Рецидив язвы после резекции желудка
После операции на желудке по поводу язвенной болезни (резекция или ваготомия) с большей или меньшей частотой возникает рецидив язвы (рис. 11.22). Причинами рецидива после резекции желудка могут быть недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции или оставление части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки. В связи с выключением регулирующей кислотопродукцию функции антрального отдела оставшиеся гастринпродуцирующие клетки продолжают выделять гастрин и поддержи вать достаточно высокий уровень выделения соляной кислоты в культе желудка.
Рецидив язвы после ваготомии (10—15%) обычно связан с неполной или неадекватной ваготомией. Сужение выходного отверстия при пилоропла-стике по Гейнеке—Микуличу или гастродуоденостомы, выполненной по Жабуле, вызывающее застой содержимого в желудке, может также служить причиной рецидива.
Рецидив язвы может возникнуть в связи с экстрагастральными факторами, такими как гастринома (синдром Золлингера—Эллисона), гиперпаратиреоз, множественные эндокринные неоплазии — МЕН-1.
Синдром Золлингера—Эллисона включает триаду симптомов: 1) первичную пептическую язву, локализующуюся преимущественно в двенадцатиперстной кишке, часто рецидивирующую, несмотря на адекватное медикаментозное и стандартное хирургическое лечение; 2) резко выраженную гиперсекрецию соляной кислоты, обусловленную избыточным выделением гастрина; 3) наличие гастриномы — нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы, выделяющей гастрин. Заподозрить наличие синдрома Зол-лингера—Эллисона позволяют агрессивное течение язвенной болезни, частые рецидивы и осложнения (кровотечение, перфорация в анамнезе), малая эффективность лечения, рецидив язвы после стандартной операции на желудке. Важным критерием для дифференциальной диагностики является определение концентрации гастрина в крови и продукции соляной кислоты. У больных с синдромом Золлингера—Эллисона базальная секреция соляной кислоты превышает 15 ммоль/ч, а у больных, ранее перенесших операции на желудке, направленные на снижение кислотности, не более 5 ммоль/ч. В более сложных случаях рекомендуется проводить специальные нагрузочные тесты с внутривенным введением секретина, глюконата кальция и др. (см.”Опухоли поджелудочной железы”).
После резекции желудка по Бильрот-П рецидив язвы наблюдается в 2— 3% случаев. Язва чаще возникает в отводящей петле тощей кишки (ulcus pep-ticum jejuni). Очень редко в результате пенетрации язвы в поперечную ободочную кишку появляется свиш между желудком, тощей и поперечной ободочной кишкой (fistula gastrojejunocolica). Рецидивные язвы после ваготомии обычно локализуются в двенадцатиперстной кишке, реже — в желудке.
Клиническая картина и диагностика. Типичными симптомами рецидива язвы являются боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудание. При желудочно-тонко-толстокишечном свище к этим симптомам прибавляются понос, рвота с примесью кала, резкое похудание, так как пища, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку, не усваивается. Наиболее информативными методами диагностики являются эндоскопия и рентгенологическое исследование.
Лечение. При рецидиве язвы после ваготомии хороший эффект дает применение одного антисекреторного препарата (омепразола, ранитидина, фа-мотидина, сукральфата) и двух антибиотков для эрадикации геликобактер-ной инфекции (триплексная схема). Отмечено, что маргинальные язвы, располагающиеся на месте гастроеюнального соединения, плохо поддаются медикаментозному лечению. В случае отсутствия эффекта от медикаментозного лечения или при появлении опасных для жизни осложнений показано реконструктивное хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение причины рецидива язвы.
Методы операций.При неудаленном во время резекции желудка участке антрального отдела с сохраненной слизистой оболочкой над культей двенадцатиперстной кишки показано удаление его, если по обстоятельствам нет необходимости в другом типе реконструктивной операции. При рецидиве язвы после резекции по Бильрот-П целесообразно сделать стволовую ваго-томию или более высокую резекцию желудка с удалением язвы. Хороший эффект дает стволовая ваготомия с реконструкцией анастомоза по Гофмей-стеру—Финстереру в анастомоз по Ру. Антрум-резекция в сочетании со стволовой ваготомией и гастроеюнальным анастомозом по Ру показана при рецидивах язвы после резекции желудка и после селективной проксимальной ваготомии.
Частота патологических синдромов после операций на желудке служит основным критерием эффективности применяемых оперативных методов лечения язвенной болезни. В большинстве случаев результаты операций на желудке принято оценивать по критериям Визик.
I. Патологических симптомов нет.
II. Имеются легкие симптомы нарушения функций, не влияющие на нормальную жизнь.
III. Имеются симптомы средней тяжести, не нарушающие нормальную жизнь и трудоспособность пациента, но требующие адекватного лечения.
IV. Рецидив язвы или другие симптомы, вызывающие потерю трудоспособности.
Результаты операции, соответствующие критериям Визик I и II, оцениваются как отличные и хорошие. Удовлетворительный и плохой результаты оцениваются как Визик III и IV. При этом методе качество жизни оценивается самим больным. Легкие по своей симптоматике осложнения пациентом часто не принимаются во внимание, так как по сравнению с тяжестью симптомов болезни до операции они кажутся не столь существенными. Критерии Визик недостаточно чувствительные. В одном исследовании автор сравнивал по этим критериям результаты операций на желудке с результатами герниопластики. По критериям Визик в обеих группах оперированных было одинаковое число хороших и отличных результатов. Это объясняется низкой специфичностью критериев Визик и значительной частотой диспепсических нарушений среди населения. Некоторые авторы пытаются улучшить шкалу Визик своими дополнительными критериями. В связи с этим становится невозможным сравнивать один метод операции с другим. Более приемлемой можно считать шкалу Джонсона, в которой отражен каждый патологический послеоперационный синдром и дана оценка тяжести его по пятибалльной системе. Более совершенной можно считать принятую Европейской ассоциацией гастроэнтерологов шкалу определения качества жизни. В ней учитывается не только тяжесть пострезекционных синдромов, но и изменения в качестве жизни оперированных в широком аспекте. Качество жизни оценивается не только пациентом, но и членами семьи, врачами, экспертами комиссии по медико-социальной экспертизе. Учитываются трудоспособность, группа инвалидности, изменения социальной и семейной жизни, коммуникабельность в обществе, психологические аспекты жизни и взаимоотношений. Качество жизни определяется эффективностью выполненного оперативного вмешательства. Из большого разнообразия операций следует выбрать ту, которая может обеспечить пациенту высокое качество жизни, а не ту, которая больше нравится хирургу.
Источник
Осложнения при операциях на желудке. Язвы анастомоза и рецидивирующие язвы.Осложнением со стороны желудочно-кишечных анастомозов являются их язвы. Основной причиной этого осложнения является наличие язвы двенадцатиперстной кишки и перенесенные по этому поводу операции. Язва желудка или опухоль редко осложняются язвой анастомоза. Это осложнение является более серьезным и опасным, чем приведшая к нему язва двенадцатиперстной кишки. При оценке общего риска необходимо учитывать инвалидность и смертность, которую может повлечь за собой лечение данного осложнения. Ни одна операция по поводу язвы двенадцатиперстной кишки с наложением желудочно-кишечного анастомоза (кроме тотальной гастрэктомии) не исключает возможности развития этого осложнения. В медицинской литературе содержится большое разнообразие названий, используемых в качестве синонимов для определения язв, развивающихся после операций на желудке. Это тощекишечные, маргинальные язвы, язвы анастомоза, вторичные пептические язвы, послеоперационные язвы, рецидивирующие язвы, пептические язвы анастомоза, гастроеюналъные язвы и т.д. Это терминологическое разнообразие, несомненно, вносит некоторый беспорядок в понимание данной проблемы, поэтому необходимо указать, что язвы анастомоза не следует рассматривать в одном ракурсе с рецидивирующими язвами. Язвы анастомоза, как следует из их названия, являются осложнением желудочно-кишечного анастомоза. Термин обозначает новую, не существовавшую до операции, язву. Поэтому подобные язвы не могут быть определены как рецидивирующие. Рецидивирующие язвы обычно представляют собой язвы двенадцатиперстной кишки, по поводу которых резекция желудка не производилась, а была выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой или проксимальная желудочная ваготомия. Язва двенадцатиперстной кишки может заживать после операции и, по истечении различных промежутков времени, возникать снова. Следовательно, логично относить такие язвы к рецидивирующим. Для упрощения классификации удобно разделить эти язвы на две группы:
Некоторые авторы используют термин послеоперационные рецидивирующие язвы, имея в виду то, что рецидивирует язвенная болезнь; это утверждение является неточным. Следует отметить значительные усилия хирургов, развивавших методы оперативного лечения язв двенадцатиперстной кишки, по предотвращению развития язв анастомоза и, в последние годы, рецидивирующих дуоденальных язв, количество которых увеличилось в связи с расширенным использованием ваготомии. Гастроеюностомия применялась в качестве метода оперативного лечения язвы двенадцатиперстной кишки на протяжении многих лет. С течением времени было замечено, что эта операция приводит к высокой частоте развития язв анастомоза — приблизительно в 35-50% случаев. Позже было установлено, что резекция желудка является более эффективной при лечении язв как двенадцатиперстной кишки, такижелудка, таккакпосле этой операции гораздо реже развиваются послеоперационные язвы анастомоза. Резекция 65—75 % желудка влечет за собой минимальную вероятность развития язв анастомоза, в то время как при меньшем объеме резекции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки это осложнение развивается чаще. Этот факт подтолкнул хирургов к более широкому использованию резекции желудка с целью предотвратить развитие язв анастомоза. Позже было доказано, что резекция желудка по Billroth I при язюхдвенадцатиперстной кишки чаще приводит к развитию язв анастомоза, чем резекция по Billroth II. Это привело к тенденции выполнять резекцию 70% желудка с анастомозом по Billroth II при язвах двенадцатиперстной кишки. Позже было показано, что при выполнении стволовой ваготомии нет необходимости резецировать 70 % желудка, а, чтобы уменьшить частоту развития послеоперационных язв анастомоза, вполне достаточно выполнить резекцию 50% дистального отдела желудка. Эта методика, известная под названием антрэктомии или гемигастрэктомии, основана на резекции всей слизистой оболочки антрального отдела и части фундальных желез, дополненной стволовой ваготомией. Гемигастрэктомия с ваготомией при лечении дуоденальной язвы снижает частоту возникновения язв анастомоза до минимума (1—2 %), если непрерывность пищеварительного тракта восстанавливается по Billroth II или Billroth I. Выполняя резекцию желудка по Billroth I, следует помнить о возможности неполной ваготомии, которая может способствовать возникновению язв анастомоза. По этой причине, производя гемигастрэктомию с ваготомией по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, рекомендуется восстанавливать непрерывность пищеварительного тракта по Billroth П. а не по Billroth I. По данным исследований Dragstedt лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки начинали с выполнения стволовой ваготомии, дополняя ее какой-либо дренирующей операцией. Первоначально желудок дренировали посредством гастроеюностомии, позже с этой целью стали использовать пилоропластику. Дальнейшее наблюдение за больными показало, что гастроеюностомия часто осложняется язвой анастомоза, которая, тем не менее, развивается реже, чем без ваготомии. Было также установлено, что ваготомия с пилоропластикой часто приводит к рецидиву дуоденальной язвы. В связи с этим была предложена селективная ваготомия, которую вскоре заменили проксимальной желудочной ваготомией. С течением времени рецидивы дуоденальной язвы участились, что позволило сделать вывод о том. что наилучшим методом лечения язвы двенадцатиперстной кишки является резекция 70 % желудка с анастомозом по Billroth II и иногда по Billroth I или гемигастрэктомия со стволовой ваготомией. Для того, чтобы предотвратить развитие язв анастомоза у больных, подвергающихся резекции «на выключение» по Finsterer-Bancroit-Plenk при нерезектабельных или представляющих очень высокий риск дуоденальных язвах, необходимо полностью удалять слизистую оболочку антрального отдела и выполнять стволовую ваготомию. Не следует выполнять еюноеюностомию по Braun, так как при этом увеличивается риск развития язв анастомоза в результате сброса желчи и секрета поджелудочной железы минуя желудочно-тощекишечный анастомоз. По этой же причине не рекомендуется использовать методику Roux-en-Y. При резекциях желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, особенно, если пассаж пищи восстанавливается по Billroth I, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки также необходимо резецировать. Как указывалось выше, длинная приводящая петля тощей кишки способствует возникновению язв анастомоза. Результаты относительно часто выполняемых резекций желудка с наложением позадиободочного анастомоза не подтверждают это предположение при условии, что резекция выполнена правильно и на необходимом протяжении. При гемигастрэктомии стволовая ваготомия должна быть выполнена максимально полно. – Также рекомендуем “Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.” Оглавление темы “Осложнения язв желудка. Осложнения после резекции желудка.”: |
Источник
Хронический пострезекционный панкреатит
Существует множество причин развития хронического пострезекционного панкреатита (ХПП), среди которых особо выделяют операционную травму, нарушение регуляции секреторной функции ПЖ, резкое снижение продукции секретина, нарушение эвакуации из приводящей петли. Операционная травма, приводя к развитию ОП, создает почву для дальнейшего перехода к хроническому, а нарушение регуляции секреторной функции ПЖ, наступающее вследствие выключения пассажа пищевых масс, по ДПК. Последнее, в свою очередь, ведет к резкому снижению продукции секретина.
Клиника и диагностика
Клиническая картина ХПП складывается из множества признаков. Ведущим из них является болевой синдром. Он носит постоянный характер, выражается интенсивно. Боли иррадиируют в спину, верхние отделы грудной клетки и носят опоясывающий характер. У больных нередко отмечаются поносы, потеря массы тела.
Диагностика ХПП — трудная и сложная задача. Она прежде всего основана на данных физических и лабораторных методов исследования, возможности которых весьма ограничены.
При объективном исследовании больных отмечается «поперечная» болезненность в проекции ПЖ, положительный симптом Мейо-Робсона, гиперестезия кожных покровов в области левого подреберья.
Важное диагностическое значение имеет КТ и УЗИ ПЖ.
Информативную ценность для диагностики представляет исследование гликемической кривой с двойной нагрузкой, а также определение панкреатических ферментов путем зондирования. Для ХПП характерно снижение активности ферментов.
Лечение
Лечение консервативное. Назначается соответствующая диета, заместительная терапия. Определенный эффект оказывают новокаиновые блокады чревного нерва, седативные и обезболивающие средства. Возможности хирургического лечения весьма ограничены и малоэффективны.
Послеоперационные рецидивные язвы
Рецидив пептической язвы после операции — один из основных недостатков органосохраняющих операций. Рецидивные язвы (РЯ) обычно развиваются в тощей кишке в месте ее соустья с желудком или вблизи анастомоза (после резекции желудка) либо в ДПК (после органосохраняющих операций с ваготомией). Литературные данные относительно послеоперационных РЯ показывают, что миф о радикальности хирургического лечения этого заболевания постепенно рассеивается и проблема предупреждения рецидива язвы после оперативного лечения становится актуальной.
Процент РЯ после СПВ выше, чем после резекции желудка и комбинированных вмешательств, однако операционный риск значительно меньше и другие осложнения встречаются реже (М.И. Кузин и др., 1982; В.С. Помелов и др., 1984; А.А. Шалимов и др., 1985; С.У. Джумбаев, 1999). Частота рецидивов язвы после СПВ, по данным литературы, колеблется от 3,5 до 25% и более. Рецидив язвы приблизительно у 75% больных возникает в пилородуоденальный зоне и у 25% в желудке.
Частота возникновения РЯ после обширной резекции желудка и антрумэктомии с ваготомией приблизительно одинакова и составляет 1-3%, а после органосохраняющих операций с ваготомией 6-10% (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидеренко, 1988). Существенные расхождения в показателях частоты рецидивов язвы после СПВ зависят от разных подходов к установлению показаний к операции, опыта хирурга, незначительного числа наблюдений у некоторых авторов, а также от различий в диагностике рецидивов и их статистическом анализе (Г.А. Булгаков и др., 1987).
Этиология и патогенез
Основные причины РЯ после резекции желудка — недостаточная по объему резекция, оставление участка антрума у ДПК, чрезмерно длинная приводящая петля, неполная ваготомия в сочетании с экономной резекцией. При органосохраняющих операциях причиной рецидивов могут стать неполная ваготомия, неадекватное дренирование желудка, нераспознанные некоррегированные нарушения дуоденальной проходимости с последующим развитием РГ, антральная гастриноклеточная гиперплазия. Особое место в этом ряду занимают РЯ эндокринной природы (при аденомах паращитовидных желез, синдрома Золлингера—Эллисона), которые также по времени могут возникнуть после операций на желудке, не имея, однако, с ними патологической связи.
РЯ могут возникнуть в разные сроки после операций, от нескольких месяцев до многих лет. К основным причинам рецидива язвы после СПВ и комбинированных операций относят также неполную ваготомию, гиперплазию G-клеток антрального отдела желудка, гастростаз, снижение резистентности СО желудка, неадекватное дренирование желудка (У.Ф. Сибуль и др., 1984; Д.И. Дуденко и др., 1985). По мнению большинства исследователей, рецидивы язвы возникают в разные сроки после операции и частота их с годами возрастает (В.М. Величенко и др., 1986).
Кроме рецидива язвы и постваготомических расстройств в послеоперационном периоде прогрессирует сопутствующий ЯБ антральный гастрит и распространяется на фундальный отдел желудка, затрагивая тем самым секреторную зону, в которой может существенно нарушаться выработка гастроинтестинальных гормонов и трофика (Т.Д. Канарейцев и др., 1986). Язвы, возникающие на таком фоне, крайне тяжело поддаются лечению, а нередко и малигнизируются. Некоторые авторы рецидивы язвы и прогрессирование гастрита объясняют наличием у этих больных в СО антрального отдела желудка и ДПК особого микроорганизма — Hellcobacterium pilorica, патогенетическая роль которого при ЯБ широко дискутируется в мировой литературе (ПЛ. Григорьев, Э.П. Яковенко, 1993; H.S. O’Connor et al., 1986).
Учитывая, что HP в основном персистируют в антруме, неудивительно, что оперативное вмешательство, включающее актрумэктомию, дает гораздо меньше рецидивов по сравнению с теми операциями, при которых этот микроорганизм сохраняется. Общепринятой классификации рецидивов ЯБ после операции не существует. Для удобства выбора дальнейшей хирургической тактики выделяют заживление язвы, рецидивы язвы, язвы анастомоза (В.П. Спивак и др., 1982), а также рецидив язвы при СПВ без дренирующей операции и рецидив язвы анастомоза (В.В. Вахидов и др., 1985).
Наибольшее количество рецидивов развивается от полугода до полутора лет после операции (В.В. Крышень и др., 1987). В их генезе имеет значение и неудачно выполненная операция, включая всевозможные варианты (неправильный выбор операции, погрешности в операционной технике, ошибки ведения раннего послеоперационного периода, сопутствующие заболевания и т.д.).
Для определения дальнейшей тактики лечения больных следует разделить рецидив язвы после операции по времени их наступления на ранние, которые возникают в первый год после операции, и поздние, появляющиеся спустя год и более после операции. Такое разделение считается целесообразным потому, что поздние рецидивы следует рассматривать как ЯБ, и поэтому для них предпочтительнее консервативное лечение, тогда как ранние рецидивы чаще являются послеоперационным осложнением и для устранения их нередко необходима повторная операция.
Клиника и диагностика
Клиническая картина РЯ часто не характерна. Она во многом напоминает клиническую картину бывшей ранее ЯБ. Течение этого осложнения и жалобы больного при нем достаточно упорны. Они отличаются постоянством и более короткими ремиссиями. Боли локализуются в верхнем отделе живота, часто слева и иррадиируют в поясницу. После еды или под влиянием антацидов наступает кратковременное облегчение, часто отмечаются ночные боли. При РЯ анастомоза довольно часто встречаются профузные кровотечения.
Клиническое течение РЯ, возникающих после органосохраняющих операций с ваготомией, может быть бессимптомным, атипичным. Противоязвенная терапия часто дает выраженный эффект. Рецидивы язв после СПВ нередко протекают бессимптомно и диагностируются лишь в связи с осложнениями (М.И. Кузин и др., 1981; А.А. Шалимов и др., 1985). Кроме того, постваготомические и пострезекционные синдромы также накладывают на картину рецидива ЯБ свои особенности, в связи с чем он может претекать атипично, что особенно характерно для поздних рецидивов.
Диагностическую ценность представляют эндоскопия и данные исследования желудочной секреции. Если базальная продукция НСl составляет 6 ммоль/ч и более, то существует реальная опасность развития рецидива язвы (О. Cronborg, 1981; R. Siewert, 1981; и др.). Для синдрома особенно характерно наличие высокого уровня базальной секреции и сравнительно небольшое увеличение секреторного ответа на гистамин по сравнению с базалънsм периодом.
При пальпации можно выявить болезненность в эпигастральной области, чаще слева. Диагностика РЯ довольно сложна. Большое диагностическое значение имеет исследование секреции, при котором выявляется высокая кислотопродуцирующая функция желудка.
Решающее дифференциально-диагностическое значение имеет определение уровне гастрина плазмы крови.
РИ и эндоскопия являются достаточно точными методами диагностики РЯ.
Лечение
Лечение рецидива ЯБ после оперативного вмешательства представляет значительные трудности. В литературе наблюдаются две тенденции в ведении таких больных: сторонники первой полагают, что методом выбора является повторная операция (J. Discasas, 1987). Однако число послеоперационных осложнений при повторных операциях довольно значительно — 14,2% (В.П. Спивак и др., 1982).
Отмечаются также высокая летальность и большое число пострезекционных синдромов (Clarr и др., 1982). Другие, напротив, считают, что при рецидиве язвы необходима длительная адекватная медикаментозная терапия (В.Х. Василенко и др., 1981; П.Л. Григорьев, Э.П. Яковенко, 1993).
Операции при пептических язвах и желудочно-ободочных свищах (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
а — пептическая язва после гастроэнтеростомии: 1 — резекция с ваготомией по Бильрот-I; 2 — резекция с ваготомией по Бильрот-II с сохранением соустья; 3 — резекция желудка по Бильрот-II; б — пептическая язва после резекции по Бильрот-II: 1 — резекция желудка с ваготомией по Бильрот-I; 2 — резекция с ваготомией по Бильрот-II; 3 — вторичная гастроеюнопластика с ваготомией; 4 — резекция желудка с анастомозом по Бильрот-II; 5,6 —операция Ниссана; в — желудочно-ободочный свищ: 1 — тройная резекция; 2 — тройная резекция с гемиколэктомией (операция Pauchet); 3 — двойная резекция с сохранением анастомоза; г — пептическая язва после резекций по Бильрот-I: 1 — резекция желудка по Бильрот-II; 2 — резекция желудка на выключение; д — пептическая язва после ваготомии с дренирующей операцией. Резекция желудка
На наш взгляд, лечение пептических язв без тяжелых клинических признаков должно начинаться с консервативных мероприятий. Консервативная терапия должна быть дифференцированной. Обнадеживающие результаты дает использование блокаторов Н2-рецепторов гистамина (циметидин 400 мг/сут в течение 4-6 нед. или ранитидин 150 мг/сут, гастроцепин, денол, антепсин и др.). При наличии выраженного заболевания, не поддающегося противоязвенной терапии, и развитии осложнений показано оперативное лечение.
Существует много методов операции при РЯ. Выбор метода операции зависит от характера течения заболевания и причин, приведших к развитию РЯ: резекция или только ваготомия после экономной резекции желудка, удаление оставленной части антрального отдела, гастрэктомия при синдроме Золлингера—Эллисона, реваготомия, антрумэктомия, а при необходимости коррекция нарушений дуоденальной проходимости после органосохраняющих вмешательств с ваготомией (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988).
Григорян Р.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник