Реактивный панкреатит и печень
Реактивный панкреатит – острый асептический воспалительный процесс в поджелудочной железе, возникший на фоне патологии пищеварительного тракта и других внутренних органов, характеризующийся быстрым регрессом симптоматики после начала лечения. В клинической картине преобладают опоясывающая боль в животе, тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, лихорадка и явления интоксикации. В диагностике большое значение имеют анамнестические данные и физикальное обследование, рентгенологические и ультразвуковое исследования, ЭГДС. Лечение консервативное, включает назначение диеты, спазмолитиков и анальгетиков, ферментных препаратов.
Общие сведения
Реактивный панкреатит является своеобразной реакцией поджелудочной железы на заболевания пищеварительного тракта, погрешности в диете, отравления, аллергии и т. д. В 30-50% случаев причиной повышенной реактивности ПЖ является желчнокаменная болезнь, чаще поражающая женщин – именно поэтому реактивным панкреатитом страдает преимущественно женская часть населения. Кроме того, к вторичному поражению поджелудочной железы может приводить разнообразная патология печени, желудка, кишечника, системные заболевания, отравления и интоксикации. Нередко повышенная реактивность поджелудочной железы отмечается у детей на фоне хронических гастродуоденитов. Отличительной чертой данной формы панкреатита является быстрое появление симптомов после воздействия провоцирующего фактора и такой же быстрый их регресс после начала лечения и соблюдения диеты.
Реактивный панкреатит
Причины
Причины реактивного панкреатита могут быть самыми разнообразными: заболевания пищеварительного тракта (вирусные гепатиты, желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, обострение хронического гастрита, цирроз печени, дискинезия желчевыводящих путей, кишечные инфекции), травмы живота, злоупотребление спиртными напитками, погрешности в питании, прием некоторых медикаментов, системные и инфекционные заболевания, отравления бытовыми и промышленными ядами, грибами и др. Большой проблемой для хирургов является развитие ятрогенного реактивного панкреатита после эндоскопических вмешательств на желчевыводящих путях (ЭРХПГ).
В основе патогенеза лежит преждевременная активация ферментов поджелудочной железы с повреждением ее паренхимы. Наиболее частой причиной, приводящей к застою панкреатического сока в главном протоке ПЖ, является холелитиаз. При желчнокаменной болезни мелкие конкременты (менее 4 мм), попадая в общий желчный проток и дуоденальный сосочек, вызывают их раздражение и спазм. С течением времени постоянное спазмирование холедоха и сфинктера Одди приводит к развитию стриктур и стеноза общего желчного протока. Это может закончиться обтурацией указанных структур более крупными желчными камнями и возникновением застоя панкреатических соков в общем панкреатическом протоке. Гипертензия в протоках поджелудочной железы рано или поздно приводит к повреждению ее ацинусов; ацинарные клетки становятся уязвимыми для протеолитического воздействия собственных ферментов.
Если на фоне холелитиаза у пациента имеется хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и ДПК – риск развития реактивного панкреатита многократно возрастает. Хронический воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке может приводить к возникновению папиллита и ретроградному забросу кишечного сока в протоки поджелудочной железы. В результате возможна преждевременная активация ферментов поджелудочной железы в ее тканях. Собственные панкреатические ферменты начинают разрушать паренхиму железы, активируются провоспалительные биохимические процессы, а продукты распада в большом количестве попадают в кровоток, приводя к значительному отеку поджелудочной железы и явлениям интоксикации.
Симптомы реактивного панкреатита
Клиническая картина реактивного панкреатита обычно развивается в течение нескольких часов после воздействия провоцирующего этиологического фактора. К симптомам основного заболевания присоединяются признаки поражения поджелудочной железы. Пациента беспокоит сильная опоясывающая боль (в верхних отделах живота и подреберьях, иррадиирует в спину и лопатки), усиливающаяся после приема пищи. Боль при реактивном панкреатите выражена не так сильно, как при других формах острого воспалительного процесса в ПЖ. Отмечаются жалобы на метеоризм, изжогу, отрыжку. Болевой синдром сопровождается диспепсическими явлениями: тошнотой, переходящей в рвоту с примесью слизи и желчи. Так как рвота приводит к повышению внутрибрюшного и внутрипротокового давления, боль в животе после рвоты может усиливаться.
Если пациент вовремя не обратился к гастроэнтерологу и не начал лечение на ранних стадиях реактивного панкреатита, состояние может значительно ухудшиться за счет массивного попадания протеолитических ферментов в кровоток: нарастают явления интоксикации, температура повышается до фебрильных цифр, кожные покровы становятся бледными и холодными, беспокоит тахикардия и артериальная гипотензия. Пациенты с тяжелым течением реактивного панкреатита требуют госпитализации в отделение гастроэнтерологии.
Диагностика
При появлении первых признаков реактивного панкреатита проводится ряд клинических и биохимических анализов: общего анализа крови и мочи, коагулограммы, уровня ферментов поджелудочной железы в крови и моче, эластазы крови, общего белка и кальция. Обычно отмечается повышение уровня амилазы и ингибитора трипсина в крови и моче при нормальных уровнях липазы и трипсина. Возможно повышение уровня эластазы крови в первые несколько суток заболевания.
На развитие реактивного панкреатита указывает обострение хронической патологии пищеварительного тракта в анамнезе, наличие других этиологических факторов у пациента. В процессе физикального осмотра обращает на себя внимание тахикардия, артериальная гипотензия, бледность кожи и слизистых. Пальпация живота болезненная в верхних отделах, определяется положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу). Живот обычно поддут, но мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательные.
УЗИ органов брюшной полости, особенно прицельное исследование поджелудочной железы и желчных путей является наиболее безопасным и достаточно информативным методом диагностики реактивного панкреатита. Данный метод позволяет выявить конкременты в общем желчном протоке, отек и увеличение размеров ПЖ. Для уточнения диагноза и более детальной визуализации патологического очага может потребоваться проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости, компьютерной томографии (золотой стандарт диагностики панкреатитов) и МСКТ органов брюшной полости. Эндоскопическая РХПГ и холедохоскопия при реактивном панкреатите должны проводиться только по строгим показаниям (доказанная обтурация холедоха конкрементом); заменить эти исследования с успехом может магнитно-резонансная томография поджелудочной железы и желчевыводящих путей, которая позволит визуализировать конкременты, определить их размеры и локализацию.
Ангиография чревного ствола при реактивном панкреатите указывает на повышенную васкуляризацию ткани поджелудочной железы. Эзофагогастродуоденоскопия в остром периоде реактивного панкреатита показана всем пациентам, так как позволяет не только диагностировать сопутствующую патологию, но и при необходимости провести эндоскопическое восстановление проходимости дуоденального сосочка. Лапароскопия требуется только при тяжелом течении реактивного панкреатита, при диагностических затруднениях.
Лечение реактивного панкреатита
Лечение реактивного панкреатита направлено на купирование отека и воспаления поджелудочной железы, снятие интоксикации, восстановление нормальной секреции панкреатических соков. Успешная терапия реактивного панкреатита невозможна без устранения этиологического фактора, поэтому большое внимание уделяется лечению основного заболевания.
В остром периоде реактивного панкреатита показано полное лечебное голодание в течение одних-двух суток. В этот промежуток времени разрешается употреблять только воду и настои противовоспалительных трав. При легком течении реактивного панкреатита голодание может и не понадобиться, в этом случае назначают диету, богатую углеводами, с ограничением белка и жиров. Целью диеты является создание покоя для поджелудочной железы, снижение выработки панкреатических ферментов. Для этого нужно питаться дробно, пища должна быть измельчена, поступать в желудок маленькими порциями. С целью дезинтоксикации рекомендуется употреблять много жидкости.
Из лекарственных препаратов назначают ферменты поджелудочной железы (панкреатин), обезболивающие препараты (при легком течении реактивного панкреатита – нестероидные противовоспалительные, при тяжелом их дополняют наркотическими анальгетиками), спазмолитики (дротаверин, платифиллин), средства для снижения метеоризма. Для снятия боли при реактивном панкреатите нельзя использовать морфин, так как он провоцирует спазм большого дуоденального сосочка и усиливает протоковую гипертензию.
Если развитие реактивного панкреатита обусловлено холелитиазом или патологией сфинктера Одди, возможно использование эндоскопических процедур для его устранения: эндоскопического удаления конкрементов главного панкреатического протока и холедоха во время ЭРХПГ, папиллотомии.
Прогноз и профилактика
Прогноз при неосложненном течении реактивного панкреатита благоприятный, обычно после начала лечения все симптомы быстро регрессируют. Профилактика данной патологии заключается в своевременной диагностике и лечении заболеваний, которые могут привести к развитию реактивного панкреатита, а также в соблюдении принципов рационального питания, отказе от вредных привычек (курения, злоупотребления спиртными напитками).
Источник
Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально.
Автор этой статьи, эксперт: гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина
Вкратце: Чаще всего панкреатит развивается у тех, кто злоупотребляет алкоголем или страдает желчнокаменной болезнью. Острый панкреатит — опасное состояние, которое лечат в стационаре. В лечении хронической формы главное — строгая диета.
Эту статью редактировала врач-гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина.
Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы (из-за воздействия на неё собственных ферментов), которое влечёт за собой разрушение паренхимы органа. В зависимости от течения заболевания, выделяют острый и хронический панкреатит.
В соответствии с 10 пересмотром международной классификации болезней (МКБ-10), острому панкреатиту был присвоен код К85, в то время как хронические формы панкреатита в зависимости от этиологии записываются под кодами К86.0 и К86.1. Острый и хронический панкреатит имеют некоторые различия в механизме возникновения, течении и схеме лечения болезни, хотя между ними и много общего.
Из-за чего может начаться болезнь
Самые распространённые причины развития этого заболевания, которые составляют до 80% всех случаев воспаления поджелудочной железы:
- Злоупотребление алкоголем. Алкогольный панкреатит является первичным и чаще встречается у мужчин. Для алкогольного панкреатита больше характерно острое течение.
- Желчнокаменная болезнь. Это вторичный панкреатит (т. е. первопричина кроется в другом органе, в данном случае — в желчном пузыре), его ещё называют реактивным. Такая разновидность чаще встречается у женщин. В большинстве случаев такой панкреатит имеет хронический характер течения.
Панкреатит может быть первичным или вторичным, когда изначальная проблема кроется в соседнем органе (например, в желчном пузыре).
Другими, менее распространёнными причинами являются:
- заболевание других органов желудочно-кишечного тракта;
- длительный приём таких лекарственных средств, как стероиды, азатиоприн, фуросемид, вальпроевая кислота, эналаприл, карбамазепин и другие;
- метаболические причины: гиперкальциемия (повышение концентрации кальция в крови), увеличение триглицеридов 1 и 5 типа в крови;
- попадание в организм токсинов (органофосфаты, яд скорпиона после его укуса);
- инфекционные заболевания: вирусы Коксаки, Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирусные гепатиты, микоплазма и другие возбудители;
- травмы, в том числе полученные во время операций;
- неопластические процессы, то есть возникновение опухолей;
- наследственная предрасположенность;
- аутоиммунные процессы.
Эксперт сайта Похмелье.рф, врач-гастроэнтеролог Даниэла Пургина развеивает распространённые мифы о панкреатите.
Типичное заблуждение, что панкреатит бывает только у тех, кто злоупотребляет спиртным. На самом деле это не так. Причин для возникновения панкреатита достаточно много. Часто встречается так называемый идиопатический панкреатит: когда мы не можем установить причину воспаления.
И второе типичное заблуждение — что любые изменения структуры поджелудочной железы означают хронический панкреатит. Это неверно. Без наличия симптомов панкреатита эти изменения совершенно ничего не означают. Мы не лечим анализы и результаты обследований, а лечим пациента, у которого имеются жалобы.
Стоит отметить, что в зависимости от формы заболевания механизм его развития будет иметь свои особенности, из-за чего симптоматика в каждом случае будет отличаться.
Чем опасен острый панкреатит
Ключевой момент развития острой патологии — протоковая гипертензия (повышенное давление в протоках, по которым происходит отток сока поджелудочной в двенадцатиперстную кишку), которая развивается из-за нарушения оттока поджелудочного сока. Все органы в брюшной полости находятся очень близко друг к другу и взаимосвязаны своими функциями, поэтому причиной проблем с поджелудочной нередко бывают патологии желчного пузыря и печени.
- Когда нарушен отток поджелудочного сока, тогда ферменты, которые в нём содержатся, начинают активно разрушать клетки железы.
- Приём алкоголя провоцирует образование белковых пробок в протоках поджелудочной, из-за чего нарушается отток сока, что приводит к повреждению органа.
- Спазм сфинктера Одди, который может возникать из-за различных причин, также приводит к нарушению оттока сока поджелудочной.
Одним из грозных осложнений является ферментативный перитонит, когда ферменты поджелудочной железы попадают в брюшную полость и повреждают близлежащие органы.
Совет заболевшему от врача-гастроэнтеролога Даниэлы Пургиной, эксперта сайта Похмелье.рф.
Соблюдайте необходимые рекомендации. Панкреатит — серьёзное заболевание, которое может привести к летальному исходу. Необходимо соблюдение диеты в период обострения, отказ от алкоголя, приём всех необходимых препаратов в нужных дозировках.
Как проявляет себя острый панкреатит
Для острого панкреатита характерна сильно выраженная симптоматика, которую объединили в триаду Мондора:
- Боль. Сильнейшая боль может носить приступообразный или постоянный характер. Она локализуется в эпигастральной области (верхняя часть живота), иногда отдаёт в спину. Однако если присоединяется перитонит (воспаляется брюшина), то боль может быть разлитого характера.
- Метеоризм. Вздутие живота и расстройства стула возникают из-за нарушения переваривания пищи.
- Рвота. Особенность в том, что она не приносит облегчения. В рвотных массах обнаруживается содержимое желудка с примесью желчи.
Кроме основных симптомов, может наблюдаться отсутствие аппетита, изжога, сухость во рту, повышение температуры тела, понижение артериального давления. Также для острого панкреатита характерно изменение цвета кожных покровов: бледность и синюшность, а также может присоединиться желтушный оттенок (если панкреатит был вызван желчнокаменной болезнью).
Как врач определяет диагноз
Помимо сбора жалоб и осмотра, для подтверждения диагноза требуются дополнительные методы исследования. Лабораторная диагностика включает:
- общий анализ крови и мочи;
- анализ на ферменты крови (амилаза, липаза);
- определение С-реактивного белка и других маркёров воспаления;
- показатели работы гепатобилиарной системы (билирубин, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ);
- анализ кала;
- определение эластазы в кале.
Из лучевой диагностики используют УЗИ, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, дополнительно врач может назначить РХПГ (ретроградную холангиопанкреатографию): эндоскопию двенадцатиперстной кишки с введением рентгеноконтрастного вещества.
Что делать?
Терапия острого панкреатита должна проводиться строго в условиях стационара.
Консервативное лечение должно быть разносторонним, направленным на купирование развивающейся патологии и её симптомов:
- Проводится ограничение работы желудочно-кишечной системы с помощью строгого голодания, назогастральной декомпрессии желудка (вводят зонд и выводят всё лишнее) и назначения препаратов, тормозящих работу ЖКТ.
- Параллельно проводится мониторинг насыщения крови кислородом, а также восстановление объёма циркулирующей крови и её электролитов (в том числе и кальций крови).
- Также лечение включает купирование болевого синдрома с помощью анальгетиков, спазмолитиков, а в тяжёлых случаях — кортикостероидов.
Антибактериальная терапия показана на всех стадиях развития острого панкреатита. Дополнительно осуществляется парентеральное питание (пищу вводят через капельницу, чтобы не задействовать работу жкт) и витаминотерапия.
Если необходимо, то проводят хирургическое лечение:
- удаление некротизированных тканей;
- резекция поджелудочной железы;
- а в случае развития патологии на фоне желчнокаменной болезни — холецистэктомия (удаление желчного пузыря).
Как взаимосвязаны панкреатит и вирусный гепатит
Как мы уже писали выше, воспаление поджелудочной железы может начаться из-за инфекционного заболевания, в том числе из-за вирусного гепатита B или C. Механизм воздействия может быть разным:
- Вирус, разрушающий соседний орган (печень), может заодно и напрямую поразить ткань поджелудочной железы.
- Вирусные частицы могут воздействовать опосредованно, через иммунную систему.
- Вирус портит желчевыводящие пути, нарушается отток поджелудочного сока, железа отекает и перестаёт нормально функционировать.
- Гепатит вызывает геморрагический синдром (склонность к кровоточивости), и в ткани поджелудочной железы формируются гематомы. Кроме того, все перечисленные факторы могут действовать одновременно.
Это тяжёлое и достаточно частое, хотя и на первый взгляд незаметное осложнение вирусного гепатита: дело в том, что симптомы панкреатита маскируются более яркими симптомами гепатита. Ситуация опасна тем, что нездоровье поджелудочной также нуждается в своевременном лечении.
Вот почему врачу следует обратить внимание на признаки, характерные для сочетанной формы болезни:
- Признаки, характерные для геморрагического синдрома (склонность к кровоточивости): сыпь на коже, кровотечения из носа и дёсен.
- При лабораторной диагностике обнаруживается нарушение толерантности к глюкозе, изменения показателей инсулина и С-пептида.
Лечение такого типа панкреатита должно включать противовирусные препараты, коррекцию ферментативной дисфункции железы, а также стандартную терапию.
Чем отличается хронический панкреатит
Особенность хронического панкреатита заключается в том, что он продолжает прогрессировать, даже когда его изначальная причина уже устранена. При этом ткань поджелудочной железы постепенно замещается соединительной, из-за чего снижается выработка ферментов. В итоге ферментативная недостаточность приводит к нарушению работы пищеварительной системы.
Как проявляется заболевание
Основной симптом хронического панкреатита — болевой синдром различной степени выраженности, который на начальных стадиях определяется в эпигастральной области (верхняя часть живота) и может отдавать в спину. Боль возникает примерно через полчаса после еды. В зависимости от локализации процесса, боль может быть в левом подреберье, в околопупочной области или же носить опоясывающий характер.
Также для хронического панкреатита характерны:
- Расстройства стула, метеоризм, потеря аппетита.
- Из-за нарушения всасывания питательных веществ человек худеет, со временем возникает дефицит витаминов в организме.
- В тяжёлых случаях развивается анемия, потеря жидкости и микроэлементов.
Что помогает врачу поставить диагноз
Кроме сбора жалоб и общего осмотра, диагностика должна включать физикальное обследование и лабораторные анализы. Лабораторная диагностика включает следующие анализы:
- общий анализ крови и мочи;
- уровень амилазы и липазы в крови;
- тест на стимуляцию пептидного гормона секретина;
- тест на толерантность к глюкозе;
- выявление эластазы-1 в кале.
Из инструментальных методов исследования выделяют следующие:
- рентгенография органов брюшной полости;
- УЗИ;
- компьютерная томография и магнитно-резонансная томография;
- ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография);
- эндоскопическое ультразвуковое исследование.
Как лечиться?
Самым главным фактором в лечении болезней поджелудочной железы остаётся щадящая диета.
Случай из практики врача-гастроэнтеролога Даниэлы Пургиной, эксперта сайта Похмелье.рф.
О важности соблюдения диеты: у меня были несколько пациенток примерно одного возраста, которые наблюдались по поводу хронического панкреатита. Обострения у них возникали после погрешностей в питании, и восстанавливаться каждый раз приходилось около 1–2 месяцев. Но они никак не могли побороть свои пищевые привычки, поэтому мы регулярно встречались с ними раз в несколько месяцев, снимали воспаление, потом проходило какое-то время — и они снова появлялись у меня в кабинете.
В медикаментозную терапию включено:
- обезболивание с помощью анальгетиков, спазмолитиков, нейролептиков и холинолитиков;
- антисекреторные препараты;
- заместительная терапия препаратами панкреатина;
- симптоматическое лечение заболеваний, возникших на фоне панкреатита (например, сахарный диабет).
Хирургическое лечение показано:
- Если человек страдает от постоянных, непрекращающихся болей.
- Если в органе есть новообразования, такие как псевдокисты, аневризмы и фистулы поджелудочной железы.
Эксперт сайта Похмелье.рф, врач-гастроэнтеролог Даниэла Пургина предупреждает пациентов от типичной ошибки.
Нельзя самостоятельно менять назначенные ферменты в виде гранул панкреатина в капсулах на простой таблетированный панкреатин. Во-первых, разница в дозировке: при недостаточности ферментов поджелудочной железы необходим приём 25–40 тысяч единиц липазы на основной приём пищи. В обычном таблетированном панкреатине содержится 3500 единиц липазы; и чтоб восполнить недостаток, надо съесть, как минимум, 7 таблеток панкреатина за раз. Во-вторых, ферменты в виде гранул лучше перемешиваются с пищей, чем ферменты в виде таблетки.
Особенности билиарного панкреатита
Это разновидность вторичного панкреатита, который развивается в результате неполадок в другом органе: когда камни в желчном пузыре мешают ему работать, а также попадают в общий желчный проток, повышается давление в протоках, что мешает оттоку секрета поджелудочной железы.
Желчнокаменная болезнь может привести к панкреатиту.
Воспаление поджелудочной железы развивается примерно у 30% больных ЖКБ. Это очень тяжёлое и опасное для жизни осложнение:
- В течение первых пяти лет наблюдается диффузное изменение ткани поджелудочной.
- Затем присоединяется всё более прогрессирующая фиброзная перестройка ткани.
- Начинается перестройка общего желчного протока и всей окружающей протоковой системы.
На развитие патологии влияют такие факторы, как билиарный рефлюкс, изменения морфологии желчных путей и двенадцатиперстной кишки, а также инфекционные процессы в билиарной системе. Клиническая картина мало чем отличается от симптомов классического панкреатита, за исключением горечи во рту за счёт обратного заброса желчи (рефлюкс).
При диагностике билиарного панкреатита печёночные пробы будут выражены больше, чем при обычном воспалении поджелудочной железы, в при УЗД обычно выявляют осадок в желчном пузыре (сладж).
Если дело в камнях, то от билиарного панкреатита избавляются одновременно с желчнокаменной болезнью: при помощи удаления желчного пузыря. Однако для начала можно попробовать вывести желчные камни с помощью урсодезоксихолевой кислоты и эндоскопического удаление камней из протоков.
Билиарнозависимый панкреатит
Бывает, что одновременно идёт воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы. Это происходит из-за того, что органы расположены близко друг к другу и их функции тесно взаимосвязаны.
- В большинстве случаев воспалительный процесс начинается в желчном пузыре, способствуя внутрипротоковой гипертензии и забросу желчи в поджелудочный проток.
- И лишь в 15% причиной патологии становится панкреатит, вследствие чего ферменты попадают в желчный пузырь, провоцируя его воспаление.
Клиническая картина билиарнозависимого панкреатита включает симптомы воспаления обоих органов. К ним относится:
- тошнота;
- рвота желчью, не приносящая облегчения;
- боль в эпигастрии и подреберье;
- нарушения стула, такие как понос и обесцвеченный кал;
- дополнительно к симптомам может присоединиться желтушность склер и кожных покровов.
Диагностика билиарнозависимого панкреатита включает все методы обследования поджелудочной железы, при этом на УЗИ будут выявлены признаки патологии билиарного тракта и поджелудочной железы.
Лечение билиарнозависимого панкреатита зависит от его типа:
- Острая патология требует госпитализации в обязательном порядке с проведением всех мероприятий, которые требуются для лечения острого панкреатита.
- Хронический вариант требует соблюдения диеты, а также консервативной терапии с использованием анальгетиков, спазмолитиков, антибиотиков и ингибиторов протеаз.
При необходимости проводят хирургическое лечение: холецистэктомию и восстановление проходимости желчевыводящих путей.
Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!
Статья опубликована: 2019-11-27
Статья обновлялась в последний раз: 20.10.2020
Не нашли то, что искали?
Автор-эксперт: гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина
Бесплатный путеводитель по знаниям
Подпишитесь на рассылку. Мы будем вам рассказывать, как пить и закусывать, чтобы не навредить здоровью. Лучшие советы от экспертов сайта, который читают больше 200 000 человек каждый месяц. Прекращайте портить здоровье и присоединяйтесь!
Источник