о Благоприятный при консервативном/хирургическом лечении

4. Лечение язвы желудка:

• При язве, не ассоциированной с Н. pylori: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол)

• Антигеликобактерная терапия: метронидазол, препараты висмута в сочетании с кпаритромицином, амоксициллином или антибиотиками тетрациклинового ряда

• При язве, вызванной Н. pylori: антигеликобактерная терапия и одновременный прием блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы

• При язве, вызванной приемом НПВС: мизопростол и прекращение приема НПВС

• При других язвах: сукральфат

• Оперативное вмешательство необходимо при:

о Рецидивирующей или не поддающейся консервативному лечению язве

о Возникновении осложнений

о Сомнительных или подозрительных лучевых или эндоскопических изменениях

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Доброкачественная язва желудка: «ниша», линия Хемптона, вал или «воротник» вокруг язвы, гладкие складки с конвергенцией

• Злокачественная язва желудка: симптом Carman, узловидно измененные, утолщенные, «обрубленные» складки

ж) Список использованной литературы:

1. Dib RA et al: Ulcer and bleeding complications and their relationship with dyspeptic symptoms in NSAIDs users: a transversal multicenter study. Scand J Gastroenterol. 49(7):785-9, 2014

2. Schroder VT et al: Vagotomy/drainage is superior to local oversew in patients who require emergency surgery for bleeding peptic ulcers. Ann Surg. 259(6):1111-8, 2014

3. Chen CY et al: MDCT for differentiation of category T1 and T2 malignant lesions from benign gastric ulcers. AJR Am J Roentgenol. 190(6):1505-11, 2008

4. Horton KM et al: Current role of CT in imaging of the stomach. Radiographics. 23(1):75-87, 2003

5. Insko EK et al: Benign and malignant lesions of the stomach: evaluation of CT criteria for differentiation. Radiology. 228(1)466-71, 2003

– Также рекомендуем “Лучевая диагностика синдрома Золлингера-Эллисона”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.2.2020

Источник

Прямые и косвенные рентгенологические признаки язвы желудка

Рентгенография, КТ при язве желудка

Когда обнаружили у себя панкреатит?