Стеаторея при панкреатите симптомы
Панкреатическая стеаторея — это синдром, который характеризуется повышением содержания непереваренных жиров в кале. Патогномоничный признак заболевания — обильные зловонные испражнения с жирным блеском и включениями непереваренной пищи. Типично появление боли и урчания в кишечнике, метеоризма. Диагностика стеатореи включает лабораторные методы (копрограмму, биохимические анализы крови, беззондовые и зондовые тесты), инструментальные исследования — УЗИ, КТ, радиоизотопное сканирование. Для лечения внешнесекреторной недостаточности панкреатической железы применяют диету с ограничением жиров, заместительную ферментную терапию.
Общие сведения
О синдроме панкреатической стеатореи (ПС) говорят, когда в кале обнаруживается более 7 г нейтральных липидов на каждые 100 г жира, полученные с пищей. ПС бывает как самостоятельной нозологической формой, так и одним из клинических проявлений поражения органов пищеварения. Истинная распространенность стеатореи неизвестна. Патология регистрируется у 4-5% пациентов гастроэнтерологического профиля. Синдромом страдают люди любого возраста, но чаще он развивается после 40-50 лет. У мужчин и женщин панкреатическая стеаторея выявляется с одинаковой частотой.
Панкреатическая стеаторея
Причины
Различают патологические варианты синдрома и физиологическую алиментарную форму стеатореи, спровоцированную перееданием жирной пищи. При пищевых причинах расстройства пищеварения появление специфических симптомов обусловлено относительной недостаточностью панкреатических ферментов, которые не успевают расщепить большие количества жира. Намного чаще встречаются патологические формы ПС, в развитии которых играют роль 4 основные причины:
- Уменьшение объема панкреатической паренхимы. Главный этиологический фактор стеатореи у взрослых — панкреатиты различного генеза. При хроническом воспалении ткань поджелудочной железы (ПЖ), секретирующая панкреатические ферменты, постепенно подвергается склерозу и фиброзу. Вторая по распространенности причина — сахарный диабет с образованием антител к клеткам ПЖ.
- Нарушение оттока панкреатического секрета. Такое состояние связано с недостаточностью гормональных веществ, которые стимулируют выделение пищеварительных ферментов в тонкую кишку. Характерно для энтеропатий, болезни Крона, синдрома короткого кишечника. Реже наблюдаются механические препятствия — опухоли или кисты.
- Диссинхрония пищеварительного процесса. У больных нарушается согласованная эвакуация содержимого желудка и выделение панкреатических ферментов. Наиболее часто диссинхрония возникает в послеоперационном периоде: в 30-50% – при стволовой ваготомии с пилоропластикой, в 50-70% – при ваготомии с антрумэктомией.
- Врожденные аномалии. Недостаточность внешнесекреторной функции бывает связана с гипоплазией или дисплазией панкреатической железы. Очень редкая причина заболевания — изолированный генетически обусловленный дефицит синтеза панкреатической липазы. Такие формы болезни встречаются у детей и молодых людей.
Патогенез
В норме при попадании кислого химуса желудка в 12-перстную кишку начинают выделяться активные вещества, стимулирующие продукцию панкреатических энзимов. За расщепление жиров отвечает липаза. Сначала жиры эмульгируются под действием желчи, а затем крупные молекулы распадаются до глицерина и жирных кислот. Низкомолекулярные вещества быстро всасываются в кровь.
При панкреатической стеаторее жиры не расщепляются и не могут абсорбироваться в кишечнике, поэтому они выводятся из организма вместе с калом. Непереваренные жиры гидролизуются бактериями толстой кишки и усиливают активность секреторной функции колоноцитов. Выраженные клинические признаки развиваются, если функционирует не более 10% клеток поджелудочной железы.
Классификация
Систематизация болезни по степени тяжести осуществляется с учетом показателей копрограммы. При выявлении менее сотни мелких капель нейтральных жиров диагностируется легкая форма стеатореи, более 100 мелких капель — среднетяжелая форма, больше 100 крупных (60-70 мкм) капель — тяжелая стеаторея. В современной гастроэнтерологии принята этиопатогенетическая классификация, согласно которой существует:
- Первичная стеаторея. Синдром возникает при отсутствии поражений поджелудочной железы или других пищеварительных органов, манифестирует в более молодом возрасте. Одна из разновидностей — идиопатическая стеаторея, при которой не удается выявить причину.
- Вторичная стеаторея. Все такие случаи заболевания делятся на 2 большие группы: вызванные патологией панкреатической железы и вызванные другими гастроэнтерологическими проблемами. Первая группа составляет более 85% случаев.
Симптомы панкреатической стеатореи
Основные признаки ПС — обильный стул (полифекалия) и «жирный» кал. Испражнения приобретают оранжевый или желтоватый цвет, имеют зловонный запах. Характерен сальный блеск кала и трудно смываемые следы на стенках унитаза. Частота дефекации увеличивается до 3-4 раз в течение суток, при этом каждый раз выделяется довольно большая порция кала. Иногда в выделяемых каловых массах можно увидеть непереваренные фрагменты пищи.
Обострение панкреатической стеатореи наступает после употребления пищи с большим количеством животных жиров. Пациенты жалуются на спастические боли без четкой локализации, урчание в животе. Определяется сильное вздутие живота. Частота стула иногда возрастает до 5-6 раз за сутки. После дефекации урчание и дискомфорт в животе уменьшаются, но полностью не исчезают.
Другие клинические симптомы присоединяются позже. Они связаны с дефицитом микро- и макронутриентов. Вследствие нехватки железа развиваются глосситы, истончаются и деформируются ногтевые пластины. Дефицит кальция проявляется судорогами икроножных мышц, болями в костях и суставах. Гиповитаминоз жирорастворимого витамина А вызывает ухудшение сумеречного зрения, чрезмерное утолщение и огрубение кожи.
При длительной декомпенсированной панкреатической стеаторее происходит потеря веса вплоть до кахексии. В связи с нехваткой липидов нарушается синтез половых гормонов. У женщин сбои гормонального фона приводят к задержке менструаций или аменорее, у мужчин — к снижению полового влечения, импотенции. При дефиците витамина Е беспокоит слабость в мышцах.
Осложнения
Панкреатическая стеаторея характеризуется изменением состава кишечной микрофлоры. Возникает энтеропанкреатический синдром с избыточным бактериальным ростом и воспалительными процессами в кишечнике. Существует высокий риск попадания патогенных бактерий из просвета кишки в брюшную полость с развитием тяжелых гнойных процессов, включая разлитой перитонит.
При параллельном нарушении всасывания белка формируются тяжелые гипопротеинемические отеки, в том числе центральные — отек мозга, легких. Иногда выявляется вторичный гипопитуитаризм и адреналовая недостаточность. Установлена тесная связь стеатореи с пищевыми аллергиями, поскольку часть недостаточно расщепленных молекул может всасываться в кровь и распознаваться как чужеродный агент. Наблюдаются крапивница, экзема и мучительный кожный зуд.
Диагностика
Первичный метод исследования, рекомендованный при подозрении на панкреатическую недостаточность — копрограмма. В анализе обнаруживают мелкие капли жира, мышечные волокна и другие непереваренные пищевые фрагменты. Такие данные позволяют установить предварительный диагноз стеатореи, после чего врач-гастроэнтеролог назначает детальное обследование больного. Основные методы диагностики:
- Зондовые тесты. Наиболее надежным для установления внешнесекреторной панкреатической недостаточности является секретин-панкреозиминовый тест. О патологии свидетельствует снижение уровня липазы в панкреатическом соке после внутривенного введения стимулирующих гормоноподобных веществ. Реже выполняется пищевая проба Лунда.
- Беззондовые тесты. Для выявления хронического панкреатита как основной причины стеатореи измеряется концентрация фекальной эластазы в кале. Для установления количества липидов, которые содержатся в каловых массах, используется метод Ван де Камера — диагноз подтверждается при выделении ежесуточно более 5 г жира.
- УЗИ поджелудочной железы. Ультразвуковой метод применяется для визуализации очагов воспаления или фиброза в паренхиме поджелудочной железы. С помощью эхографии исследуют печень, желчный пузырь и протоки, чтобы исключить билиарные причины стеатореи. При недостаточной информативности сонографии производится КТ органов брюшной полости.
- Радиоизотопные методы. Применяют для топической диагностики нарушения переваривания и всасывания жиров. В организм человека вводят меченые липиды, количество которых через определенный промежуток времени измеряется в кале, крови и моче. Для заболевания характерно повышение уровня радиоактивных изотопов в каловых массах.
Лечение панкреатической стеатореи
Лечение стеатореи начинают с подбора специальной диеты. Чтобы улучшить пищеварение, требуется ограничение количества жиров до 40-60 г в день, а при тяжелой секреторной недостаточности — до 30 г. Рекомендуется частое дробное питание, которое предполагает 5 приемов пищи с интервалами 2,5-3 часа. Диетотерапия дополняется медикаментозным лечением, которое включает ряд препаратов:
- Ферменты. Заместительная терапия проводится при стойких диспепсических жалобах или при потере с испражнениями более 15 г жиров в сутки. Для компенсации пищеварения принимается липаза, при необходимости схему лечения усиливают другими панкреатическими ферментами.
- Витамины. Используются при тяжелых гиповитаминозах с клиническими проявлениями. Чаще всего назначается комплекс жирорастворимых витаминов: А, Д, Е. При наличии анемии эффективны цианокобаламин и фолиевая кислота.
- Вспомогательные лекарства. Препараты желудочного сока показаны при сопутствующих гипоацидных гастритах, которые сопровождаются диссинхронией процессов пищеварения. Для улучшения работы ЖКТ применяют кишечные антисептики и пробиотики.
Прогноз и профилактика
Использование диеты и ферментной терапии значительно улучшает качество жизни больных со стеатореей, позволяет быстро купировать симптомы. Прогноз определяется основным заболеванием, вызвавшим недостаточность липазы и для большинства пациентов он благоприятный. Профилактические мероприятия включают раннее выявление и лечение гастроэнтерологических болезней, диспансерное наблюдение за страдающими панкреатической стеатореей для предотвращения осложнений.
Источник
Панкреатическая стеаторея – синдром, развивающийся при выделении с калом за сутки более 7 г из каждых принятых с пищей 100 г нейтрального жира. Панкреатическая стеаторея крайне редко является самостоятельным заболеванием (идиопатическая панкреатическая стеаторея, стеаторея при генетически обусловленном изолированном дефиците продукции панкреатической липазы; при врожденной гипоплазии, дисплазии или аплазии ПЖ).
МКБ-10: К90.3
Общая информация
Исключены нарушения, являющиеся следствием хирургического вмешательства на ЖКТ (K91.2)
Общая информация
Значительно чаще панкреатическая стеаторея является следствием различных заболеваний органов пищеварения, причем в этих случаях при формулировании диагноза следует использовать шифр основного заболевания, которое явилось причиной панкреатической стеатореи. Синдром может развиваться при заболеваниях ПЖ (хронический панкреатит, состояния после резекции ПЖ, большие кисты, опухоли ПЖ, приводящие к уменьшению объема функционально активной паренхимы, обструкция панкреатических протоков вследствие различных причин, сахарный диабет, синдром Золингера-Эллисона, муковисцидоз).
Вторичная внешнесекреторная недостаточность ПЖ, в том числе панкреатическая стеаторея, развиваются также при заболеваниях других органов пищеварения: желудка (хронический гастрит с пониженной желудочной секрецией или ахилией, состояния после резекции желудка, демпинг-синдром, тонкой и толстой кишок (хронический энтерит, избыточный бактериальный рост); печени и желчных путей (холестатические заболевания печени, состояния после холецистэктомии, хронический холецистит с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря). Реже панкреатическая стеаторея является проявлением состояния после облучения, абдоминального ишемического синдрома, переедания (употребления в пищу количества жиров, превышающего возможности продукции липолитических ферментов). При патологии ПЖ стеаторея развивается в том случае, если сохранилось не более 10% нормального объема паренхимы органа.
Эпидемиология панкреатической стеатореи не изучена, так как в качестве самостоятельного заболевания она встречается крайне редко, а как вторичное проявление может быть следствием большого количества заболеваний.
Осложнения: кахексия, бактериальные осложнения, вследствие параллельного нарушения усвоения белка – гипопротеинемические отеки, в том числе отек легких, мозга.
Клиническая картина
Клиника представляет собой гипотрофию в широком смысле слова, так как стеаторея крайне редко бывает изолированной и, как правило, сочетается с нарушением усвоения других пищевых веществ – белков, углеводов, витаминов (особенно жирорастворимых), минералов и микроэлементов. Начальные проявления: потеря массы тела, полифекалия, «жирный стул», лиентерея (макроскопически остатки непереваренной пищи в кале), метеоризм, спастические боли в животе. Вследствие дефицита железа, рибофлавина, никотиновой кислоты развиваются глоссит, стоматит, хейлит. При дефиците железа характерны койлонихии; железа и пиридоксина – микроцитарная анемия; витамина В12
и фолиевой кислоты – макроцитарная анемия; витамина К – кровоточивость. Нарушение всасывания кальция и витамина D приводят к остеопорозу или остеомаляции, вторичному гиперпаратиреоидизму; дефицит кальция, магния и витамина D способствует остеоартрозу и судорогам; цинка – формированию акродерматита. При выраженной мальдигестии развиваются аменорея, импотенция, инфантилизм, вторичные гипопитуитаризм и адреналовая недостаточность. Дефицит витамина А приводит к ксерофтальмии, «куриной» слепоте, фолликулярному гиперкератозу. Дефицит витамина Е приводит к мышечной гипотонии и слабости, ранней мышечной дистрофии. У больных с панкреатической стеатореей плохо заживают раны, развиваются парестезии, атрофия мышц и гипопротеинемия с отеками (преимущественно вследствие параллельного нарушения усвоения белка), появляются сонливость, депрессия, психические нарушения и т. д.
При панкреатической стеаторее, как правило, нарушается состав кишечной флоры, развивается энтеропанкреатический синдром (избыточный бактериальный рост, энтерит) с риском транслокации кишечной флоры из просвета кишечника в брюшную полость и последующим развитием бактериальных осложнений.
Диагностика
Физикальные методы обследования:
• опрос – характерные боли в верхнем этаже живота опоясывающего характера, указание в анамнезе на злоупотребление алкоголем, наличие желчнокаменной болезни.
• осмотр – потеря массы тела, желтушность кожных покровов и склер, наличие стигм, характерных для лиц, злоупотребляющих алкоголем (одутловатость лица, расширение капиллярной сети кожи щек и крыльев носа, контрактура Дюпюитрена и т. д.). При пальпации органов брюшной полости – болезненность в проекции ПЖ, в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Дежардена, Губергрица, Мэйо-Робсона, положительные симптомы Кача, Георгиевского-Мюсси слева, Чухриенко, Воскресенского, Ниднера, Малле-Ги и др. Сама ПЖ пальпируется редко – при ее значительном отеке, увеличении вследствие фиброза; кисты и псевдокисты ПЖ пальпируются лишь при больших размерах.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ;
• общий анализ мочи – без особенностей;
• амилаза крови и мочи – повышение уровня;
• сахар крови – повышение уровня или в пределах нормальных значений;
• АлАТ, АсАТ – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• ЩФ – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• ГГТП – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• общий билирубин крови и его фракции – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• общий белок крови – в пределах нормальных значений;
• протеинограмма – диспротеинемия с повышением уровня гамма-глобулинов и альфа-2 глобулинов;
• ХС крови – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• копрограмма – амилорея, стеаторея, креаторея.
• фекальная панкреатическая эластаза-1 – повышение уровня.
При наличии показаний:
• железо, кальций, магний, калий, натрий в крови – снижение уровня;
• витамины А, D, E, K в крови – дефицит витаминов;
• ПАБК-тест – нарушение внешнесекреторной функции ПЖ;
• панкреолауриловый тест – нарушение внешнесекреторной фнкции поджелудочной железы;
• бактериологическое исследование кала – нарушенный состав кишечной флоры, энтеропанкреатический синдром (избыточный бактериальный рост, энтерит).
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
• УЗИ ПЖ, желчного пузыря, печени – для выявления заболеваний поджелудочной железы, желчного пузыря, приведших к развитию панкреатической стеатореи.
При наличии показаний:
• 13С-триглицеридный, 13С-амилазный дыхательные тесты – для определения внешнесекреторной функции ПЖ;
• секретин-панкреозиминовый тест (или эуфиллин-кальциевый тест, или тест Лунда) – для определения внешнесекреторной функции ПЖ;
• ЭКГ – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы;
• обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости – позволяет выявить кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты;
• обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки – для дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, выявления осложнений хронического панкреатита;
• ЭРХПГ – выявление изменений протока поджелудочной железы и его ветвей;
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – можно выявить зону некроза при помощи контрастирования.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
• хирурга – для решения вопроса о тактике лечения, диагностики осложнений
• эндокринолога – для коррекции нарушений внутрисекреторной функции поджелудочной железы
• кардиолога – для исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Лечение
Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая)
При наличии показаний:
• витамин К – 10 мг/сут + витамин А – до 25000 МЕ/сут + витамин D – 400-4000 МЕ/сут внутрь (при необходимости – в/м введение 1 р/мес) + витамин Е – 10 мг/сут в/м или поливитаминные комплекс – курсами по 1-1,5 месяца;
• при симптомах остеопороза витамин D3 – 50000 МЕ 3 р/нед per os или 100000 МЕ в/м 1 р/мес в сочетании с препаратами кальция до 1,5 г/сут (в виде быстрорастворимых таблеток глюконата кальция); при выраженных болях в костях – глюконат кальция в/в кап. 15 мг/кг массы тела в 500 мл 5% раствора глюкозы №7; ультрафиолетовое облучение;
• при анемии – препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота, гемотрансфузии;
• при гипопротеинемии – переливание плазмы, альбумина, белковых заменителей, аминокислотных смесей;
• при энтеропанкреатическом синдроме – кишечные антисептики, пре- и пробиотики.
Другие методы лечения
Трансплантация ацинарных клеток или всей поджелудочной железы.
Критерии эффективности лечения:
• прекращение похудания или увеличение массы тела;
• уменьшение или исчезновение послабления стула или его нормализация;
• уменьшение выраженности клинических проявлений, гипотрофии;
• улучшение результатов копроскопии, функциональных панкреатических тестов, оценивающих степень гидролиза компонентов химуса (дыхательного, панкреолаурилового, ПАБК-тестов).
Продолжительность лечения
В связи с тем, что стеаторея является симптомом тяжелого паренхиматозного поражения ПЖ, заместительная ферментная терапия обычно является пожизненной.
Профилактика
Своевременное лечение заболеваний, приводящих к развитию стеатореи.
Источник