Симптомы керте хроническом панкреатите
Хронический панкреатит – это прогрессирующее воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, приводящее к нарушению ее внешне- и внутрисекреторной функции. При обострении хронического панкреатита возникает боль в верхних отделах живота и левом подреберье, диспепсические явления (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота), желтушность кожных покровов и склер. Для подтверждения хронического панкреатита проводится исследование ферментов пищеварительной железы, УЗИ, РХПГ, биопсия поджелудочной железы. Основные принципы терапии включают соблюдение диеты, прием медикаментов (спазмолитиков, гипосекреторных, ферментных и др. препаратов), при неэффективности – оперативное лечение.
Общие сведения
Хронический панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы длительного рецидивирующего течения, характеризующееся постепенным патологическим изменением ее клеточной структуры и развитием функциональной недостаточности. В клинической гастроэнтерологии на долю хронического панкреатита приходится 5-10 % всех заболеваний органов пищеварения. В развитых странах в последнее время хронический панкреатит «молодеет», если ранее он был характерен для лиц 45-55 лет, то теперь пик заболеваемости у женщин приходится на 35-летний возраст.
Мужчины страдают хроническим панкреатитом несколько чаще, чем женщины, за последнее время доля панкреатита на фоне злоупотребления алкоголем возросла с 40 до 75 процентов среди факторов развития этого заболевания. Также отмечен рост возникновения злокачественных новообразований в поджелудочной железе на фоне хронического панкреатита. Все чаще отмечают прямую связь хронических панкреатитов с повышением заболеваемости сахарным диабетом.
Хронический панкреатит
Причины
Так же как и в случае острого панкреатита, основными причинами развития хронического воспаления поджелудочной железы являются злоупотребление алкоголем и желчекаменная болезнь. Алкоголь является непосредственно токсическим для паренхимы железы фактором. При желчекаменной болезни воспаление становится результатом перехода инфекции из желчных протоков в железу по сосудам лимфатической системы, развитием гипертензии желчевыводящих путей, либо непосредственным забросом желчи в поджелудочную железу.
Другие факторы, способствующие развитию хронического панкреатита:
- стойкое повышение содержания ионов кальция в крови;
- муковисцидоз;
- гипертриглицеринэмия;
- применение лекарственных средств (кортикостероиды, эстрогены, тиазидные диуретики, азатиоприн);
- продолжительный стаз секрета поджелудочной железы (непроходимость сфинктера Одди вследствие рубцовых изменений дуоденального сосочка);
- аутоиммунный панкреатит;
- генетически обусловленный панкреатит;
- идиопатический панкреатит (неясной этиологии).
Классификация
Хронический панкреатит классифицируют:
- по происхождению: первичный (алкогольный, токсический и др.) и вторичный (билиарный и др.);
- по клиническим проявлениям: болевой (рецидивирующий и постоянный), псевдотуморозный (холестатический, с портальной гипертензией, с частичной дуоденальной непроходимостью), латентный (клиника невыраженная) и сочетанный (выражено несколько клинических симптомов);
- по морфологической картине (кальцифицирующий, обструктивный, воспалительный (инфильтративно-фиброзный), индуративный (фиброзно-склеротический);
- по функциональной картине (гиперферментный, гипоферментный), по характеру функциональных нарушений могут выделять гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный, дуктулярный (секреторную недостаточность также делят по степени выраженности на легкую, среднюю и тяжелую), гиперинсулинизм, гипоинсулинизм (панкреатический сахарный диабет);
Хронический панкреатит различают по тяжести течения и структурных нарушений (тяжелый, средней степени тяжести и легкий). В течение заболевания выделяют стадии обострения, ремиссии и нестойкой ремиссии.
Симптомы хронического панкреатита
Зачастую первоначальные патологические изменения в тканях железы при развитии хронического панкреатите протекают без симптомов. Либо симптоматика слабовыражена и неспецифична. Когда возникает первое выраженное обострение, патологические нарушения уже довольно значительны.
Основной жалобой при обострении хронического панкреатита чаще всего является боль в верней части жив левом подреберье, которая может приобретать опоясывающий характер. Боль либо выраженная постоянная, либо носит приступообразный характер. Боль может иррадиировать в область проекции сердца. Болевой синдром может сопровождаться диспепсией (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота, метеоризм). Рвота при обострении хронического панкреатита может быть частой, изнуряющей, не приносящей облегчения. Стул может иметь неустойчивый характер, поносы чередоваться с запорами. Снижение аппетита и расстройство пищеварения способствуют снижению массы тела.
С развитием заболевания частота обострений, как правило, увеличивается. Хроническое воспаление поджелудочной железы может приводить к повреждению, как самой железы, так и смежных тканей. Однако могут пройти годы, прежде чем появятся клинические проявления заболевания (симптомы).
При внешнем осмотре у больных хроническим панкреатитом часто отмечают желтушность склер и кожных покровов. Оттенок желтухи коричневатый (обтурационная желтуха). Побледнение кожных покровов в сочетании с сухостью кожи. На груди и животе могут отмечаться красные пятнышки («красные капли»), не пропадающие после надавливания.
Живот при пальпации умеренно вздут в эпигастрии, в области проекции поджелудочной железы может отмечаться атрофия подкожной жировой клетчатки. При пальпации живота – болезненность в верхней половине, вокруг пупка, в левом подреберье, в реберно-позвоночном углу. Иногда хронический панкреатит сопровождается умеренной гепато- и спленомегалией.
Осложнения
Ранними осложнениями являются: обтурационная желтуха вследствие нарушения оттока желчи, портальная гипертензия, внутренние кровотечения вследствие изъязвления или прободения полых органов ЖКТ, инфекции и инфекционные осложнения (абсцесс, парапанкреатит, флегмона забрюшиннной клетчатки, воспаление желчных путей).
Осложнения системного характера: мультиорганные патологии, функциональная недостаточность органов и систем (почечная, легочная, печеночная), энцефалопатии, ДВС-синдром. С развитием заболевания могут возникать кровотечения пищевода, снижение массы тела, сахарный диабет, злокачественные новообразования поджелудочной железы.
Диагностика
Для уточнения диагноза врач-гастроэнтеролог назначает лабораторные исследования крови, кала, методы функциональной диагностики:
- Лабораторные тесты. Общий анализ крови в период обострения, как правило, показывает картину неспецифического воспаления. Для дифференциальной диагностики берут пробы на активность ферментов поджелудочной железы в крови (амилаза, липаза). Радиоиммунный анализ обнаруживает повышение активности эластазы и трипсина. Копрограмма выявляет избыток жиров, что позволяет предположить ферментную недостаточность поджелудочной железы.
- Инструментальные методики. Исследовать размер и структуру паренхимы поджелудочной железы (и окружающих тканей) можно с помощью УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ поджелудочной железы. Сочетание ультразвукового метода с эндоскопией – эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет детально исследовать ткань железы и стенки ЖКТ изнутри. При панкреатите используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию – рентгеноконтрастное вещество вводят эндоскопически в дуоденальный сосочек.
- Функциональные пробы. При необходимости уточнить способность железы к выработке тех или иных ферментов назначают функциональные тесты со специфическими стимуляторами секреции тех или иных ферментов.
КТ органов брюшной полости. Множественные кальцинаты в области хвоста и тела поджелудочной железы (последствия множественных острых эпизодов панкреатита)
Лечение хронического панкреатита
Лечение осуществляется консервативно или хирургическим путем в зависимости от тяжести течения заболевания, а также от присутствия или развития осложнений.
Консервативная терапия
- Диетотерапия. Больным хроническим панкреатитом в период тяжелого обострения рекомендовано воздержаться от энтерального питания, при стухании назначают диету № 5Б. При хроническом панкреатите употребление алкоголя категорически запрещено, из рациона убирают острую, жирную, кислую пищу, соленья. При панкреатите, осложненном сахарным диабетом, – контроль сахаросодержащих продуктов.
- Обострение хронического панкреатита лечат так же, как и острый панкреатит (симптоматическая терапия, обезболивание, дезинтоксикация, снятие воспаления, восстановление пищеварительной функции).
- Для панкреатитов алкогольного генеза отказ от употребления спиртосодержащих продуктов является ключевым фактором лечения, в легких случаях приводящим к облегчению симптоматики.
Хирургическое лечение
Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита могут стать гнойные осложнения (абсцесс и флегмона), обтурация желчных и панкреатических протоков, стеноз сфинктера Одди, выраженные тяжелые изменения в тканях железы (склероз, обызвествления), кисты и псевдокисты поджелудочной железы, тяжелое течение, неподдающееся консервативной терапии.
- сфинктеротомия при закупорке сфинктера Одди;
- иссечение камней в протоках поджелудочной железы при конкрементной обтурации;
- вскрытие и санация гнойных очагов (абсцессов, флегмон, кист);
- панкрэктомия (полная или частичная);
- вазэктомия, спланхэктомия (операции иссечения нервов, регулирующих секрецию железы), частичное иссечение желудка (резекция);
- удаление желчного пузыря при осложнениях со стороны большого желчного протока и желчного пузыря;
- техники создания окружных желчных оттоков для снятия нагрузки с основных панкреатических протоков (вирсунгодуоденостомия и др.).
Прогноз
При следовании рекомендациям по профилактике обострений хронический панкреатит протекает легко и имеет благоприятный прогноз выживаемости. При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к летальному исходу.
Профилактика
Меры первичной профилактики:
- ограничение употребление алкоголя, рациональное питание, сбалансированная диета без приступов переедания, ограничение в жирной пище, углеводистых продуктах;
- отказ от курения;
- употребление достаточного количества воды (не менее полутора литров в сутки);
- достаточное количество витаминов и микроэлементов в рационе;
- своевременное обращение к врачу по поводу нарушений работы ЖКТ, адекватное и полное лечение болезней органов пищеварения.
Для профилактики обострений хронического панкреатита необходимо соблюдать все рекомендации врача по режиму питания и образа жизни, регулярно (не реже 2-х раз в год) проходить обследование. Важную роль в продлении ремиссии и улучшении качества жизни больных хроническим панкреатитом играет санаторно-курортное лечение.
Источник
На чтение 4 мин. Просмотров 11.2k.
Многих пациентов интересует, как определяются симптомы по авторам при панкреатите. Панкреатит — заболевание, характеризующееся воспалением поджелудочной железы. Клинически проявляется болью опоясывающего характера в области живота и повторяющейся рвотой, которая не приносит облегчения.
По каким симптомам определяют панкреатит
Учитывая симптоматику, работники скорой помощи нередко путают панкреатит с отравлением, гастритом и аппендицитом. После доставки больного в стационар, более тщательного сбора анамнеза и проведения анализов врач определяет панкреатит.
Для точной постановки диагноза проводятся следующие методы обследования пациента:
- Сбор анамнеза. Врач выясняет, где, как, когда начало болеть, имеется ли нарушение общего самочувствия.
- Визуальный осмотр. Оценивается состояние кожных покровов, осматривается язык пациента.
- Анализ общего состояния больного: измерение температуры тела и артериального давления, пальпация, аускультация и перкуссия. При этом применяются различные методы — симптомы. Мэйо-Робсона, Раздольского и др.).
- Лабораторный — общий и биохимический анализы крови, оценка водного и электролитного баланса крови, общий анализ мочи.
- Инструментальный — УЗИ, рентгенологическое исследование, компьютерная томография, ФГДС, лапароскопия.
Симптомы воспаления поджелудочной железы по авторам
Также врач определяет симптомы панкреатита по авторам. Тщательное обследование больного на начальных этапах помогает избежать инвазивных (проникающих) тестов.
Основные симптомы острого панкреатита при объективном обследовании включают несколько методик. Среди них:
- Симптом Воскресенского, его еще называют симптомом «рубашки». Врач производит скользящее движение сверху вниз по направлению к области проекции поджелудочной железы на выдохе больного. По окончании движения пациент отмечает усиление болезненности в данной области. Признак является положительным. Симптом «рубашки», также определяется при остром аппендиците, поэтому опираться только на один этот метод нельзя.
- Симптом Мейо-Робсона при панкреатите. Слева в реберно-позвоночном углу или в области над поджелудочной железой, пациент отмечает сильную болезненность. Доктор методом пальпации нащупывает точку Мейо-Робсона, чуть надавливая на нее. При этом человек отмечает усиление болей.
- Симптом Щеткина-Блюмберга. Врач медленно нажимает рукой на брюшную стенку пациента и резко убирает ее. Следствием является резкая боль в области воздействия, вызванная раздражением брюшины.
- Симптом Керте. Усиление боли и напряжение мышц во время поверхностной пальпации в области выше пупка (примерно на 4-5 пальцев) по срединной линии живота.
- Признак Раздольского. Во время постукивания над воспаленной железой пациент отмечает усиление болей. Это обусловлено перитонитом. Симптом Раздольского положителен при остром панкреатите.
- Признак Кача. При попытке пальпации над областью хвоста поджелудочной железы пациент испытывает сильную боль. Чаще симптом положителен во время обострения хронического панкреатита.
При выявлении сотрудниками скорой медицинской помощи одного из вышеперечисленных признаков и симптомов больной должен быть сразу госпитализирован в стационар для подтверждения диагноза и дальнейшего лечения.
Также существуют дополнительные признаки панкреатита. Наиболее часто применяемыми в практике являются следующие симптомы:
- Куллена — характеризуется появлением синюшности в области пупка пациента. Это свидетельствует о «пропитке» близлежащих тканей продуктами распада воспаленной железы.
- Мондора — характеризуется тем, что у пациента, совместно с болями в животе, рвотой и признаками раздражения брюшной стенки, отмечается цианоз лица, возникают пятна синего и фиолетового цветов на теле. Это говорит о попадании продуктов распада железы в кровоток и, как следствие, поражаются более отдаленные ткани.
- Лагерлефа — провоцирует общий цианоз лица и конечностей.
- Тужилина — при первичном осмотре отмечается наличие ангиом на лице (разрастание кровеносных сосудов под кожей). Визуально определяется наличие подкожных багровых точек диаметром до 5 мм.
- Гюллена — проявляется тем, что у пациента возникает желтушность в области пупка.
- Гротта — характеризуется гипотрофическими изменениями в области проекции воспаленной железы.
- Георгиевского-Мюсси — человек испытывает резкую острую боль в области правого подреберья при надавливании пальцем в ямку кивательной мышцы. Обусловлено это иррадиацией по нервным ветвям диафрагмы.
- Дежардена — при надавливании на область, находящуюся на 4-6 см от пупка в сторону подмышечной впадины (в точке Дежардена), определяется болезненность. Данный симптом в 75% случаев положителен при воспалении поджелудочной железы.
- Губергрица-Скульского — болезненность при пальпации в проекции линии, соединяющей хвостовую часть с головкой поджелудочного пузыря.
- Шоффара — усиление болезненности в проекции головки воспаленной железы (зона Шоффара) при нажатии.
Если большинство симптомов подтвердилось, то проводится дополнительное лабораторное и инструментальное неинвазивное обследование. При необходимости назначается более глубокое тестирование путем проникновения. В таких случаях при подтверждении диагноза осуществляется лечение хирургическим путем. Если обошлось без инвазивного вмешательства, то дальнейшая тактика терапии зависит от степени тяжести заболевания.
Читайте также:
- Анализы при панкреатите
- Можно ли есть сладкий или фаршированный болгарский перец при панкреатите
- Симптомы и лечение фиброза поджелудочной железы
- Можно ли есть сырые яйца или омлет при панкреатите
Источник
Острый панкреатит
Различают 4 формы: отечный панкреатит, жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз, гнойный панкреатит. В течении панкреонекрозов выделяют 3 фазы заболевания: энзимной токсемии, временной ремиссии, секвестрации и гнойных осложнений. Распространенность процесса может быть ограниченной, субтотальной и тотальной. При жировом панкреонекрозе очаги некроза могут иметь очаговый и сливной характер.
Панкреатит имеет ведущий симптом – выраженная боль в верхней половине живота опоясывающего характера с иррадиацией в поясницу, левую руку, лопатку, шею слева. Интенсивность боли связана с раздражением рецепроров, повышением давления в общем желчном протоке и протоках поджелудочной железы, химическим воздействием трипсина. Поэтому выраженность болевого синдрома не является показателем тяжести процесса. Наиболее выраженная боль отмечается при отечном панкреатите и геморрагическом панкреонекрозе, когда не нарушена иннервация.
Наоборот, с поражением нервных окончаний боль снижается, но интоксикация и обезвоживание нарастают. Если не развивается перитонеальный синдром, боль не усиливается при кашле, натуживают, глубоком дыхании. Тошнота и рвота присутствуют как правило, рвота порой неукротимая, изнуряющая, но, в отличие от непроходимости кишечника, приносит хотя бы временное облегчение. Могут быть метеоризм, парез кишечника, которые нарастают по мере развития деструкции в железе, иногда это требует проведения дифференциальной диагностики с кишечной непроходимостью. .
Кожа обычно бледная, с сероватым или цианотичным оттенком, у половины больных явления механической желтухи. При панкреонекрозах появляются характерные симптомы: цианоз кожи живота и периферических участков тела (симптом Холстеда), резкий цианоз пупка и кожи вокруг него (симптом Грюнвальда) или желтушность и бледность кожи вокруг пупка (симптом Куллена), цианоз роковых поверхностей живота (симптом Грей-Тернера), появление фиолетово-мраморных пятен на туловище. Температура кожи повышается, причем рост ее характерен для деструктивных форм панкреатита.
Острый панкреатит на ранних стадиях характеризуется вздутием живота, он мягкий, резко болезненный при пальпации в эпигастрии (при выведении положением поджелудочная железа увеличена в размерах, тестоватой консистенции, болезненна). При деструкции боль при пальпации живота нарастает, появляется ригидность мышц в эпигастрии (симптом Керте), исчезает пульсация аорты (симптом Воскресенского), пупок резко болезненный при пальпации (симптом Думбадзе), боль при пальпации в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).
Выявляются характерные болевые точки – при надавливании в области передне-внутренней поверхности нижней трети левой голени резко усиливается боль в эпигастрии (симптом Оныськина или точка Мейо-Робсона).
[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Как распознать острый панкреатит?
В диагностике важно не только установить диагноз панкреатит, что в большинстве случаев не представляет трудности, но и проследить динамику процесса, особенно не упустив переход в деструкцию. Помимо оценки общего состояния, локальных проявлений, проявлений синдрома интоксикации и обезвоживания, важное значение имеет динамика активности амилазы крови и диастазы мочи, которые не только подтверждают наличие панкреатита (хотя могут быть повышены и при других патологических состояниях), но и отражают динамику процесса.
Из инструментальных методов исследования предпочтение отдается УЗИ, обзорной рентгенографии органов брюшной полости, лапароскопии. При наличии гиповолемии обязательна ЭКГ для исключения инфаркта миокарда.
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит относится к категории воспалительно-дегенеративных процессов. Клинически проявляется как одна из составных частей холецисто-панкреато-дуоденального синдрома. Различают: рецидивирующий (стадии обострения и ремиссии), болевой, калькулёзный, индуративный (псевдотуморозный), латентный хронический панкреатит.
Пальпаторное обследование поджелудочной железы необходимо проводить в позах Гротта для выведения ее из подреберья:
- лежа на спине с подложенными под поясницу кулаками;
- стоя с наклоном туловища вперед и влево;
- на правом боку с согнутыми в коленях ногами. При этом, если пациент не тучный, определяется плотность железы, ее размеры, зоны максимальной болезненности при пальпации (головка, тело, хвост железы).
Клинически хронический панкреатит сопровождается характерным болевым синдромом: опоясывающие боли при тотальном поражении железы, или боли в эпигастрии, левом или правом подреберье при локальных формах; может иметь место иррадиация болей в спину на уровне Х-ХII грудных позвонков, пупок, левое плечо и под лопатку, иногда в область сердца, обычно боли усиливаются в положении на спине и уменьшаются в положении на животе и четвереньках. Диспепсические расстройства, сопровождающие панкреатит разнообразны и разной тяжести: отрыжка, тошнота, снижение аппетита, отвращение к жирной пище, иногда рвота, стул неустойчивый – запоры с вздутием живота сменяются поносами, часто больные худеют, становятся раздражительными, трудоспособность снижается. Болевые приступы чаще развиваются после погрешностей в диете (прием жирной и острой пищи, алкоголя), физической нагрузки, только при болевой форме боль носит постоянный характер,
Во время болевых приступов живот, умеренно вздут и болезненный при поверхностной пальпации, определяется поперечная ригидность мышц в верхней части живота. Может быть положительный симптом Воскресенского (отсутствие пульсации аорты в эпигастрии) или симптом Бейли (усиленная пульсация аорты, чаще при индуративных панкреатитах). Может выявляться симптом Мейо-Робсона. При локализации процесса в головке можно выявить болевую точку Дежардена – приблизительно на 5-7 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной (соответствует проекции на брюшную стенку дистального отдела протока) или болезненность в холецистопанкреатической зоне Шоффара (на 5-7 см выше пупка справа и слева от срединной линии). В некоторых случаях выявляется симптом Kaрa – гиперестезия по ходу иннервации VIII-X грудного сегмента слева, симптом Шелагурова – некоторая атрофия подкожной, клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. Камни в протоках могут вызывать развитие механической желтухи.
[19], [20], [21], [22]
Как распознать хронический панкреатит?
Обследование следует начинать с двух наиболее информативных методов – абдоминального УЗИ и ФГДС. Общеклинические методы лабораторного исследования выявляют признаки воспаления только в период обострения. Повышение диастазы мочи, даже в период обострений, незначительно или вообще не имеет место, но типично повышение активности трипсина крови, резкое снижение альфа-амилазы и липазы в дуоденальном содержимом. Панкреатит характеризуется снижением инкреторной функции, при явном склерозировании отмечается развитие типичного сахарного диабета, в начальные стадии отмечается снижение толерантности к глюкозе (исследование глюкозы крови натощак и после сахарной нагрузки). Исследование кала в период обострений может выявить наличие непереваренных мышечных волокон (креаторея) и нейтральных жиров (стеаторея).
Рентгенологические методы исследования поджелудочной железы в последнее время применяют редко. На обзорной рентгенографии можно выявить на фоне вздутого кишечника цепочку камней в протоке поджелудочной железы, снижение подвижности левого купола диафрагмы и смазанность контуров левой поясничной мышцы (симптом Гобье). При контрастном исследовании желудка и 12-перстной кишки можно выявить косвенные признаки: смещение желудка вверх и кпереди, развернутость подковы 12-перстной кишки, наличие дефекта наполнения по медиальному контуру, деформация кишки в области фатерова соска (симптом Флостберга). В сомнительных случаях и для дифференциальной диагностики с опухолями поджелудочной железы, клиника которых мало отличается от хронического панкреатита, показана магнито-резонансная томография.
Источник