Список литературы хронический панкреатит

1. Белоусова Е.А., Златкина А.Р., Морозова Н.А., Тишкина Н.Н. Старые и новые
аспекты применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии // Фарматека. –
2003; 7: 39-44.
2. Буклис Э.Р. Патологические основы болезней поджелудочной железы и секреция
желудка // 22-я Весенняя Сессия Национальной школы гастроэнтерологов,
гепатологов. – Слайдовые презентации.
3. Внутренние болезни: Учебник для мед. вузов. – 3-е изд., испр. и доп./ Под
ред. С.И. Рябова. – СПб.: СпецЛит, 2004. – 879 с.
4. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. / Под ред. Э. Фауги, Ю.
Браунвальда, К. Иссельбахера, Дж. Уилсона, Дж. Мартина, Д. Каспера, С. Хаузера и
Д. Лонго. В 2-х томах: Пер. с англ. –М., Практика – Мак-Гроу-Хилл (совместное
издание), 2002¬¬.¬ – 1536 с.
6. Гастроэнтерология: Клинические рекомендации / Под ред. В.Т.Ивашкина. – 2-е
изд., испр. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – 208 с.
5. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для
студен¬тов медицинских вузов. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицинское
информационное агентство, 2004. – 768 с.
6. Григорьева И.Н. Алкогольный панкреатит // Гастроэнтеро-логия. – Приложение
Consilium medicum — 2011; 1: 43–45.
7. Губергриц Н.Б. Боль при хроническом панкреатите: клини-ко-морфологические
сопоставления// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005; 5:
58-66.
8. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика: внутренние болезни –
интернология. Практическое руководство. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 496 с.
9. Златкина А.Р., Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Селиверстова Т.Р. Современная
ферментная терапия хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол.,
гепатол., колопроктол. – 1997. – № 5. – С. 109-112.
10. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. –
135 с.
11. Калинин А.В., Хазанов А.И., Спесивцев В.Н. Хронический панкреатит:
этиология, классификация, клиника, диагностика, ле-чение и профилактика: Учебное
пособие.— М.: ЦИУВ МО РФ, 1999.— 44 с.
12. Комаров Ф.И., Осадчук М.А., Осадчук А.М. Практическая гастроэнтерология. –
М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 480 с.
13. Кубышкин В.А. Профилактика и лечение хронического панкреатита // Рус. мед.
журн. – 2002; 2: 17-22.
14. Кучерявый Ю.А., Маев И.В. Современные подходы к диа-гностике и лечению
хронического панкреатита // Болезни органов пищеварения. – 2004; 2: 18-24
15. Кучерявый Ю.А. Пациент с хроническим панкреатитом: ошибки ведения, возможные
причины и пути решения // Гастроэнтерология. – Приложение Consilium medicum —
2011; 1: 46–55.
15. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Теории и гипотезы патогенеза хронического
панкреатита // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2005;
2: 18-26.
16. Маев И.В. Клинико-фармакологический анализ эффектив-ности лечения
панкреатической недостаточности с помощью заместительной ферментной терапии //
Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005; 4: 65-72.
17. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы: практическое
руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 726 с.
18. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии : Пер. с англ. – М. – СПб.: ЗАО
“Издательство БИНОМ”, “Невский диалект”, 1998. – 1023 с.
19. Малишевский М.В. , Жмуров В.А., Кашуба Э.А. Руководство по факультетской
терапии. – М.: ГОУ ВУНЦ МЗ РФ, 2003. – 816 с.
20. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит // Кремлевская медицина. Клинический
вестник . – 1998; 4: 24-29.
21. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза,
диагностики и лечения. // Consilium medicum — 2002; 1: 23–26.
22. Минушкин О.Н. Современные принципы и алгоритмы лечения хронического
панкреатита// Materia Medica.— 2003; 2-3: 22–26.
23. Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Болезни поджелудочной железы. Этиологические
аспекты терапии хронических пан-креатитов // Consilium medicum.— 2005; 6: 27–32.
24. Найхус Л.М., Вителло Дж. М., Конден Р.Э. Боль в животе: Пер. с англ. – М.:
Изд-во «Бином», 2000. – 1046 с.
25. Пахомова И.Г. Терапевтические возможности коррекции основных клинических
проявлений хронического панкреатита, сочетающегося с гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью // приложение Consilium medicum /гастронтерология/ – 2011;1:
16-21.
25. Радионов И.А. Современные представления об этиологии и патогенезе первичного
хронического панкреатита // Медицина в Кузбассе.— 2005; 1: 3–8.
26. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пи-щеварения: Рук.-во для
практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др.; Под общ. ред. В.Т.
Ивашкина. – М.: Литтерра, 2003. – 1046 с. – (Рациональная фармакотера¬пия: Сер.
рук. для практикующих врачей; Т. 4).
27. Трэвис С. П. Л. Гастроэнтерология: Пер. с англ. / Под ред. С. П. Л. Трэвиса
и др. – М.: Мед. лит., 2002. – 640 с.
28. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. – Пермь: Издательство
Пермского университета, 1992. – 336 с.
29. Шифрин О.С., Соколина И.А., Лемина Т.Л. Клинические особенности хронического
панкреатита у больных пожилого воз-раста с выраженным атеросклерозом
мезентериальных сосудов // РЖГГК. – 2011. – №3. – С.35-40.
30. Яковенко А.В. Хронический панкреатит, клиника и диагно-стика // Практикующий
врач. – 1998; 13(2): 34-35.
31. Яковенко А.В. Лечение хронического панкреатита // Практикующий врач. – 1998;
13(2): 36-37.

Хронический панкреатит (ХП) – это группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся:

– фазовопрогрессирующими сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части;

– атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью;

– изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов;

– различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций ПЖ [1].

Важная медико-социальная значимость проблемы ХП обусловлена ее широким распространением среди трудоспособного населения (обычно ХП развивается в возрасте 35-50 лет).

Частота ХП во всем мире отчетливо увеличивается: за последние 30 лет отмечено более чем двукратное увеличение заболеваемости.

По данным многих авторов, распространенность ХП среди населения различных стран варьируется от 0,2 до 0,68%, а среди больных гастроэнтерологического профиля достигает 6-9%. Ежегодно ХП регистрируется у 8,2-10 человек на 100 тыс. населения. Распространенность заболевания в Европе составляет 25-26,4 случая на 100 тыс. взрослого населения. Значительный рост распространенности ХП зарегистрирован в России; уровень заболеваемости ХП среди лиц молодого возраста и подростков за последние 10 лет вырос в 4 раза. Заболеваемость ХП в России составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. взрослого населения и 9-25 случаев на 100 тыс. детей. В практике врача-гастроэнтеролога амбулаторной сети больные ХП составляют примерно 35-45%, в гастроэнтерологическом отделении стационара – до 20-45% [2].

По-видимому, данная тенденция обусловлена, во-первых, ростом употребления алкоголя и, соответственно, увеличением числа больных алкогольным ХП; во-вторых, нерациональным несбалансированным питанием и, вследствие этого, высокой частотой желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Немаловажными в клиническом и социальном плане являются и такие особенности ХП, как прогрессирующее течение с постепенным нарастанием внешнесекреторной недостаточности; длительно сохраняющиеся и быстро рецидивирующие при любой погрешности в питании боль и диспепсия, обусловливающие, с одной стороны, необходимость частого проведения дорогостоящих лечебных мероприятий и диспансерного наблюдения, а с другой стороны, требующих от пациента постоянного соблюдения диеты и приема ферментных препаратов [3].

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ трудно корригируется, нередко сохраняется и прогрессирует (несмотря на проведение ферментной заместительной терапии) и неминуемо приводит к нарушениям нутритивного статуса пациентов и дистрофическим изменениям внутренних органов.

Заболевание характеризуется длительным хроническим, прогредиентным течением, крайне негативно влияющим на качество жизни пациентов и приводящим к частичной или полной утрате трудоспособности. Инвалидизация при ХП достигает 15% [3].

Прогноз болезни определяется характером течения панкреатита: частые обострения болевой формы ХП сопровождаются высоким риском развития осложнений, летальность при которых достигает 5,5% [4].

В то же время имеет место и гипердиагностика ХП. Самые разнообразные нарушения пищеварения, нередко не связанные с ПЖ, в частности «эхогенная неоднородность» ПЖ, выявленная при УЗИ, часто рассматриваются в качестве необоснованных критериев постановки диагноза ХП.

В связи с этим вопросы классификации ХП имеют очень важное значение, так как отражают современные взгляды на этиологию и патогенез данной патологии, определяют клинические варианты болезни, современные диагностические и лечебные подходы.

Длительное время в панкреатологии доминировали рекомендации экспертов I Международного симпозиума по панкреатиту (Марсель, 1962 г.) [5]. В принятой на нем классификации были выделены острый панкреатит (ОП) и ХП, который был разделен на формы – рецидивирующую безболевую с экзо- и эндокринной недостаточностью и болевую.

Эта классификация приближалась к классификации, предложенной Н.И. Лепорским в 1951 г. и принятой на пленуме Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Черновцы, 1971 г.). Там же было рекомендовано дополнительно выделить псевдотуморозную форму ХП.

Дальнейшие разработчики классификации ХП, в основном хирурги, предлагали выделить паренхиматозный ХП без поражения протоков и протоковый ХП, протекающий с расширением и деформацией главного панкреатического протока.

На II Международном симпозиуме по панкреатиту (Марсель, 1983 г.) [5] вопросы классификации ХП были рассмотрены повторно. Было решено отказаться от формулировок «острый рецидивирующий панкреатит» и «хронический рецидивирующий панкреатит», поскольку в клинической практике их не удается четко дифференцировать. Тогда было принято решение выделить следующие формы ХП:

1. ХП с фокальным некрозом, сегментарным или диффузным фиброзом с наличием (или без):

а) кальцинатов;

б) расширения и деформации протоковой системы железы;

в) воспалительной инфильтрации, формирования кист.

2. ХП обструктивный, характеризующийся расширением и(или) деформацией протоковой системы, атрофией паренхимы и диффузным фиброзом проксимальнее места окклюзии протока.

В зависимости от клинической симптоматики выделили:

а) латентный, или субклинический, ХП, при котором в ПЖ обнаруживаются морфологические изменения, нарушения функции органа в отсутствиеотчетливых клинических симптомов болезни;

б) болевой ХП, характеризующийся наличием периодических или постоянных болей в животе;

в) безболевой ХП, протекающий с экзо- и(или) эндокринной недостаточностью ПЖ с осложнениями или без них.

При несомненном прогрессе и достоинствах

II марсельской классификации, она не актуальна для широкой клинической практики, поскольку ее использование требует выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и биопсии ПЖ с последующим гистологическим исследованием, что сопряжено с большими трудностями.

В связи с этим возникла необходимость создания классификации, близкой к марсельской, но базирующейся в основном на клинико-лабораторных показателях и данных, полученных с помощью УЗИ и компьютерно-томографического исследования (КТ).

В этом отношении промежуточное значение имела Римская классификация ХП (Рим, 1989 г.) [5], которая предлагала выделить:

1) хронический кальцифицирующий панкреатит. Наиболее частая его причина – потребление алкоголя. В результате воспаления и изменения структуры мельчайших протоков ПЖ происходит сгущение секрета с образованием пробок, богатых белком и кальцием. В этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина (белка, препятствующего камнеобразованию);

2) хронический обструктивный панкреатит. Он наблюдается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, либо Фатерова соска. Причины развития: алкоголь, ЖКБ, травма, опухоль, врожденные дефекты. Встречается нечасто;

3) хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный) панкреатит. Он является сравнительно редкой формой заболевания.

Представленная классификация достаточно широко используется в развитых странах. Однако уязвимым местом в этой классификации стало выделение «кальцифицирующего панкреатита». К нему можно относить случаи как с наличием кальцинатов железы, так и с их отсутствием, допуская возможность их развития в будущем.

В Международной классификации болезней (МКБ-10, 1999 г.) выделяют:

1) ХП алкогольной этиологии (K 86.0);

2) другие ХП (ХП неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) (K86.1).

Следует подчеркнуть, что данная международная классификация является статистической и представляет ХП предельно лаконично, не охватывая важные особенности заболевания. МКБ-10 не может заменить клиническую классификацию ХП [7].

В последние годы в нашей стране получила широкое распространение клиническая классификация ХП, предложенная В.Т. Ивашкиным и соавт. [6]. Основные варианты представлены в табл. 1.

Среди новых современных классификаций, учитывающих наиболее полно причины панкреатитов, необходимо выделить этиологическую классификацию TIGAR-O: Toxic-metabolic (токсико-метаболический), Idiopathic (идиопатический), Genetic (наследственный), Autoimmune (аутоиммунный), Recurrent and severe acute pancreatitis (рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит), или Obstructive (обструктивный) [7] (табл. 2), а также многофакторную классификацию M-ANNHEIM: Multiple Alcohol (алкоголь), Nicotine (никотин), Nutrition (питание), Hereditary (наследственность), Efferent (выносящий), Immunological (иммунологический), Metabolic (метаболический) [8].

Классификация TIGAR-O ориентирована на понимание причин, вызывающих ХП, и на выбор соответствующей диагностической и лечебной тактики. В этом ее основное достоинство и удобство для практических врачей.

В литературе описаны такие редкие формы ХП, как тропический и наследственный ХП, этиология и патогенез которых до конца не изучены. Наследственный панкреатит – аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Этиологическая классификация TIGAR-O представляет четыре наиболее изученных гена, мутации которых предрасполагают к развитию наследственного панкреатита: ген катионического трипсиногена (PRSS1), ген муковисцидоза (CFTR), ген панкреатического секреторного ингибитора трипсина (SPINK) и ген полиморфизма α1-антитрипсина.

До последних лет тропический панкреатит ассоциировали с особенностями питания больных.

В связи с неясной этиологией тропического ХП классификация TIGAR-O рассматривает тропический ХП как вариант идиопатического ХП.

На сегодняшний день представления об этиологических факторах тропического ХП изменились. Исследователи все более склоняются к идее наследственной природы заболевания. Кроме того, развитию ХП способствует влияние невыявленных внешних факторов, поиск которых продолжается.

Классификация M-ANNHEIM предусматривает определение клинических стадий ХП [8].

Течение ХП разделяют на две фазы: бессимптомную и с наличием клинических проявлений. Последняя включает четыре стадии (I, II, III, IV), причем в каждой из них есть подстадии, включая развитие тяжелых осложнений.

Бессимптомная фаза ХП:

0 – субклинический ХП:

а) период без симптомов (определяется случайно, например, при аутопсии);

b) острый панкреатит (ОП) – первый эпизод (возможно, является началом ХП);

c) ОП с тяжелыми осложнениями.

ХП с клинической манифестацией:

I стадия – без недостаточности ПЖ:

1. Рецидив ОП (между эпизодами ОП боль отсутствует).

2. Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль (включая боль между эпизодами ОП).

3. I a/b с тяжелыми осложнениями.

II стадия – экзо- или эндокринная недостаточность ПЖ:

a) изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность без боли;

b) изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность с болью;

c) II a/b с тяжелыми осложнениями;

III стадия – экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ в сочетании с болью:

a) экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ (с болью, в том числе требующая лечения анальгетиками);

b) III a с тяжелыми осложнениями;

IV стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания» ПЖ):

a) экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;

b) экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями.

Преимуществами данной классификации является то, что она охватывает практически все стороны течения заболевания, не требует инвазивных, в частности, морфологических методов исследования, использует доступную и понятную терминологию, основана на практических критериях.

По интенсивности боли и длительности заболевания пациентов с ХП можно разделить на три группы. При сравнении этих двух параметров выявлена обратная зависимость между ними: чем длительнее заболевание, тем выраженность боли меньше.

В настоящее время для оценки наличия, степени и локализации боли в клинике используются психологические, психофизиологические и нейрофизиологические методы, большинство из которых основаны на субъективной оценке своих ощущений самими пациентами. Наиболее простым способом количественной характеристики боли является применение ранговой шкалы [2]. Числовая ранговая шкала состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль).

При сопоставлении выявленных клинических, лабораторных и морфологических данных, выделили три варианта течения ХП [9]:

– вариант А – длительность заболевания менее 5 лет, выраженный болевой синдром, уровень панкреатической эластазы кала (Е-1) снижен незначительно, но достоверно (рv0,05), отмечается повышение содержания в крови ацетилхолина (Aх) (р<0,05) и серотонина (5-НТ) (р<0,05), высокий уровень провоспалительных цитокинов, умеренное повышение холецистокинина (ХЦК) и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек;

– вариант В – длительность заболевания от 5 до 10 лет, значительно снижается уровень Е-1 (ниже 100 мкг/г), болевой синдром умеренный, начинает преобладать 5-НТ (р<0,05), как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Прогрессируют фиброзные изменения, выявляется кальциноз в ткани ПЖ;

– вариант С – длительность заболевания от 10 и более лет, мало выраженный болевой синдром, наблюдается дальнейшее повышение концентрации 5-НТ, что приводит к декомпенсации регуляторных механизмов секреторной активности ПЖ. Сохраняется повышение ХЦК и уменьшение содержания секретина. Защитные свойства слизи двенадцатиперстной кишки снижаются. На фоне уменьшения уровня эндогенного инсулина в 30% случаев развивается клиническая картина сахарного диабета.

Данная классификация не имеет практического значения в связи со сложностью определения Aх, 5-НТ и ХЦК в повседневной практике врачей.

В 2009 г. M. Buchler и соавт. [10] предложили стадийную (А, В, С) систему классификации ХП, учитывающую как клинические проявления заболевания, так и результаты визуализации методов. Для классификации ХП, помимо учета этиологического фактора, авторы предлагают использовать один клинический критерий или наличие отчетливо выраженных осложнений заболевания в совокупности с патологическими изменениями, выявляемыми методами визуализации или с помощью прямых функциональных панкреатических тестов.

Стадия А. ХП определяется при начальных проявлениях заболевания, когда еще отсутствуют осложнения и нет клинических проявлений нарушения экзокринной и эндокринной функций (нет стеатореи, сахарного диабета). Однако при этом уже могут проявляться субклинические признаки заболевания (например, нарушение толерантности к глюкозе или снижение экзокринной функции без стеатореи).

Стадия В (промежуточная). Определяется у пациентов с выявленными осложнениями заболевания, но без признаков стеатореи или сахарного диабета. В диагнозе обязательно требуется указать вид осложнения.

Стадия С. Является конечной стадией ХП, когда наличие фиброза приводит к клиническим проявлениям экзокринной и эндокринной недостаточности, при этом осложнения могут не диагностироваться. Данная стадия подразделяется на подтипы:

– С1 (наличие эндокринных нарушений);

– С2 (наличие экзокринных нарушений);

– С3 (наличие экзо- или эндокринных нарушений и/или осложнений).

Недавно описана такая редкая форма ХП, как аутоиммунный панкреатит (АИП), при котором диагностика и выбор лечебной тактики представляют определенные трудности. АИП – вариант ХП, возникающего при отсутствии желчных камней, pancreas divisum (расщепленная ПЖ), злоупотребления алкоголем или других факторов, вызывающих ХП. При УЗИ может отмечаться диффузное или локальное увеличение ПЖ с диффузной гипоэхогенностью пораженных отделов. Классическим КТ-признаком АИП является «колбасообразное» утолщение ПЖ с гомогенным ослаблением, умеренным усилением при контрастировании, с периферическим гиподенсным ободком. При этой форме отмечается потеря дольчатой структуры, минимальная реакция перипанкреатического жира и увеличение регионарных лимфоузлов. При длительно существующем АИП практически всегда наблюдается атрофия хвоста поджелудочной железы. Типичные изменения серологических тестов включают повышение в плазме уровня 0xE3;-глобулинов или иммуноглобулинов, в частности IgG4, наличие антиядерных антител, а также антител к лактоферрину, карбоангидразе II, гладким мышцам. Гистологическими критериями АИП являются перидуктальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация или фиброз, облитерирующий флебит, повышенное содержание IgG4-положительных плазматических клеток в тканях ПЖ.

В отечественной литературе имеются лишь отдельные сообщения о доказанных случаях АИП и эффективности его лечения [11, 12]. Это связано с относительной редкостью данного заболевания,

диагностическими трудностями, но главным образом с недостатком информации о существовании и возможности выявления и лечения этой формы ХП.

Существующие классификации, предложенные на основании анализа результатов огромного количества проведенных исследований и наблюдений, позволяют практикующему врачу приблизиться к этиотропному лечению.

Современная классификация ХП должна включать в себя этиологические данные, клинические проявления. Именно этиология панкреатита и выраженность клинической картины будут определять лечебную тактику.

Однако полноценные алгоритмы ведения больных ХП от момента скрининга до назначения лечения пока отсутствуют.

Работа выполнена при поддержке гранта РГНФ №10-06-00694а.