Ситуационные задачи с ответами по хроническому панкреатиту
I – вариант
1. В
2. Е
3. D
4. А
5. В
6. Е
7. В
8. Е
9. Е
10. С
II – вариант
1. р-Клетки поджелудочной железы синтезируют:
A.Соматостатин.
B.Секретин.
C.Инсулин. +
D.Амилазу.
E.Глюкогон.
2. Причиной болевого синдрома при хроническом панкреатите считается:
A.Инфицирование секрета поджелудочной железы.
B.Дискинезия протока поджелудочной железы.
C.Ускоренная эвакуация секрета поджелудочной железы.
D.Растяжение протоков поджелудочной железы.+
E.Снижение концентрации бикарбоната секрета поджелудочной железы
3. Основным клиническим синдромом хронического панкреатита считается:
А. Гипертензионный.
В. Отечно-асцитический.
С. Болевой.+
D. Гепаторенальный.
Е. Кардиальный.
4. Клинический симптом хронического панкреатита:
A.Симптом Георгиевского-Мюсси.
B.Симптом Кера.
C.Симптом Пастернацкого.
D.Симптом Грекова-Ортнера.+
E.Симптом Мейо-Робсона.
5. Зона Шоффара – это:
A.Кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева.
B.Эпигастральная область.
C.Мезогастральная область.
D.Пилородуоденальная зона.
E.Холедохопанкреатодуоденальная зона.+
6. Наиболее распространенным лабораторным тестом диагностики панкреатита считается определение в крови:
A.Липазы.
B.Амилазы.+
C.Эластазы.
D.Трипсина.
E.Карбоксипептидазы.
7. Методы оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
A.Определение уровня С-пептида в крови.
B.Секретин-панкреозиминовый тест.+
C.пределение радиоиммунного инсулина в крови.
D.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
E.Ангиография поджелудочной железы.
8. Основной клинико-лабораторный синдром хронического панкреатита:
A.Цитолитический.
B.Воспалительный.
C.Воспалительно-деструктивный.+
D.Гипоксический.
E.Печеночно-клеточной недостаточности.
9. Лиентерея – это:
A.Повышенное содержание в кале нейтрального жира.
B.Повышенное содержание мышечных волокон.
C.Повышенное содержание в кале эластазы.
D.Повышенное содержание в кале химотрипсина;
E.Остатки непереваренной пищи в кале.+
10. Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы включает назначение:
A.Инсулина.
B.Октреотида.
C.Метоклопрамида.
D.нгибиторов ферментов.
E.Ферментов.+
Ответы по теме : «Хронический панкреатит»
II – вариант
1. С
2. D
3. С
4. D
5. Е
6. В
7. В
8. С
9. Е
10. Е
Ситуационная задача
Больной 42 лет, кладовщик склада алкогольной продукции, предъявляет жалобы на резкие опоясывающие боли в эпигастральной области, возникающие после любой еды, особенно после жирной и острой пищи; боли стихают при голодании, при приеме атропина, омепразола и анальгина. Беспокоит тошнота, рвота на высоте болей, не приносящая облегчения. После еды – сильное вздутие, урчание. Стул 3-4 раза в день, обильный, блестящий, с резким запахом прогорклого масла и гнилого мяса.
Рос и развивался, не отставая от сверстников. После службы в армии работал слесарем на ликероводочном заводе, в настоящее время – кладовщик. Злоупотребляет алкоголем. Три года назад после обильного употребления алкоголя и жирной пищи возникли жгучие опоясывающие боли, рвота, повысилась температура до 42°, пожелтел. Лечился в хирургическом стационаре: голод в течение 4 дней, вливанием контрикала, 6-фторурацила, гемодеза, получал антибиотики. Выписался через 2 недели, жалоб не было в течение 4 месяцев. После алкогольного эксцесса вновь возникли боли опоясывающего характера; желтухи и лихорадки не было. Лечился амбулаторно, голодал 4 дня, получал атропин, омепразол, альмагель, креон, антибиотики. После выхода на работу вновь начал употреблять алкоголь. Боли возникали еще трижды после обильной выпивки и обильной еды. Лечился амбулаторно. В течение года после имплантации “эспирале” не пил. Чувствовал себя хорошо, боли не возникали.
Последнее обострение началось неделю назад. Накануне выпил около литра водки, съел много жирной ветчины и соленых огурцов. Ночью начались нестерпимые боли, рвота. Вызванная бригада скорой медицинской помощи осуществила сифонное промывание желудка, сделав инъекции атропина, анальгина, реланиума. От предложенной госпитализации отказался. В течение трех дней голодал, получал перорально атропин и соду. В связи с ухудшением состояния поступил в стационар.
Состояние средней тяжести, пониженного питания, рост 176 см, масса тела 60 кг. Температура тела 37,9°. Склеры субиктеричны. На коже груди и живота мелкие «красные капельки». Над легким притупления перкуторного звука нет, дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 104 ударов в минуту, ритмичный, АД 105 и 60 мм.рт.ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании, мышечного напряжения нет, симптомов раздражения брюшины нет. Положительный симптом Кача слева. Печень по средне-ключичной линии выходит на 5 см, край мягкий, эластичный, болезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. Определяется резкая болезненность при пальпации. Болезненна также пальпация над пупком, в точке Мейо-Робсона, определяется положительный «симптом поворота» и положительный «симптом натяжения брыжейки». Толстый кишечник спазмирован, чувствительный при пальпации.
При исследовании крови: Нb – 10 г/мл, эрит – 3800 тыс., лейк. – 9700, юн. – 2%, п/я – 12%, с/я – 58%, лимф.- 24%, эоз. – 4%, СОЭ – 28 мм/час; билирубин общий – 2,1 мг%, прямой – 1,2 мг%, холестерин – 180 мг%, общ.белок – 9,4 мг/дл, АЛТ – 95 ед/мл, АСТ – 108 ед/мл. Амилаза в крови – 79 мг/мл/час. Глюкоза в крови – 100 мг%. Γ-ГТП – 164 ед/мл. Амилаза в моче – 180 мг/мл/час. При УЗИ – печень увеличена в размерах, повышенной эхогенности, увеличена в размерах. Поджелудочная железа увеличена на 8 мм в области хвоста и на 12 мм в области головки за счет отека. Главный панкреатический проток расширен, паренхима в области хвоста пониженной эхогенности, в области головки – повышенной.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
1. Проведите диагностический поиск.
2. После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
4. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
5. Назначьте лечение и обоснуйте его.
Ответ к ситуационной задаче
На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет сделать вывод, что ведущим синдромом является боль. Локализация и, главное, опоясывающий характер боли, усиление болей после приёма острой пищи и жиров, стихание при голодании характерны для ХП. Характер боли обусловлен расположением ПЖ и встречается при поражении и головки, и тела, и хвоста ПЖ. Усиление боли после острой и жирной пищи обусловлено стимуляцией секреции ПЖ соответственно секретином и холецистокинином, голодание создает покой ПЖ. Параллельно болям развились явления «желудочной» диспепсии – тошнота, и что особенно важно, рвота, не приносящая стихания болей. Выражен и синдром «кишечной» диспепсии – метеоризм, диарея, мегафекалия, стеаторея.
Таким образом, анализ жалоб позволяет считать, что имеет место симптомокомплекс, характерный для болевой формы панкреатита (болевой синдром, синдром желудочной диспепсии) и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея).
В истории жизни отчетливо прослеживается этиологический фактор – злоупотребление алкоголем.
Этот же фактор как «пусковой» в истории заболевания. Алкогольные эксцессы являются и факторами рецидивов.
Анализ истории болезни позволяет предполагать, что у больного алкогольный панкреатит, течение его характерно для хронического рецидивирующего панкреатита. В настоящее время имеется клиническая картина стадии обострения. В течение болезни отмечено присоединение синдрома нарушенного всасывания, что позволяет думать
о внешнесекреторной недостаточности. До настоящего обострения «стандартная» терапия давала эффект.
На втором этапе диагностического поиска выявлены:
клинические признаки обострения ХП – положительный симптом Кача, болезненность при пальпации в точке Мейо-Робсона, положительные симптома поворота и натяжения брыжейки
клинические проявления синдрома нарушенного питания – снижение массы тела
клиническое проявление мезенхимально-воспалительного синдрома – лихорадка, симптомы поражения печени, желтуха, гепатомегалия, болезненность при пальпации
поражение толстого кишечника – спазмирован, чувствителен при пальпации.
Таким образом, после II этапа диагностического поиска может быть сформулирован предварительный диагноз: хронический алкогольный болевой панкреатит, с внешнесекреторной недостаточностью, рецидивирующий вариант, стадия обострения.
Третий этап диагностического поиска – лабораторно-инструментальные обследования при ХП включает следующие позиции: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин его и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, g-ГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ.
Лабораторные исследования выявили повышение активности амилазы в крови и в моче. УЗИ продемонстрировало увеличение и отечность ПЖ. Эти данные позволяют диагностировать стадии обострения ХП. Обнаружение при УЗИ очагов фиброза в ПЖ, повышение эхогенности паренхимы, расширение главного панкреатического протока позволяет считать, что имеет место хроническое воспаление ПЖ.
Лабораторные признаки мезенхимально-воспалительного синдрома –
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ –
подтверждают стадию обострения ХП. Повышение билирубина в крови
появление «прямой» его фракции, повышение активности АЛТ (лабораторные признаки цитолитического синдрома), повышение плотности печени, определяемые при УЗИ делает достаточно весомым высказанное на II этапе мнение, что имеет место обострение хронического алкогольного гепатита. Подтвердить этот диагноз поможет, пункционная биопсия печени.
Из дополнительных методов лабораторно-инструментального обследования можно рекомендовать компьютерную томографию ПЖ для уточнения характера структуры железы, микроскопическое исследование кала для определения капель нейтрального жира, как признака стеатореи.
Состояние больного требует срочного начала лечебных мероприятий.
Клинический диагноз: хронический алкогольный паренхиматозный рецидивирующий панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью в стадии обострения, хронический гепатит алкогольной этиологии. Критерии диагноза ХП включают следующие позиции
«типичный» характер болей
клинические признаки внешнесекреторной недостаточности
болезненность при пальпации в «панкреатических точках»
повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче
уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретин-панкреозиминовом тесте
лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков
уменьшение количества эластазы в кале
гипо- и гиперинсулинемия (С-пептидемия)
визуализация патологических процессов в ПЖ при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ
морфологическое подтверждение
В данном наблюдении имеются критерии: 1, 2, 3, 9, что является доказательным диагнозом.
Лечебные мероприятия должны быть направлены на:
подавление желудочной секреции лекарственными препаратами (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин) или блокаторы протоновой помпы (омепразол);
подавление секреции поджелудочной железы парентеральным введением сандостатина;
ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы – ингибиторы трипсина (в/в капельно контрикал, гордокс) – до наступления ремиссии (стихания болей);
купирование водно-электролитных нарушений в/в вливаниями реополиглюкина и других растворов;
снижение активности хронического гепатита – дезинтоксикационная терапия (в/в капельно раствор глюкозы 5%);
купирование выраженных болей – анальгетики, спазмолитики;
заместительная терапия – перорально пищеварительные панкреатические ферменты (мезим-форте, креон, панцитрат).
Источник
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧ 219 [K002893]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть: Больной П. 54 лет, слесарь, жалуется на боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающиеся после приѐма еды и иррадиирующие в подлопаточное пространство, беспокоит постоянное подташнивание, отрыжка воздухом, снижение аппетита, быстрое насыщение, вздутие живота, после отхождения газов боли уменьшаются на короткое время. В последние полгода периодически стул со склонностью
к поносам. Анамнез заболевания: в течение 25 лет часто употребляет алкоголь, за это время перенёс острый панкреатит, сопровождавшийся интенсивными болями, повторной рвотой. При обследовании в хирургическом отделении выявлено увеличение поджелудочной железы в размерах, жидкость в сальниковой сумке. Лечился консервативно в течение месяца, за время болезни похудел на 10 кг. Выписан с рекомендациями, которые больной не соблюдал. Также принимал алкоголь, но в небольших количествах. Боли возникали часто, а в дальнейшем стали постоянными. Стал снижаться аппетит, возникло периодическое подташнивание, отрыжка, быстрое насыщение, вследствие чего больной снизил объём потребляемой пищи. Постепенно стул стал со склонностью к кашицеобразному, плохо смывался со стенок унитаза. Исходную массу тела полностью не набрал. Периодически принимал Мезим, Микразим с частичным эффектом, при усилении боли использовал Но-шпу. Последнее ухудшение 2 недели назад после четырёхдневного приёма алкоголя (водка 200 грамм ежедневно). Диету не соблюдал. Боль значительно усилилась, появилась отчётливая тошнота, позывы на рвоту, вздутие живота. Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение.Объективно: кожа чистая, тургор нормальный. Вес – 73 кг, ИМТ – 18,5. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лёгкие и сердце без патологических изменений. Пульс – 90 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом. Живот участвует в дыхании, немного подвздут, перитонеальные симптомы отр. При пальпации отмечает значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена; в зоне Губергрица – Скульского, точках Губергрица, передней и задней точках Мейо –Робсона.
При пальпации отделов кишечника болезненности, объёмных образований не выявлено. Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицательны. Селезёнка не пальпируется.
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.
Общий анализ крови: гемоглобин – 157 г/л, СОЭ – 4 мм/час, эритроциты -5,2×1012/л, лейкоциты – 11,2×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 56%, лимфоциты – 35%.
Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, общий билирубин – 16,4 (прямой – 6,1; свободный – 10,3) ммоль/л, амилаза – 37 ед/л (5-32); глюкоза – 8,5 ммоль/л. мочевина – 4,7 ммоль/л.
Копрограмма: объём утренней порции – 400 грамм, консистенция в виде жидкой каши. Нейтральный жир +++, жирные кислоты, мыла жирных кислот ++, мышечные волокна с утраченной поперечной исчерченностью +++, бактерии – большое количество.Фекальная эластаза – 100 мкг/г испражнений.
ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая пищевода без изменений. Слизистая желудка в теле розовая, ровная, в антральном отделе с очагами яркой гиперемии. Луковица ДПК обычной формы. Слизистая постбульбарного отдела ДПК несколько отёчна.
УЗИ брюшной полости: жидкости брюшной полости нет. Пневматизация кишечника повышена. Печень не увеличена, структура неоднородная, повышенной эхогенности. Желчный пузырь обычной формы, содержимое эхонегативное. ОЖП – 6 мм. Поджелудочная железа: головка – 35 мм (до 30), тело – 32 мм (до 17), хвост – 37 мм (до 20). Структура диффузно неоднородная, пониженной эхогенности. В структуре железы определяются кальцинаты, наиболее крупный из них в проекции головки поджелудочной железы. Вирсунгов проток определяется в области хвоста, размером 3 мм. Селезёнка нормальных размеров.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Обозначьте цели патогенетической терапии. Препараты какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Укажите меры профилактики обострения заболевания.
ЭТАЛОН ОТВЕТА СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002893
1. Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии, тяжёлое течение в фазе обострения. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы тяжёлой степени, возможно внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Хронический антральный гастрит, возможно Нр-ассоциированный.
2. У больного, длительно употребляющего алкогольные напитки, развился панкреатит (был эпизод острого панкреатита). Затем процесс принял хронический характер и сопровождался болью, вначале периодической, затем постоянной, усилением боли после приёма пищи, диспептическими явлениями в виде подташнивания, снижением аппетита, быстрым насыщением, а в последующем изменением стула в виде кашицеобразного, а затем и жидкого. Несмотря на имеющуюся патологию поджелудочной железы, больной продолжал употреблять алкоголь, не соблюдал диету, не принимал рекомендуемые препараты.При обследовании имеется умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево –воспалительный синдром, снижение общего белка, незначительная амилаземия, увеличение глюкозы натощак, что может свидетельствовать о внутрисекреторной недостаточности.В копрограмме имеется стеаторея, креаторея, что свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.Снижена фекальная эластаза (100 мкг и менее – критерий тяжёлой степени).
3. Пациенту рекомендовано:МСКТ органов брюшной полости: визуализация ПЖ;биохимия крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин и липидограмма;кал на яйца глист, яйца описторхов, цисты лямблий;повторное исследование глюкозы, при необходимости тест толерантности к глюкозе.Указанные исследования назначаются с целью уточнения степени поражения поджелудочной железы, внешнесекреторной и внутрисекреторной её недостаточности.
4. 1. Снять спазм сфинктера Одди, расслабить протоки поджелудочной железы на всём протяжении (снятие спазма сфинктера Одди улучшит отток панкреатического сока, и уменьшит протоковую гипертензию, что клинически снизит боль): М-холиноблокаторы: Бускопан в свечах ректально по 1-2 свечи до 5 раз в сутки – обеспечит быстрый спазмолитический эффект и уменьшит или устранит боль. В дальнейшем можно перейти на таблетированную форму в той же дозе. Из этой же группы возможно назначение Платифиллина п/к 0,2% 1-2 мл 2 раза в день.
Блокаторы Na – каналов: Мебеверин 200 мг в капсулах 2 раза в день; блокаторы фосфодиэстеразы: Но-шпа, Папаверин парентерально или внутрь (возможно комбинировать с платифиллином).
Снизить секрецию ПЖ: ингибитор протоновой помпы (Омепразол, Эзомепразол, Рабепразол, Пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день.Ингибиторы протонной помпы, блокируя соляную кислоту, снижают выделение секретина клетками APUD – системы, которой стимулирует в поджелудочной железе объём секреции, уменьшение объёма снижает внутрипротоковую гипертензию, и уменьшают боль.Дезинтоксикационная терапия: Ремаксол, Реамбирин в/в капельно.Улучшение микроциркуляции в ПЖ: Пентоксифиллин в/в капельно.Заместительная ферментная терапия: микрогранулированные ферменты (Креон 25000 ЕД) 3 раза в день во время еды; дражжерованные ферменты: Мезим форте по 2-4 капсулы после еды.Ферменты назначаются, когда больной начинает принимать пищу.
5. При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики
Источник