Способы ушивания перфоративной язвы желудка
Этапы и техника ушивания перфоративной (прободной) язвы
а) Показания для ушивания прободной язвы:
– Абсолютные показания: подтвержденная прободная язва.
– Альтернативные операции: радикальное лечение язвенной болезни путем резекции желудка, особенно при при язвах желудка. Лапароскопическая операция.
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, возможна эндоскопия.
– Подготовка пациента: назогастральный зонд, переливание жидкости и электролитов при перитоните, антибактериальная терапия.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Необходимость сопутствующего лечения язвенной болезни (иначе риск рецидива может возрасти до 60%)
– Злокачественный процесс, сочетающийся с язвой желудка в 8% случаев
– Несостоятельность швов
– Повреждение желчного протока
– Внутрибрюшной абсцесс
– Нарушение эвакуации из желудка
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ при ушивании прободной язвы. Верхнесрединная лапаротомия.
Рентгенография при перфорации полого органа – воздух под куполами диафрагмы
ж) Этапы ушивания прободной язвы:
– Иссечение язвы
– Ушивание язвы
– Перитонизация сальником
– Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Местоположение привратника соответствует границе между желудком и двенадцатиперстной кишкой, определяется в виде пальпируемого мышечного валика, здесь же видна поперечная вена.
– Наиболее часто прободение происходит в передней стенке постпилорической части двенадцатиперстной кишки.
– При недостаточном доступе к двенадцатиперстной кишке можно применить маневр Кохера.
– Предупреждение: помните о том, что в 8% случаев прободная язва желудка вызвана злокачественной опухолью: выполните биопсию и по возможности пошлите материал на гистологическое исследование.
– Если при лапаротомии не удается выявить язвенный дефект, исследуйте заднюю стенку желудка.
и) Меры при специфических осложнениях. При обширных (ампутирующих) язвах обычно требуется дистальная резекция желудка с реконструкцией по Бильроту I.
к) Послеоперационный уход после ушивания прободной язвы:
– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд через 2-3 дня, если нет значительного заброса содержимого желудка. Назначьте антибиотики на 5 дней, если возможно, в соответствии с результатами посева. Назначьте антагонист Н2-рецепторов. Выполните эндоскопический контроль через 4-6 недель.
– Возобновление питания: маленькие глотки жидкости после удаления назогастрального зонда, затем питание жидкой пищей; твердая пища разрешается после первого стула.
– Функция кишечника: клизмы с 3-го дня, если нет самостоятельного стула.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: дыхательные упражнения.
– Период нетрудоспособности: 2-4 недели.
л) Оперативная техника ушивания прободной язвы:
– Иссечение язвы
– Ушивание язвы
– Перитонизация сальником
– Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)
1. Иссечение язвы. Прободные язвы двенадцатиперстной кишки и небольшие препилорические язвы без признаков злокачественности можно ушивать без иссечения. Язвы желудка или язвы, подозрительные с точки зрения злокачественности, необходимо полностью иссекать. Если есть сомнение, может быть выполнено клиновидное иссечение.
Иссечение необходимо для установки патологоанатомического диагноза, а также для подготовки к пилоропластике при интрапилорической локализации. Выполняется иссечение скальпелем или диатермией, и должно учитывать возможность ушивания. При интрапилорических язвах следует выполнять частичную пилоропластику, включающую продольное иссечение и поперечное ушивание.
2. Ушивание язвы. Ушивание язвы выполняется глубокими отдельными швами (2-0 PGA) между двумя швами-держалками. Расстояние между швами и отступ от краев дефекта должен составлять 0,6-0,8 см. Обычно достаточно трех или четырех отдельных швов.
3. Перитонизация сальником. Если ткань, захватываемая в швы, не дает им достаточной поддержки, а также, если швы находятся под натяжением в хрупкой ткани, рекомендуется укрывать линию швов прядью сальника, которая фиксируется к передней стенке желудка отдельными швами (2-0 PGA).
4. Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Чтобы снять натяжение в случаях больших дефектов передней стенки и при значительном натяжении швов рекомендуется мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Если прободная язва распространяется более чем на половину окружности кишки (то есть, в случае «ампутирующей язвы»), то после резекции антрального отдела и привратника рекомендуется гастродуоденостомия по Бильроту I.
5. Видео урок ушивания перфоративной (прободной) язвы вы найдете здесь.
– Также рекомендуем “Этапы и техника ушивания кровоточащей язвы”
Оглавление темы “Техника операций в хирургии”:
- Этапы и техника хиатопластики Лорта-Жакоба при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
- Этапы, техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
- Этапы и техника лапароскопической фундопликации
- Этапы и техника кардиомиотомии Готтштейна-Геллера при ахалазии
- Этапы и техника чрескожной эндоскопической гастростомии
- Этапы и техника гастростомии по Витцелю
- Этапы и техника ушивания перфоративной (прободной) язвы
- Этапы и техника ушивания кровоточащей язвы
- Этапы и техника гастроеюностомии
- Этапы и техника пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею
Источник
Перфоративная (прободная) язва желудка – это сквозной дефект в его стенке на месте язвенного поражения, из-за которого содержимое вытекает в брюшную полость. Такое состояние очень опасно для человека, поэтому в подавляющем большинстве случаев лечится хирургическим путем.
Показания к проведению ушивания прободной язвы желудка
Операцию по ушиванию прободной язвы – это паллиативный нерадикальный метод лечения. К радикальным относится иссечение язвенного дефекта, резекция желудка, ваготомия. Ушивание перфоративной язвы проводится 9 из 10 больным с таким заболеванием. Такую операцию может осуществить практически любой хирург в связи с простотой техники выполнения.
В основном метод ушивания используют в случаях тяжелого состояния больного, когда более длительное вмешательство опасно, либо если болезнь не хроническая, а дефект имеет небольшие размеры. Конкретные показания к такой операции:
- молодой возраст;
- тяжелое общее состояние;
- перфорация желудка произошла более 6 ч назад (резекция невозможна, поскольку из-за перитонита брюшина не может склеиваться);
- пожилой возраст;
- короткий язвенный анамнез;
- разлитой перитонит;
- прободение желудка стрессового характера;
- отсутствие стеноза, кровотечения и малигнизации;
- небольшой диаметр прободного отверстия;
- наличие сопутствующих тяжелых заболеваний;
- острая перфорация желудочной стенки.
Виды ушивания язв
Швы при ушивании перфоративной язвы накладываются не на поврежденные участки, а с захватом здоровых слоев желудка. Для этого от края перфорации отступают на 5-7 мм. Самым прочным слоем желудка является подслизистая оболочка, поэтому ее и захватывают при ушивании.
Чтобы пропускная способность органа сохранилась, накладывание швов проводят поперек его продольной оси. Выделяется 3 основных способа ушивания:
Наименование операции | Описание |
Ушивание раздельными узловыми швами без оментопластики. | Во время такого ушивания не используется большой сальник. |
Ушивание с перитонизацией (с оментопластикой). | При такой операции линию швов прикрывают заплаткой из фрагмента большого сальника. |
Тампонада по Оппелю-Поликарпову. | Проводится, если у больного высок риск сужения выходной части желудка. Во время операции сальник вводят в само прободное отверстие. |
Ход операции
Ушивание прободной язвы желудка может происходить несколькими способами, но предварительные этапы одни и те же для всех видов такого вмешательства. Ход операции следующий:
Номер этапа | Этап операции | Описание |
1 | Верхнесрединная лапаротомия. | После обезболивания брюшную полость вскрывают посредством срединного разреза. Содержимое, излившееся после лапаротомии, удаляют аспиратором или салфетками. |
2 | Ревизия передней и задней желудочных стенок. | После обнаружения язвы ее выделяют марлевыми салфетками. |
3 | Ушивание язвы одним из способов. |
|
4 | Тщательная ревизия брюшной полости. | Удаляют остатки излившегося содержимого и экссудата. При угрозе перитонита необходимо дренировать брюшную полость. |
5 | Установка назогастрального зонда. | Необходим для парентерального питания. |
6 | Послойное ушивание раны брюшной полости. | Это последний этап операции, когда разрез на передней брюшной стенке полностью зашивают. |
Послеоперационное лечение
Назогастральный зонд удаляют спустя 2-3 дня после ушивания прободной язвы, если отсутствует значительный заброс содержимого желудка. Послеоперационное лечение также включает следующие мероприятия:
- Назначение антибиотиков, например, Ампиокса или Сумамеда. Их прописывают курсом не менее 5 дней и только после проведенной биопсии.
- Соблюдение диеты. После удаления зонда показано питье жидкости маленькими глотками. Твердая пища разрешена только после первого стула.
- Назначение спазмолитиков: Дюспаталина, Мебеверина. Они необходимы для обезболивания
- Назначение противоязвенных препаратов. К ним относятся Квамател, Маалокс, Алмагель, Зантак.
- Инфузии растворов, улучшающих заживление. Могут применяться Солкосерил, Актовегин, Трентал.
- Назначение блокаторов протонной помпы, например, Омеза. Он понижает секрецию желудка.
Осложнения
Поскольку ушивание является лишь экстренным методом лечения, перфоративная язва желудка после такой операции может давать различные осложнения. Среди распространенных последствий выделяются:
- расхождение швов;
- повреждение желчного протока;
- внутрибрюшной абсцесс;
- рецидив язвы;
- стеноз выходной части желудка;
- послеоперационная пневмония;
- нарушение эвакуации желудочного содержимого.
Видео
Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!
Внимание! Информация,
представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не
призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может
поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных
особенностей конкретного пациента.
Статья обновлена: 16.08.2018
Похожие статьи
Источник
Перфорация язвы – одно из самых серьезных осложнений язвенной болезни. Происходит разрыв слизистой оболочки в месте образования дефекта с последующим излиянием желудочного содержимого в окружающие полости. Прободение может возникнуть вследствие хронического течения заболевания и стать следствием халатного отношения к выполнению рекомендаций доктора по поводу терапии основного заболевания. Также перфорация может возникнуть на фоне острого приступа боли при язве, спровоцированного стрессом или гормональным дисбалансом. В любом случае лечение только оперативное и направленно на устранение отверстия в желудке.
Прободение язвы
Показания к проведению ушивания прободной язвы желудка
Перфорация язвы – абсолютное показание к проведению ургентной операции по ушиванию желудочного дефекта. Вмешательство проводится только после выполнения диагностических мероприятий, поскольку симптоматика «острого живота» может сопровождать иные острые патологии органов брюшной полости.
Заподозрить разрыв можно по жалобам на сильную внезапную боль, возникшую в эпигастрии. Ее сравнивают с ударом кинжала. Больной принимает вынужденную позу, лежит, свернувшись «калачиком», старается не двигаться. Визуально:
- кожные покровы бледные;
- на лбу выступает пот;
- язык сухой;
- живот напряжен, плоский (дискообразный).
Со временем состояние больного ухудшается. Нарастают симптомы перитонита. При подозрении на разрыв язвы, требуется срочная госпитализации. Промедление с оказанием неотложной медицинской помощи (операция) может стоить человеку жизни. Поэтому нельзя предпринимать самостоятельные меры по снятию болевого синдрома.
Обратите внимание! Ни в коем случае нельзя прикладывать к животу тепло.
Симптомы ПЯ
Виды ушивания язв
Операции по устранению перфорированной язвы производят двумя способами – паллиативным и радикальным. В первом случае:
- иссекают края язвы и назначают прием медикаментов;
- зашивают язвенный дефект;
- тампонируют место разрыва слизистой отрезком большого сальника;
- производят тампонаду отверстия способом Опеля-Поликарпова;
Паллиативное вмешательство выполняют, если после прорыва слизистой прошло более 12 часов или диагностирован разлитой перитонит. Также показаниями к проведению операции данным методом служит наличие высокой степени риска выполнения анестезиологии. Такими факторами являются возраст пациента, наличие сопутствующих патологий, нарушения свертываемости крови.
Ушивание перфоративной язвы
Паллиативные операции относятся к малоинвазивным методам и проводятся при:
- наличии у пациента стабильной гемодинамики;
- мелких язвенных дефектах (до 0.5 см);
- размещении прорыва на желудочной стенке спереди;
- отсутствии распространенного перитонита.
Радикальные хирургические методы включают резекцию желудка или иссечение дефекта с последующим выполнением ваготомии. Резекцию делают в случае язвенного дефекта более 2см или высокого риска перерождения изъязвления в злокачественное образование. Такая операция показана при локализации дефекта в препилорическом участке, кардиальном отделе, зоне большой кривизны желудка. Кроме этого резекцию желудка выполняют в случае развития осложнений в виде кровотечения ли дуоденогастрального стеноза.
Резекция желудка
Выбор способа хирургического вмешательства зависит от:
- расположения и типа язвенного поражения;
- времени, прошедшего с момента образования перфорации;
- распространенности перитонита;
- наличия осложнений язвенной болезни;
- возраста больного;
- технического оснащения операционного блока;
- степени риска анестезии.
Важно знать! Устранение прободной язвы осуществляется в условиях стационара. Операцию делают под общим наркозом. Амбулаторное лечение не проводится.
Подготовка к операции
Тактика предоперационной подготовки зависит от степени тяжести произошедших изменений, общего состояния больного и наличия осложнений. Если патология выявлена вовремя и не возник сепсис, то за час до операции:
- внутривенно вводят антимикробное средство («Амоксициллин», « Ампициллин», «Цефуроксим»);
- стабилизируют состояние, если наблюдаются дисфункции иных органов;
- проводят катетеризацию мочевого пузыря;
- вводят эндогастральный зонд с целью эвакуации содержимого желудка;
- выполняют обеззараживание операционной поверхности.
У больных с перфорацией язвы и наличием симптомов сепсиса, подготовка к операции требует иного подхода. Такие пациенты срочно переводятся в реанимационное отделение. Им проводят:
- эффективную гемодинамическую терапию с мониторингом;
- вводят кристаллоиды (300-1000 мл на протяжение получаса, зависимо от показаний);
- в течение 60 мин от поступления поводят терапию антибиотиками широкого спектра действия;
- вводят зонд в желудок, чтобы очистить его от пищевых масс;
- ставят катетер в мочевой пузырь, чтобы освободить его от мочи.
- проводят гигиену оперативной зоны.
Подготовка к хирургической манипуляции в этом случае длиться 2 часа.
Ход операции
Ушивают прободное отверстие, применяя эфирно-кислородный наркоз, очень редко используют местную или комбинированную анестезию. Делают среднего размера разрез на передней стенке брюшной полости, удаляют аспиратором, излившуюся из желудка, жидкость. Обнаружив место прорыва, зашивают его поперечным швом, соответственно оси органа. Такая техника нужна для обеспечения снижения риска развития стеноза в послеоперационный период. К ушитой язве подвязывают сальник. Если наблюдается сужение пилорического отдела желудка, то накладывают гастроэнтероанастомоз. По завершении ушивания, пространство вокруг язвы высушивают марлевыми салфетками и зашивают брюшину послойно. В случае язв большого размера, проводят пластику перфорированного отверстия. Для этого используют часть сальника, равного по толщине с пораженным участком слизистой.
Способом иссечения устраняют язвенные отверстия в случае невозможности их ушить. Язву желудка иссекают вместе с прободным отверстием и зоной инфильтрации. Дефект зашивают узловатым швом таким образом, чтобы не вызвать стеноз просвета желудка.
Резекция желудка проводится по методу Бельрот-1 и Бельрот-2. В первом случае создается анастомоз между желудочной культей и культей двенадцатиперстной кишки. Во втором случае культя желудка соединяется с тощей кишкой. Этот способ менее эффективен, поскольку 12-и перстная кишка полностью исключается из процесса пищеварения. В основном выполняют удаление 2/3 желудка. Такая операция сохраняет часть органа и сохраняет физиологические способности желудка.
Послеоперационное лечение
Медикаментозное лечение после проведенной операции зависит от состояния больного. При отсутствии абдоминального сепсиса или шока, лечение заключается в приеме:
- Антибиотиков (сочетают «Метронидазол» и «Амоксициллин», «Ципрофлоксацин» или «Левофлоксацин»);
- Противомикозных средств («Флуконазол», «Каспофунгин», «Микафунгин»);
- Антисекреторных лекарств («Пантопразол», «Фамотидин»).
Внимание! Нестероидные лекарственные средства не назначаются по причине провокации желудочного кровотечения.
В качестве анестетика применяют в первые сутки наркотические средства («Морфин», «Тримеперидин»). На 2-3 сутки вводят обезболивающие опиоидного ряда («Трамадол»). Уколы выполняют по требованию пациента. Также проводится инфузионная терапия. На протяжении 2-3 суток вводят коллоиды и кристаллоиды. Для предупреждения пареза кишечника, делают клизмы с лекарственными препаратами, стимулирующими его перистальтику («Неостигмин». «Метоклопрамид», «Сорбилакт»).
Больные после операции находятся на дробном зондированном питании. Пациентам после операции по устранению прободения язвы при наличии сепсиса или абдоминального шока проводят интенсивную терапию.
- Применение антибиотиков, влияющих на большинство штаммов вирулентных микроорганизмов.
- Гемодинамическая терапия с применением вазопрессоров, кортикостероидов, коллоидов.
- Поддержание функциональной способности организма (ИВЛ).
- Применение антисекреторных лекарств (для снижения синтеза соляной кислоты).
- Детоксикацию организма с применением форсированного диуреза, плазмафереза гемофильтрации).
- Обезболивание «по требованию».
- Назначение антикоагулянтов под контролем коагулограммы.
- Контроль водно-солевого обмена.
- Парентеральное питание ( 2500-3000 ккал в сутки).
- Клизмы с «Метоклопрамидом» для стимуляции кишечника.
При выявлении анемии, вызванной сепсисом, показана гемотрансфузия. Кроме этого ежедневно проводят контроль дренажей, делают перевязку.
Осложнения
В ходе операции по поводу устранения прободения, как и в период после проведения вмешательства возможно развитие осложнений.
- Тромбо-геморрагические осложнения.
- Парез кишечника.
- Желудочно-кишечное кровотечение.
- Легочная недостаточность.
- СИАГ (синдром интраабдоминальной гипертензии).
После резекции возможны следующие осложнения:
- демпинг-синдром;
- рефлюкс пищи в приводящую петлю тонкого кишечника;
- образование пептической язвы;
- рак культи желудка.
Полезная информация. К осложнениям также относят появление инфильтратов и нагноения, развитие кишечной непроходимости.
Осложнения
Небольшое заключение
Перфорация язвы – опасное заболевание, требующее срочной медицинской помощи. Не вовремя сделанная операция может вызвать не только осложнения, но и смерть пациента. Поэтому медлить с такой патологией нельзя. Все больные после проведения операции на желудке находятся на диспансерном учете у гастроэнтеролога. Период реабилитации определяется доктором для каждого пациента индивидуально.
Источник