Синдром избыточного бактериального роста при панкреатите
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) — это увеличение числа нормальной микробной флоры или появление патологических микроорганизмов в тонкой кишке, сопровождающееся симптомами нарушения пищеварения. Заболевание проявляется болями в животе, метеоризмом, диареей. Позже присоединяется потеря массы тела, гематологические и неврологические признаки авитаминоза. Для диагностики синдрома избыточного бактериального роста проводится микробиологический анализ кала и интестинального содержимого, дыхательные тесты, УЗИ и другие методы инструментальной визуализации. Лечение включает диету, назначение пробиотиков и пребиотиков, антибиотиков, сорбентов.
Общие сведения
В отечественной литературе СИБР обычно упоминается под названиями «дисбактериоз» или «дисбиоз кишечника». Отдельной нозологической формой синдрома является псевдомембранозный колит. Избыточный бактериальный рост — крайне распространенное в популяции явление, которое определяется у 20% здоровых людей. Состояние регистрируется одинаково часто у лиц обоего пола, развивается в любом возрасте, в том числе у детей. Среди пациентов гастроэнтерологического профиля патология встречается в 26-88% случаев, в абдоминальной хирургии распространенность синдрома составляет до 95%.
Синдром избыточного бактериального роста
Причины
Главная причина синдрома избыточного бактериального роста — заселение тонкой кишки микрофлорой, которая в норме располагается в толстом кишечнике. Для СИБР характерно появление кишечной палочки, энтерококков, клебсиеллы и протея. Реже тонкий кишечник заполняется анаэробными бактериями (бактероидами, клостридиями), аэробами (стафилококками и стрептококками). В формировании синдрома участвует ряд этиологических факторов:
- Нарушение моторики ЖКТ. Длительный застой содержимого тонкой кишки создает благоприятные условия для избыточного бактериального размножения. Моторная дисфункция отмечается при гастростазе, дуоденостазе, хронических запорах у страдающих сахарным диабетом. Распространенной причиной является синдром раздраженного кишечника.
- Расстройства полостного пищеварения. Нарушение переваривания и всасывания пищи приводит к накоплению частично расщепленных молекул, которые служат питательной средой для бактерий. Проблемы вызваны ахлоргидрией (атрофический гастрит, болезнь оперированного желудка), патологией желчевыводящих путей, хроническим панкреатитом.
- Хирургические операции. Часто к синдрому избыточного бактериального роста приводит формирование тонкотолстокишечного анастомоза, при котором микроорганизмы беспрепятственно переходят из нижних отделов кишечника в тонкую кишку. Усиленный рост бактерий наблюдается после ваготомии, холецистэктомии, образования слепой петли.
- Недостаточность илеоцекального клапана. Воспалительный процесс (баугинит) сопровождается неполным закрытием клапана, в результате чего возможно обратное движение кишечного содержимого. Подобная ситуация встречается при первичной функциональной недостаточности баугиниевой заслонки, опухолях илеоцекального угла.
- Прием лекарственных средств. Чаще всего СИБР обусловлен системной антибиотикотерапией, вследствие которой погибают полезные кишечные лакто- и бифидобактерии. Патология возникает при применении средств, угнетающих перистальтику, к которым принадлежат антидепрессанты, ганглиоблокаторы, опиоидные анальгетики.
Факторы риска
Предрасполагающими факторами считаются различные формы дисахаридазной недостаточности, пищевые аллергии. Риск развития синдрома повышается у пациентов с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, дивертикулитами. Негативное влияние на состав кишечной микрофлоры оказывают строгие диеты и различные пищевые добавки для похудения.
Вероятность появления синдрома существенно повышается после гидроколонотерапии, что обусловлено интенсивным вымыванием из кишечника полезной микрофлоры. Доказана связь избыточного бактериального роста со стрессами и неврозами.
Патогенез
Кишечник здорового человека содержит более 500 видов микроорганизмов, вес которых в сумме составляет около 2-2,5 кг. Ведущая роль в манифестации избыточного бактериального роста принадлежит нарушению уровня и соотношения бифидо- и лактобактерий, снижению механизмов местного иммунологического контроля. При этом тонкий кишечник заселяется патогенной микрофлорой, что связано с повышенной секрецией факторов адгезии.
Бактерии начинают выделять эндотоксины, которые проникают в капиллярную сеть тонкой кишки через поврежденный эпителиальный слой слизистой оболочки. Далее происходит активация воспалительного процесса, повышается выработка цитокинов и миграция иммунокомпетентных клеток. Как следствие, в кишечнике нарушаются процессы пристеночного и полостного пищеварения, замедляется всасывание расщепленных продуктов в кровеносное русло.
Симптомы
Клинические признаки синдрома неспецифичны, сходны с манифестацией органических и функциональных патологий ЖКТ. К типичным симптомам относят умеренные разлитые боли в полости живота, которые сочетаются с урчанием и метеоризмом. Симптоматика усиливается при употреблении большого объема пищи, принятии алкоголя. Характерна тошнота, отрыжка. Изредка бывает рвота, которая не приносит больному облегчения.
При избыточном бактериальном росте всегда наблюдаются нарушения стула. Зачастую возникает диарея до 3-5 раз в сутки. При дефекации выделяется жидкий кал светло-коричневого или желтого цвета без патологических примесей. Выделение «жирных» каловых масс, которые оставляют трудно смываемые следы на стенках унитаза, свидетельствует о внешнесекреторной панкреатической недостаточности. Диарея может чередоваться с периодами запоров, вызванными дисмоторикой ЖКТ.
Вследствие длительной мальдигестии и мальабсорбции снижается вес. Вначале похудение не очень заметно из-за отечности тканей, которая связана с гипопротеинемией. Характерна постоянная слабость, снижение умственной и физической работоспособности. Витаминный дефицит проявляется трещинами в углах рта, шелушением кожи и дерматитом. Женщины жалуются на нерегулярный менструальный цикл.
Осложнения
Типичное последствие заболевания — снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. С учетом преобладающего дефицита (витамина В12 или железа) у больных встречаются мегалобластная, гипохромная микроцитарная или нормоцитарная анемия. В связи с недостаточностью других витаминов группы В и электролитов появляются неврологические симптомы: парестезии, судороги, мышечная слабость. Недостаток белка чреват тяжелыми отеками ног, асцитом.
Дисбактериоз усугубляет течение всех гастроэнтерологических болезней. У 2-4% пациентов вследствие бактериальной транслокации развиваются системные воспалительные процессы. Наблюдается высокая частота мезаденита, острого и хронического пиелонефрита. Довольно редко СИБР осложняется сепсисом, бактериальным перитонитом. Синдром ассоциирован с тяжелым поражением печени: стеатогепатитом, внутрипеченочным холестазом.
Диагностика
Врач-гастроэнтеролог может предположить синдром избыточного бактериального роста на основе анамнеза и клинической картины заболевания. При физикальном обследовании пациента патогномоничные признаки отсутствуют. Чтобы подтвердить диагноз, назначают лабораторные методы диагностики. Для выявления первопричины патологии информативны инструментальные исследования. Составляющие диагностического поиска при СИБР:
- Анализ кала. Посев испражнений необходим для исключения типичных инфекций, сопровождающихся желудочно-кишечными симптомами. При проведении копрограммы смотрят на уровень нейтральных жиров, желчных кислот и непереваренных частиц, чтобы оценить работу поджелудочной железы и гепатобилиарной системы.
- Дыхательные тесты. Неинвазивные быстрые методы позволяют обнаружить нетипичные бактерии, обитающие в полости тонкой кишки. Наличие в выдыхаемом воздухе специфических метаболитов и метана указывает на наличие патогенных бактерий, которые способны расщеплять углеводсодержащие субстраты. Иногда метод дает ложноотрицательные результаты.
- Интестиноскопия. В практической гастроэнтерологии методика признана «золотым стандартом» верификации синдрома избыточного бактериального роста. Материал, полученный при интестиноскопии, используется для определения как аэробных, так и анаэробных бактерий. После посева кишечного содержимого на питательную среду получают показатели роста микроорганизмов более 105 КОЕ/мл.
- Инструментальные методы. УЗИ брюшной полости является скрининговым способом диагностики органического поражения системы пищеварения. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография пассажа бария по кишечнику, ирригография. Иногда назначается ЭФГДС, колоноскопия.
Лечение синдрома избыточного бактериального роста
Терапия СИБР начинается с подбора диеты. В рационе питания увеличивают содержание продуктов, богатых живыми бактериальными культурами (кефиры и натуральные йогурты, кисломолочные смеси). Повышают потребление растительной клетчатки, пектина, растительных и животных белков. Медикаментозное лечение СИБР включает следующие препараты:
- Пробиотики. Относятся к первой линии медикаментов и показаны для насыщения кишечной флоры культурами полезных микроорганизмов. При СИБР рекомендованы комбинированные пробиотики, которые содержат лактобактерии, бифидобактерии, сахаромицеты. Действие препаратов усиливают пребиотиками.
- Антибактериальные средства. Для подавления патогенной флоры тонкой кишки эффективен прием невсасывающихся антибиотиков и кишечных антисептиков. Преимуществом терапии является отсутствие системных токсических эффектов и побочных реакций.
- Энтеросорбенты. Лекарственные средства используются с целью связывания и выведения кишечных энтеротоксинов, которые усугубляют клиническую симптоматику синдрома. Препараты нормализуют консистенцию стула, устраняют диарею.
- Пищеварительные ферменты. При выраженном синдроме мальабсорбции назначают панкреатические энзимы, включающие липазу, амилазу и протеазы. Заместительная ферментная терапия уменьшает боль в брюшной полости и метеоризм, улучшает всасывание пищи в начальных отделах тонкой кишки.
Прогноз и профилактика
При синдроме избыточного бактериального роста прогноз благоприятен. Проведение комплексной медикаментозной терапии в комбинации с диетой и влиянием на этиологические факторы болезни позволяет полностью устранить неприятные симптомы. Превентивные меры предполагают своевременное выявление и лечение заболеваний ЖКТ, рациональный прием антибиотиков и других лекарств, нарушающих микрофлору кишечника.
Источник
СИБР— это синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Да, СИБР существует.
В 2020 году были выпущены американские клинические рекомендации, обзор которых я напишу здесь.
СИБР определяется как присутствие чрезмерного количества бактерий в тонкой кишке, которые ферментируют углеводы и вырабатывают газ.
Основные симптомы:
- вздутие живота
- избыточное газообразование и метеоризм
- спазмы и боль в животе
- диарея / или запор
В тяжелых случаях может возникнуть дефицит витаминов, включая витамин B12, витамин D и дефицит железа, но в большинстве случаев этого не происходит.
У некоторых пациентов также могут проявляться усталость и плохая концентрация. Тем не менее, ни один симптом, включая вздутие, не может на 100% указывать на СИБР.
Например, у пациента с хроническим панкреатитом трудно определить, является ли диарея следствием недостаточности ферментов поджелудочной железы или сопутствующего СИБР, и в какой степени симптомы связаны с недостаточностью поджелудочной железы по сравнению с СИБР.
Диагностика
Водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой
Подготовка:
- Перед тестом пациентам рекомендуется избегать применения антибиотиков в течение 4 недель и не принимать стимулирующие слабительные не менее 1 недели.
- За день до теста исключить из рациона продукты, вызывающие брожение (углеводы), а в течение 8–12 часов перед тестом не принимать пищу.
- Непосредственно перед тестом не курить и минимизировать физические нагрузки.
При наличии сахарного диабета — дыхательный тест проводится с лактулозой.
При наличии запоров проводится водородно-метановый тест, поскольку
избыточное производство метана связано с микроорганизмом Methanobrevibacter smithii.
Есть ли ещё методы диагностики?
Хотя аспирацию содержимого тонкой кишки считают золотым стандартом для диагностики Сибр, но единых стандартов для этого исследования нет. Метод остаётся дорогостоящим и труднодоступным и чаще применяется в научных целях.
Лечение СИБР
Основной принцип — диета. Сокращение продуктов, вызывающих брожение (простые углеводы: мучное, сладкое, подсластители (например, сукралоза)).
Кроме того, вздутие провоцирует клетчатка, особенно, грубая (редис, капуста, репа) и отруби. Поэтому если СИБР сочетается с запором, то отруби стоит заменить на мягкую клетчатку — псиллиум или другие слабительные.
Кроме того, следует избегать таких пребиотиков, как инулин. Поэтому все, кто спрашивает про закофальк — при СИБР его нельзя, вздутие будет сильнее.
По поводу глютена — не было убедительных доказательств в поддержку безглютеновых подходов. Для диеты FODMAP также были «доказательства очень низкого качества». Тем не менее, поскольку FODMAP не содержит продуктов, вызывающих брожение, она может быть полезной при СИБР.
Чем лечить?
Начнём с фразы из рекомендаций «не существует общепринятых подходов к лечению». Почему так?
Потому что возникновение СИБР в кишечнике провоцируют разные состояния:
- гастрит
- холецистит
- панкреатит
- целиакия
- дивертикулез в той или иной степени будут ассоциированы с СИБР
Поэтому убрать избыточный бактериальный рост в кишечнике можно только выявив причину, которая его вызвала. Если этого не сделать, то эффект от лечения СИБР будет недостаточным и вздутие вернётся снова: частота рецидивов — 12,6% через 3 месяца, 27,5% через 6 месяцев и 43,7% через 9 месяцев.
Какие препараты эффективны в лечении?
Антибиотики широкого спектра действия. Меня очень часто спрашивают про лечение СИБР рифаксимином (альфа-нормиксом). Что можно сказать? В рекомендациях он есть, однако при выраженном СИБР может быть недостаточно эффективен и антибиотики широкого спектра работают лучше.
Какой антибиотик выбрать? Решить может только гастроэнтеролог, с учетом заболевания у конкретного пациента.
Можно ли вылечить СИБР, применяя только пробиотики? Пока нет, максимум — пока вы их принимаете, газообразование и вздутие будет меньше. После отмены — в течение 14 дней симптомы вернуться.
Для примера, в исследовании влияния бифидобактерий на СИБР — приём штамма Bifidobacterium infantis, не повлиял на выработку водорода, а скорее привел к увеличению метана. Поэтому при запорах с бифидобактериями будьте аккуратны — они могут усиливать запоры.
Источник
Сегодня будем разбирать одно очень неприятное заболевание, которое значительно снижает качество жизни, а также способно менять личность человека, повышая его уровень тревоги и гиперконтроля.
В конце статьи – практика для каждого читателя (и особенно для тех, у кого стоит или подозревается СИБР).
_____________________________________________________________________________________
ПРИ КОПИРОВАНИИ СТАТЬИ – УКАЗЫВАЙТЕ ИСТОЧНИК И АВТОРА!
_____________________________________________________________________________________
Итак, СИБР
При данном заболевании не повреждаются органы, и не сокращается жизнь. Но длительно продолжающиеся трудности с перевариванием пищи, чрезмерно высокое образование газов, чувство переполнения в желудке, колики в районе живота, плохая резорбция в кишечнике отрицательно воздействуют на самочувствие человека.
Приходится:
- обороняться;
- защищаться;
- сжиматься;
- скручиваться;
- исчезать;
- стараться быть незамеченным.
Что в норме?
В норме в тонком кишечнике присутствует малое число бактериальных организмов – примерно сто три-сто четыре микроорганизма на один миллилитр. Кислотой, находящейся в желудочном соке, убивается большая часть бактериальных микроорганизмов, попадание которых происходит одновременно с едой, в связи с этим в тонком кишечнике бактерии из пищи малочисленны.
В толстом кишечнике, наоборот, насчитывается огромная численность бактерий (превосходит в миллионы раз) – примерно тысяча десять-тысяча двенадцать микроорганизмов на один миллилитр. Функционируют они следующим образом: при ферментации происходит расщепление ими уже переработанной в тонком кишечнике еды.
Перистальтика и илеоцекальный клапан являются защитой тонкого кишечника от попадания в него бактериальных организмов из толстого кишечника. Кроме того, защищают от бактериального распространения иммуноглобулины слизистой тонкого кишечника и бактериостатические свойства секрета поджелудочной железы и желчи.
Симптоматика
В связи с давящими действиями на желудок начинает тошнить, и появляется изжога. Образование газов растягивает тонкий кишечник со спазмами в районе живота, в первую очередь там, где находится пупок и справа-внизу живота. Наблюдается как пониженное перистальтическое сокращение с запорами, так и наиболее частые сокращения, которые приводят к поносам.
При таком быстром прохождении в меньшей степени происходит усвоение жиров, железа, витамина B12, в связи с этим каловые массы жирнеют, снижается масса тела, велика вероятность дефицита витаминов и иных состояний нехватки элементов. При попадании газов в толстый кишечник происходит их сбор во флексурах и начинаются болевые ощущения под ребрами с двух сторон.
Давящие действия на грудную клетку могут спровоцировать боли в сердце, может нарушиться ритм сердца, а также может случиться недостаток кислорода. Кроме этого, возможно ухудшение внешнего вида кожи. При долговременных трудностях с перевариванием пищи больной плохо себя чувствует, это может приводить к депрессиям. Также может появиться сильное усталое состояние.
Предпосылки и вероятность заболеваемости
Малоприятные боли при рассматриваемом заболевании появляются потому, что над пищей, которая переработана не до конца, примерно спустя полчаса-полтора часа после еды начинают свою работу микроорганизмы. При этом происходит усиление газообразования. Так как переход из двенадцатиперстной кишки в тощую кишку представлен в виде сифона, газам трудно отыскать, куда выйти, из-за этого ощущается тяжесть и вздутие, появляется отрыжка и «дурно» пахнет из ротовой полости.
Особый вид рассматриваемой патологии – «синдром слепой кишечной петли». При нем, после операционного вмешательства в кишечник, в выключенном участке кишки сильно разрастаются бактериальные микроорганизмы.
Обследование и выявление диагноза
Диагностируется данное заболевание посредством водородного дыхательного теста с лактозой или глюкозой. Данные тесты пациенты переносят с легкостью. После приема сахарного раствора в выдыхаемом пациентом воздухе в 4-хкратном размере происходит измерение содержания водорода (в случае теста с лактозой еще измеряется уровень сахара в крови).
Если показатель водорода больше нормы, значит, у человека в большом объеме образуются газы. При применении в тесте лактозы в то же время можно провести проверку на ее непереносимость. Кроме дыхательного теста, можно провести микробиологическое исследование секрета тощей кишки. Если имеются нарушения, то показатель будет выше ста пяти микроорганизмов на один миллилитр.
При дифференциальной диагностике должны исключаться другие, в первую очередь, онкологические патологии пищеварительного тракта, также сопровождающиеся размножением бактерий. Если имеется онкология, то необходимо дообследоваться: пройти гастроскопию (чтобы выявить хеликобактер и целиакию), гистологию на атрофический гастрит, колоскопию (чтобы исключить злокачественные или воспалительные стенозы, фистулы, дивертикулы), УЗИ брюшной полости, если этого недостаточно, то пройти магнитно-резонансное обследование.
Лабораторным способом требуется исключение болезней, которые способствуют избытку бактерий в тонком кишечнике, особенно цирроза печени, диабета и СПИДа. Дополнительно проведенные дыхательные тесты окажут помощь в выявлении возможной непереносимости лактозы или фруктозы. Необходимо исследование стула на наличие эластазы (она укажет на недостаток функционирования поджелудочной железы), патогенной микрофлоры и паразитарных организмов. Если достаточно долго принимать препараты для желудка, которые блокируют кислотность, то это также может быть причиной избытка бактерий в тонком кишечнике.
Терапия
Чтобы вылечить рассматриваемый синдром, рекомендуется принимать неабсорбируемый антибиотик «Рифаксимин» либо «Ко-Тримоксазол», либо «Метронидазол». В дополнение возможен прием пробиотиков, к примеру, дрожжей. Если избыточное размножение бактерий появилось вследствие другой патологии, то сначала нужно устранить ее. Если имеется недостаточность, то потребуется соответствующее заместительное лечение.
Течение заболевания и прогноз
Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике является болезнью, которая имеет благоприятный прогноз; но если фактор, приведший к его появлению не устранить, то болезнь может повторяться.
А теперь психосоматика
Как вы уже поняли, чтобы понять эмоционально-следственную связь того или иного заболевания, нужно обратиться к анатомии, физиологии и патогенезу. Это мы с вами все разобрали, теперь смотрим в психосоматические причины:
1. Зачем здоровому кишечнику вдруг понадобилось много-много бактерий? Все дело в переваривании, но не пищи, а эмоций. Невозможно это все принять, чужие установки, внутренние конфликты, прошлое, настоящее, будущее… Надо активнее переваривать, чтобы это не задерживалось внутри.
2. Почему у меня есть, у других нет? Потому что кроме того, что надо быстро удалять негативные эмоции (переваривать), есть еще одна установка – ты же хорошая девочка, тебе нельзя показывать свой гнев, страх, неприязнь, нетерпимость и т.д. А то тебя разлюбят, будешь плохой, никому не нужной и прочите отвратительные ата-та, которые используют родители для манипулирования ребенком.
3. А есть третья причина? Психосоматика СИБР лежит на трех китах, и третий кит – это гиперответственность. Я не просто не должна показывать свои плохие эмоции, я еще обязана их скрывать и делать это на 200%. Но так не бывает, в итоге гиперконтроль начинает охватывать тотально все сферы жизни. А СИБР – усиливается.
Психосоматическая терапия
Психосоматическая терапия при синдроме избыточного бактериального роста абсолютно неочевидна. Но первое, что нужно сделать – вернуть родителям их установки, насколько это возможно и реализуемо. Закрыть гештальт и отказаться от чужих “надо” в пользу своих “хочу”, “могу” и “буду”.
Второй шаг – начать осознавать свои эмоции. По-настоящему и по-честному, буквально выписывать их в отдельный блокнот, пусть гиперконтроль найдет свою позитивную точку приложения и начнет, наконец-то, приносить пользу!
Третий шаг – постепенно избавляться от тревоги, страхов и ожидания того, что произойдет нечто плохое. Ослаблять контроль и просто радоваться жизни.
6 АВГУСТА начинается мой авторский онлайн-курс по психосоматике! Если у вас действительно есть негативные эмоции, мешающие жить и чувствовать счастье, а также неприятные симптомы и хронические заболевания, я приглашаю Вас на курс по психосоматике “Эмоции Моей Болезни”! Группа набора.
Практика
Сейчас мы с вами сделаем простое, но эффективное психосоматическое упражнение. Положите левую руку на уровень живота, не важно куда именно, туда куда почувствуете, что надо положить.
Теперь вспомните последнюю ситуацию из вашей жизни, которая причинила вам дискомфорт. Любую, от простой до сложной. Вчера или год назад. Вспомнили?
Теперь идем дальше. Представляйте в своем воображении, как ваша эмоция, которая последовала вслед за этой ситуацией (боль, обида, страх – выберите одну), буквально переваривается в вашем кишечнике. Вот так, до самых мелких деталей, таких мелких, что, кажется, она уже и вовсе исчезает из вашего сознания, и приходится ловить ее, вспоминать, прокручивать.
Сделайте это в течение 2-3 минут. Размельчите свою эмоцию до такого состояния, что вы ее начнете терять.
И теперь отпускайте, пусть выходит. Помним, что психосоматика, когда мы по-честному делаем упражнения, работает очень сильно. Поэтому сегодня может быть более активное пищеварение, пейте больше воды.
Напишите в комментарии, что почувствовали?
Источник