Ситуационные задачи по язве желудка

1. ЯБЖ. Язва желудка, осложненная кровотечением. Средняя степень кровопотери.

2. Общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, длительность кровоточивости, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта.

3. У данного больного продолжающееся кровотечение из язвы. Показана экстренная операция. Больного из приемного отделения транспортировать в операционную. Установить катетеры в центральную вену, мочевой пузырь, поставить зонд в желудок. Проводить инфузионно-трансфузионную терапию, переливать эритроцитарную массу с заместительной целью, свежезамороженную плазму с гемостатической целью. Одновременно выполнять оперативное вмешательство и остановить кровотечение.

4. Больному показана экстренная операция: резекция желудка (пациент среднего возраста, с наследственной предрасположенностью и средней степенью кровопотери, без сопутствующей тяжелой патологии и с длительным язвенным анамнезом).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Больной И., 54 лет, лет поступил в приемное отделение с жалобами на слабость, головокружение, сердцебиение, многократную рвоту типа “кофейной гущи”, черный жидкий стул. Считает себя больным в течение суток, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Больной страдает язвенной болезнью желудка, последние 2 года к врачам не обращался. Наследственность не отягощена. Объективно: Кожные покровы бледноватые. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 110/65 мм рт ст, Ps 98/мин. Язык влажный, обложен налетом. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При пальцевом исследовании прямой кишки – сфинктер в тонусе, на перчатке кал дегтеобразного цвета.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Перечислите заболевания, которые могут быть причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Какой метод исследования следует применить у больного для выявления источника кровотечения и состояния гемостаза?

4. Охарактеризуйте степени тяжести кровопотери.

5. Определите хирургическую тактику в зависимости от состояния гемостаза.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4

1. Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, осложненная кровотечением?

2. Эрозивный гастрит, дуоденит, эзофагит, опухоли пищевода, желудка и ДПК, разрывы склерозированных сосудов пищевода, желудка и ДПК, туберкулез, сифилис пищевода, желудка. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, язвы пищевода, дивертикулы, инородные тела. Кисты поджелудочной железы, гемобилия, опухоли желчного пузыря и поджелудочной железы. Болезни крови: геморрагический диатез (б. Шенлейн-Геноха), тромбоцитопения (Верльгофа), полицитемия, гемофилия.

3. Фиброгастродуоденоскопия.

4. – Легкая степень: гемоглобин более 100г/л, гематокрит более 30%, эритроциты более 3.5х10х12, ЧСС менее 100/мин, АД сист. более 100, дефицит ОЦК до 20%.

– Средняя степень: гемоглобин 80-90г/л, гематокрит 25-30%, эритроциты 2,5- 3.5х10х12, ЧСС 100-120/мин, АД сист. 90-100, дефицит ОЦК до 30%.

– Тяжелая степень: гемоглобин менее 80г/л, гематокрит менее 25%, эритроциты менее 2,0х10х12, ЧСС более 120/мин, АД сист. до 90, дефицит ОЦК более 30%.

5. При продолжающемся кровотечении (Форрест 1А,1В), рецидиве кровотечения – экстренная операция. В случае сосояния неустойчивого гемостаза- высокий риск развития рецидива кровотечения, (Форрест 1IА,1IВ)- динамическое наблюдение, консервативная гемостатическая терапия, противоязвенная терапия. При устойчивом гемостазе – консервативная терапия, противоязвенная терапия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Больной Р. 21 год, поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли по всему животу, тошноту, рвоту. Болен в течение 12 ч, когда после приема пищи возникла “кинжальная боль” в эпигастрии. В прошлом году впервые выявлена язвенная болезнь ДПК. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 100/70 мм рт ст, Ps 110/мин. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, при пальпации положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) по всему животу. Перистальтика отсутствует.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Перечислите виды перфорации.

3. Какие специальные методы исследования необходимо выполнить больному и в какой последовательности с учетом возможных вариантов перфорации язвы. Ожидаемые результаты.

4. Определите лечебную тактику в отношении данного больного.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №5

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная перфорацией. Распространенный перитонит.

2. 1)В свободную брюшную полость; 2) прикрытая; 3)в местах, лишенных брюшинного покрова – малая и большая кривизна желудка, нисходящий отдел ДПК; 4) в сальниковую сумку – язва задней стенки ДПК.

3. -УЗИ органов брюшной полости (для исключения другой патологии внутренних органов, наличие свободной жидкости в бр полости- перитонит),

-Обзорная рентгенография органов брюшной полости (с целью выявления газа под куполом диафрагмы),

-ФГДС (позволяет определить наличие язвы, размер, локализацию, характер, перфоративное отверстие).

4. Больному показана экстренная операция – ушивание перфоративного отверстия. Санация и дренирование брюшной полости.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Больной Р. 41 год, поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли по всему животу, тошноту, рвоту типа “кофейной гущи”, слабость, головокружение. Болен в течение 8 ч, когда после приема пищи возникла “кинжальная боль” в эпигастрии. Несколько лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 100/70 мм рт ст, Ps 110/мин. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, при пальпации положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) по правому боковому каналу. При пальцевом исследовании прямой кишки – сфинктер в тонусе, на перчатке кал дегтеобразного цвета

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какими методами исследования можно подтвердить диагноз? Ожидаемые результаты.

3. Назовите периоды клинического течения перфоративной язвы.

4. Назовите способы хирургического лечения перфоративной язвы.

5. Обоснуйте целесообразный объем операции у данного больного.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6

1. Язвенная болезнь12-перстной кишки, осложненная перфорацией и кровотечением. Диффузный перитонит.

2. Обзорная рентгенография брюшной полости- газ под куполом диафрагмы. ФГДС- язвенный дефект,перфоративное отверстие, кровотечение из краев язвы.

3. 1) Шок – до 6 часов с момента перфорации; 2)период мнимого благополучия – до 12 часов; 3)разлитой перитонит более 12 часов.

4. Ушивание перфоративного отверстия показано при наличии разлитого перитонита, у больных молодого возраста, или пожилого с наличием тяжелой сопутствующей патологии, резекция желудка показана при перфорации каллезной язвы у лиц с длительным язвенным анамнезом и частыми рецидивами, при сочетании с другими осложнениями язвенной болезни, при повторной перфорации.

5. Больному показана резекция желудка, т.к. имеются два осложнения (перфорация и кровотечение) и длительный язвенный анамнез.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Больной О. 25 лет поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, с иррадиацией в спину, тошноту, однократную рвоту. После ужина возникла “кинжальная боль” в эпигастрии. В течение нескольких лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм рт ст, Ps 85/мин. Язык суховат, обложен налетом. Живот доскообразно напряжен, резко болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) положительные в эпигастрии.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.

3. Перечислите специальные методы исследования, которые необходимо провести данному больному.

4. Определите лечебную тактику в отношении данного больного и укажите наиболее целесообразный объем операции.



ú!ÖÞEuôOUŀGÞ-b~Þ1reݱ¹!Úä17è(wp„ Wý%>””¢šœo½ÿ„ÿT¹$Žõ󁫳g†¦®²³£‚m‚’à’DæD*BfgCÞ}¤`¾Ž‡ÆÇ:ÙB´¸¬î5‘UA;pw–ƒÜÕ’ÄVG¬— ke˜¯ëÊ©OJ>¹à3´>h²œö7¯J„÷‹÷3
æʁžScxêûŒ×œžy!ç#Oòº±ºÆ‘š06îz¦‹¢øyVÖÕÌ{›ö HuÁ®AÕºð2Ր9Tîˆn:œaybõÈ®Š!U*~Ǽ¿T3Í¡’c`­­ôÅîÛpìøÇzÈ1}6ùÍ0Äڒøª:?—^B]IøøLÂ=ü÷µ€K*ïaEŒ,ăÑO@-Ún
ä@%Õ3y”V±ÍºP› 2bˆd¡xž.£)%ÊD˜ÊËی×=&)LÔt~Å$µ3uÎÛÇV¯ žß:2OxÍî±õ󎕵J[‘Ã|ƒTQµfo/¿î$@@Ô^Y€ñàÏv÷ôEêÕ¾éL7 +UD©X3pP˜ŸOþÈÌ}§Í€™»u`Õ4Тê_3%WDz,×>.ÁÙDySðW‹EVrîVÐ .–½¯òHqOþ”PR¦÷î=©²¶{زÁó¯ì8H[ñµ ÎúœÞ
g¡oøã5öHrèo‚àž)7‘6 ‚up†°rXf¢ÀJØ@ÏïžSeŠ¹—D“’q‘2u¨hHT’ ]“„Ëå¿ñžœ¡½y«•ÿ°¼PùeGP¯¡ª3ԅ/|ÅàR´}fÔ}¨ŠPkpÛ
äkn yEý Úþª+ªÔïuJȜ‘Ï5i¯DffÙøǙ¬UoÇ6Ê»%| ϱ37½ :üö·§+‚g Û2G{¾‚§ÖC¬ÔsٌQ!Ñ#QW;Œ0¼Ûß8‚”2üžmy7è2À‰wx”WqìܬùE1Kó(Ûï ^>ÇÊ1çÅ+ÌËF(½H°óÕ²vš¨SÒbóõÓ^ÆoöØÓH œ”‡wX ‡Â¨‡TREØ«² RŠ²T•ˆ¹²‹,”l³ÊqY×[Ž’Ê÷êoY¡(*|?>ïÅR$è…Ïö´­ª4‚{ô֎ãÜ9j¿±ÙbˆÛ³¶œÖ;n+Ì¡Ü°J tGÏrݕw†³Ï|_ÒÿZÂ
Oq.ÙEúá0¶§ž×§ãØíq {ôëLö”,ÙÜd‡µÜR=qõâBß[ÖcÊÊíÅMÈ|û
BS!>ˆª:’ý`Úø=›ˆä4ÿńôÚ÷ß”J?Ô÷9¡¦UñŸãpÉÀÏÔ½x²@šM;ù’,—ôô°›ZyÊTïlq‚Šsœ¦þóN(ˆ¸Ö!˜œÜ´:cã¥$CyÆèêlŠ«ü$,õYë>؋*tÆ>~xׇ¢„«dˆ—5ižÅ‡0—ñԘe/B´Õ¥t”]ŽU¦Éã”2ömÀîCž)çA¼¼{$¢´Td×®ùÐ|Ím[¥é9ðIߧŸW%ֆø&kõôçA›…·PÙÝo†ŽzpÇüŠPõ
ñz®ç’$¤· ´Së¢YÂVLËcëÀÐìŒù¿•Ÿ{Ù”Íî°iYýˆRUtµÏù´2™º0€½xüb
Mi·6″‘Nʦ¥ê-CîQDtŽ¬¼þY¹Q²{àð㘺*Ò/ ø á’½IÂnKEZêÁ•¡B!51çÇÖw,«JÚqGéW+8ã›(m_yàó>öh)¡ÏtIzŸãH?ëIŸ&Uiv’ÛöÚρB¾J·¤¦õ¶^-­}D×G*À®¯b ò¤É’˜h)ãšX˜–Ü3VUb-™‰˜Ó^àDU†´g˜OÃÌ ž‹Þ>9¡+Mœ6N=á?U§W¯_¨½UQCÜz¯2xWú2Î|ÝE¿]µB4[‘MDQy€®M$¬‡©Ò›’ö~rÒÒj44C[÷ ®nº–@RN˜ºz1k²ÿ±ùy/•°hÝfÄXâp”vXÉð#é‹Û›–^jšQ7ìú1I.}׳U.ÏKâ9ÒèÞ^ÒàÒ-GFÖþ&ìVBjt®VòÚè”֑†H8RTsPôfÌ«åa.ågº,/ÆurØ¿sQÑYP¿dž#& ߊiÚ#ІÌÂ*kžT…×.Š•â‘Å0hé¿äf
c™©ùÉa%]ÀR@X(‘)D†‘%©±0sЭð”a‰^s€‰Á½V[‹_Ú4åY»Û ¤c#|J0D¢ÏNÝ(ɻ˻pªqê,kÒ2^»×J¼JH$óÄ؆ iފ³‹OyÚHôožÞ¡´&Nbë§ÐÁ!z€õ­»ú U

†k¹ƒ* Ò»z8bõd2¶€ôI ö­|WO$£©Z à¤Dʅ*ŽØÁ=(Ç}C*M§‚ª8r ˆ½m¹:¤Pő#]ӛs*H¡Š#W¿=@¯[@ì™ ¥*Žº*ˆ¥¢¼?Òò¹}¤Pőñ
¢]QÁiˆµ™Æ d4Œ‚K2%©|ӔÒLt­õy“„ì`Ò,̛µ!äGÉÍ
LÁžæ`OӈáÐ
ã,ŒOõ{$,ª?RfaåÑþ»•,o³0.Q0’Ú«’㙋Ÿ2ø’]^QtBW;’ÁÅi2ù ;›×é”±W&öwöãcÈ_Ù[ÝÃ.®|ÿ ²j…0
endstream
endobj

9 0 obj
560
endobj

11 0 obj
>
stream
xœ­XM‹ãF½ûWè¼`§«¿„@þ˜Cn††Ü²È!½äïçUUËj[#i‚ÁxÔÝ¥W¯^}ô˜uÿþéLgð+”p²]ötÊݏo‡ß¾të>?þ*应ÌÉu÷?º_ÞlG±»ïMŽ¶’loÉßæÒp½ÉϏbOvˆ¦7ãcï®Ã‘ze‡W#G×»Ûðûý×Ãí~øú‚$D€L.œüˆW Ž-‘3×µ£…Ñ7Gi:joæBޜM€e¤ë@ží¥ÏßÇøðÛGa8òS“u’ae(ÅSyÄÙ3[8¯Î(›ÓÏX…è@yȽ±N ÆÈèØ
V–£ &kμTw™Â[=‚ã9″Ø&OÛìǒ—쏛î¤xŠí¹’wàIRàÌhàˆ#
î±Scãì% 1–7§²ƒ»T‰ºÞš
ÉP{ú÷ƒ4 • ,ÄU/Pl3>|”¼áu’F¬¢GÍpô̼Ýö”҂w
äï˜zï9ùÖq§ÔxrÄß*ŠR¡Q¨!
”êã$© ²ãÄN+úBX’°lµez ç%a4†œ¡®C6×m”h’~Þ.ÓèÆì&qÕëìáos¸õņ¤n.Hø®9¢^œ2X)Lð‘qÓä^‘0>Té氋ÖX¢ó“­_„Ö½±qoØM¼”±r3úsńˆRޘ«.Kœ‡û_zñÁ ²ŽÓ².l6à %+ߺï_^-[‘ÐÂ2Èt31¨ˆcëZ’%§Ï(„â’‘$™šs^V­’zђ 3Q͓nZ~)s¡ÆÄRfòj¨k“v–uáCÚ!#mòÙÞaeÚdї6xçæ¼´,¼“ð^« {î„Mҟ䞫¿(ìC֟)gºÛ×íÒrú¤ÊQZ?C:¨‰­ÕÒofý:ÃãÌ:åŽW–vÿ©KYuڛ¹þ¿DàñªÛϲÿpħ.DV³’»î´F(æe¡Årïip©_/c¹´‡·aÒWLy[%cçÒî;ûk‡Õ Í
܀µy!R´e‘{°„£éÄ¡#J˜Ì*o>‰Z¶ *oÁ,[³(Ù[Ñðjg‡Èl{|‡¹Ä‚T”ü&s‰ñ/ìVžÇ†E&LºžŽ1Ž˜Ek ØÇn‡lRÑëppµü«üYŽøK{ü9ZꎒäZVK èíé]úJEq3JþÀªÎî¡×Ö®Ó²ÊHÆR°Õےþc’•ßL$]•ü8Mk’Q îRˆÎÿ*AŸ^5v(œO†BåÙª¢%`õY’â7>JY•ìԾꐏÒ)5o¬Óé•l®‹ô¸4Ó×ã&±2…É~z›ÛÓ¥ck÷u¼HÆÌCn½1)ÆZÈm‚)ϦÜj2øÂz‚øâN$}ñ‹dÀ›¹6GwÂäEŒˆìÆÔW¸H/­BZ7¡JÇå_$^/¯ [¯ˆ2W)ÕÏä#>R(W6’±Ïº­ù?`²jŽÏy,x¹Œ‘%LdÒîúm&N×èi2ÒYuîÆìþ¦G!-#ì¸cÕéÆ?1
ôӜqij†Üúžï6–Ń‹J–Äh/ØMMªCŸ“®@Ä÷3«­érÞì¯é£]–$c?YMåÎeènòò1 NbýÚý*—*
endstream
endobj

12 0 obj
1298
endobj

14 0 obj
>
stream
xœ­XK«ë6ÞçWx]HªI–Æ`Ÿ“³èîB ‹Ò]{]z7ýû—dَs¥âÄÖ¼g¾™±»A÷ÏåïÎuŽ~Å!Þ°Ën¹ûöûå线ô}¾ýqYŒžN¤än¾{üÖýøôÝãë/#¸)ð×G×Ë÷b×0їŸäþ¯Ÿ.÷Çåˎí€Ä/ùxÊ:Â{¢€à Læé
žòÞéÝA׏|ω,’`‘@j!Ý|.ÕsÎ;¬¼ˆ

`Ï;»+_Ÿ½ég‚ôMŠ¾ôšÒZŽßl×ßú=ŠÐœ·#d-÷gQ[«uŸ4›mb’k²ÃP@IŠiy2¿L×4ž•lL˵hqèN‚ùŸ >Jѵd
ê%k¶¼‰Ý+ÏÆÁÝâÞ³’äÂàC¦r)Ħ`À=äxŽépT’/ͱÆ-d$l¦kFCÈ}K‡&¬õ› |±R®Ì}™; CKfâ“àWK›7¢ÎY½ŠK£`í ù¿!{=ÑÅkËím#vYÒ`)~Hfÿ$¹
™T:;`Ñ¡Aـ­JNÆÔY-«%Lt d¯a%”UB4盛Ñ{)E¾QhŸý©N•®ˆu7J îqYfœÞ®ó®Èž’駱8Æ|sÎçJʶ¨Â#ÃÖçë¶%k›eSùy¯Œ†ùÌA{e
Oi—1¦Êœ’ñd÷í+Jml(n.Ó,×R€ú;©ð°œükâÙªëÞNúžG²èÕܱ?LûžœWZ*»n‚ݽMn¯OŸÂ!Y]=T_$(,Ñô±.‹q•´‰á}
W5è«RáÎ,XF©ûãÊ­ìÌÙ÷ÿZ ¯o–, ºZ¥éÚ,hѯG¥¥ì¦Ô“¶¥½Lp϶X
eÖ
°ÁÖ~]âlmU 2jÐé”`Ò֯ȬÅÔRŸ¥c+`,²ÝY{Œ-£è¬Ÿ6ÆëV?ï þto`@¦&Lk;{Ý1mÆ®’ÈzL©¥¨û±¾Ø0µ^ù>þ°4Y?­†aeÊ}
-É ‹¹,†êæ¹ôÙ­m-Q8±)ó­ÌƳ̀(ïö¸d%9͡Ò9Ûw­W¬
Xfƒ¾Î{[·µfØ­ÛZ9{¾YâÈK´ ­A¨öuÄezü©_º¦œ{³
endstream
endobj

15 0 obj
1539
endobj

17 0 obj
>
stream
xœ•ZI‹,É
¾¿_ÑgCµ#[& µt|xàƒñ̓†™Ëü}KŸ[f-6º^U*
­Ÿé>ýÇ?~ûpŽÿ—ÖôIKôŸËÇïÿüñ×?}üGŸñ¿ßÿõãúó%ú(Å}†Ÿÿøøó7}øüñó׿ÝºÑÙ]¶ÿ½ògáÏ´•R[bØâٗíï?ÿòãëç_ö|}®%”ÏÒ8Gpö~;ù3]è;aåï!nùüæéLE~ŠqcŠ¯í”y£à”~+öt¦y²Ê|äâÒgÚmyŸ³_®üù­ŸÏøxçYƒ#_ї»1³pîÌ3¾½)/ëgÜkÄm¢º
—ÍøçòdÖèÀe’‡®tõÞ]ܲ…”¢Äpv·×•04‘¿‹Ê›Ù=UϒØʋIÖm)âBÁß}ô_ïԓ
«{–ÆEu€˜`ý¬NÓÝáBx³~gEŠþxIÌOµ˜Ã¼Ù,w‘£”4»¦ËüÝ_ØHï¤ç@ó{]‘ô‹¾Å›Y®¤²ÃÎQø²ïD}À.ýLÞHlïý$/³ åìh£U4ÄÁ#Ûì”Xû®ìNqb›ÜüŠ(ÎN¶L#¡?^áoa®¼Š©WD>ÓHà°W^Ùã¾æÝ·S9w x§5ÚǨ“Hàˆ¯Š¡§ŠT-›Ä¬Adµ=çæðzº¥ÏeÜsŸ­|ìoãI[´ÐÊþçøYÙ|Áa=ŽÉÎïŽçŽ‘y³ÀRs¶ãÐ]ŠžY](¼÷)ˆ º–ë@–Ï°„è4Ëάñ”ýŠ•0‰rs~‹$Ôûb?Ö¢‰F[yίòÈd¸sÐg±3dŸ=!rÕÒ²»¬ôǕ,^$Èù4аֲ«%¦º©ÇÁߪ—Ö-Äë1’òí”m֟VVv¸§‘¤•øïlÓ4̜å؎ä1$ÏI_¢KPhN…ĉ藙y‘–8ÇÍ¿4äùP>ÖC57KqõID‹a™x!,ՂÕ$v’œê˜©w§°hÌlu-å0Þ¨¯äZÅC—›ò`—üވÄ
_@ºFš@YÍûĝHãÏ*4Ğ˲¬²Dœë[ݜŠÜÄt^SÿéîRKVI0²” ¢AEPôí¾„/{ dò/^°Hf1ȹƒ õbz ·æh¶BØ(B¨U¨|ª®„ìFOA_ ®¨£Äe‹lüUTDyŽœàäÁU1JXðSþÃ>’?ããKIJDî,ò99

étò2ú÷烚š7Jæ¯Eò04ºïæPˆ«‰ÍÊ%`%÷›”À Þ8«åÕ?V-‡XX0µÝ—ÖÙë9o-Ýçþ°ê‡O%Y>Ê­jõI= Uu•éÚvkD[9ÏàÁ&¼o OË¡OÕ –æíŠvõ]™_Ô»]©Šuz”~ž±^ó’#Âa¼>Až(Z㬌÷•B§–Öñ ÀpƒóãæõŽÔOíŠyé$
Sëû&¸Â–—k€bVvÙ, ÕyNÜë†>¼jmšþZ×ñàÕûe²ÊCZý0tBΙï¦)ˆO-ÖrµK„ÎübùíTÌç¯Ó5oGhR–±]h,YöÇ­è6H’ÓÀ ˜®ö{ãˆsömÈD”pµdA‰±È$Ox­QJ‡æRâQµª­‚÷¹ÏK|”°²Q `Î{¿ô‰WH°u2úÇ¢¯öH»‰Éc
u݆1TﳖÙû†m9ð0r/=ežç¸z_`¸ñ¥†Ýú¨Çl¡™.a²-2Y†òZš®F SÝQ‰Œ’¶!¶|çc²§BÒµ“Ž6n3×Øg¹‘iàhcvo…b67″º+ïù˜}Â/ê˜Ì’Ó­NW­ñ›^»¨É“þ ¸†c‡Y,üäÖºupýn!ԒÝê
ƒ¼2h;+œ˜:_}§eZ1ö{[Z‘±‹á±p¡Õº×™Ç•.…ó8. zƒõòÍrl’³5‚>Ú4j€ùqŸ0UÀ`-oзxÞ·Jï˜ #„Ñp[°T6^b‰¾b7&·NÒ¯0˜Þ[Œë“ˆTéëí>MåÕ+®Œ‡W°Ž—’::`Ãӑ÷X¤Ë´yEy§z‘ëƒ]3¬º,!e“‡;Z¤æ¾2.óIê„
™Øwäc¯õ툼â·ÇLÓ°s?gTñhÒøìúc¸P£_åý›ŸÿÖ¿|ü%Ô
endstream
endobj

18 0 obj
3391
endobj

20 0 obj
>
stream
xœZɊ+ÉÝ¿¯¨µAå¸1’ˆ„ÔPïxa¼³Ûà…Á½ñïûŽ1dªRMÓôSI1ßñÜá>áã?þûá>þ•–ôé?j„ÏúñÛ?üõOÿ‘6üï·ý¸ýü‘26•â±ÛÏ|üù> ~üüõoW¨®¸¼^òÜ
ùêÒZ¯îÂêñç¹­¬P®ô7„«»¯_©?vÈ.¸ºµA¼¬ØÙÆ=²ut?ûæÝû㠞懧ü®Í_+NqSÜäïSc À¬·ÍsAÄhßð¤8ñ_ë%Ø~ño:˜N/r šlnϟ?~y)hüŽ‚ök¡á$åÅDñL$ÖâyÛÖwÜPԞckÇ17‘96âðȳa¿ä6šÉõ™¢™¢[óD8N>mb¶üµê ’NšÚyk¤€tž›,°a_”­çå‡ùHñÓü¤Öb
Œ.{Ç
yÒ®aÜÖ©p£ûֆq¨GAFÖMÄÐ:p‡¼÷ˆÚÍÔ%R㥦ֲ…ŒˆÛ ôF”¸‰%³[”«(žzÓgÑíTUgëqé½BcäeÙóH¥êãêdà¸m³qˆ¡MÂZ—ºakg»[ˆ¶ØQa£ˆh(9o-“ü×ñçÊðásÙ©#„5ŒVG^.ž…«Gñ6‚úã÷†2ùözIÙ:¨”: C½áÑýݺœ%c$Z®m’æ±$õîÿ¢Ç,R ºKoc+Úh>¶&Õî:á¦Ú®ÙvÙIX,©8uà–ÒâÌ&k¡ÖNåè
þ;ˑ#%™žïpôf1¯ÜMö²$•:Ù
êðŸØáÂÚû¯kŒlµ¥¶¾íQíIGSþY&¾Q$spLÐèÏCfñI @o~±†Ó cTÀìN!ö݊EI‚áðTiñ×ã©òŸeZ¾µ,hU;E-èÔYŽžMÈìÑÅ[d£O4ðÙ%IŠä,*5î-ëâ‰Ù1Z}Þö-6ã¤À”¬ÚᝒW‡¤æôÀÊ2¹ä©i [Û©É«¯¾±òÒgÞ[yäø(يw£‹Š²›Ù¡y~
þ>쇜NE%6UÙbͅ=Î%A¼û’¤äçD
gÄ!9Ú´²†?„sü1¦Xæ_D–ò䨘dþý!&`”Ù§v ³óN…ž–Ï´7ëá°)*ØÛôàdÜIœ3‰wbõ›ä

­dK“i‹,ã7ìY”P¸Py¨á‰ï›¡…ù7Uê2´h-¶,í Šª…Þ±ìÎ풖£d—L ‹ŒûØË[XjéóÆ¥ÌXgãR¯eöEª¨†Ø¬ð2àV®
•/¡™NÀ^­ž‚×2íPûΐ(stªêˆE}I)$„0—©SAŠ,qÎSaWÀVðy¬àPD^‡¸ZÙߤіմ#ÀS~X¤›mn#¦Ä„†”cMq¨`v)s¨Q)Ùɑ™£¹¤Ú’®S­z—”–òiEÀ÷Â(ælˆ¬“‰ë¹²ÀŒ>¢Ú3º>0ß[®‰6p¾‡cóE XH$8ùòô·õ, ªcÚÈ$sµDÜP¨È(¨!2úw¢Lš†nlsg­°Jƒ/ŠeZ³ ó}ŠCd+c’­Tk£†
öT
˜G¾Åvld•ü0/îøØ!€±—A£a´Œ¥!ۀGÕ`5ž
»â¦¹”?Ójh=B³ñ¹¾Æptƨ&2Sq‹ xôN@ÖVþ¡—_©…U÷k0KۈmŠÎç@&†x¼3Þ.*âìØ¢—xì|Y.¨ñÎ%–ЁelëöÎ=a+½ÅB šøò$¹ÜÜr0DA¢@L²‘b…M4
!OÒa|lKw”™Ò*z¹ŽÐr/¯w˜^†{M^R-7šœøq,}s§@Úô?öæ*Ͳ!ãòïtp ÊL&íôR…™0†÷´÷3À×ÂÙ®