Тактика ведения больных с панкреатитом

Острый панкреатит заболевание, имеющее несколько степеней тяжести от лёгкой, с тенденцией к самовыздоровлению, при которой необходима непродолжительная госпитализация, до быстропрогрессирующей, злокачественной формы, сопровождающейся полиорганной недостаточностью (ПОН) и сепсисом. Тяжёлые формы панкреатита, требующие госпитализации в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) встречаются у небольшого числа пациентов, однако летальность у этой категории больных достигает 30-50%, а средняя продолжительность госпитализации составляет более 1 месяца.

В 2004 г. состоялась международная согласительная конференция, в которой приняли участие представители Американского торакального общества (ATS), Европейского респираторного общества (ERS), Европейского общества интенсивной терапии (ESICM), Общества критической медицины (SCCM) и Французского реаниматологического общества (SRLF). Целью конференции явилась разработка рекомендаций по лечению пациентов с тяжёлым острым панкреатитом (ТОП), находящихся в критическом состоянии и госпитализированных в ОРИТ. Новые рекомендации, в отличие от предложенных ранее, составлены на основании доказательных данных. В согласовании рекомендаций приняли участие 10 экспертов специалистов в области хирургии, терапии и медицины критических состояний. Всего было предложено 23 рекомендации, затрагивающие основные аспекты лечения пациентов с ТОП:

Когда надо госпитализировать пациентов в ОРИТ для мониторинга параметров жизнедеятельности?
Должны ли антибиотики назначаться для профилактики инфекционных осложнений всем пациентам с ТОП?
Каким должен быть режим и время начала нутритивной поддержки?
Каковы показания для хирургического вмешательства при остром панкреатите, оптимальное время для вмешательства и каково значение менее инвазивных хирургических процедур, как, например, чрескожное дренирование и лапароскопия?
Каковы показания для хирургического удаления камней из желчных путей у пациентов с билиарным панкреатитом?
Существуют ли доказательные данные для назначения противовоспалительной терапии?

В ходе обсуждения были разработаны рекомендации по ведению данной категории пациентов:

I. Когда надо госпитализировать пациентов в ОРИТ для мониторинга параметров жизнедеятельности?

Одним из факторов риска отрицательного исхода у пациентов с тяжёлым острым панкреатитом является раннее развитие органной недостаточности. Наличие нескольких систем оценки тяжести состояния у больных панкреатитом, биологических маркеров и рентгенологических признаков тяжести процесса для раннего выявления пациентов из группы риска по развитию полиорганной недостаточности подразумевают динамическое наблюдение в условиях ОРИТ. Основой ведения также является раннее начало инфузионной терапии, которую наиболее целесообразно проводить в ОРИТ.

Рекомендация 1. Не существует специфических критериев для госпитализации в ОРИТ пациентов с тяжёлым острым панкреатитом. Следует ориентироваться на традиционные, общепринятые показания для госпитализации. Особое внимание необходимо уделять пациентам с высоким риском быстрой отрицательной динамики: пожилые, с избытком массы тела (>30 кг/м2), требующие непрерывного проведения инфузионной терапии и пациенты с большим объёмом панкреонекроза (>30%). Уровень доказательности 5, категория D.

Рекомендация 2. По возможности, пациентов с тяжёлым острым панкреатитом должен наблюдать многопрофильный коллектив врачей под руководством реаниматолога. Необходимо обеспечить доступ к проведению дополнительных методов исследования: эндоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопакреатографии (ЭРХПГ), обычной операционной, а также кабинету для проведения вмешательств под радиологическим контролем. Уровень доказательности 3а, категория В.

Рекомендация 3. Следует проводить инвазивный мониторинг гемодинамики. Необходимо проводить ежедневную оценку состояния (клиническое обследование, диурез, газы крови) с оценкой функции лёгких (гипоксемия). Специфичные шкалы необходимо использовать для выявления пациентов из групп риска по развитию осложнений, однако, это не должно заменять динамическое наблюдение больного. Уровень доказательности 5, категория D.

Рекомендация 4. Вместо определения уровня маркеров, таких как, например, С-реактивный белок и прокальцитонин, рекомендуется руководствоваться общими данными клинического состояния для уточнения динамики тяжёлого острого панкреатита и для сортировки больных. Уровень доказательности 5, категория D.

Рекомендация 5. При затруднении в диагностике при первом осмотре, для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики, при отсутствии противопоказаний, рекомендована компьютерная томография органов ЖКТ (с в/в контрастированием) после проведения адекватной инфузионной терапии. Уровень доказательности 5, категория D.

Рекомендация 6. Для выявления местных осложнений, проведение компьютерной томографии, по возможности, рекомендуется отложить на 48-72 ч ввиду того, что панкреонекроз может не визуализироваться раньше этого срока. Уровень доказательности 5, категория D.

II. Должны ли антибиотики назначаться с профилактической целью пациентам с ТОП?

Инфекционные осложнения с панкреонекрозом развиваются у 30-50% пациентов, что подтверждается данными исследований с помощью компьютерной томографии или непосредственно во время проведения оперативного вмешательства. Эти пациенты также подвержены более высокому риску развития полиорганной недостаточности и летального исхода.

Рекомендация 7. Ввиду низкого уровния доказательств, полученных в результате нескольких клинических исследований и данных мета-анализов, профилактическое использование системных антибактериальных и противогрибковых препаратов у пациентов с панкреонекрозом не рекомендовано. Уровень доказательности 2b, категория В.

Рекомендация 8. Селективная деконтаминация кишечника не рекомендована у пациентов с панкреонекрозом. Для подтверждения данной стратегии ведения пациентов с тяжёлым острым панкреатитом необходимы дальнейшие исследования.

III. Каким должен быть режим и время начала нутритивной поддержки?

Состояние пациентов с тяжёлым острым панкреатитом часто характеризуется как усиленный метаболизм, поэтому своевременное назначение нутритивной поддержки необходимо для профилактики мальабсорбции.

Рекомендация 9. У пациентов с тяжёлым острым панкреатитом предпочтительно назначение энтерального питания перед парентеральным. Энтеральное питание необходимо назначать после компенсации гемодиначеских расстройств после проведения инфузионной терапии. По возможности энтеральное питание должно проводиться через еюнальный зонд, проведённый в тонкий кишечник. Уровень доказательности 1а, категория А.

Рекомендация 10. Парентеральное питание назначают после того, как энтеральное питание оказывается неэффективным в течение 5-7 дней использования. Уровень доказательности 5, категория D.

Рекомендация 11. При назначении парентерального питания следует отдавать предпочтение средам, богатым глутамином. Уровень доказательности 5, категория D.

Рекомендация 12. У пациентов, получающих парентеральное и энтеральное питание, необходимо обязательно контролировать уровень глюкозы в крови. Уровень доказательности 1b, категория А.

Рекомендация 13. Не рекомендуется рутинное использование для энтерального питания составов, содержащих иммуномодуляторы и пробиотики. Уровень доказательности 5, категория D.

IV. Каковы показания для оперативного вмешательства при остром панкреатите, оптимальное время проведения вмешательства, каково значение малоинвазивных хирургических процедур, как, например, чрескожное дренирование и лапароскопия?

Рекомендация 14. Рекомендуется тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗИ или КТ-контролем с окраской по Граму и культуральным исследованием полученного материала у пациентов с рентгенологическими признаками панкреонекроза и клиническими признаками инфицирования.

Рекомендация 15. У пациентов с не-инфицированным панкеронекрозом не рекомендуется выполнять некрэктомию и/или дренирование. Уровень доказательности 4, категория С.

Рекомендация 16. Хирургическая некрэктомия и дренирование рекомендованы у пациентов с инфицированным панкреонекрозом и/или при наличии абсцесса, подтверждённого рентгенологически наличием свободного газа или по данным исследования с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии. «Золотым стандартом» считается открытая хирургическая некрэктомия. У некоторых категорий пациентов возможно использование малоинвазивных процедур, таких как лапароскопическое и/или чрескожные вмешательства. Уровень доказательности 4, категория С.

Рекомендация 17. Показаны отсроченное выполнение (2-3 недели) оперативной некрэктомии и/или дренирование для обеспечения лучшей демаркации некротизированных участков поджелудочной железы. Однако приоритетными показаниями для времени проведения оперативного вмешательства должны являться клиническая картина (тяжесть и динамика симптомов). Уровень доказательности 4, категория С.

V. При каких обстоятельствах пациентам с билиарным панкреатитом показано хирургическое удаление камней из желчных путей?

Рекомендация 18. Билиарный панкреатит следует подозревать у всех пациентов с тяжёлым острым панкреатитом, поэтому у этой категории больных необходимо проводить исследование с помощью ультразвука и биохимические тесты. Уровень доказательности 4, категория С.

Рекомендация 19. В случае наличия обструктивной желтухи (или других признаках обструкции желчевыводящих путей и/или протоков поджелудочной железы) и остром билиарном панкреатите, подтверждённым или подозреваемым, рекомендовано проведение ЭРХПГ в течение 72 ч после появления симптомов. Если по техническим причинам невозможно проведение ЭРХПГ, необходимо воспользоваться альтернативными методами дренирования желчных протоков. Уровень доказательности 5, категория D.

Рекомендация 20. При отсутствии обструктивной желтухи, но при наличии тяжёлого острого панкреатита, развившегося вследствие подозреваемого или подтверждённого холелитиаза, ЭРХПГ необходимо провести в течение 72 ч после первого появления симптомов. Уровень доказательности 1с, категория B.

VI. Существуют ли доказательные данные для назначения противовоспалительной терапии у пациентов с ТОП?

Рекомендация 21. Необходимо раннее назначение инфузионной терапии для восполнения объёма циркулирующей крови (уровень доказательности 1b, категория А) и мероприятия для устранения дыхательной недостаточности у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (уровень доказательности 1b, категория А).

Рекомендация 22. После подтверждения или высокой вероятности инфицирования панкреонекроза, лечение следует осуществлять в соответствии с современными рекомендациями по лечению пациентов с сепсисом. Среди новых лекарственных средств и режимов используют активированный рекомбинантный протеин С (дротрекогин альфа) (уровень доказательности 1b, категория А) и низкие дозы глюкокортикоидов для коррекции шока (уровень доказательности 1b, категория В).

Рекомендация 23. Иммуномодуляторы, такие как TNF-альфа и лексипафант, не рекомендуются для использования у данной категории пациентов. Уровень доказательности 5, категория D.

Nathens A.B., Curtis J.R., Beale R.J., Cook D.J., Moreno R.P., Romand J.A., Skerrett S.J., Stapleton R.D., Ware L.B., Waldmann C.S.

Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis.

Crit Care Med. 2004; 32: 2524-2536.

35243

тяжёлый острый панкреатит, практические рекомендации, отделения реанимации и интенсивной терапии, ОРИТ

Источник

Острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Симптомы острого панкреатита: острая, нестерпимая боль в области живота. В зависимости от того, какая часть железы воспалена, локализация боли возможна в правом или в левом подреберье, в подложечной области, боль может быть опоясывающей. Хронический панкреатит сопровождается потерей аппетита, нарушением пищеварения, острыми болями (как при острой форме), возникающими после употребления жирной, острой пищи или алкоголя.

Общие сведения

Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы. По характеру течения панкреатит разделяют на острый и хронический. Острый панкреатит занимает третье место среди заболеваний брюшной полости острого течения, требующих лечения в хирургическом стационаре. Первое и второе место занимают острые аппендицит и холецистит.

Согласно данным мировой статистики, в год острым панкреатитом заболевает от 200 до 800 человек из миллиона. Это заболевание чаще встречается у мужчин. Возраст больных колеблется в широких пределах и зависит от причин развития панкреатита. Острый панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем возникает в среднем в возрасте около 39 лет, а при панкреатите, ассоциированном с желчекаменной болезнью, средний возраст пациентов – 69 лет.

Острый панкреатит

Причины

Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:

злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);
желчекаменная болезнь;
инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);
травмы поджелудочной железы;
хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;
прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу (медикаментозный панкреатит);
врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;
воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).

Патогенез

В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.

Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК. Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.

Классификация

Острый панкреатит классифицируется по степени тяжести:

легкая форма протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;
тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).

Тяжелая форма острого панкреатита может сопровождаться:

острым скоплением жидкости внутри железы либо в околопанкреатическом пространстве, которые могут не иметь грануляционных или фиброзных стенок;
панкреатическим некрозом с возможным инфицированием тканей (возникает ограниченная или разлитая зона отмирающей паренхимы и перипанкреатических тканей, при присоединении инфекции и развитием гнойного панкреатита повышается вероятность летального исхода);
острой ложной кистой (скоплением панкреатического сока, окруженным фиброзными стенками, либо грануляциями, которое возникает после приступа острого панкреатита, формируется в течение 4 и более недель);
панкреатическим абсцессом (скопление гноя в поджелудочной железе или близлежащих тканях).

Симптомы острого панкреатита

Характерные симптомы острого панкреатита.

Болевой синдром. Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.
Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.
Повышение температуры тела.
Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов.

Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).

Осложнения

Опасность острого панкреатита заключается в высокой вероятности развития тяжелых осложнений. При инфицировании воспаленной ткани железы бактериями, обитающими в тонком кишечнике, возможен некроз участков железы и возникновение абсцессов. Это состояние без своевременного лечения (вплоть до хирургического вмешательства) может закончится летальным исходом.

При тяжелом течении панкреатита может развиться шоковое состояние и, как следствие, полиорганная недостаточность. После развития острого панкреатита в ткани железы могут начать формироваться псевдокисты (скопления жидкости в паренхиме), которые разрушают структуру железы и желчных протоков. При разрушении псевдокисты и истечении ее содержимого возникает асцит.

Диагностика

Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.

Биохимия крови. При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе крови обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.
Биохимия мочи. Проводят определение концентрации ферментов в моче. При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы мочи.
Инструментальные методы. Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.

КТ ОБП. Признаки острого панкреатита: отек, диффузная неоднородность структуры поджелудочной железы.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:

острым аппендицитом и острым холециститом;
перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);
острой кишечной непроходимостью;
острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);
острый ишемический абдоминальный синдром.

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.

Терапевтические меры:

новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;
голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;
дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);
необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;
дезинтоксикационная терапия;
антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика показана в случае выявления:

камней в желчных протоках;
скоплений жидкости в железе или вокруг нее;
участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.

К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование, марсупиализация кисты, цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.

К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения. Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.

Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.

Прогноз и профилактика

Прогноз при остром панкреатите зависит от его формы, адекватности терапии и наличия осложнений. Легкая форма панкреатита обычно дает благоприятный прогноз, а при некротических и геморрагических панкреатитах высока вероятность летального исхода. Недостаточное лечение и несоблюдение врачебных рекомендаций по диете и режиму могут привести к рецидивам заболевания и развитию хронического панкреатита.

Первичной профилактикой является рациональное здоровое питание, исключение алкоголя, острой, жирной обильной пищи, отказ от курения. Острый панкреатит может развиться не только у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем, но и как следствие однократного приема спиртосодержащих напитков под жирную, жареную и острую закуску в больших количествах.