Стандарт оказания скорой медицинской помощи при панкреатите

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на:

–  лёгкий;

–  средний;

–  тяжёлый.

Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.

Острый деструктивный панкреатит (т. е. панкреонекроз) имеет фазовое течение.

–  Ферментативная фаза (первые 5 сут. заболевания) характеризуется формированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза.

–  В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция организма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатического инфильтрата.

–  В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей:

·  асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формированием кисты поджелудочной железы;

·  септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гнойных осложнений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль. Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Обязательные вопросы

–  В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Куда боль иррадиирует? Начало боли было внезапное? Сколько времени продолжается?

–  Была ли рвота? Сколько раз?

–  Повышалась ли температура?

–  Уменьшилось ли мочеиспускание?

–  Имеются ли заболевания желчевыводящей системы?

–  Сколько алкоголя в день Вы пьёте?

–  Были ли раньше приступы панкреатита?

–  Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя?

Осмотр и физикальное обследование

–  Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

–  Визуальная оценка цвета кожи (мраморность кожи живота и конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пупочной области), видимых слизистых (сухой язык).

–  Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

–  Пальпация живота:

·  боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота;

·  напряжение мышц;

·  положительные симптомы раздражения брюшины.

–  Симптомы острого панкреатита:

·  Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.

·  Мейо–Робсона — локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу;

·  Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты;

·  Щёткина–Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.

–  Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия.

Лечение

–  Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций в соответствии с общереанимационными принципами.

–  Обезболивание.

·  При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40–80 мг (раствор 2% — 2–4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

·  При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с или в/м. (D,3)

Показания к госпитализации. Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в госпитализации в стационарное отделение скорой медицинской помощи (приёмное отделение) специализированного стационара.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика

1)  Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);

в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

2)  Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания: тяжёлый, средний или лёгкий ОП. Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие:

–  перитонеальный синдром;

–  олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);

–  кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);

–  систолическое артериальное давление менее 100 мм. рт. ст;

–  энцефалопатия;

–  уровень гемоглобина более 160 г/л;

–  количество лейкоцитов более 14 х109/л;

–  уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;

–  уровень мочевины более 12 ммоль/л;

–  метаболические нарушения по данным ЭКГ;

–  отсутствие эффекта от базисной терапии.

3)  Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных выше, позволяет диагностировать тяжёлый или среднетяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение стационара.

Лечение

1)  Для лечения лёгкого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:

–  голод;

–  зондирование и аспирация желудочного содержимого;

–  местная гипотермия (холод на живот);

–  анальгетики;

–  спазмолитики;

–  инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов. (B,2++)

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной терапией:

–  препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; (D,3)

–  препарат резерва – квамамгх2р в/в). (D,3)

2)  При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита (протокол диагностики п.2) следует констатировать тяжёлый/среднетяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии. (С,2+)

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Стандарт оказания скорой медицинской помощи при остром панкреатите

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 г. N 635 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения использовать стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом при оказании скорой медицинской помощи.

Стандарт медицинской помощи больным с острым панкреатитом
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 4 сентября 2006 г. N 635)

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: острый панкреатит

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: скорая медицинская помощь

1.1 Диагностика

1.2 Лечение из расчета 30 минут

1.3 Лекарственные препараты

** ориентировочная дневная доза

*** эквивалентная курсовая доза

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 г. N 635 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом»

Текст приказа официально опубликован не был

источник

Острый панкреатит – протокол оказания помощи на этапе СМП

К85 Острый панкреатит

Основные клинические симптомы

Острый панкреатит

• Болевой синдром (интенсивные постоянные боли, локализующиеся в эпигастрии или верхних отделах живота, с возможной иррадиацией в спину или имеют опоясывающий характер);
• Многократная рвота, метеоризм, возможна диарея;
• Пальпаторно: выраженная болезненность в верхней половине живота, выраженный локальный дефанс;
• Возможны тахикардия, субфебрильная температура тела, артериальная гипотензия не характерна.

Панкреонекроз

• Болевой синдром, многократная мучительная рвота, равномерное вздутие живота;
• Симптомы диффузного перитонита, пареза ЖКТ;
• Цианоз в виде пятен на лице, боковых стенках живота и околопупочной области;
• Тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотензия;
• Гипер- или гипотермия;
• Качественное и нарастающее количественное нарушения сознания,
• Олиго- или анурия.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Термометрия общая;
4. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
5. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;

Дополнительно при симптомах панкреонекроза:

• Пульсоксиметрия;
• Мониторирование электрокардиографических данных;
• Контроль диуреза;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

При отсутствии артериальной гипотензии, симптомов панкреонекроза:

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. При выраженном болевом синдроме и типичной клинической картине:

• Дротаверин (Но-шпа) — 40 мг в/м (в/в болюсом медленно) или
• Папаверин 2% — 2 мл в/м;

1. При наличии рвоты:

• Метоклопрамид — 10 мг в/м (в/в болюсом медленно);

1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

При наличии артериальной гипотензии, симптомов панкреонекроза:

• Объем лечебных мероприятий по протоколу «Острый перитонит».

Общие тактические мероприятия

При отсутствии артериальной гипотензии, симптомов панкреонекроза:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При наличии артериальной гипотензии, симптомов панкреонекроза:

• Общие тактические мероприятия по протоколу «Острый перитонит».

источник

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром панкреатите

Общероссийская общественная организация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Автор: , д. м.н., профессор, руководитель отделения панкреатологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.

Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

Причины острого панкреатита:

— злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;

— травмы поджелудочной железы;

— нетравматические стриктуры панкреатических протоков;

— заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).

Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза. Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы. При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (в норме находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов — эндотоксинов (цитокинов, кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления липидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на:

Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.

Острый деструктивный панкреатит (т. е. панкреонекроз) имеет фазовое течение.

— Ферментативная фаза (первые 5 сут. заболевания) характеризуется формированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза.

— В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция организма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатического инфильтрата.

— В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей:

· асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формированием кисты поджелудочной железы;

· септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гнойных осложнений.

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль. Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

— В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Куда боль иррадиирует? Начало боли было внезапное? Сколько времени продолжается?

— Была ли рвота? Сколько раз?

— Повышалась ли температура?

— Уменьшилось ли мочеиспускание?

— Имеются ли заболевания желчевыводящей системы?

— Сколько алкоголя в день Вы пьёте?

— Были ли раньше приступы панкреатита?

— Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя?

Осмотр и физикальное обследование

— Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

— Визуальная оценка цвета кожи (мраморность кожи живота и конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пупочной области), видимых слизистых (сухой язык).

— Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

· боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота;

· положительные симптомы раздражения брюшины.

— Симптомы острого панкреатита:

· Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.

· Мейо–Робсона — локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу;

· Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты;

· Щёткина–Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.

— Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия.

— Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций в соответствии с общереанимационными принципами.

· При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40–80 мг (раствор 2% — 2–4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

· При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с или в/м. (D,3)

Показания к госпитализации. Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в госпитализации в стационарное отделение скорой медицинской помощи (приёмное отделение) специализированного стационара.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);

в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

2) Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания: тяжёлый, средний или лёгкий ОП. Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие:

— олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);

— кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);

— систолическое артериальное давление менее 100 мм. рт. ст;

— уровень гемоглобина более 160 г/л;

— количество лейкоцитов более 14 х109/л;

— уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;

— уровень мочевины более 12 ммоль/л;

— метаболические нарушения по данным ЭКГ;

— отсутствие эффекта от базисной терапии.

3) Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных выше, позволяет диагностировать тяжёлый или среднетяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение стационара.

1) Для лечения лёгкого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:

— зондирование и аспирация желудочного содержимого;

— местная гипотермия (холод на живот);

— инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов. (B,2++)

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной терапией:

— препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; (D,3)

— препарат резерва — квамамгх2р в/в). (D,3)

2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита (протокол диагностики п.2) следует констатировать тяжёлый/среднетяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии. (С,2+)

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

По меньшей мере, ?