Самым ценным лабораторным показателем в диагностике обострения хронического панкреатита
Гастроэнтерология. Хирургия
Из представленных вариантов ответов выберите один.
1. Какой из признаков не характерен для обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
а) боли натощак;
б) боли через 30 мин после еды;
в) боли через 2,5 ч после еды;
г) боли справа в эпигастрии;
д) изжога, кислая отрыжка.
2. У больного с многолетним течением язвенной болезни желудка появились почти постоянные боли с иррадиацией в спину. Какое осложнение можно предположить:
а) стеноз привратника;
б) пенетрацию;
в) малигнизацию;
г) перфорацию;
д) демпинг-синдром.
3. Снижение секреторно-кислотообразующей функции желудка наблюдается при:
а) хроническом антрум-гастрите;
б) хроническом атрофическом гастрите;
в) хроническом гипертрофическом гастрите;
г) синдроме Золлингера – Эллисона;
д) всех указанных формах.
4. Какой метод наиболее надежен для исключения малигнизации язвы желудка:
а) рентгенологический;
б) эндоскопический;
в) кал на скрытую кровь;
г) желудочный сок с гистамином;
д) эндоскопия с биопсией.
5. У больного, страдающего язвенной болезнью желудка, в период очередного обострения появились жалобы на отрыжку тухлым яйцом, рвоту принятой накануне пищей. Какое осложнение возникло у больного:
а) пенетрация;
б) перфорация;
в) кровотечение;
г) стеноз привратника;
д) малигнизация.
6. У больного жалобы на боли в эпигастрии, появляющиеся через 1,5–2 ч после еды и натощак. Этот симптом предположительно указывает на наличие:
а) хронического гастрита;
б) язвенной болезни желудка;
в) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
г) холецистита;
д) панкреатита.
7. Высокий уровень амилазы сыворотки может быть при всех состояниях, за исключением:
а) разрыва панкреатической кисты;
б) хронической застойной сердечной недостаточности;
в) внематочной беременности;
г) свинки;
д) острого панкреатита.
8. Самым ценным лабораторным показателем в диагностике обострения хронического панкреатита является:
а) лейкоцитоз;
б) уровень аминотрансфераз крови;
в) уровни амилазы крови и мочи;
г) уровень щелочной фосфатазы;
д) гипергликемия.
9. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена заставляют подозревать:
а) кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки;
б) кровоточащие вены пищевода при циррозе печени;
в) тромбоз мезентериальной артерии;
г) неспецифический язвенный колит;
д) кровоточащие язвы желудка.
10. Синдром цитолиза выражен в наибольшей степени при:
а) наследственном сфероцитозе;
б) синдроме Жильбера;
в) хроническом активном гепатите;
г) желчнокаменной болезни;
д) циррозе печени.
11. Только прямая (конъюгированная) гипербилирубинемия характерна для:
а) гемолитической желтухи;
б) печеночно-клеточной желтухи;
в) внепеченочного холестаза;
г) внутрипеченочного холестаза;
д) нарушения захвата и связывания билирубина.
12. Повышение уровня прямого и непрямого билирубина наблюдается при:
а) наследственном сфероцитозе;
б) синдроме Жильбера;
в) холедохолитиазе;
г) активном гепатите;
д) опухоли pancreas.
13. Наиболее характерным проявлением неспецифического язвенного колита является:
а) разлитая боль в животе;
б) жидкий стул;
в) частые кровянистые испражнения;
г) узловая эритема;
д) боли в суставах.
14. Хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается чаще всего при:
а) язвенной болезни;
б) холелитиазе;
в) постгастрорезекционном синдроме;
г) хроническом колите;
д) лямблиозе.
15. Наиболее подверженными метастазированию при раке желудка являются:
а) регионарные лимфоузлы;
б) печень;
в) вирховская железа;
г) дугласово пространство;
д) легкие.
Ответы
1 – б. 2 – б. 3 – б. 4 – д. 5 – г. 6 – в. 7 – б. 8 – в. 9 – б. 10 – в. 11 – в. 12 – г. 13 – в. 14 – б. 15 – в.
ЗАДАЧИ
Задача № 1
Больная С., 32 года, предъявляет жалобы на озноб, слабость, головную боль, разбитость, тошноту, интенсивные боли в правом подреберье, возникшие вчера вечером после потребления жирного мяса и с небольшими перерывами продолжавшиеся всю ночь. Боли усиливаются при перемене положения тела, поворотах.
Известно, что у старшей сестры в 44 года был диагностирован калькулезный холецистит.
В возрасте 7 лет больная перенесла гепатит А, после чего в течение нескольких лет отмечала эпизоды болей в правом подреберье после жирной пищи, иногда сопровождавшиеся рвотой. В 18 лет при анализе желчи, полученной при дуоденальном зондировании, выявлено большое количество лейкоцитов в порциях В и С. Неоднократно лечилась в санаториях, принимала желчегонные препараты. Со слов больной, при повторном УЗИ желчных путей «выявлялся песок». Чувствовала себя удовлетворительно. В анамнезе у пациентки 5 беременностей, завершившихся нормальными срочными родами. В настоящее время пациентка беременна, срок 18 нед.
Объективно: гиперстенического телосложения, повышенного питания (индекс массы тела – 33 кг/м2), кожные покровы чистые, иктеричность склер, температура тела 39°С. Печень не выступает из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, пальпация резко болезненная. Резко положительные симптомы Георгиевского – Мюсси, Ортнера, Мэрфи, Лепене. Живот слегка вздут. Селезенка не пальпируется.
В анализе крови: лейкоциты – 15100/мкл, п/я – 11%, с/я – 53%, лимфоциты – 19%, моноциты – 12%, эозинофилы – 5%, эритроциты – 4200 млн/мкл, гемоглобин – 121 г/л, тромбоциты – 290 000/мкл, СОЭ – 17 мм/ч. Билирубин общий – 2,6 мг/дл, прямой – 0,5 мг/дл. Фибриноген – 4,82 г/л. Общий белок – 82 г/л, альбумин – 5,6 г/л. АЛТ – 24 МЕ, АСТ – 18 МЕ, g-ГТ – 160 МЕ, щелочная фосфатаза – 380 МЕ/л.
При эзофагогастродуоденоскопии – гастроэзофагеальный рефлюкс, другой патологии не выявлено.
При УЗИ органов брюшной полости: печень немного увеличена (+1 см), контуры ровные, паренхима обычной эхогенности. Внутрипеченочные желчные протоки расширены, ductus choledochus – 6 мм. Желчный пузырь увеличен до 5 см в поперечнике, стенки утолщены, выявляется «двойной контур», ультразвуковой симптом Мюсси. В шейке желчного пузыря эхоплотная тень размером 1,5 см. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность нормальная. Панкреатический проток не расширен.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Задача № 2
Больной А., 52 года, поступил в клинику с жалобами на боли в подложечной области, возникающие через 20–30 мин после приема пищи, отрыжку воздухом, снижение массы тела на 3 кг за последний месяц. Первые признаки заболевания появились осенью 3 года назад (стали возникать боли в эпигастральной области через 30–40 мин после приема пищи, самостоятельно принимал дротаверин и алгелдрат/магния гидроксид с кратковременным эффектом), не обследовался, обратил внимание на сезонность болей (весной и осенью). Последнее ухудшение самочувствия – в течение последнего месяца, боли носили прежний характер, на высоте болей наблюдалась иррадиация в спину. Появилась отрыжка воздухом. Для уточнения диагноза и лечения поступил в клинику.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые слегка бледноваты. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные, АД – 140/80 мм рт. ст. Пульс – 80 уд./мин. Живот мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, локальная болезненность в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. В анализе крови: эритроциты – 3750000, гемоглобин – 10,7 гр%, цв. пок. – 0,9, СОЭ – 15 мм/ч. При эзофагогастродуоденоскопии – пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. Желудок хорошо расправляется воздухом. На малой кривизне, в средней ее трети, имеется звездчатый белесый рубец с отчетливой конвергенцией складок. Там же свежая язва с отечными, воспалительно-измененными краями, размерами 6х8 мм. В глубине язвы имеется сгусток крови. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена. Произведена биопсия слизистой из краев язвы. Гистологическое исследование: картина атрофического гастрита с явлениями кишечной метаплазии эпителия, край язвы, попавший в срез, с признаками хронического воспаления. НР выявлен в небольшом количестве. pН-метрию не проводили в связи с характером локализации язвы.
Сформулируйте клинический диагноз.
Задача № 3
Больная И., 48 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры тела до 38°С. Состояние больной средней тяжести, число дыхания – 28/мин, пульс – 110 уд./мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина – Блюмберга, положительны симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси. Лейкоцитоз – 18х109/л. На фоне консервативной терапии в течение 12 ч состояние больной не улучшилось, повысилась температура тела, возрос лейкоцитоз.
1. Ваш предварительный диагноз: а) острый очаговый панкреатит; б) острый катаральный холецистит; в) перфоративная язва двенадцатиперстной кишки; г) острый флегмонозный холецистит; д) острый прободной холецистит.
2. Наиболее характерные признаки при этом заболевании: а) рвота желчью; б) боли в правом подреберье; в) пальпируемое дно желчного пузыря; г) мышечный дефанс в правом подреберье; д) симптом Ортнера.
3. Оптимальным методом диагностики данного заболевания является: а) компьютерная томография брюшной полости; б) ретроградная панкреатохолангиография; в) ультразвуковое исследование; г) в/в холецистохолангиография; д) лапароскопия.
4. Ваша тактика лечения: а) экстренная операция; б) массивная антибиотикотерапия; в) чрескожная санация желчного пузыря; г) комплексная инфузионная терапия; д) спазмолитическая терапия.
Ответы
Задача № 1. Хронический рецидивирующий бескаменный холецистит в стадии обострения, среднетяжелого течения.
Задача № 2. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией на малой кривизне в фазе обострения.
Задача № 3. 1 – г. 2 – б, г, д. 3 – в. 4 – а.
Источник
Хронический панкреатит – это медленно прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое характеризуется фокальными некрозами в сочетании с фиброзом, и приводящее к прогрессирующему снижению экзо- и эндокринной функции органа (даже после прекращения воздействия этиологического фактора). Условно о хроническом панкреатите говорят, когда воспалительный процесс в поджелудочной железе продолжается более 6 месяцев.
(!) В России распространенность хронических панкреатитов составляет среди детей 9–25 случаев, а среди взрослых 27–50 случаев на 100 000 населения.
Диагностика хронического панкреатита основана на данных объективного клинического, инструментального (УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ЭРХПГ) и лабораторного исследования. Рассмотрим подробнее лабораторную диагностику хронического панкреатита.
1. Клинический анализ крови (при обострении хронического панкреатита может встречаться лейкоцитоз, ускорение СОЭ. при развитии белково–энергетической недостаточности – анемия).
2. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы:
• амилаза в крови и моче: в периоде ремиссии хронического панкреатита может быть в норме, при обострении умеренно повышается (на 30%) при повышении сывороточной амилазы более 4 норм следует думать об остром панкреатите; амилаза мочи – менее чувствительный маркер острого панкреатита, чем амилаза крови;
• эластаза-1 в крови и кале (см. п.4) – высокочувствительный маркер; активность этого фермента в крови повышается при панкреатите раньше, чем уровень других ферментов, и удерживается дольше.
(!) Иммуноферментный метод определения эластазы-1 в кале на сегодняшний день является «золотым стандартом» – самым информативным из неинвазивных методов диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы (см. п.4). Этот фермент абсолютно специфичен для поджелудочной железы, не разрушается при прохождении через ЖКТ и, что немаловажно, на результаты теста не влияет заместительная фарментная терапия. Экзокринная недостаточность диагностируется при снижении эластазы 1 ниже 200 мкг/г кала.
3. Другие ферменты поджелудочной железы. Высокочувствительными и специфичными тестами, свидетельствующими об обострении заболевания, являются повышение активности сывороточной липазы, а также сывороточного трипсина и уменьшение концентрации ингибитора трипсина. Однако при выраженном фиброзе поджелудочной железы уровень ферментов в сыворотке крови даже при обострении заболевания может быть нормальным или низким.
4. Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы: осуществляется с помощью зондовых (инвазивных, требующих введения кишечного зонда) и беззондовых методов. Зондовые методы (тесты) информативные, но трудоемкие, дорогостоящие и могут иметь осложнения и в настоящее время применяются редко. Преимущество беззондовых методов заключается в безопасности для пациента и относительно низкой стоимости, однако практически все они имеют низкую чувствительность и специфичность по сравнению с инвазивными методиками. ! Проведение зондовых и беззондовых методов не считается необходимым для каждого пациента с патологией ЖКТ.
(1) стандартное копрологическое исследование: критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот; повышенное количество мышечных волокон в кале (креаторея) – является более поздним, чем стеаторея, признаком недостаточности поджелудочной железы и свидетельствует о более тяжелой степени нарушений;
(2) количественное определение жира в кале – трудоемкий, но достаточно информативный тест (нормальное количество жира в кале менее 5 г/сут):
• зондовые методы – (1) секретин–панкреозиминовый (секретин–холецистокининовый) тест снован на оценке прироста секреции на фоне введения секретина и холецистокинина; чувствительность и специфичность метода составляет более 90%, однако с его помощью невозможно провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями поджелудочной железы, поскольку при раке, муковисцидозе и других заболеваниях поджелудочной железы в 75–90% регистрируются патологические результаты; (2) непрямой зондовый метод (тест Лунда) основан на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартного пробного завтрака; в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы чувствительность теста колеблется от 66 до 94%; большинство авторов сообщают о низкой чувствительности данного теста на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности; ложноположительные результаты могут фиксироваться у больных с целиакией, гастриномой, сахарным диабетом.;
• беззондовые методы диагностики проще, дешевле и несут минимальный риск осложнений, однако обладают меньшей чувствительностью и специфичностью, чем зондовые методы; все они основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов поджелудочной железы; после взаимодействия последних с ферментами поджелудочной железы в моче и/или в сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о степени внешнесекреторной недостаточности: 1 – бентирамидный тест* (NBT–PABA тест); 2 – йодо-липоловый тест: липаза расщепляет йодолипол до йодидов, которые определяются в моче; 3 – флюоресцеин–дилауратный тест.
*Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест). Основан на том, что N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота (NBT – специфичный для химотрипсина трипептид) гидролизуется химотрипсином до р-аминобензойной кислоты (PABA); затем PABA всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где ее и определяют. Уровень PABA в моче отражает количество экскретируемого поджелудочной железой химотрипсина. Чувствительность теста составляет 83%, специфичность 89%. Ложноположительные результаты отмечаются примерно у 1/4 больных с заболеваниями тонкой кишки.
Также к беззондовым методам исследования внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом относят:
• определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой: метод основан на том, что при стимуляции секретином или церулеином поджелудочная железа поглощает из плазмы крови большое количество аминокислот, необходимых для синтеза панкреатических ферментов; чувствительность метода составляет 69–96%, специфичность – 54–100%;
• качественное копрологическое исследование: общими критериями внешнесекреторной недостаточности считаются повышенное содержание нейтрального жира и мыл при малоизмененном уровне желчных кислот, увеличение содержания непереваренных мышечных волокон, а также присутствие в кале крупных фрагментов непереваренной пищи;
• количественное определение жира в кале: метод основан на том, что после приема 100 г жира с пищей происходит выделение с калом до 7 г нейтрального жира и жирных кислот за сутки; увеличение его количества свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира;
• определение фекального трипсина и химотрипсина: тест основан на измерении уровня трипсина и химотрипсина в образцах кала (предпочтительно из суточного количества); чувствительность теста составляет 70–90%, специфичность – 50–80%; при определении содержания химотрипсина в кале получают около 10% ложноотрицательных и 13% ложноположительных результатов.
В настоящее время наиболее информативным способом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы служит определение активности панкреатической эластазы-1 (Е1) – фермента поджелудочной железы, который остается в неизмененном виде во время его транзита по кишечнику. Концентрация этого фермента в стуле отражает истинное состояние экзокринной функции поджелудочной железы. Концентрация Е1 в дуоденальном соке – 4-6% от общего белка. Е1 стабильна при хранении образцов кала: при +4-80С до 3-х дней; при -200С – до 1 года. В отличие от других методов диагностики внешнесекреторной функции определение Е1 в кале имеет следующие преимущества:
• Е1 является абсолютно специфичной для поджелудочной железы;
• Е1 – самый стабильный фермент при транзите по кишечнику и его количество в кале в 5-6 раз выше, чем в дуоденальном соке и концентрация Е1 отражает секреторную способность поджелудочной железы. Таким образом, с помощью теста на Е1 можно определить или исключить наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы;
• результаты определения коррелируют с результатами инвазивных тестов;
• различия в концентрации Е1 кала, полученных от разных индивидуумов очень незначительны;
• заместительная ферментативная терапия не влияет на концентрацию Е1 (моноклональные антитела, используемые в данном тесте, не взаимодействуют с эластазой животного происхождения, которая присутствует в ферментативных препаратах).
5. Оценка инкреторной функции поджелудочной железы: расстройства углеводного обмена при хроническом панкреатите выявляются примерно у 1/3 больных; всем пациентам с хроническим панкреатитом рекомендуется проводить глюкозотолерантный тест для выявления нарушенной толерантности к глюкозе и сахарного диабета.
Источник