Протокол лечения о панкреатита
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Другие уточненные болезни поджелудочной железы (K86.8)
Общая информация
Краткое описание
Хронический панкреатит – это воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе, характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, развитием функциональной недостаточности и прогрессированием после прекращения воздействия этиологических факторов.
Код протокола: Н-T-027 “Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы”
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10:
K86 Другие болезни поджелудочной железы
K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
K86.1 Другие хронические панкреатиты
K86.2 Киста поджелудочной железы
K86.3 Ложная киста поджелудочной железы
K86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
Классификация хронического панкреатита (Марсель-Рим, 1988)
1. Хронический кальцифицирующий.
2. Хронический обструктивный.
3. Хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный).
Клинико-морфологическая классификация хронического панкреатита (Кузнецов В.В., Голофеевский В.Ю. 2000)
| Этиология | Клиническая характеристика | Морфологические варианты | Преобладающие морфологические изменения | Исходы |
Алкогольный | А. Клинические варианты: болевой; диспептический; латентный; сочетанный Б. Изменение функции: нарушение экзокринной функции; нарушение инкреторной функции В. Степени тяжести: легкая; средняя; тяжелая Г. Фаза течения: обострение; ремиссия Д. Осложнения: ранние, поздние | Паренхиматозный | – Отек и воспаление – Некроз – Дистрофия – Липоматоз | Фиброз Кисты Кальциноз Озлокачествление |
Билиарнозависимый | ||||
Гастродуоденальная патология | Фиброзно- склеротический | – Фиброз – Атрофия паренхимы – Дистрофия паренхимы | ||
Лекарственный | ||||
Инфекционный | Псевдотуморозный (гиперпластический) | – Гипертрофия паренхимы – Гиперплазия паренхимы | ||
Идиопатический | ||||
Ишемический и другие |
Степени тяжести хронического панкреатита
Легкая степень характеризуется отсутствием признаков внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Клинические признаки (боль, диспепсия) выражены умеренно. Возможно повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Обострения – 1-3 раза в год.
Среднетяжелая степень характеризуется отчетливыми клинико-лабораторными нарушениями, наличием внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы, сопутствующими поражениями других органов пищеварения. Возможно похудание. Обострения – 4-5 раз в год.
Тяжелая степень характеризуется выраженными клинико-лабораторными проявлениями, упорными “панкреатическими” и панкреатогенными поносами, белковой недостаточностью, полигиповитаминозом, прогрессирующим истощением, закономерным поражением других органов и систем. Обострения – 6-7 раз в год и чаще.
Факторы и группы риска
– алкоголь;
– желчнокаменная болезнь;
– метаболические нарушения (обменные и гормональные нарушения);
– наследственный хронический панкреатит;
– аутоиммунный панкреатит, связанный с первичным склерозирующим холангитом, первичным биллиарным циррозом и синдромом Шегрена;
– операции, травмы поджелудочной железы;
– вирусные инфекции;
– острые нарушения кровообращения в поджелудочной железе;
– аллергические реакции, токсические воздействия (уремия при трансплантации почек), дефицит антиоксидантов в пище;
– гиперпаратиреоз – увеличение кальция в крови.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
– боль;
– отрыжка воздухом или съеденной пищей;
– тошнота;
– рвота;
– потеря аппетита;
– вздутие живота;
– похудание.
– рецидивирующий болевой абдоминальный синдром (чаще в области передней брюшной стенки с иррадиацией в спину, возникающий после обильной жирной, острой пищи, приема алкоголя);
– снижение массы тела (вследствие недостаточного всасывания и недостаточного питания из-за болей);
– недостаточность внешнесекреторной функции (стеаторея, полифекалия);
– недостаточность внутрисекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет);
– для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха.
Инструментальные исследования
– обзорная ренгенография брюшной полости: кальцинаты поджелудочной железы с характерной локализацией вблизи второго поясничного позвонка;
– УЗИ признаки: увеличение эхогенной плотности, неровность контуров и изменение размеров, у части больных отмечается уменьшение железы наличие кальцинатов, кист, деформация, расширение главного протока железы (исследование считается полноценным, если визуализируется вирсунгов проток). При подозрении на опухоль железы УЗИ дополняется выполнением КТ;
-компьютерная томография: очаги обызыствления, некроза, наличие кист и псевдокист поджелудочной железы. При карциномах железы диагностическая эффективность близка к 85%, особенно при повторных исследованиях;
– ЭРХПГ-комбинированное ренгеноэндоскопическое исследование деформация протока, имеет неправильный четкообразный вид, наличие камней и стриктур главного протока и его боковых ветвей. Показание к ЭРХПГ – подозрение на карциному ПЖ псевдоопухолевые формы ХП, упорный болевой синдром, похудание. «Золотой» стандарт для выявления стриктур главного протока и расширения его боковых ветвей.
Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Амилаза мочи, крови.
2. Общий анализ крови.
3. Определение С-рективного белка.
4. Определение АЛТ или АСТ.
5. Определение общего билирубина и фракций.
6. Определение щелочной фосфатазы.
7. ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза).
8. Липаза крови.
9. Глюкоза крови, сахарная кривая.
10. Копрограмма.
11. УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря.
12. Консультация гастроэнтеролога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мочи.
2. Кальций крови.
3. Коагулограмма.
4. Глюкоза крови с нагрузкой.
5. Определение общего белка и фракций.
6. Активность эластазы в сыворотке крови и в кале.
7. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (по показаниям).
8. Компьютерная томография органов брюшной полости (по показаниям).
9. Лапароскопия с биопсией поджелудочной железы (по показаниям).
10. Консультация эндокринолога, хирурга (по показаниям).
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования
Гиперамилаземия (исследуется в первые три дня обострения, постоянная – имеет место лишь при кистозной форме панкреатита), амилазурия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
При обструкции желчевыводящих путей – повышение уровня щелочной фосфатазы, АЛТ и билирубина.
Концентрация С-реактивного белка сыворотки крови служит надежным показателем тяжести панкреатита.
Значительное повышение (трехкратное) АЛТ или АСТ говорит в пользу биллиарной этиологии панкреатита.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Исключение синдромосходных заболеваний – необходимый этап диагностики ХП.
К синдромосходным заболеваниям относятся гастродуоденальные язвы, заболевания тонкой кишки, поражения нижнегрудного отдела позвоночника с корешковым синдромом, а также карциномы желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно ободочной кишки.
В пользу ХП свидетельствуют:
– типичные “панкреатогенные” поздние или ранние боли, возникающие после употребления алкоголя и/или пищевых погрешностей,;
– симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (полифекалия, стеаторея, потеря массы тела, сравнительно легкая коррекция поносов ферментными препаратами);
– положительный амилазный тест в начале обострения заболевания;
– характерные изменения структуры железы и ее протоков по данным УЗИ , КТ, ЭРХПГ.
В распознавании ХП имеют значение изменения постбульбарного отдела ДПК и большого дуоденального сосочка определяемых с помощью эндоскопии и измерения давления ДПК.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Цели лечения: обеспечение ремиссии.
Немедикаментозное лечение: Диета №5.
При тяжелой степени обострения ХП неотложная помощь включает:
1. Уменьшение до минимума функциональной активности ПЖ: голод, аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, применение Н2-блокаторов (ранитидин 150-300 мг или фамотидин 40-80 мг/сутки внутривенно и др.) или ингибиторов протонной помпы (омепразол 40-80 мг/сутки, пантопразол 80 мг/сутки, рабепразол 40 мг/сутки).
2. Подавление панкреатической секреции ферментов (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, холиноблокаторы, глюкагон, кальцитонин, 5-фторурацил, соматостатин и его аналог октреотид 100 мкг 3 раза в сутки).
3. Удаление медиаторов воспаления из кровообращения (инфузионная терапия солевыми растворами).
4. Снятие болевого синдрома включает назначение анальгетиков и спазмолитических препаратов.
5. Для борьбы с инфекционными осложнениями или угрозе их развития показано назначение антибиотиков цефалоспоринового ряда или синтетических пенициллинов в стандартных дозах.
Плановое консервативное лечение включает следующие мероприятия:
1. Дробное питание с низким содержанием жиров и клетчатки (при диарее), прекращение употребления алкоголя в любых видах.
2. Проведение заместительной терапии (панкреатин 50 000-150 000 ЕД* в сутки).
3. Проведение антисекреторной терапии (ранитидин 150-300 мг или фамотидин 40-80 мг/сутки внутрь) или ингибиторов протонной помпы (омепразол 40-80 мг/сутки, Ппнтопразол 40-80 мг/сутки, рабепразол 40 мг/сутки).
4. Лечение сопутствующего сахарного диабета (инсулин необходимо назначать в небольших дозах, помня о легко возникающей гипогликемии).
На амбулаторном этапе рекомендуют соблюдение диеты №5, а также проведение заместительной и антисекреторной терапии.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
Больные с ХП подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.
Перечень основных медикаментов:
1. *Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД
2. *Фамотидин 20 мг; 40 мг. табл.; амп.
3. *Омепразол 20 мг, табл.
4. *Рабепразол 10 мг, табл.
5. *Пантопразол 40 мг, табл.
6. *Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния 15 мл, суспензия для приема внутрь
7. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.
8. Цефазолин 1 г, фл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. * Натрия хлорид, раствор для инфузий и инъекций
2. *Ранитидин, 150 мг, 300 мг, табл. амп.
3. Октреотид раствор для инъекций 50 мкг/1 мл, 100 мкг/1 мл, 500 мкг/1 мл, амп.
Индикаторы эффективности лечения: обеспечение ремиссии.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Показания к госпитализации;
– выраженный болевой синдром и диспепсия;
– выраженные изменения в анализах крови;
– частые рецидивы заболевания;
– неэффективность амбулаторного лечения;
– появление осложнений.
Профилактика
Первичная профилактика
– прекращение употребления алкоголя;
– ведение здорового образа жизни;
– своевременное лечение заболеваний желчевыводящей системы.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005
2. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. —М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.
3. Treatment of pancreatic exocrine dysfunction. EBM guidelines.2005.
4. Pancreatic unsufficiency. EBM guidelines. 2004.
5. С.П.Л. Трэвис, Гастроэнтерология: пер с англ.- М: мед.лит. 2002 – 640 с
6. А.В. Охлобыстин, В.Т. Ивашкин Алгоритмы ведения больных острым и хроническим
панкреатитом.
7. Karlsson Sven, Ahren B.O. Scand G Gastroenterol,1992,№27,p.27:161-5
8. Классификация заболеваний внутренних органов и методики терапевтических
исследований. Руководство для медицинских ВУЗов и практических врачей.( Под
редакцией Голофеевского В.Ю.-СПБ Издательство “Фалиант” 296стр. 2006
- 1. Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005
Информация
Список разработчиков:
Нерсесов А.В. д.м.н., профессор, кафедра внутренних болезней, факультет усовершенствования врачей, КазГМА
Бектаева Р.Р. д.м.н., профессор, кафедра внутренних болезней, факультет усовершенствования врачей, КазГМА
Джумашева Б.Б., НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
МКБ-10
K85Острый панкреатит
1. 2015 Клинические рекомендации “Острый панкреатит у взрослых” (Российское общество хирургов, Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ).
Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Профилактика
Алгоритмы ведения пациента
Консервативное лечение
Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания.
- В качестве оптимального вида лечения ОП в IА фазе рекомендуется интенсивная консервативная терапия.
Уровень убедительности рекомендации A
Комментарии:
Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить минимально инвазивными технологиями.
I. Лечение острого панкреатита лёгкой степени
- Госпитализация больных ОП лёгкой степени производится в хирургическое отделение.
Для лечения панкреатита легкой степени рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса:
- голод;
- зондирование и аспирация желудочного содержимого;
- местная гипотермия (холод на живот);
- анальгетики;
- спазмолитики;
- инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
- Базисную терапию целесообразно усиливать ингибиторами панкреатической секреции.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)
- При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы ещё одного из признаков шкалы экспресс оценки (протокол I.2) следует констатировать средне-тяжёлый (тяжёлый) панкреатит.
- При средне-тяжелом (тяжелом) панкреатите лечение больного рекомендуется проводить в отделение реанимации и интенсивной терапии в соответствии с протоколами III, IV.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)
II. Интенсивная терапия острого панкреатита средней степени
Основной вид лечения – консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при средне-тяжёлом ОП рекомендуется дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 24 часа от начала заболевания). При поступлении больных ОП средней степени необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Для исключения диагностических ошибок дежурной службой больных ОП средней тяжести целесообразно наблюдать в течение суток в условиях ОРИТ. При отсутствии явлений органной недостаточности и прогрессирования заболевания в течение суток больных ОП средней степени можно перевести в хирургическое отделение. При условии появления у больных ОП средней тяжести, находящихся в хирургическом отделении, признаков органной дисфункции или недостаточности, что свидетельствует о прогрессирования заболевания – гипотонии (АД 30 в 1 минуту), делирия и др. (см. протокол I.2, I.3), – последних необходимо перевести в ОРИТ.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)
Специализированное лечение:
- Рекомендуется применение ингибиторов секреции поджелудочной железы (оптимальный срок – первые трое суток заболевания).
Уровень убедительности рекомендации D
- Рекомендуется активная реологическая терапия.
Уровень убедительности рекомендации D
- Рекомендуется инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний).
Уровень убедительности рекомендации С
- Рекомендуется антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
Уровень убедительности рекомендации D
- Рекомендуется эвакуация токсических экссудатов по показаниям (см. стандарт V). При ферментативном перитоните – санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.
Уровень убедительности рекомендации D
- Не рекомендуется применение антибиотиков с профилактической целью.
Уровень убедительности рекомендации В
III. Интенсивная терапия острого панкреатита тяжёлой степени
Основной вид лечения – интенсивная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным, рекомендуется его дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). При поступлении больные ОП тяжёлой степени должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечебно-диагностический комплекс для больных ОП тяжёлой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение.
Уровень убедительности рекомендации С
Специализированное лечениe:
К протоколу II и III прибавляются:
- Рекомендуется применение экстакорпоральныех методов детоксикации:
а) плазмаферез;
б) гемофильтрация.
Уровень убедительности рекомендации D
- Рекомендуется назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки.
Уровень убедительности рекомендации D
- Рекомендуется коррекция гиповолемических нарушений.
Уровень убедительности рекомендации С
- Рекомендуется выполнение эпидуральной блокады.
Уровень убедительности рекомендации D
- Не рекомендуется применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток заболевания.
Уровень убедительности рекомендации С
- Рекомендуется назначение дезагрегантной антитромботической терапии.
Уровень убедительности рекомендации D
Лечения острого панкреатита в IВ фазе заболевания, т.е. лечения перипанкреатического инфильтрата
У подавляющего большинства пациентов лечение перипанкреатического инфильтрата является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить минимально инвазивными технологиями.
Состав лечебного комплекса:
- Рекомендуется продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.
Уровень убедительности рекомендации С
- Рекомендуется лечебное питание: стол № 5 при средне-тяжёлом ОП; нутриционная поддержка (пероральная, энтеральная или парентеральная) при тяжёлом ОП.
Уровень убедительности рекомендации С
- Рекомендуется системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва – карбапенемы).
Уровень убедительности рекомендации С
- Рекомендуется иммунотерапия (желательна коррекция клеточного и гуморального иммунитета).
Уровень убедительности рекомендации D
Консервативное лечение
Поздняя (II) фаза (секвестрации)
Лечение острого панкреатита в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы
- Не рекомендуется оперировать псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5 см).
Уровень убедительности рекомендации С
Комментарии:
Псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5 см) подлежат динамическому наблюдению хирурга.
- Псевдокисты поджелудочной железы большого размера (более 5 см) рекомендуется оперировать в плановом порядке при отсутствии осложнений.
Уровень убедительности рекомендации С
Комментарии:
Операцией выбора незрелой (несформировавшейся) псевдокисты (менее 6 мес) является наружное дренирование. Зрелая (сформировавшаяся) псевдокиста (более 6 мес) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.
Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:
- Инфицирование.
- Кровотечение в полость кисты.
- Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита.
- Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.
Хирургическое лечение
Ранняя (I) фаза
Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания
Лапароскопическое вмешательство
- Выполнение лапароскопии рекомендуется:
- пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендации С
- при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендации C
Комментарии:
Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными.
- Рекомендуется выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.
Уровень убедительности рекомендации С
Задачи лапароскопической операции:
а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся:
- наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
- наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);
- наличие стеатонекрозов;
б) выявление признаков тяжёлого панкреатита:
- геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый);
- распространённые очаги стеатонекрозов;
- обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;
Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.
в) лечебные задачи:
- удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.
Поздняя (II) фаза (секвестрации)
Лечение острого панкреатита в фазе септической секвестрации, т.е. лечение гнойных осложнений
- При гнойных осложнениях ОП рекомендуется хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки.
Уровень убедительности рекомендации А
Комментарии:
Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как минимально инвазивными, так и традиционными методами.
- При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита рекомендуется отдавать предпочтение минимально инвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.).
Уровень убедительности рекомендации В
Комментарии:
При неэффективности минимально инвазивного дренирования операцией выбора является санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания. При развитии осложнений, которые невозможно купировать с помощью минимально инвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую операцию, в том числе из мини-доступа.
После операции у большинства больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 месяца.
- При стойком панкреатическом свище, не закрывающимся более чем за 6 месяцев, рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке.
Уровень убедительности рекомендации С
Комментарии:
Как правило, панкреатический свищ в данном случае связан с крупными протоками поджелудочной железы.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
- Рекомендуется парентеральная или энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейтца) при невозможности перорального питания.
Уровень убедительности рекомендации В
- Рекомендуется системная антибиотикотерапия в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
Уровень убедительности рекомендации B
Комментарии:
Выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов.
- Рекомендуется имунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей.
Уровень убедительности рекомендации D
Источник