Скорая медицинская помощь при язве желудка
Язвенная болезнь желудка и 12.п.к.
это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с образованием язвенного дефекта слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Классификация:
По локализации:
– язва желудка может быть кардиального отдела, тело и дно желудка, пилорическая язва, пилорический отдел;
– язва двенадцатиперстной кишки: луковичные, постбульбарные, т.е. позади луковичные.
По числу поражений они бывают: одиночные и множественные, целующиеся.
По течению: острая и хроническая.
Стадии:
1.Обострения
2. Рубцевания
3. Ремиссии
Язва – это дефект слизистой, которая заживает путем рубцевания.
Этиология:
В основе возникновения язвенной болезни лежит сочетание генетической предрасположенности и экзогенные воздействия.
1. Генетические нарушения – это наследственность, увеличение пепсиногена и др.
2. Экзогенные факторы:
– инфекция (Helicobacter pilori)
– нарушение режима и стереотипа питания, не сбалансированное питание
– стрессы
– курение
– алкоголь
– лекарства, раздражающие и повреждающие слизистую оболочку желудка, например: аспирин, НПВП и другие
Патогенез
В основе образования язвы лежит нарушение равновесия между агрессивными и защитными факторами в сторону преобладания агрессии.
Факторы агрессии – это соляная кислота, пепсин и желчные кислоты.
Причины повышения секреции как фактор агрессии – это:
1. Увеличение массы париетальных и главных клеток,
2. Усиление секреций стимулированной пищи,
3. Ускоренное опорожнение желудка.
Факторы защиты желудка:
1. Слизь и бикарбонаты
2. Кровоток на отдельных участках желудка
3. Недостаток простагландинов
4. Способность эпителия к быстрой регенерации
Пилорический хеликобактер (у 90 % людей) – обсеменяет слизистую желудка, возбудитель препятствует нормальному движению ионов водорода в просвет желудка вырабатывает протеазы, например: уреазу, которая оказывает цитотоксическое действие и уменьшает слизистый барьер.
Клиника язвенной болезни
для неё характерна цикличность, т.е. чередование периодов обострения и ремиссии, а так же сезонностью (весной и осенью).
Проявляется язвенная болезнь: диспепсическим синдромом. Болевым, ухудшением общего самочувствия.
Язва желудка:
боли локализуются в эпигастральной области, возникают сразу после приема пищи (при язве кардиального отдела) либо через 30 минут – 1 час после приема пищи – это язва средней части желудка, т.е. ранние боли. Боли плохо купируются антацидами и приемом пищи, на высоте болей часто появляются тошнота и рвота приносящее облегчение.
Иногда отрыжка кислым и изжога.
Объективно: больные чаще астенического типа телосложения, язык обложен белым налетом. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность в эпигастральной области. У половины больных похудание.
У четверти больных признаки скрытого или явного кровотечения. При пилорической язве наблюдается боль в эпигастрии справа через 1,5-2 часа после приема пищи, т.е. поздние боли.
2. Язва двенадцатиперстной кишки:
возникает через 1,5-2 часа после приема пищи , так же характерны «голодные» и ночные боли.
Боли легко купируются приемом пищи или антацидами, например: мааллокс.
Упорная изжога, отрыжка кислым, иногда горечью. Рвота редко, запоры.
При объективном исследовании определяется локальная болезненность в эпигастрии справа.
Осложнения язвенной болезни:
1. Кровотечение
2. Перфорация или прободение
3. Пенентрация
4. Стеноз привратника
5. Малигнизация (перерождение язвы в рак)
1. Кровотечение.
Признаки скрытого кровотечения: бледность кожи, гипохромная анемия, кал на скрытую кровь или реакция Грегерсена (+), тахикардия, пульс учащен, умеренное снижение АД, одышка при ходьбе.
Признаки явного кровотечения: рвота «кофейной гущи», жидкий дегтеобразный стул (черного цвета). Так же у больного наблюдается обморочное состояние, нарастающая бледность кожи, сухость во рту, снижение АД, тахикардия.
2. Перфорация или прободение язвы: внезапно возникает острая непрерывная (кинжальная боль). Вначале в месте прободения, подложечная область, а затем распространяется по всему животу, доскообразное напряжение мышц живота, живот не принимает участие в акте дыхания, исчезает печеночная тупость. Появление симптомов раздражения брюшины – (+) симптом Щеткина-Блюмберга),
осунувшееся лицо у больного; брадикардия, а затем тахикардия, сухой язык, снижение АД, лихорадка, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз в крови.
3. Пенетрация – это «прикрытая» перфорация или прорастание язвы в близлежайший орган, например: в поджелудочную железу. У больного постоянные боли в подложечной области с иррадиацией в спину, особенно интенсивные по ночам, обычные средства (анальгетики) не помогают.
Появление лабораторных признаков воспаления, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, на рентгенограмме желудка углубление, «ниши».
4. Стеноз привратника.
У больных боль в эпигастрии и ощущение полноты. Рвота пищей съеденной более суток назад, а так же зловонным содержимым «запах тухлого яйца».
Если частая рвота, то наблюдается похудание, сухость кожи, снижение тургора и эластичности кожи. При многократной рвоте наблюдается обезвоживание, судороги, затемнение сознания. На рентгенограмме замедленное освобождение желудка.
5.Малигнизация.
Перерождение язвы в рак.
Диагностика:
– ОАК: анемия гипохромная,
– кал на скрытую кровь, т.е. реакция Грегерсена (+),
– фракционное исследование желудочной секреции
(9 баночек),
– рентгенография желудка с контрастным веществом: выявляется ограничение затекания бариевой взвеси за контур слизистой оболочки (это язвенная «ниша»),
– ФГДС с биопсией.
Лечение:
1. Устранение болевого синдрома,
2. Ускорение заживления язвы,
3. Противорецидивное лечение,
Это достигается снижением кислотно-пепсиновой агрессии, усиление факторов защиты, нормализация лабораторной функции желудка.
Диета ЩД (№1) (рекомендуется механически, химически щадящая пища, 4-х разовое питание),
Отказ от пищи в ночное время, чтобы не стимулировать ночную секрецию.
Обязательно белковые продукты, мясо, рыба не жирных сортов (отварная рыба).
Исключить: кофе, крепкий чай, алкоголь, копчености, консервы, свежие хлебобулочные изделия. Хлеб черствый белый, белые сухари.
Больному необходима индивидуальная психотерапия. Исключить лекарства вызываемые язву и отказаться от курения.
Медикаментозное лечение:
базисные и вспомогательные препараты
Базисные препараты:
I. Антисекреторные:
1. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин (квамател) – они подавляют секрецию.
2. Блокаторы М1- мускариновых рецепторов: гастроцепин.
3. Блокаторы транспорта водородных ионов: омепрозол (омез).
II. Антацидные средства: малокс и другие.
III. Протективные средства: сукральфат (вентер).
IV. Антимикробные средства: амоксициллин, клоритромецин (клоцид), де-нол.
Базисные препараты могут быть использованы в качестве монотерапии.
Вспомогательные средства:
спазмолитики (но-шпа), холинолитики (платифиллин, атропин), биостимуляторы, т.е. солкосерил, метилурацил и другие витамины У.
Для лечения используют следующие схемы:
однокомпанентная терапия, например: де-нол или омез.
Чаще назначают 2-х компанентные схемы, например: де-нол + метронедазол или омепрозол + клоритромецин.
Курс лечения 7-10 дней.
При неэффективности 3-х компонентная схема:
омепрозол + амоксициклин + метронедазол или
ранитидин + де-нол + амоксициклин.
Больным необходим постоянный контроль и своевременная профилактика – это снижает риск осложнений и позволяет сохранить трудоспособность,
Противорецидивная терапия:
Прием с профилактической целью базисных препаратов: омез или ранитидин или омепрозол.
В период ремиссии курс лечения минеральными водами, которые оказывает нейтрализующее действие на соляную кислоту желудка, например: Ессентуки 4 . курс лечения 4 недели – месяц.
Неотложная помощь при желудочно-кишечном
кровотечении:
1. Вызвать врача! Строгий постельный режим, покой
2. Холод на эпигастральную область
3. Больному не разрешать ни есть, ни пить
4. Срочно ввести кровоостанавливающие средства (гемостатики): этамзилат 12,5 % р-р 2,0 мл в/м или в/в (действуют чз 2-3 минуты); викасол 1 % р-р 1-2 мл в/м (действует через 6 часов); аминокапроновая кислота 5 % р-р 100 мл в/в капельно.
5. Госпитализация после остановки кровотечения, транспортировка максимально щадящая под постоянным контролем мед. работника. срочно в хирургическое отделение.
Неотложная помощь при прободной язве желудка
Необходимо холод, голод и покой, срочная госпитализация в хирургическое отделение. Нельзя вводить обезболивающие препараты до осмотра хирурга, т.к. это может смазать клиническую картину.
Сестринский уход при раке желудка.
Рак желудка – это злокачественная опухоль слизистой оболочки желудка.
Чаще всего болеют мужчины в возрасте старше 50 лет.
Этиология
Патологическое состояние обычно вызывают предшествующий хронический гастрит, хроническая язва желудка, полипы желудка. Предрасполагающими факторами являются наследственность, работа на вредных для здоровья производствах.
Клинические проявления
Рак желудка длительное время протекает бессимптомно, или имеются симптомы, характерные для предракового заболевания (гастрит, язвенная болезнь).
Возникающие по мере развития симптомы можно разделить на две группы: местные и общие.
Местные симптомы: снижение, отсутствие аппетита, отвращение к мясу, рыбе, тупая давящая боль в эпигастрии, чувство переполнения и распирания в эпигастральной области, диспепсические проявления (отрыжка, изжога, неприятный привкус во рту, повышенное слюноотделение, тошнота, рвота, неприятный запах изо рта).
Общие симптомы: слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, массы тела, лабильность настроения, анемия, повышение температуры тела. При пальпации живота иногда можно определить опухоль.
Осложнения
Желудочное кровотечение, перфорация опухоли, ее инфицирование, пенетрация.
Диагностика
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Биохимический анализ крови.
4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия.
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. Рентгенография желудка.
7. ЭКГ.
8. Лапароскопия с биопсией.
9. Компьютерная томография.
Лечение
1. Хирургическое – радикальная или паллиативная операция.
2. Химиотерапия как дополнение к хирургическому лечению.
3. Симптоматическая терапия: обезболивание (в том числе наркотическими анальгетиками), сердечно-сосудистые средства, противорвотные препараты.
Профилактика
Своевременная диагностика и лечение гастритов, язвенной болезни, постоянное соблюдение лечебной диеты при наличии хронических заболеваний желудка. Избегание воздействия онкогенных факторов на вредных производствах.
Сестринский уход
1. Для больного раком желудка (особенно неоперабельным) грамотный уход является основным моментом в терапии и избавляет его от многих страданий.
При контакте с такими больными всегда надо учитывать переживаемое ими горе, боль и страх и соответственно относиться к ним.
При общении с большинством раковых больных часто приходится прибегать ко лжи во спасение, стараясь оставить больному хотя бы надежду на выздоровление.
2. Большинство больных в терминальной стадии рака находятся на постельном режиме.
При уходе за такими больными требуется тщательно и в полном объеме выполнять все гигиенические процедуры (обтирание тела больного, туалет полости рта, подмывание больного, общий душ или ванну), регулярно менять постельное и нательное белье, проводить профилактику пролежней, следить за физиологическими отправлениями больного (подавать утку, судно, при запорах ставить очистительную клизму, при задержке газов – газоотводную трубку). Помещение, где находится больной, должно быть чистым, проветренным, солнечным.
3. Больного кормят часто, маленькими порциями. Пища должна быть полужидкой или жидкой, не содержащей раздражающих веществ, теплой.
Рекомендуются бульоны, протертые супы, каши, пюре, кисели, желе. Для уменьшения симптомов интоксикации больному дают много жидкости (чай, отвары и настои трав, компоты, соки).
Истощенных больных кормят в кровати, придав им положение полусидя или приподняв голову вместе с подушкой. Прикрыв грудь салфеткой, вливают небольшие порции пищи в рот и ждут, пока больной проглотит еду. Поят таких больных из специальных поильников, маленьких чайников или при помощи гибких трубочек. Перед едой и после нее обязательно помогают больному вымыть руки, а после приема пищи еще и прополоскать рот.
4. Необходимо отвлекать больного от грустных мыслей, беседуя с ним, организовывая просмотр телепередач, прослушивание радио, музыкальных произведений. Ходячих больных нужно регулярно в любую погоду выводить на прогулки.
5. При повышении температуры тела осуществляют уход по общим правилам ухода за лихорадящими больными.
6. В случае рвоты надо подать больному посуду для сбора рвотных масс, придержать голову, после рвоты – помочь ополоснуть полость рта теплой водой, отваром ромашки.
Учитывая возможное возникновение осложнений, нужно следить за видом стула, рвотных масс (дегтеобразный стул и рвотные массы в виде кофейной гущи указывают на желудочно-кишечное кровотечение), пульсом, АД, цветом кожных покровов, общим самочувствием.
Источник
Домашняя медицинская энциклопедия. Симптомы и лечение самых распространенных заболеванийКоллектив авторов
Первая помощь при обострении язвы
При появлении сильных болей в области желудка нужно срочно вызвать врача. Не надо пытаться, пересиливая боль, самим добираться до поликлиники или больницы – ведь неизвестно, в какой стадии находится ваше заболевание, возможно, вы пропустили первые признаки болезни или она протекала бессимптомно, и теперь велика опасность прободения или кровотечения.
До прихода врача, а также в случаях, когда нет абсолютно никакой возможности быстро попасть к нему (например, во время путешествия, или турпохода, или на даче), нужно снять боль подручными средствами.
Для снятия спазма желудка, который и приводит к боли, примите спазмолитические препараты, которые должны всегда быть в вашей аптечке. К ним относятся дротаверин (но-шпа, спазмол, спазоверин) и папаверин. Помните, что эти препараты могут понизить давление.
Хорошо снимают боль антациды – вещества, нейтрализующие кислоту. Это алгелдрат + магния гидроксид (Алмагель, Алтацид, Алюмаг, Гастрацид, Маалокс, Маалукол) и алюминия фосфат (Альфогель, Фосфалюгель).
C таким популярным средством первой помощи при болях в желудке, как питьевая сода, нужно быть очень осторожными! Как известно, при выпечке используют уксус для «гашения» соды. Происходит бурная реакция, шипение и выделение пузырьков газа. Такая же картина наблюдается в желудке, только вместо уксусной кислоты в реакцию вступает соляная. Образующийся углекислый газ и другие химические вещества, образующиеся в результате этой реакции, плохо действуют и на слизистую желудка. Кроме того, нужно знать точное количество соды, необходимой для связывания выделившейся кислоты, поскольку избыток ее также может вызвать химический ожог слизистой желудка и пищевода. Пользоваться содой допустимо только в экстренных случаях, когда под рукой ничего, кроме нее, нет!
Если же под рукой совсем нет никаких лекарств, можно выпить немного теплого молока, съесть жидкую манную или геркулесовую кашу либо выпить полстакана свежего картофельного сока или настоя семян льна.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Похожие главы из других книг:
Первая помощь при ожогах
Огонь — стихия быстрая. Поэтому противодействовать ему надо стремительно. Времени на раздумья при ожогах отпущено немного.От того, насколько правильно будет оказана помощь в первые минуты и часы после несчастья, зависит успех дальнейшего
10.1. Первая помощь
Первая помощь – это комплекс мероприятий, необходимых для спасения жизни и сохранения здоровья пострадавшего в аварийной ситуации при укусах, повреждениях, несчастных случаях и внезапных заболеваниях до оказания квалифицированной медицинской помощи.
Первая медицинская помощь:
1) успокоить больного, помочь ему принять полусидячее положение (для облегчения отхаркивания), запретить вставать, разговаривать, вызвать врача;2) на грудную клетку положить пузырь со льдом или холодный компресс;3) давать больному пить холодную
Первая помощь при отравлениях
Ядовитые вещества попадают в организм различными способами. Человек может случайно или намеренно проглотить или вдохнуть их.Дети глотают разные таблетки и жидкости из любопытства, взрослый может отравиться, случайно перепутав
Первая помощь при ожогах
По вине родителей происходят все несчастные случаи с малышами, когда они, предоставленные сами себе, исследуют окружающий мир. Достаточно одного мгновения, чтобы случилось непоправимое, оставляющее глубокий след в памяти, а иногда и на
5.14. Первая помощь при ушибах
Давящая повязка, холод на место ушиба. Приподнять место ушиба и обеспечить неподвижность ушибленного места. Покой, теплое питье.Надо отдельно сказать об ушибе головного мозга (сотрясении). Признаки ушиба головного мозга: оглушение, тошнота,
13
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
Кости человека — очень прочные образования, способные выдерживать большие нагрузки, но под воздействием различных травмирующих факторов они могут ломаться, трескаться, смещаться со своего обычного места.Травмы костей могут быть самыми
Первая помощь
Источник
Хотя пептическая язва (ПЯ) считается хроническим заболеванием, которое характеризуется длительными бессимптомными периодами, чередующимися с эпизодами обострения, в ряде случаев она может иметь фульминантное течение.
Пептическая язва — это дефект слизистой оболочки, который распространяется над мышечными волокнами и возникает в зоне кислотопродуцирующего эпителия. Независимо от причины возникновения язвы основным звеном патогенеза является превышение “агрессивным” воздействием кислоты защитных возможностей слизистой оболочки. Большинство ПЯ появляется вдоль малой кривизны желудка или в начальном отделе двенадцатиперстной кишки. Реже поражаются дистальные отделы пищевода, эктопический эпителий в дивертикулах Меккеля и краевые участки хирургических анастомозов.
Факторы, предрасполагающие к образованию язвы, включают курение сигарет и потребление кофе, кока-колы или алкоголя. Язвенная симптоматика более выражена в осенний и весенний периоды года.
Язва двенадцатиперстной кишки (ЯДК) чаще наблюдается у больных с эмфиземой или хроническим панкреатитом. Язва желудка и эрозивный гастрит ассоциируются с циррозом и(или) тяжелым хроническим алкоголизмом.
Частота язвообразования возрастает при эндокринных нарушениях, например при синдроме Золлингера—Эллисона и гиперпаратиреоидизме. Язвы, связанные с синдромом Золлингера—Эллисона, возникают (или рецидивируют) в необычных местах и весьма устойчивы к терапии антацидами.
Язвы также наблюдаются у детей.
Патофизиология
Хотя клинически различить язву желудка и ЯДК бывает непросто, в их развитии имеются существенные различия. Язвы желудка связывают с задержкой опорожнения желудка и низкой (или нормальной) секрецией желудочной кислоты. ЯДК ассоциируются с гиперсекрецией и отсутствием задержки опорожнения желудка. ЯДК возникают чаще, чем язвы желудка. Развитие последних может быть связано с ослаблением сопротивления слизистой оболочки желудка воздействию ионов водорода. Обратная диффузия водородных ионов в слизистую оболочку желудка, как полагают, является причиной желудочного кровотечения и язвообразования. К факторам, повреждающим защитный барьер слизистой оболочки желудка, относят соли желчных кислот, ацетилсалициловую кислоту, алкоголь и индометацин.
Ряд факторов, по-видимому, имеет важное значение в развитии дуоденальных язв, однако не в каждом случае язвы отмечается проявление всех этих факторов. К ним относят следующее: увеличение числа париетальных клеток и их повышенную чувствительность к стимуляции; нарушение ингибирования высвобождения гастрина с повышением ацидификации антрального отдела желудка; ускорение опорожнения желудка с быстрой потерей пищи, обладающей свойствами буфера. Факторы, обеспечивающие защиту слизистой оболочки, играют, вероятно, более важную роль, чем кислотность и активность пепсина.
Клиническая характеристика
Пептическая язва проявляется жгучими болями в эпигастрии. Боли распространяются в верхние отделы живота или (если язва локализуется в задней стенке или пенетрирует в поджелудочную железу) иррадиируют в спину. Боль при язве желудка часто возникает сразу после еды, тогда как при ЯДК— преимущественно между приемами пищи и нередко в ночное время. Боли могут проходить после приема различных медикаментов, и больные часто сообщают о многочисленных попытках подобрать себе нужное лекарство. Хотя почти одна треть больных с осложнениями пептической язвы не обращались к врачу и не имели диагноза язвы, большинство из них отмечают (иногда в прошлом) прием множества различных медикаментов для купирования болей.
Характерны жалобы на жгучую боль, локализующуюся в области эпигастрия и иногда иррадиирующую в спину; боль может усиливаться при пустом желудке (ночью и между приемами пищи). Симптоматика обычно периодическая и рекуррентная. Окончательный диагноз ставится при эндоскопии и(или) исследовании с барием.
Лечение
Боли средней интенсивности лечатся медикаментозно, а также с помощью частых приемов пищи, отказа от алкоголя, кофе, чая и курения; кроме того, назначаются антациды, седативные средства или транквилизаторы, а возможно, а антихолинергические препараты, за исключением случаев, когда подозревается обструкция пилорического канала или может иметь место обструкция мочевого пузыря. Примерно у 50 % больных отмечается возобновление боли в пределах одного года после окончания медикаментозной терапии.
Более сильные боли требуют и более интенсивного лечения, включающего назогастральное отсасывание, постельный режим, назначение седативных препаратов, антагонистов Н2-рецепторов и антацидов. При язве двенадцатиперстной кишки назначают 30 мл антацидов через 1 и 3 ч после приема пищи и 30 мл на ночь. Если у больного производится назогастральное отсасывание, то антациды не требуются, поскольку постоянная аспирация желудочного содержимого предотвращает накопление кислоты. Совместный прием антацидов и пищи пролонгирует их буферное действие. Вне приема пищи буферное действие длится от 45 до 60 мин.
Назогастральный зонд позволяет не только удалить желудочную кислоту, но и уменьшить застой в желудке, растяжение и стаз. Растяжение желудка стимулирует антральный отдел, увеличивает секрецию гастрина и кислотообразование.
Циметидин, входящий в группу антагонистов гистамина (Н2-рецепторов) и подавляющий кислотообразование в желудке, эффективен в лечении ЯДК. Как было показано, он снижает секрецию желудочной кислоты примерно на 70 %.
Применение циметидина значительно повышает эффективность лечения ПЯ. Необходимость в элективном хирургическом вмешательстве при осложнениях ПЯ, по-видимому, существенно уменьшилась, хотя частота перфорации и повторного кровотечения снизилась незначительно. Использование циметидина при кровотечениях снизило смертность при первичных кровотечениях. Как циметидин, так и ранитидин эффективны при заживлении язвы в 70 % случаев. Однако эти препараты являются паллиативными и в целом не демонстрируют каких-либо преимуществ перед антацидами.
При использовании циметидина в дозе 400 мг дважды в день быстрое заживление желудочных и дуоденальных язв отмечается в 68—95 % случаев. Наблюдаются осложнения терапии, в том числе взаимодействие с другими препаратами, разрушающимися в печени. Антагонисты Н2-рецепторов снижают печеночный кровоток и, следовательно, увеличивают плазменную концентрацию препаратов, метаболизируемых в печени. К таким препаратам относятся антикоагулянты типа варфарина, фенитоин, пропранолол, диазепам, лидокаин и теофиллин. Следует соблюдать осторожность при назначении антагонистов Н2-рецепторов больным с пониженной функцией почек.
Осложнения
Помимо некупируемых болей (т. е. болей, не поддающихся воздействию медикаментозной терапии) или болей, инвалидизирующих пациента на продолжительный период времени, серьезными осложнениями пептической язвы являются кровотечение, пилоростеноз и перфорация.
Кровотечение
Несмотря на применение циметидина, в США пептическая язва по-прежнему остается одной из главных причин массивных кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Массивное кровотечение обычно определяется как потеря от 1500 до 2000 мл крови у взрослых (или необходимость восполнения 30 % объема крови в течение 12 ч для поддержания жизненно важных функций организма).
Начальные мероприятия заключаются в быстром струйном введении кровезаменителей в виде раствора Рингера или физиологического раствора с одновременным переливанием крови для поддержания жизненно важных функций. Устанавливаются две капельницы; одна из них подводится к сосудам центральной венозной системы для контроля за центральным венозным давлением (ЦВД).
Скорость введения жидкостей определяется состоянием больного, ЦВД и диурезом. Переливание крови или ее компонентов определяется ответом больного на введение жидкости. Кроме того, при наличии у пациента ишемической болезни сердца (ИБС) или анамнестических данных о перенесенном инфаркте миокарда трансфузия может быть показана и для поддержания эффективной оксигенации. Появление загрудинной боли у таких пациентов служит показанием к проведению трансфузии. Кислород подается со скоростью от 6 до 8 л/мин в зависимости от наличия сопутствующей патологии.
Для подтверждения наличия острого или продолжающегося кровотечения проводится назогастральное отсасывание. Для прекращения или замедления кровотечения показано постоянное отсасывание с промыванием желудка. Через желудочный зонд могут вводиться антациды, в том числе и капельно. Лаваж желудка физиологическим раствором не всегда бывает успешным, однако эта процедура проводится у каждого больного. Следует удалить все сгустки, поскольку их присутствие может привести к растяжению желудка и повысить секрецию кислоты. В том случае, когда для поддержания жизненно важных функций организма требуется постоянная трансфузия, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
Перфорированные язвы редко служат причиной массивного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, хотя они часто ассоциируются с определенным кровотечением.
Диагноз кровотечения необходимо поставить как можно быстрее, поскольку заместительная терапия зависит от причины кровотечения. Новым диагностическим стандартом становится эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вероятно, может служить показанием к незамедлительному проведению эндоскопического исследования. При необходимости (как только будет достигнута стабилизация состояния) больного переводят в центр, где возможно проведение такого исследования. Другие методы диагностики включают ангиографию и исследование с барием. Ангиография диагностически информативна лишь при наличии у больного активного кровотечения.
Шансы на выживание больного с минимальными осложнениями повышаются, если кровотечение может быть остановлено без экстренного хирургического вмешательства; операция осуществляется в более поздние сроки в плановом порядке. Некоторые специалисты считают, что однократный эпизод массивного кровотечения из язвы служит показанием к операции (даже если она проводится в плановом порядке). Терапия циметидином (300 мг в/в каждые 6 ч) может изменить эту точку зрения.
Однако если наблюдается массивное кровотечение или если активное кровотечение продолжается, несмотря на адекватную заместительную терапию и переливание крови, то дальнейшее медикаментозное лечение сопряжено с повышенным риском; в таких случаях показано немедленное хирургическое вмешательство.
О факторах, предрасполагающих к повторному кровотечению из ПЯ, известно немного. Риск возрастает у больных с хронической язвенной болезнью. По данным Northfield, вероятность повторного кровотечения у больных без каких-либо признаков кровотечения в течение 48 ч очень низка. Вероятность повышается в случае большой кровопотери при первом эпизоде кровотечения. Пожилые лица с генерализованным атеросклерозом имеют большую склонность к длительному кровотечению из-за плохого сокращения сосудов.
Обструкция
Поскольку большинство язв заживляется путем рубцевания (если язва находится в пилорическом канале или антруме), существует вероятность развития обструкции пилорического канала или сужения антрального отдела с возникновением обструкции выхода из желудка. Обструкция может привести к выраженному растяжению желудка с неукротимой рвотой, что обусловливает дигидратацию и возникновение метаболического алкалоза. Указанием на сужение выходного отдела желудка у больных с ПЯ служит наличие желчи в рвотных массах.
Лечение состоит в постоянном назогастральном отсасывании в течение длительного периода времени. Обязательно проводят заместительную терапию и коррекцию электролитных нарушений. Антихолинергические препараты противопоказаны, поскольку они могут увеличить растяжение желудка при снижении его моторики. По мнению многих хирургов, обструкция (выхода из желудка), сохраняющаяся после нескольких дней назогастрального отсасывания, служит показанием к хирургическому вмешательству.
Перфорация
Несмотря на использование циметидина в лечении пептической язвы и некоторых ее осложнений, частота перфорации не уменьшается. Перфорация характеризуется внезапным возникновением сильной боли в эпигастрии. Часто больной может указать точное время начала болей. Если содержимое желудка проходит по кишечнику, то возникает также боль в правом нижнем квадранте живота.
В этом случае клиническая картина напоминает приступ острого аппендицита. Брюшная стенка может быть ригидной. Перкуторно может выявляться отсутствие печеночной тупости в правом верхнем квадранте из-за наличия свободного воздуха в брюшной полости. При рентгенографии грудной клетки может определяться свободный воздух в поддиафрагмальном пространстве, однако этот признак не является универсальным. Если на рентгенограммах грудной клетки свободный воздух не обнаруживается, то целесообразно получение снимков брюшной полости в боковой проекции.
Если необходимы дальнейшие попытки демонстрации свободного воздуха, то желудок можно наполнить воздухом (300—500 мл) через назогастральную трубку. Затем трубка пережимается и больной в течение 5—15 мин находится в сидячем положении. При использовании трубки Salem необходимо закрытие обоих отведений. Свободный воздух в брюшной полости обнаруживается лишь у 51 % больных с перфорацией. Шок обусловлен прежде всего химическим, а затем бактериальным перитонитом; в отсутствие агрессивного лечения впоследствии развивается генерализованный сепсис. Пенетрация язв, расположенных на задней стенке, может привести к панкреатиту.
Лечение заключается в постоянной аспирации желудочного содержимого, замещении жидкостей и электролитов и соответствующей антибиотикотерапии. В США хирургический метод лечения больных с перфорацией остается наиболее эффективным. Антагонисты Н2-рецепторов гистамина снижают частоту повторного кровотечения, операций и смертности на 10, 20 и 30 % соответственно, хотя эти данные не точны.
Стрессовые эрозии и геморрагический гастрит
Термин “острое повреждение слизистой оболочки” подразумевает разнообразные повреждения слизистой оболочки желудка, в том числе язвы Курлинга и Кушинга, стрессовые язвы и острый эрозивный гастрит.
Стрессовая эрозия представляет собой поверхностное повреждение слизистой оболочки, не проникающее в мышечный слой. Поражения могут быть одиночными и множественными, диффузными и распространенными и чаще всего возникают в теле и фундальном отделе желудка. Они нередко являются причиной желудочного кровотечения. Многочисленные факторы патогенеза стрессовых эрозий включают увеличение желудочной секреции, изменение слизистого барьера для водородных ионов и местную ишемию.
Стрессовая эрозия или острое повреждение слизистой оболочки может наблюдаться после различных системных инсультов и развивается в течение нескольких часов при таких состояниях, как опухоли ЦНС, травмы головы, переломы, ожоги, сепсис и шок. К возникновению эрозии предрасполагает прием стероидных препаратов, ацетилсалициловой кислоты и алкоголя. По данным обширного обзора Josen, более чем у 50 % больных кровотечение обусловлено острым геморрагическим гастритом.
Наилучшим диагностическим методом является эндоскопическое исследование. Рентгенологическое исследование с барием малоинформативно. Поскольку хирургическое лечение в подобных случаях показано редко, диагноз у больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должен быть поставлен как можно быстрее.
Поскольку слизистая оболочка желудка самообновляется в течение 48—72 ч, медикаментозное лечение часто бывает эффективным. Использование циметидина представляется весьма спорным. В одном из исследований (у больных отделения интенсивной терапии) отмечаются ?