Стрессовая язва желудка симптомы чем лечить

Стрессовая язва желудка симптомы чем лечить thumbnail

Стрессовая язва – дефект слизистой гастродуоденальной зоны, возникающий на фоне тяжелых соматических заболеваний и критических состояний. Зачастую основным проявлением данного заболевания является кровотечение из язвенного дефекта; болевой синдром не характерен. Наиболее информативный метод диагностики – эзофагогастродуоденоскопия; также проводятся анализы крови (общий, коагулограмма), тесты на наличие скрытой крови в кале и содержимом желудка. Лечение направлено на нормализацию гемодинамики и устранение ишемии ЖКТ, снижение продукции соляной кислоты. Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный, однако при кровотечении летальность достигает 80%.

Общие сведения

Стрессовая язва – одна из наиболее распространенных форм стрессиндуцированной болезни слизистой оболочки, представляющая серьезную угрозу развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Данное состояние регистрируется примерно у 60% пациентов, которым в течение длительного времени проводится ИВЛ, и у 25% из них имеют место кровотечения. Проблема детального изучения подходов к лечению и профилактике данной патологии крайне актуальна в гастроэнтерологии, хирургии и реаниматологии, поскольку летальность остается очень высокой. Впервые связь между кровотечением из верхних отделов ЖКТ и степенью тяжести основного заболевания была установлена J. Swan еще в начале XIX века. Термин «стрессовая язва» в 1936 году предложил G. Selie для обозначения связи между формированием очагов изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и тяжелой соматической патологией. До этого времени стрессовую язву рассматривали как первичную патологию, а не проявление ишемии гастродуоденальной слизистой, что приводило к неправильным подходам к терапии и ее плохим результатам.

Стрессовая язва

Стрессовая язва

Причины стрессовой язвы

Основной причиной развития стрессовой язвы являются тяжелые заболевания и критические состояния, сопровождающиеся нарушением гомеостаза, гипоперфузией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, коагулопатией, артериальной гипотензией, тромбоцитопенией, почечной, печеночной недостаточностью. Стрессиндуцированная язва может регистрироваться у пациентов после травм (в том числе церебральных), ожогов с вовлечением более чем 25% поверхности тела, обширных хирургических вмешательств, при сепсисе. Сочетание таких состояний существенно повышает риск образования стрессовой язвы, а кровотечение является прогностически крайне неблагоприятным фактором.

В патогенезе развития стрессовой язвы ведущая роль отводится воздействию эндогенных (вазоактивные и провоспалительные вещества, мочевина, мочевая кислота) и экзогенных агрессивных факторов (бактерии, вирусы, токсины, соли тяжелых металлов, фармакопрепараты и т. д.). Это приводит к изменению обменных процессов в слизистой верхних отделов ЖКТ и преобладанию факторов агрессии над защитными механизмами. Нарушаются микроциркуляция и проницаемость в слизистой, происходит разрушение пристеночной слизи, активация ферментных систем, ухудшается обратная диффузия ионов водорода. На фоне таких изменений постоянный контакт слизистой с пепсином, соляной кислотой, а также желчью и ферментами поджелудочной железы провоцирует образование дефектов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы стрессовой язвы

Симптомы стрессовой язвы зачастую маскируются клинической картиной основного заболевания. Отличием данного вида язвенного поражения желудочно-кишечного тракта от других этиологических форм является отсутствие болевого синдрома. В подавляющем большинстве случаев патология манифестирует кровотечением.

Согласно статистическим данным, гастродуоденальное кровотечение из стрессовых язв регистрируется у 25% всех пациентов, которые находятся в отделениях интенсивной терапии, у 5% кровопотеря гемодинамически значимая, угрожающая жизни. Однако специалисты считают, что распространенность кровотечений еще выше, поскольку в основном стрессиндуцированные язвы неглубокие, и очень часто кровотечение скрытое, которое клинически никак себя не проявляет и обнаруживается только при прицельном обследовании. При интенсивном кровотечении могут наблюдаться следующие симптомы: резкая общая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, рвота алой кровью.

Диагностика стрессовых язв

В диагностике стрессовых язв ведущее место имеет правильная оценка анамнеза и выявление факторов риска. Специалисты отделений интенсивной терапии и реанимации должны предполагать высокий риск стрессовых язв у всех пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких, а также у лиц с низким сердечным выбросом, в шоковом состоянии (поскольку имеет место ишемия верхних отделов желудочно-кишечного тракта), при длительном перерыве в энтеральном питании, а также приеме глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, противоопухолевых средств.

Большое значение имеют изменения показателей крови: в первые часы после кровотечения определяется высокий тромбоцитоз и укорочение времени свертывания крови, на 2-3 сутки снижается концентрация эритроцитов и гемоглобина. Обязательно проводится анализ кала на скрытую кровь; для исключения ложноотрицательных результатов, вызванных низким уровнем рН – тест Gastroccult (анализ содержимого желудка на скрытую кровь).

Наиболее информативный метод диагностики стрессовых язв – эзофагогастродуоденоскопия. При отсутствии кровотечения и болевого синдрома только ЭГДС дает возможность выявить язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Оценка кислотности желудочного содержимого неинформативна, поскольку ведущее значение в патогенезе имеет ишемия, а не гиперацидность.

Лечение стрессовых язв

Терапия стрессовых язв проводится в направлении повышения защитных свойств слизистой оболочки, коррекции нарушений гемодинамики и устранения ишемии верхних отделов ЖКТ, а также снижения продукции соляной кислоты и пепсина. Крайне важное значение имеет ранний перевод пациентов на энтеральное питание. С целью уменьшения выработки хлористоводородной кислоты назначаются ингибиторы протонной помпы (пантопразол, омепразол). Для формирования защитного слоя между слизистой оболочкой и агрессивной внутрипросветной средой применяется сукралфат. Также для защиты слизистой оболочки и уменьшения продукции соляной кислоты используется аналог простагландина Е1 – мизопростол. Мощным угнетающим действием на HCl обладают и аналоги соматостатина.

Основное направление терапии стрессовой язвы – стабилизация гемодинамики, которая достигается путем лечения основного заболевания. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузия, переливание кровезаменителей. При низком уровне артериального давления целесообразна нагрузка объемом с целью повышения давления наполнения желудочков; вводится добутамин. Доказана роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в регуляции регионарного кровотока. Однако это направление лечения сложно контролировать ввиду отсутствия возможности мониторинга кровоснабжения внутренних органов. При верифицированном желудочно-кишечном кровотечении проводится эндоскопическое лигирование или клипирование кровоточащего сосуда, хирургическое ушивание язвенного дефекта.

Читайте также:  Язва желудка как делать котлеты

Прогноз и профилактика стрессовых язв

Прогноз при стрессиндуцированных язвах во многом определяется степенью поражения слизистой оболочки желудка. Стрессовые язвы крайне редко приводят к перфорации желудка, не склонны к рецидивированию, и при отсутствии кровотечения адекватная терапия основной патологии приводит к быстрому их заживлению. Однако при массивном желудочно-кишечном кровотечении из стрессовой язвы летальность достигает 80%. Именно поэтому всем пациентам, находящимся в отделениях интенсивной терапии и имеющим факторы риска данной патологии (искусственная вентиляция легких, коагулопатия, ожоги более 25% поверхности тела, черепно-мозговая травма, сепсис, артериальная гипотензия, печеночная и почечная недостаточность, применение высоких доз кортикостероидов), проводится профилактика.

Профилактические мероприятия включают ранний перевод на энтеральное питание, назначение ингибиторов протонной помпы, сукралфата, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидных препаратов, достижение адекватного уровня артериального давления и давления наполнения желудочков.

Источник

Стрессовая язва желудка является функциональным расстройством, возникающим на фоне стрессовых ситуаций. Характерной особенностью болезни является образования множества язв на слизистой оболочке органа пищеварения. Без своевременного лечения это заболевание вызывает серьезные осложнения, которые несут угрозу для жизни человека.

Причины

Стрессовая язва не может возникнуть на фоне бытовых стрессов, с которыми постоянно сталкивается человек в реальной жизни. Причинами развития стрессовой язвы являются особые факторы, которые связаны с непосредственной угрозой организму.

Изображение язвы на теле желудка

В этом случае запускается механизм, оказывающий мощное негативное воздействие на функционирование многих органов и систем организма. Часто язвенные поражения слизистой оболочки желудка появляются после серьезных травм, сложных операций и опасных болезней.

Причина стрессовой язвы связана с тем, что при стрессовых ситуациях происходит активизация гипоталамуса. От него уходит сигнал надпочечникам, которые начинают синтезировать огромное количество кортикостероидов, которые негативно влияют на многие жизненно важные процессы в организме человека. Риск стрессовой язвы связан со следующим:

  • Снижением выработки желудочной слизи и ухудшением ее защитных свойств.
  • Замедлением регенеративных процессов, вследствие чего слизистые оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки теряют способность быстро восстанавливаться.
  • Нарушением кровообращения на фоне сужения сосудов.

Боль в желудке – основная причина язвы

Проблемы с органом пищеварения, которые возникают на нервной почве, всегда приводят к увеличению секреции соляной кислоты.

Симптомы

Опасность стрессовой язвы, прежде всего, связана с тем, что болезнь на начальной стадии протекает без явных симптомов. Очень часто она возникает на фоне имеющегося гастрита. Поэтому проявление любых диспепсических расстройств пациенты всегда связывают с этим, не подозревая, что в органе пищеварения развивается патология, угрожающая жизни.

Совет! Если диспепсические расстройства сохраняются в течение длительного времени, то следует пройти дополнительное обследование, которое позволит исключить или подтвердить диагноз.

Патогенез стрессовой язвы желудка можно отличить только в момент, когда возникают кровотечения или прободение в брюшную полость. В этом случае у человека возникает резкое ухудшение состояния и явные симптомы:

Сильная боль в желудке – признак язвы

  • Понижается артериальное давление.
  • Возникает тахикардия.
  • Бледнеют кожные покровы.

Также возникают боли в эпигастральной области, начинается сильная рвота с примесью крови, каловые массы окрашиваются в черный цвет.

Виды стрессовой язвы желудка

Различают несколько видов стрессовых язв в зависимости от причин их возникновения. Поражаться могут различные области органа пищеварения. Но чаще всего язвы возникают:

  • В проксимальном отделе. Здесь при повышенном тонусе блуждающего нерва происходит гиперсекреция соляной кислоты. Этот фактор агрессии способен оказывать сильное разрушающее воздействие на слизистую, провоцируя возникновение язв.

Расположение желудка в теле человека

  • В выходном отделе. Здесь в дополнение к агрессивному воздействию соляной кислоты присоединяется желчь, которая попадает в орган пищеварения вследствие дуодено-гастрального рефлюкса.
  • В двенадцатиперстной кишке. Здесь к названным агрессивным факторам добавляется еще и воздействие желчных кислот и ферментов поджелудочной железы.

Важно! Если стрессовая язва своевременно диагностирована, то терапия основной патологии исключит возникновение тяжелых осложнений.

Курлинга

Язва Курлинга возникает на фоне получения человеком сильных ожогов. Вследствие этого развивается ожоговая болезнь, которая приводит к комплексному нарушению всех систем человеческого организма. Это является сильным стрессом и приводит к разрушению слизистого эпителия органа пищеварения. На фоне этого происходит развитие стрессовой язвы.

Место локализации болей в желудке

Язвы Курлинга возникают исключительно в двенадцатиперстной кишке. Это объясняется тем, что при обширных ожогах кровоток значительно снижается. При появлении язвы в этой области может наблюдаться снижение аппетита, слабость и периодические боли в эпигастральной области.

Кушинга

Возникновению болезни, которая известна под названием язва Кушинга, предшествуют тяжелые поражения ЦНС. Это могут быть:

  • Тяжелые черепно-мозговые травмы.
  • Операции на головном мозге.
  • Инсульты.

Развиваться патология может на фоне осложнений после операций. Этот вид язв локализуется на стенках желудка в любом месте, также они могут возникать в двенадцатиперстной кишке и в пищеводе.

При язве желудка обязательна консультация врача

Отличительными симптомами такой патологии является повышенное содержание соляной кислоты в органе пищеварения, что проявляется частой отрыжкой с кисловатым привкусом, изжогой и голодными болями.

Диагностика

Немного больных обращаются к врачу на начальной стадии развития болезни. Но если это случается, то огромное значение для постановки правильного диагноза является сбор анамнеза и оценка факторов риска. Обязательно проводятся анализы:

  • Каловых масс. Обнаружение в них крови указывает на высокую вероятность наличия стрессовой язвы.
  • Анализ содержимого желудка на скрытую кровь. Благодаря ему можно исключить получение ложноотрицательных результатов.
  • Общий и биохимический анализ крови. При наличии кровотечения показатели отразят высокий уровень тромбоцитов и ускоренную свертываемость крови.
Читайте также:  Острая язва желудка клиническая картина

Подготовка к диагностике желудка

После этого используя аппаратный метод диагностики стрессовой язвы, доктор ставит точный диагноз. Наиболее часто для этого проводиться эзофагогастродуоденоскопия. При наличии болей и подтверждения кровотечения процедура заменяется безболезненной и безопасной контрастной рентгенографией.

Лечение

Главной задачей при лечении стрессовых язв является стабилизация нервной системы после стресса. Пациентам назначаются медикаментозные препараты, действие которых направлено на усиление защитных реакций организма. Обязательной для положительного результата является соблюдение строгой диеты, согласованной с доктором.

Лечебные мероприятия практически не отличаются от тех, которые назначаются при лечении язвенной болезни. При своевременной диагностике стрессовой язвы прогноз всегда положительный. Хирургическое лечение проводится только в случае наличия строгих показаний в тяжелых случаях.

Медицинские препараты

При стрессовой язве всегда используется комплексный подход к лечению. Только в таком случае терапия будет эффективной и исключит осложнения. В сочетании с общеукрепляющими препаратами применяются другие виды лекарств:

Используемые при язве желудка таблетки

  • Ингибиторы протонной помпы, снижающие выработку агрессивной соляной кислоты.
  • Обволакивающие средства, защищающие места повреждений слизистой от раздражающего влияния пищи.
  • Антибактериальные средства, если сопутствующим заболеванием является гастрит, спровоцированный бактерией Хеликобактер Пилори.
  • Антациды, устраняющие неприятные симптомы болезни.
  • Обезболивающие и противовоспалительные препараты.
  • Средства, способствующие регенерации тканей.

Народные средства

Народные средства при лечении считаются очень эффективными. Очень широко используется фитотерапия. Но при этом важно помнить, что ингредиенты настоев и отваров необходимо согласовывать с доктором.

Травы при лечении язвы желудка

Для защиты любого отдела желудка может использоваться масло из облепихи, календулы или зверобоя. Такие средства можно легко приготовить в домашних условиях. Ограничений по применению масел при лечении нет. Их допускается применять в качестве дополнительного средства до полного выздоровления.

Для снижения кислотности в период лечения стрессовой язвы рекомендуется употреблять мед, который обладает антибактериальными и противовоспалительными свойствами. Единственным показанием к употреблению меда является аллергия.

Диета

Правильное питание при лечении язвы желудка позволяет ускорить выздоровления. Основные принципы составления рациона заключаются в:

  • исключении из меню продуктов, которые усиливают секрецию соляной кислоты. Это жирные, соленые, жареные блюда.
  • исключении кофе и газированных напитков.
  • употреблении крупяных каш, постных сортов рыбы и мяса, не кислых фруктов, вареных овощей, не кислых и не жирных молочных продуктов.

Правильное питание – основа лечения заболевания

  • организации раздельного питания маленькими порциями с небольшими промежутками времени.
  • ограничении соли.
  • исключении использования специй.
  • употреблении в сутки не менее двух литров чистой питьевой воды.

Профилактика

Профилактика заключается в том, что в случае возникновения стрессовых ситуаций, вызванных патологиями, угрожающем и здоровью, необходимо в срочном порядке провести диагностику желудка. Особенно важно это сделать, если ранее был поставлен диагноз гастрит. Это также нужно сделать при возникновении тяжелых осложнений после операций.

Стрессовая язва — это серьезное заболевание, которое для успешного лечения необходимо своевременно обнаружить. На фоне угроз здоровью попасть в группу риска может любой человек. Поэтому очень важно внимательно отслеживать собственное самочувствие и при возникновении малейших подозрений на развитие стрессовой язвы обратится к врачу.

Источник

Язва возникает, когда ткани в области рта, желудка, пищевода или другой части пищеварительной системы повреждаются. Данное место становится раздраженным и воспаленным, и возникает отверстие или боль. Иногда болячки могут кровоточить, поэтому те, которые возникают в желудке и кишечном тракте, должны быть проверены специалистом. 

Мы рассмотрим связь между стрессом и различными видами язв, в том числе:

  • стрессовыми: в области желудочно-кишечного тракта (например, желудка, пищевода),
  • пептическими: в желудке и верхней части тонкой кишки,
  • во рту: внутри губы и на десне или языке (во рту язвы отличаются от простудных болячек на губах).

Стресс и язвы

Стресс проявляется в разных формах. Есть психические или психологические стрессы, а также из-за физического напряжения. Некоторые виды данного состояния могут повлиять на развитие различных видов язвенных болезней. Многие специалисты в области медицины расходятся во мнении, что психический или психологический стресс влияет на возникновение язвы любого типа. Многие исследования до сих пор не смогли четко ответить на этот вопрос.

Но изучение продолжается, так как растет понимание того, что кишечник и мозг взаимодействуют друг с другом на различных уровнях. Также продолжается исследование того, как стресс взаимодействует с иммунной системой организма, который может негативно повлиять на выздоровление.

Стрессовая язва вызвана физической нагрузкой. Физический стресс может прийти в некоторых из следующих форм:

  • серьезная продолжительная болезнь,
  • хирургическая процедура,
  • травма, которая возникает в головном мозге или теле,
  • серьезные ожоги,
  • повреждения центральной нервной системы.

Другие гнойники, такие как язвочки во рту и язвенная болезнь, не могут быть напрямую вызваны стрессом. Однако есть некоторые доказательства, что психическое напряжение может усугубить их.

Другая связь между стрессом и язвенной болезнью включает в себя стресс, вызванный возникновением гнойников.

Язвы во рту могут быть особенно неприятными, вызывать беспокойство из-за боли и ее последствий, когда тяжело говорить, жевать, есть, пить. Этот физический стресс добавляет и психический, который вы можете испытывать.

Читайте также:  Сок нони язва желудка

Пептические язвы могут быть вызваны стрессом из-за симптомов, которые они вызывают. Это также заставляет вас беспокоиться о чем-то, что может ухудшить в дальнейшем ваше состояние.

СимптомыСтрессовая язва: симптомы, признаки и лечение

Симптомы для всех видов язв включают боль и открытые раны. Вы сможете увидеть их во рту. Другие симптомы могут включать:

  • жжение,
  • боль на ощупь,
  • крайняя чувствительность.

Врач должен выполнить эндоскопию, чтобы увидеть гнойники или язвочки, которые находятся в желудочно-кишечном тракте. Во время данной процедуры специалист использует специальный прибор под названием эндоскоп, чтобы исследовать желудочно-кишечный тракт, а также обнаружить наличие ранок. Устройство представляет собой длинную гибкую трубку с небольшой камерой на конце. Вы находитесь без сознания во время этой процедуры.

Наиболее распространенным симптомом таких заболеваний является обычно боль. Еще одна проблема − внутреннее кровотечение. Оно может быть сильным. Однако если это происходит, врач выполняет хирургическую процедуру, чтобы остановить его. Врач примет все необходимые меры, чтобы не допустить развитие язвы, стресса, если вы находитесь в больнице с травмой, реанимации или больнице после некоторых хирургических процедур.

Другие язвенные болезни желудка включают следующие симптомы:

  • жжение,
  • изжога,
  • тошнота,
  • потеря веса,
  • потеря аппетита.

Осложнения

Серьезные осложнения развиваются редко, но есть некоторые, о которых вы должны знать.

Некоторые язвы во рту являются на самом деле одним из видов рака полости рта. Гнойники и ранки, которые не заживают даже после лечения и возникают на языке, между щекой и десной или под языком, могут быть признаком рака ротовой полости.

Недолеченная или желудочная язвы может в некоторых случаях вызвать следующие серьезные симптомы:

  • потеря аппетита и потеря веса,
  • затрудненное дыхание,
  • головокружение,
  • рвота,
  • тошнота,
  • черный дегтеобразный стул,
  • внутреннее кровотечение,
  • непроходимость желудка.

Стрессовая язва, скорее всего, развивается, когда вы уже находитесь под медицинским наблюдением при серьезном заболевании, для хирургического вмешательства, из-за травмы или ушиба. Наличие стрессовой язвы добавляет еще осложнение других заболеваний. Как и с язвой желудка, наиболее серьезными осложнениями являются внутреннее кровотечение и непроходимость.

Лечение стрессовой язвы

Лечение язвы желудка зависит от причины её возникновения. Если она была вызвана Хеликобактер пилори, её необходимо лечить с помощью антибиотиков и кислотно-блокирующих лекарств, которые назначает только врач.

Желудочные ранки, обусловленные нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), могут лечиться методами и лекарствами, рекомендованными врачом. Эти процедуры могут включать:

  • остановка НПВС,
  • ингибиторы протонного насоса, которые помогают желудку выработать менее натуральные кислоты и ускорить заживление,
  • антагонисты Н2-рецепторов, которые много работают как ингибиторы протонной помпы.

Язвы во рту приводят к следующим изменениям в образе жизни:

  1. Избегать определенных продуктов, таких как соленые, жесткие, кислые, пряные, горячие, и алкоголя.
  2. Постоянный контроль инфекций или заболеваний, связанных с возникновением язвочек во рту.
  3. Управлять вашим уровнем стресса.
  4. Бросить курить или ограничить употребление табачных изделий.
  5. Пить через соломинку.
  6. Чистить аккуратно зубы, два раза в день.
  7. Принимать кортикостероиды или лечебные полоскания для полости рта, рекомендованные врачом или стоматологом.
  8. У женщин возникновение язвочки во рту может говорить об изменении уровня гормонов после месячных.

Управление стрессом может быть полезным и при лечении язвы. Пока врачи не соглашаются с тем, насколько психический или психологический стресс влияет на некоторые виды подобных заболеваний, но есть доказательства того, что уменьшение стресса может помочь.

Стресс − предел функций иммунной системы. Управление им также поможет общему самочувствию человека. Вы должны поговорить с доктором о вариантах лечения стресса при обсуждении плана лечения язвы. Он может включать профессиональные консультации с психологом или, возможно, прием лекарств.

Распространенные причины и рецидив язв

Вызывают язвы во рту:

  • вирусная инфекция,
  • покусывание или повреждение губ, языка и внутренней стороны щеки,
  • изменения уровня гормонов у женщин,
  • стресс,
  • некоторые продукты,
  • некоторые медицинские заболевания.

Причины язвенной болезни желудка могут включать:

  • Хеликобактер инфекции,
  • НПВС, включая Аспирин, Ибупрофен, Напроксен и другие лекарства от сильного стресса, депрессии и некоторых других психических болезней, возможно, связанных с головным мозгом.

Некоторые физические факторы, которые могут вызвать язвы:

  • некоторые хирургические процедуры,
  • тяжелые ожоги,
  • травмы головного мозга,
  • травматические повреждения организма,
  • серьезные травмы, как правило, требующие госпитализации, нахождения в реанимации,
  • травмы центральной нервной системы.

Когда следует обратиться к врачу?

При любом типе внутренних язв (язвенная болезнь, язва желудка или стрессовые язвы) необходимо обратиться к врачу, если боль не проходит после лечения или регулярно возвращается.

Следует немедленно обратиться к специалисту, если возникает рвота с кровью, стул с примесями крови или острые боли, возникающие внезапно, не проходящие, либо они становятся все сильнее.

При возникновении гнойников во рту следует обратиться к врачу или стоматологу, если они не проходят в течение двух недель после их обработки лекарством, или если боль существенно влияет на способность есть и пить.

Перспективы

В целом язвы любого вида можно вылечить. Важно проконсультироваться с врачом, чтобы найти первопричину, а также что может усугублять или повторять появление язв. После того как они определены, то врач сможет составить план лечения, который будет больше всего подходить именно для вас.

Загрузка…

Источник