Шок и коллапс при остром деструктивном панкреатите
Острый деструктивный панкреатитОстрый деструктивный панкреатит представляет собой один из тяжелейших недугов, которые встречаются у человека при расстройствах функционирования поджелудочной.
Панкреатиты представляют собой комплекс недугов, при которых фиксируется появление и развитие острого воспаления в тканях органа, сопровождающееся возникновением деструктивных процессов, связанных с патразрушением структуры и целостности клеток железы. В процессе прогрессирования острого деструктивного панкреатита клеточной мембраны наблюдается заполнение свободного межклеточного пространства ферментами, синтезируемыми клетками поджелудочной, что вызывает самопереваривание тканей.
Общая характеристика и фазы прогрессирования острой деструктивной формы панкреатита
В случае прогрессирования в 15-20% случаев болезнь приобретает деструктивные формы острого панкреатита. При развитии острой формы деструктивного панкреатита смертность составляет до 30% случаев. В случае развития тяжелой формы недуга летальность может достигать 100%.
При остром деструктивном панкреатите максимальная летальность наблюдается в первую, третью и четвертую недели с момента начала развития заболевания в организме. Смерть пациента при остром деструктивном панкреатите на второй неделе прогрессирования недуга фиксируется реже всего. Летальный исход на этой стадии характерен для людей в пожилом возрасте. Неблагоприятный исход на второй неделе течения заболевания может наступить в случае развития недуга у человека с ослабленным организмом.
Компьютерная томография деструктивного панкреатита
При прогрессировании острой формы деструктивного панкреатита выделяются несколько фаз, для которых характерно проявление определенных изменений в тканях поджелудочной и тканях, окружающих орган.
Фазы заболевания:
- Первая фаза острого деструктивного панкреатита носит название ферментативной. Длительность этой фазы составляет до 3 суток с момента начала развития болезни, при этом наблюдается формирование участков некроза тканей поджелудочной. В конце ферментативной фазы наблюдается светлый промежуток, при котором происходит снижение проявлений симптомов болезни и переход ферментативной фазы в реактивную.
- Вторая фаза острой формы деструктивного панкреатита носит название реактивной, как правило, эта фаза недуга регистрируется со второй недели развития нарушения. Реактивная фаза является промежуточной и носит название фазы перипанкреатического инфильтрата.
- Третья фаза острого деструктивного панкреатита носит название стадии секвестрации. Эта фаза развивается с третьей недели течения болезни.
Третья фаза острого деструктивного панкреатита в своем прогрессировании может иметь 3 типа развития событий.
Первое направление характеризуется процессом рассасывания перипанкреатического инфильтрата и наступлением выздоровления пациента, такое течение недуга наблюдается в 35% случаев выявления болезни.
У 1/3 пациентов, заболевших острым деструктивным панкреатитом, наблюдается прогрессирование асептической секвестрации, которая заключается в осуществлении процесса отторжения некротизированного участка от тканей органа, сохранивших свою жизнеспособность. В случае развития недуга в этом направлении происходит формирование парапанкреатической кисты без нагноений.
У 30-35% пациентов наблюдается прогрессирование септической секвестрации, при которой происходит формирование гнойных и септических осложнений. Этот вариант третьей фазы является наиболее опасным для здоровья и жизни человека.
Причины и симптоматика развития острой формы деструктивного панкреатита
В соответствии с данными, полученными в результате научных исследований, которые проведены в последнее время, основными факторами острого деструктивного панкреатита являются:
- алкогольсодержащие напитки;
- недуги, связанные с нарушениями в работе желчевыводящих путей;
- заражение глистами;
- травмы брюшины;
- интоксикации различного генеза.
При первых подозрениях на панкреатит пациента следует немедленно госпитализировать
При наличии соответствующего опыта любой медик без особых трудностей способен выявить у пациента прогрессирование острого деструктивного панкреатита. Заболевание легко определяется по наличию триады признаков:
- Сильные боли в области эпигастрия.
- Возникновение регулярных рвотных позывов.
- Сильный метеоризм.
Болевые ощущения чаще всего возникают внезапно и имеют высокую интенсивность и силу, очень часто наблюдаются при употреблении жирной пищи или алкоголя при остром деструктивном панкреатите. Болевые ощущения могут сопровождаться шоком, потерей сознания и частыми рвотными позывами. Частая и изнуряющая рвота ведет к прогрессированию обезвоживания.
Помимо указанных признаков у человека наблюдаются симптоматика, характерная для общей интоксикации – это повышение температуры тела, возникновение озноба, тахикардии, одышки и цианоза слизистых оболочек организма больного.
Особенности ощущаемых болей находятся в полной зависимости от формы недуга и причин его возникновения. Основными особенностями проявлениями болей считаются следующие:
- возникновение дискомфортных ощущений;
- впадение пациента в состояние коллапса;
- развитие острых болей в области эпигастрия;
- появление нестерпимых болевых ощущений.
Возникающая в процессе прогрессирования болезни рвота не приносит облегчения пациенту. Кожные покровы лица при этом приобретают красный оттенок, а при впадении человека в коллапс наблюдается побледнение кожного покрова.
Прогрессирующее заболевание приводит к повышению концентрации эластазы, которая провоцирует запуск процесса разрушения сосудов кровеносной системы, что приводит к возникновению кровотечений в органах, входящих в систему пищеварения.
Методики диагностирования острого деструктивного панкреатита у пациента
Важно! Для того чтобы лечение было максимально эффективным, необходимо оперативно и точно поставить диагноз.
При проведении диагностики заболевания особое внимание следует обращать на пациентов, которые имеют функциональные нарушения в работе поджелудочной.
При первых подозрениях на панкреатит пациента следует немедленно госпитализировать.
Внимание! Сложность заболевания заключается в том, что нарушения, возникающие в организме, способны очень быстро спровоцировать развитие коматозного состояния и других опасных для организма состояний.
Для выявления патологических изменений применяется ультразвуковое обследование пациента, которое позволяет выявить:
- наличие отека поджелудочной;
- прогрессирование некротических процессов;
- неравномерность структуры тканей органа.
УЗИ брюшной полости позволяет выявить изменения в тканях поджелудочной
Помимо УЗИ применяются компьютерная томография и цилиакография.
Наиболее информативным методом обследования является лапароскопия. Применение этого метода позволяет провести дифференциацию диагноза, отличить панкреонекроз от холецистита, прободной язвы и некоторых других острых состояний организма, связанных с нарушениями в работе органов брюшной полости.
Современные методы проведения лечения
Чаще всего пациента госпитализируют с недугом, находящимся на стадии токсемии. Первичный диагноз лечащий врач устанавливает по характерным признакам. В дальнейшем диагноз требуется подтвердить или опровергнуть путем проведения инструментальной диагностики и лабораторных анализов.
Так как недуг способен развиваться непредсказуемо, то врач, занимающийся лечением, должен быть готов к развитию заболевания по любому сценарию. Лечебные мероприятия должны быть направлены на инактивирование ферментов, которые продуцируются поджелудочной. В процессе проведения лечебных мероприятий большое внимание следует уделить нормализации оттока секрета поджелудочной и очистке ее от образующихся токсичных соединений. Большое внимание в процессе лечения следует уделить купированию болевых ощущений.
Важно! Для пациента следует обеспечить голодание и полный эмоциональный покой.
Наиболее информативным методом обследования является лапароскопия
В процессе проведения лечебных процедур осуществляется промывание желудка при помощи холодной воды. Для этой цели используется зонд.
При осуществлении лечения проводится детоксикация. Это состояние достигается путем введения в организм мочегонных препаратов.
При правильном проведении лечебных процедур фаза токсемии завершается выздоровлением больного. В редких случаях она способна перерасти в фазу гнойных осложнений. При таком варианте течения болезни проводится хирургическое вмешательство, которое предполагает удаление пораженных участков органа.
Источник
5) Грея-Турнера
7. В клинике-анатомической классификации острого панкреатита ” отечный панкреатит, жировой панкреонекроз, …” пропущено:
1) калькулёзный панкреатит
2) деструктивный панкреатит
3) алкогольный панкреатит
+4) геморрагический панкреонекроз
5) гнойный панкреатит
8. Пятна цианоза на боковых стенках живота при остром панкреатите характерно для симптома:
1) Грюнвальда
2) Мондора
+3) Грея-Турнера
4) Кера
5) Воскресенского
9. Развитие метеоризма у больных острым панкреатитом обусловлено;
1) сдавленнее 12-перстной кишки отечной головкой поджелудочной железы
2) частой неукротимой рвотой
+3) парезом кишечника
4) дефицитом панкреатических гормонов
5) ферментативной недостаточностью поджелудочной железы
10.Снижение рН в панкреацитах при жировом панкреонекрозе может приводить к развитию:
1) отечного панкреатита
2) гнойного панкреатита
3) парапанкреатического инфильтрата
4) абсцесса малой сальниковой сумки
+5) геморрагического панкреонекроза
11.Невозможность определения брюшного отдела аорты в эпигастрии при ост ром панкреатите носит название симптома:
1) Мейо-Робсона
2) Мондора
3) Кера
4) Куплена
+5) Воскресенского
12. Выявление при лапароскопии серозного выпота и бляшек стеатонекроза со ответствует:
1) отечному панкреатиту
+2) жировому панкреонекрозу
3) геморрагическому панкреонекрозу
4) гнойному панкреатиту
5) такие изменения не характерны для острого панкреатита
13. К острому панкреатиту относятся все формы, кроме:
1) отечногo
+2) псевдотуморозного панкреатита
3) жирового панкреонекроза
4) геморрагического панкреонекроза
5) гнойного панкреатита
14. Основным в патогенетическом лечении острого панкреатита является:
+1) подавление секреторной функции поджелудочной железы
2) ликвидация гиповолемии
3) инактивация панкреатических ферментов
4) назогастральная декомпрессия желудочно-кишечного тракта
5) введение цитостатиков
15. При выявлении отечного панкреатита при операции показано:
1) ушивание раны без какого-либо хирургического пособия
2) наложение холецистостомы
+3) дренирование сальниковой сумки
4) холецистэктомия и резекция поджелудочной железы
5) резекция желудка
16. Наиболее информативным методом исследования при остром панкреатите является:
1) диагностический пневмоперитонеум
2) обзорная рентгеноскопия брюшной полости
+3) лапароскопия
4) гастродуоденоскопия
5) определение амилазы крови и мочи
17. При геморрагическом панкреонекрозе не показано;
+1) экстренная лапаротомия
2) лапароскопическое дренирование брюшной полости
3) лечебная катетеризация чревной артерии
4) спазмолитики, анальгетики, ингибиторы протеаз, фторурацил
5) массивная инфузионная терапия
18. При сочетании острого флегмонозного холецистита и жирового панкреонекроза показано:
1) активная консервативная терапия
2) лапароскопическое дренирование брюшной полости для проведения перитонеального диализа
3) консервативная терапия и при стихании острых явлений – оперативное лечение
4) динамическое наблюдение на фоне консервативной терапии и в случае развития разлитого перитонита, оперативное лечение
+5) экстренная операция
19. Для купирования болевого приступа при остром панкреатите не применяется:
1) вагосимпатическая блокада
2) перидуральная анестезия
3) паранефральная блокада
4) блокада круглой связки печени
+5) морфин
20. Выявление геморрагического выпота в брюшной полости и очагов жирового некроза на брюшине позволяет думать;
1) о повреждении полого органа
2) о разрыве печени
+3) об остром панкреатите
4) о перфоративной язве желудка
5) о мезентеральном тромбозе
21. Наиболее частым симптомом острого панкреатита является;
1) тошнота и рвота
2) гипертония
3) вздутие живота
4) желтуха
+5) боли в верхней половине живота
22. При остром панкреатите не наблюдается:
1) гипогликемия
2) гипокальциемия
+3) гиперкальциемия
4) гиперглобулинемия
5) гиперальбунемия
23. К постнекротическим осложнениям острого панкреатита относится:
1) панкреатический шок
2) острая печеночная недостаточность
+3) абсцесс сальниковой сумки
4) панкреатогенный перитонит
5) геморрагический панкреатит
24. В патогенезе острого панкреатита не участвует:
1) энтерокиниза
2) эластаза
3) фосфолипаза
4) трипсин
+5) стрептокиназа
25. Наиболее информативным методом диагностики кисты поджелудочной железы является:
1) ЭРПХГ
2) исследование пассажа бария по кишечнику
3) биохимическое исследование
+4) узи
5) ничто из названного
26. В лечении острого панкреатита не применяют:
1) анальгетиков
2) инфузионной терапии
3) цитостатиков
4) спазмолитиков
+5) морфина
27. Наиболее частой клинико-морфологической формой острого панкреатита является:
+1) отечный панкреатит
2) жировой панкреонекроз
3) отечный панкреонекроз
4) гнойный панкреатит
5) жировой панкреонекроз с ферментативным панкреатитом
28.Наиболее характерными для острого панкреатита являются боли;
1) ноющие
+2) опоясывающие
3) схваткообразные
4) кинжальные
5) тупые
29.Больному с панкреатитом в первые и вторые сутки назначается:
1) стол 15
2) стол 0
3) стол 1
4) стол 10
+5) голод
30.Развитие жирового панкреонекроза связано с:
1) с секретом А-клеток островков Лангерганса
2) с секретом В-клеток островков Лангерганса
3) амилазой
+4) липазой и фосфолипазой А
5) трипсиногеном
31. В первые трое суток заболевания острым панкреатитом противопоказано применение:
1) УЗИ
2) гастроскопии
+3) ЭРПХГ
4) рентгеноскопии органов брюшной полости
5) лапароскопии
32. При нагноившейся псевдокисте поджелудочной железы показано:
1) консервативная антибиотикотерапия
2) консервативная дезинтоксикационная терапия
+3) операция
4) наблюдение
5) продолжить ранее назначенную терапию
33. Панкреатическая токсемия обусловлена всем, кроме:
1) трипсина
2) гистамина
3) брадикинина
+4) калликреина
5) амилазы
34. Клиническая картина панкреонекроза не характеризуется:
1) опоясывающими болями в животе
2) многократной рвотой
3) коллапсом
+ 4) пневмоперитонеумом
5) тахикардией
35. При жировом панкреонекрозе показано:
1) лапаротомия дренирование брюшной полости
2) лапаротомия с иссечением капсулы железы
+3) инфузионная терапия, антиферментные и цитостатические препараты
4) дистальная резекция поджелудочной железы
5) все верно
36. Характерным для острого панкреатита осложнением является:
1) аденома Б-клеток
2) камни поджелудочной железы
+3) псевдокисты поджелудочной железы
4) склероз поджелудочной железы
5) кальцификация поджелудочной железы
37. Наиболее информативный метод исследования при подозрении на острый панкреатит:
1) обзорная рентгеноскопия брюшной полости
+2) исследование мочи на диастазу
3) гастродуоденоскопия
4) ирригоскопия
5) общий анализ мочи
З8. Лапароскопические признаки острого панкреатита все, кроме:
1) геморрагического выпота в брюшной полости
2) пятна стеатонекроза на брюшине
3) отека круглой связки печени
4) пареза желудка и толстой кишки
+5) наложения фибрина на брюшине
39. При жировом панкреонекрозе могут наблюдаться все симптомы, кроме;
1) многократной рвоты
2) пареза желудка, и толстой кишки
3) симптома Мейо-Робсона
4) симптома Воскресенского
+5) симптома Бартомье-Михельсона
40. Осложнением острого панкреатита может быть все, кроме:
1) абсцесса сальниковой сумки
2) печеночно-почечной недостаточности
+3) портальной гипертензии
4) кисты поджелудочной железы
5) перитонита
41. Шок и коллапс при остром деструктивном панкреатите вызываются:
1) отеком поджелудочной железы
2) сдавлением дистального отдела холедоха
+3) ферментной токсемией
4) биллиарной гипертензией
5) динамической непроходимостью кишечника
42. Для геморрагического панкреонекроза наиболее характерно:
+1) резкие боли в верхней половине живота
2) однократная рвота
3) исчезновение печеночной тупости
4) усиление перистальтики
5)жидкий стул
43. При геморрагическом панкреонекрозе показано;
1) экстренная лапаротомия
2) плановая лапаротомия
3) ретроградная панкреатохолангиография
4) гастродуоденоскопия
+5) все неверно
44. При абсцессе сальниковой сумки показано:
1) антибактериальная терапия
2) интенсивная инфузионная терапия
+3) оперативное лечение
4) наблюдение
5) лапароскопия
45. К постнекротическим осложнениям острого панкреатита относятся:
1) панкреатогенный шок
2) острая печеночная недостаточность
+3) киста поджелудочной железы
4) панкреатогенный перитонит
5) инфаркт кишечника
46. К острому панкреатиту относятся все формы, кроме;
1) отечного панкреатита
+2) псевдотуморозного панкреатита
3) жирового панкреатита
4) геморрагического панкреатита
5) гнойно-некротического панкреатита
47. Основным направлением патогенетического лечения острого панкреатита будут все, кроме;
1) подавление экскретерной деятельности железы
+2) назначение слабительных
3) инактивация панкреатических ферментов
4) назогастральной декомпрессии желудочно-кишечного тракта
5) введение цитостатиков
48. Клиническая картина панкреонекроза характеризуется всем, кроме:
1) опоясывающих болей в животе
2) многократной рвоты
+3) пневмоперитонеума
4) коллапса
5) тахикардии
49. Осложнениями острого панкреатита могут быть все, кроме:
1) абсцесса сальниковой сумки
2) печеночно-почечной недостаточности
3) панкреатогеннго шока
+4) инфаркта кишечника
5) перитонита
50. Из лекарственных препаратов применяются все, кроме;
1) гордокса
2) атропина
+3) морфина
4) 5-фторурацила
5) промедола
51. При обзорной рентгенографии выявлен свободный газ в брюшной полости. У больного:
1) кишечная непроходимость
2) острый панкреатит
+3) прободная язва желудка
4) острый аднексит
5) острый холецистит
52. Обнаружив при лапароскопии геморрагический выпот в брюшной полости и пятна жирового некроза на брюшине, Вы подумаете;
1) о повреждении полого органа
2) о разрыве печени
3) о перфоративной язве желудка
+4) об остром панкреатите
5) о мезентериальном тромбозе
53. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки у больного острым панкреатитом можно увидеть.
1) дольчатые ателектазы,
2) междолевые ателектазы
3) медиастинальную эмфизему
+4) левосторонний плеврит
5) смещение средостения
54. Ферментная токсемия при остром деструктивном панкреатите обусловлена;
1) каллекреином
2) гистамином
3) трипсином
4) продуктами распада тканей
+5) все верно
55. Основными направлениями патогенетической терапии острого некротического панкреатита являются:
1) снижение экзокринной функции поджелудочной железы
2) ликвидация гиповолемии
3) борьба с инфекцией
4) инактивация ферментов
+5) все верно
56. Этиологические факторы в развитии острого панкреатита все, кроме:
1) алкоголя
2) желчо-каменной болезни
3) воспалительных изменений дуоденального соска
4) операционной травмы
+5) низкой кислотности желудочного сока
57. Составной частью панкреатического сока являются ферменты все, кроме:
1) трипсина
2) липазы
3) амилазы
+4) энтерокиназы
5) мальтазы
58. Рентгенологические признаки острого панкреатита все, кроме:
1) высокого стояния диафрагмы
2) мелких тонкокишечных арок
+3) чаш Клойбера
4) горизонтального уровня жидкости в проекции 12-перстной кишки
5) левостороннего плеврита
59. Эндоскопическая хирургия при остром панкреатите включает в себя методики, кроме:
1) наложение микрохолецистостомы
2) дренирование брюшной полости
3) дренирование круглой связки печени
+4) секвестрэктомии
5) введение антибиотиков в брюшную полость
60. Показания к оперативному лечению при остром панкреатите:
1) гнойный перитонит
2) абсцесс поджелудочной железы
3) флегмона забрюшинного пространства
4) гангренозный холецисто-панкреатит
+5) все верно
53. Причиной застоя желчи в желчном пузыре могут быть:
1) сдавления и перегибы желчных протоков
2) дискинезии
3) анатомические особенности строения желчного пузыря и протоков
+4) все перечисленное
54. Больная 32 лет поступила для планового хирургического лечения по поводу хронического калькулезного холецистита. При УЗИ – множественные конкременты в полости желчного пузыря, стенка его не изменена. Патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы не выявлено. Какой способ хирургического лечения следует предпочесть?
1) Холецистолитотомия с сохранением желчного пузыря
+2) Лапароскопическая холецистэктомия
3) Микрохолецистостомия и санация желчного пузыря под контролем УЗИ
4) холецистэктомия традиционным хирургическим доступом
5) Дистанционная волновая литотрипсия
55. Больная 62 лет оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита. Произведена холецистэктомия, дренирование брюшной полости. 3 течение первых суток после операции отмечено снижение артериального давления, уровня гемоглобина, бледность кожных покровов, тахикардия. Какое послеоперационное осложнение следует заподозрить?
1) Инфаркт миокарда
2) Тромбоэмболия легочной артерии
3) Острый послеоперационный панкреатит
4) Динамическая кишечная, непроходимость
+5) Внутри брюшное кровотечение
56. Причиной развития механической желтухи у больного может быть
все нижеперечисленное, кроме:
+1) конкремент в области шейки желчного пузыря.
2) увеличение головки поджелудочной железы
3) конкремент в проксимальной части холедоха
4) папиллит
5) стеноз дуоденального сосочка
57. Что характерно для симптома Курвуазье?
+1) Увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный
пузырь у больного с механической желтухой
2) Увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет.
3) механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация его безболезненна
4) Паренхиматозная желтуха, желчным пузырь не увеличен, пальпация
его болезненна
58. Вольной 76 лет поступил в клинику с картиной механической желтухи, болен в течение месяца. При обследовании выявлен рак головки поджелудочной железы. Страдает сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Какой вид лечения предпочтителен?
1) холецистостомия
+2) Операция Микулича
3) Панкреатодуоденальая резекция
4) Эндоскопическая папиллотомия
5) Отказаться от операции, проводить консервативную терапию
59. Характер боли при деструктивном панкреатите?
1) схваткообразные боли
2) боль неопределенного характера
3) боль, вызывающая беспокойство
+4) сильная, постоянная боль
5) боль отсутствует
60. Наиболее частая причина смерти при деструктивном панкреатите в поздние сроки заболевания:
+1) гнойные осложнения
2) желтуха
3) энцефалопатия
4) кровотечение
5) тромбоэмболия легочной apmepиu
61. У больного 45 лет, на операции подтверждён диагноз рака головки поджелудочной железы, железа подвижна, метастазов нет. Выберите радикальную операцию:
1) гемирезекция поджелудочной железы
+2) панкреатодуоденальная резекция
3) цистоэнтероанастомоз
4) гастроэнтероанастомоз
5) панкреатоэнтероанастомоз.
62. У больной перенёсшей эндоскопическую папилосфинктеротомию, выраженный болевой синдром в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу, повторная рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, выраженный лейкоцитоз, увеличен уровень амилазысыворотки. О каком осложнении следует думать?
1) перфорация 12-п. кишки
2) острый холангит
3) желудочно-кишечное кровотечение
+4) острый панкреатит
5) непроходимость кишечника.
63. У больной 60 лет, при поступлении жалобы на опоясывающие боли в эпигастральной области, многократную рвоту пищей и желчью. При пальпации болезненность в эпигастральной области с раздражением брюшины, тахикардия, L 10,0Х10/9ст/л, амилаза мочи 1024, крови 80, на рентгенограмме – пневматизация поперечно-ободочной кишки. Ваш диагноз?
+1) острый панкреатит
2) обострение язвенной болезни
3) острый гастрит
4) острый холецистит
5) острая кишечная непроходимость.
64. У больного 20 лет, клиническая картина острого панкреатита, но нельзя исключить прободную язву желудка. Решено выполнить диагностическую лапароскопию. Выберите достоверный признак деструктивного панкреатита:
1) пневматизация кишечника
2) гиперемия брюшины
3) отек большого сальника
4) наличие желудочного содержимого в брюшной полости
+5) бляшки стеатонекроза на брюшине.
65. Какой из перечисленных синдромов не характерен для хронического панкреатита:
1) Абдоминальные боли
2) Стеаторея
3) Креаторея
+4) Водная диарея
5) Нарушенная толерантность к глюкозе
66. Характерными осложнениями первичного хронического панкреатита являются: а) холедохолитиаз; б) киста, свищи, регионарная гипертензия; в) желтуха, сужение 12 п. к.; г) желудочное кровотечение; д) колит. Выберите комбинацию ответов:
1) а, в, г
2) г, д
+3) б, в
4) а, г, д
5) б, г.
Источник