Программа для пациентов с хроническим панкреатитом

Хронический панкреатит рекомендации

Когда выявляется хронический панкреатит, рекомендации специалистов необходимы для применения правильной схемы лечения с учетом всех особенностей болезни и человеческого организма. Рекомендации для медицинского персонала по хроническому панкреатиту разрабатываются Российской гастроэнтерологической ассоциацией и соответствующими международными организациями. Данная патология является достаточно сложной как в надежном диагностировании, так и эффективном лечении. Именно профессиональные клинические рекомендации по лечению хронического панкреатита дают возможность разобраться с возникающими ситуациями.

Сущность патологии

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины. К этому добавляются до сих пор невыясненные некоторые этиологические нюансы. Все это вызывает разногласия у специалистов уже на стадии диагностирования заболевания. Эти разногласия требуют выработки единого подхода, что и отражается в официальных рекомендациях.

Когда рассматривается хронический панкреатит, рекомендации начинаются уже с выработки единого определения болезни.

Обратите внимание! Принято считать, что хронический панкреатит является длительно текущим заболеванием поджелудочной железы воспалительного типа, приводящим к необратимым морфологическим изменениям с нарушением функции железы и выраженным болевым синдромом.

Данная патология считается достаточно распространенной, к тому же опасной своими осложнениями. К осложнениям на раннем этапе заболевания следует отнести механическую желтуху, формирование кист и псевдокист. В более поздний период при прогрессировании болезни можно ожидать появления признаков мальдигестии (кашицеобразный кал) и мальабсорбции (нарушение процессов всасывания в кишечнике).

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины

Этиологический механизм

Несмотря на все старания ученых во всем мире, до конца установить этиологические процессы, порождающие болезнь, не удается, а для эффективного лечения знание причин патологии очень важно. В связи с этим, когда анализируется хронический панкреатит, рекомендации международной ассоциации гастроэнтерологов дают классификацию болезни по этиологическим признакам. Выделяются такие разновидности патологии:

токсический (метаболический) панкреатит, здесь особо выделяются алкогольный (более 2/3 всех случаев) и лекарственный тип;
идиопатический;
инфекционный;
билиарнозависимый, наследственный;
аутоиммунный;
обструктивный.

В целом хронический панкреатит может развиваться как продолжение острого панкреатита, так и непосредственно как хроническая разновидность. Помимо алкогольной интоксикации рекомендуется учитывать следующие наиболее распространенные причины: желчекаменная болезнь, отравление химическими веществами, инфекционные болезни (паратит, гепатит и т.д.), неправильное или неполноценное питание; локальные нарушения кровообращения (спазмы, тромбы), почечная недостаточность, различные воспалительные процессы.

Особенности проявления болезни

Когда выявляется хронический панкреатит, клинические рекомендации важны в классификации признаков болезни. Рекомендуется выделять следующие клинические формы проявления заболевания: болевые, диспептические, сочетанные и латентные признаки; а по характеру течения болезни – редко и часто рецидивирующий, а также постоянно проявляющийся тип. По морфологическим признакам выделяются такие подвиды патологии: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический и кистозный панкреатит. Наконец, патология подразделяется по возможным осложняющим факторам: с нарушением желчеотделения; подпеченочная гипертензия; с развитием эндокринных патологий.

В качестве первичных клинических признаков рекомендуется выделять болевой синдром и дисфункцию поджелудочной железы. Характерный симптом — боль в области живота. Этот признак требует особого анализа при первичной диагностике. Боли наиболее явно проявляются в правой зоне эпигастральной области, если воспалилась железистая головка; слева — когда очаг воспаления располагается в теле поджелудочной железы, и в подреберье с левой стороны — при поражении хвоста органа. Часто иррадиация боли отмечается в спину (боль опоясывающего характера); вдоль края ребер до позвоночника; в область сердца (напоминая стенокардию); в лопатку и плечо с левой стороны; вниз в подвздошную зону.

Дисфункция железы вызвана нарушением усвоения жиров и белков. Она проявляется в виде диспептических признаков (метеоризм, вздутие живота, стеаторея), похудения, признаков мальдигестии и мальабсорбции. В запущенной стадии выделяются нарушения эндокринного характера.

Рекомендуется различать следующие стадии хронического панкреатита:

стадия 1 — предклиническая фаза — когда симптомы еще не носят выраженного характера;
стадия 2 — период начального проявления — периодические обострения с выраженными симптомами, продолжительность периода – 5-8 лет;
стадия 3 характеризуется постоянным проявлением болевого синдрома, пропадает аппетит, наблюдается похудение;
стадия 4 — атрофия железы — наблюдаются функциональные нарушения, эндокринная недостаточность, могут порождаться опасные осложнения.

Виды хронического панкреатита

Хронический панкреатит — это целая группа болезней поджелудочной железы различного происхождения, которые в основном имеют воспалительную природу. При этом заболевании происходит замещение функционирующих структур органа соединительной тканью (фиброз).

Понять причины болезни помогает общепринятая международная классификация хронического панкреатита TIGAR-О, согласно которой выделяют следующие виды.

Токсический (метаболический), который связан со злоупотреблением алкоголем и табакокурением; с гиперкальциемией и гиперпаратиреоидизмом, приводящим к повышению концентрации кальция в плазме крови; с хронической почечной недостаточностью, а также с действием медикаментов и токсинов.
Идиопатический, характеризующийся жировой дистрофией поджелудочной железы и заменой нормальной ткани органа жировой тканью.
Наследственный, являющийся результатом генетического дефекта.
Аутоиммунный, который может сопровождаться другими аутоиммунными заболеваниями, либо развиваться изолированно.
Хронический панкреатит, появившийся вследствие часто повторяющегося и тяжелого острого панкреатита. К этой же категории относят лучевой панкреатит (появившийся по причине облучения) и ишемический, причиной которого стали сосудистые заболевания.
Обструктивный, который может быть вызван опухолью либо кистой двенадцатиперстной кишки, осложнением эндоскопических процедур и другим.

Симптомы[3]

При хроническом панкреатите больные жалуются на острые боли в животе, чаще в левой его части, отдающие в спину. Боли усиливаются после приема пищи и уменьшаются в положении сидя или при наклоне вперед. Наблюдаются у 80–90% пациентов, хотя нередко — в 10–20% случаев — хронический панкреатит протекает без болей. Выражена интоксикация, которая проявляется в виде тошноты, рвоты, общей слабости, лихорадки, повышения температуры, снижения аппетита. Стул при этом кашицеобразный, маслянистый, содержит непереваренные частицы пищи. При этом отдельные разновидности панкреатита могут протекать почти бессимптомно для больного, но нарушения пищеварения все же присутствуют — например, тяжесть в нижней части желудка, легкое онемение в этой области после приема пищи или алкоголя.

При снижении функциональной активности поджелудочной железы более чем на 90% отмечается явно выраженная внешнесекреторная недостаточность. Она характеризуется нарушением процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Это приводит к стеаторее (выделению с каловыми массами избыточного количества жира) и метеоризму. У 30–52% пациентов это состояние может сопровождаться потерей массы тела[4].

Причины

Основные причины развития воспалений поджелудочной железы связаны с нездоровым образом жизни и наследственностью.

К сведению

Хотя алкоголь является причиной 60–70% случаев хронического панкреатита, термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем. Базовую роль может играть наследственность и другие причины, в том числе пол больного. Одним из факторов, усиливающих действие алкоголя, является курение. Результаты ряда исследований доказывают, что значение табакокурения для развития болезни может быть более существенным, чем влияние алкоголя[5].

Прогрессирование болезни

Летальность после первичного диагностирования хронического панкреатита составляет до 20% в течение первых 10 лет. Через 20 лет умирает более 50% больных. Причинами смерти становятся осложнения, связанные с обострениями панкреатита, сопутствующими нарушениями пищеварения и инфекциями. Риск раковых заболеваний поджелудочной железы при хроническом панкреатите вырастает в 3,6 раза[6].

В тех случаях, когда речь идет о наследственном панкреатите, симптомы обычно проявляются в возрасте до 20 лет. Болезнь имеет стремительное течение, на этом фоне возрастает риск развития такой злокачественной опухоли, как аденокарцинома.

Диагностика

Диагностировать хронический панкреатит на ранней стадии довольно сложно. Для первичного обследования врач назначает комплекс анализов и исследований:

Общий клинический анализ крови для обнаружения признаков воспаления по количеству лейкоцитов, увеличению скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и другим показателям.
Биохимический анализ крови для определения уровня ферментов поджелудочной железы, оценки пищевого статуса.
Анализ мочи для определения наличия в ней амилазы.
УЗИ органов брюшной полости для выявления изменений поджелудочной железы и других органов ЖКТ.
Гастроскопия (ЭГДС) для оценки вовлечения желудка и двенадцатиперстной кишки в воспалительный процесс.
Копрограмма (анализ кала) позволяет оценить качество усвоения организмом питательных веществ.
Рентгенография органов брюшной полости для выявления кальцификации поджелудочной железы и внутрипротоковых камней.
Функциональные тесты (секретин-холецистокининовый тест, тест Лунда, ПАБК-тест и так далее).

Сегодня в отечественной медицине для диагностики хронического панкреатита также применяется мультиспиральная компьютерная томография> с внутривенным контрастированием (МСКТ)[7].

К сведению

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) также позволяет достоверно установить диагноз «хронический панкреатит». При ЭРХПГ с помощью специальной аппаратуры в желчевыводящие пути вводится особое контрастное вещество, которое заметно на рентгене. Затем выполняется ряд рентгеновских снимков, позволяющих выявить изменения структуры протоков, определить псевдокисты. Процедура может быть рекомендована при отсутствии эндоскопического УЗИ или сомнительных результатах магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Однако ЭРХПГ сопровождается риском осложнений[8].

В России наиболее доступным методом оценки состояния поджелудочной железы является эластазный тест. При котором оцениваются антитела к панкреатической эластазе — одному из ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. Преимущество этого теста в том, что он позволяет выявить эндокринную недостаточность еще на ранних сроках заболевания.

В некоторых случаях диагноз «хронический панкреатит» можно поставить исходя из данных анамнеза и клинической картины.

Как лечить хронический панкреатит?

Как и диагностика, тактика лечения этого заболевания требует комплексного подхода. Терапия направлена на нормализацию и восстановление функций поджелудочной железы.

Схема лечения

Хронический панкреатит требует соблюдения диеты, проведения медикаментозной терапии, а в отдельных случаях и хирургического вмешательства. Поскольку хронический панкреатит может иметь различные причины и отличаться разной степенью интоксикации, ответ на вопрос, как лечить приступ панкреатита, может быть только один: следует незамедлительно вызвать скорую помощь и направить больного в стационар для квалифицированного обследования. И ближайшие трое суток необходимы голод, полный покой в горизонтальном положении, чистый воздух и холод (до приезда бригады врачей нужно приложить к области желудка грелку со льдом и проветривать помещение).

Медикаментозное лечение

Прием медикаментов при хроническом панкреатите направлен на устранение нескольких проблем.

Лечение болевого синдрома.> Для этого назначается периодическое или курсовое применение ненаркотических анальгетиков, например с действующим веществом парацетамолом. При его неэффективности назначаются наркотические анальгетики (ввиду высокого риска зависимости, принимать не более двух недель). Предпочтение отдается активному веществу трамадолу (суточная доза не должна превышать 800 мг). Подходит для купирования упорной панкреатической боли и прегабалин, который обладает еще и противотревожным действием, что может оказывать положительное влияние на некоторых больных.
Это важно!
Как правило, если происходит усиление боли после приема пищи, врачи рекомендуют принимать анальгетики за 30 минут до еды, чтобы минимизировать болевые ощущения. Если подобной зависимости не наблюдается, препараты принимаются после еды с целью уменьшения риска повреждения слизистой желудка.
Для профилактики болевых приступов возможно назначение антиоксидантов. Это бета-каротин, аскорбиновая кислота, токоферол и метионин. При неэффективности консервативных средств привлекаются хирург либо врач-эндоскопист, которые могут предложить щадящие методики для снятия боли (блокады, стентирование и другие) и (или) хирургическое лечение.
Заместительная ферментная терапия назначается при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы для ее разгрузки и улучшения переваривания и усвояемости основных пищевых веществ. С этой целью могут быть назначены таблетки, содержащие панкреатические ферменты и покрытые кишечнорастворимой оболочкой. В отдельных случаях назначаются препараты, подавляющие желудочную секрецию для улучшения эмульгации жиров. Ферментные средства также могут купировать болевой синдром.
Лечение выявленной эндокринной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет). В этом случае выполняется регулярный контроль глюкозы и назначается диета с дробным питанием, соответствующая диете в случае сахарного диабета I типа и обеспечивающая профилактику гипогликемии. При неэффективности диетотерапии назначается инсулин.

Хирургическое лечение

Выполнение хирургического вмешательства требуется в том случае, когда не удается купировать боль на протяжении трех месяцев, при нарушении трудоспособности, что заметно снижает качество жизни, или при осложнениях хронического панкреатита, требующих хирургического вмешательства, а также при подозрении на рак поджелудочной железы.

Хирургические методы лечения хронического панкреатита бывают прямыми и непрямыми. Непрямые методы включают операции на желчных путях, желудочно-кишечном тракте и невротомии. К прямым относятся дренаж кист, удаление камней, резекция железы.

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано в следующих случаях:

осложненная форма заболевания, сопровождающаяся обтурационной желтухой;
острые боли, которые не исчезают при длительном консервативном лечении;
возникновение кисты.

Диета

Научно обоснованной «панкреатической» диеты нет, поэтому от лечащего врача требуется индивидуальный взгляд на проблему с целью расширения рациона питания (в сочетании с заместительной ферментной терапией) для профилактики дефицита нутриентов. Безусловно, должны быть исключены жареные, копченые, соленые, острые блюда и грубая растительная клетчатка, крепкий чай, кофе, какао, сладкие газированные напитки, грибы, выпечка. В идеале рацион больного не должен отличаться по составу и количеству от питания здорового человека[9].

Также показаны минеральные воды. Режим питания должен быть дробным — пять–шесть, иногда восемь раз в день. Желательно высокое содержание в пище белка и углеводов, если это не усиливает боль, тошноту, изжогу и прочие диспепсические симптомы. При экзокринной панкреатической недостаточности необходимо ограничение жиров — в той степени, насколько это требуется в конкретном случае. Зачастую нерафинированные растительные жиры не ограничиваются, но обеспечивается умеренное равномерное распределение их по порциям в течение дня.

В период обострения может быть назначено голодание на два–четыре дня.

Профилактика хронического панкреатита

Лечение хронического панкреатита в стационаре и амбулаторно не даст длительного эффекта без дальнейшей профилактики.

Для сохранения жизни и уменьшения серьезных осложнений больному хроническим панкреатитом необходимо полностью прекратить прием алкоголя и отказаться от курения. Это рекомендуется вне зависимости от этиологии заболевания, предполагаемых доз алкоголя и суточного количества выкуриваемых сигарет. Данное правило распространяется на всех больных хроническим панкреатитом, вне зависимости от продолжительности приема спиртных напитков и курения. К тому же у пациентов, не употребляющих алкоголь, отмечается бóльшая эффективность обезболивающей терапии[10].

Также важно своевременно лечить заболевания желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимо придерживаться правильного питания. Эти мероприятия позволят при хроническом панкреатите продлить период ремиссии.

Лечение хронического панкреатита требует от человека серьезного пересмотра образа жизни и привычек. Отдельным категориям больных следует находиться под постоянным наблюдением в связи с риском аденокарциномы предстательной железы. Речь идет о людях старше 60 лет, больных с наследственным панкреатитом, а также о тех, кто имеет кровных родственников с онкологическими заболеваниями щитовидной железы.

Источник