Тактика врача при остром панкреатите
Острый панкреатит- острая токсическая энзимопатия, сопровождающаяся некробиозом и аутолизом ткани поджелудочной железы и/или парапанкреатической клетчатки. Тактика врача при остром панкреатите напрямую зависит от формы панкреатита.
Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита (ОП)
- Острый отек (острый интерстициальный отек) поджелудочной железы (ПЖ).
- Геморрагический панкреонекроз (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотальный).
- Жировой панкреонекроз (некроз парапанкреатической жировой
- Гнойный панкреатит (абсцесс ПЖ, флегмона парапанкреатической клетчатки).
Клиника
Клиническое проявление ОП зависит от степени морфологических изменений ПЖ и стадии течения заболевания.
Клинические стадии острого панкреатита
- Шоковая -6-8 часов.
- Непроходимости – 8 – 48 часов.
- Перитонита (ферментативного, а позднее гнойного) – позже 48 часов.
В шоковую стадию главными проявлениями ОП являются боль и рвота.
Болезнь начинается внезапно острыми постоянными болями в животе без определенной локализации. Боли бурно нарастают, становятся настолько интенсивными, жесткими, что больные нередко стонут, кричат от боли, мечутся в постели, введение морфина часто не купирует болевые ощущения. Одновременно с болями появляется повторная рвота малыми количествами желудочного содержимого,не приносящая облегчения. В ряде случаев рвота предшествует боли и является самым ранним и единственным симптомом ОП в этот период. Спустя 2-4часа боли концентрируются в эпигастрапьной области, появляется иррадиация в спину, левое подреберье, левое плечо, в область сердца. Весьма часто к этому моменту боль приобретает опоясывающий характер.
Эндогенный болевой шок
В связи с чрезвычайно сильными болями у большинства пациентов развивается эндогенный болевой шок: частое поверхностное дыхание, липкий холодный пот, похолодание конечностей, мраморная окраска кожных покровов, акроцианоз, синюшность ногтевых лож, выраженная тахикардия, пульс слабого наполнения, олигурия. АД вначале нормальное, но через 3-4 часа имеет наклонность к гипотонии. Температура нормальная или субнормальная. Поведение больного беспокойное, отмечается эктеричность склер.
Живот несколько вздут в эпигастрапьной области. При опорожнении желудка через назогастральный зонд вздутие живота исчезает или существенно уменьшается. Имеет место некоторое ограничение подвижности брюшной стенки придыхании. При пальпации определяется умеренная ригидность мышц в эпигастрии.
Симптомы при остром панкреатите
Наряду с описанной клиникой, у больных ОП весьма часто имеются следующие характерные симптомы.
- С-м Кулена – цианоз или коричневая окраска кожи вокруг пупка.
- С-м Турнера – цианоз или коричневая окраска кожи в области боковых стенок живота.
- С-м Холстеда – цианоз отдельных участков живота.
- С-м Гобье – вздутие живота без чаш Клойберга.
- С-м Керте – интенсивная, иногда непереносимая болезненность при поверхностной пальпации эпигастральной области, сочетающаяся с умеренной ригидностью брюшной стенки (“резиновый живот”).
- С-м Малле-Ги – при пальпации левого подреберья в положении на правом боку определяется увеличенная, резко болезненная ПЖ или интенсивная болезненность и ригидность брюшной стенки.
- С-м Мейо-Робсона – в положении больного на правом боку пальпация (надавливание) в области реберно-позвоночного угла слева вызывает резкую болезненность.
- С-м Ниднера – пульсация, определяемая при пальпации в левом подреберье.
Ранняя смерть при ОП, как правило, обусловлена прогрессирующим болевым шоком.
Стадия непроходимости
В стадию непроходимости весьма часто характерным является частая, мучительная рвота желудочным соком с примесью свежей или разложившейся (темной) желчи. Промывание желудка не ликвидирует позывы на рвоту. Задержка стула и отхождения газов. Интенсивность болей в эпигастрии несколько уменьшается, однако при рвоте они вновь резко усиливаются.
Общее состояние тяжелое. Признаки эксикоза: сухость во рту, жажда, кожные покровы сухие, тургор кожи резко снижен, глазные яблоки мягко- эластической консистенции (“ватные”), олигурия. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, а у ряда больных до 38 – 38,5°С. Выраженная одышка и тахикардия. Стойкая гипотония, имеется реальная опасность развития коллапса и внезапной смерти. Живот вздут в эпи-, мезагастральной области.
Опорожнение желудка через назогастральный зонд не уменьшает вздутия живота. Подвижность брюшной стенки при акте дыхания резко ограничена. При пальпации определяется ригидность мышц в эпигастрии. Перкуторно в верхней части живота определяется высокий тимпанит, в проекции боковых каналов может появиться притупление перкуторного звука, изменяющееся в зависимости от положения больного (наличие свободной жидкости в брюшной полости – с-м Кобыляцкого (острое развитие асцита). Другие, описанные выше, симптомы ОП отчетливо выражены, весьма часто пальпируется резко болезненный инфильтрат в эпигастральной области.
Стадия перитонита
В стадию перитонита интенсивность болей уменьшается, они приобретают постоянный характер. Рвота частая, иногда неукротимая. Рвотные массы грязно- оранжевого цвета с каловым запахом.
Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Выраженная иктеричность склер и кожных покровов. Черты лица заострены. Высокая лихорадка. Задержка стула и отхождения газов. Появляются все другие характерные симптомы перитонита (см. раздел “Острый перитонит”).
Особенностью ферментативного перитонита является то, что при этом выраженного напряжения мышц брюшной стенки не бывает. Наряду с ферментативным перитонитом у больных ОП нередко развивается ферментативный плеврит (чаще слева) и/или перикардит.
Диагностика
- Острый приступ болей, связанный с приемом алкоголя, жареной и/или жирной пищи.
- Повторная частая рвота, появляющаяся одновременно с болями или предшествует им, которая не приносит облегчения.
- Несоответствие между тяжестью субъективных ощущений и данными пальпаторного исследования живота.
- Прогрессирующий эндотоксикоз.
- Характерные симптомы.
- Повторная ЭКГ – острые диффузные поражения сердечной мышцы.
- Обзорная рентгенография живота – вздутие правой половины и поперечно- ободочной толстой кишки без чаш Клойбера.
- Лабораторная диагностика: амилаза крови и мочи (диастаза), липаза
- Исследование панкреатических ферментов в перитонеальной жидкости или экссудате из плевральной полости.
- УЗИ – соответствующие изменения поджелудочной железы.
- Лапароскопия: наличие серозного или серозно-геморрагического выпота, стеариновых бляшек, отек мезоколон, изменения поджелудочной железы.
Тактика врача при остром панкреатите
В первую и вторую стадии: строгий постельный режим и интенсивная консервативная терапия, обеспечивающая покой и угнетение функции ПЖ, печение шока и эндотоксикоза, профилактику коллапса и гнойно-септических осложнений.
В третью стадию: при ферментативном перитоните продолжается весь комплекс интенсивной терапии плюс дренирование брюшной полости трубчатыми (в том числе двухпросветными) дренажами с помощью лапароскопии; при обширных некрозах поджелудочной железы и гнойном перитоните, наряду с общей терапией, выполняется лапаростомия.
Источник
Острый панкреатит (ОП) представляет собой воспалительный процесс, локализующийся в поджелудочной железе. Симптоматика заболевания всегда ярко выражена и сопровождается резкими болевыми приступами. В медицинской практике острый панкреатит относится к числу самых распространенных болезней пищеварительной системы.
Патология подразумевает стационарное лечение. При наличии осложнений возникает необходимость хирургического вмешательства. После основного курса терапии пациенту следует соблюдать ряд рекомендаций. Нарушение составленного режима может стать причиной не только повторных приступов, но и развития хронической формы заболевания.
1. Код по МКБ-10
По МКБ-10 острому панкреатиту присвоен общий код К85. Разные формы заболевания упоминаются под собственными кодами – идиопатический ОП (К85.0), желчный ОП (К85.1), ОП, спровоцированный алкоголем (К85.2), ОП на фоне приема лекарственных препаратов (К85.3), другие формы ОП (К85.8) и неуточненные формы ОП (К85.9).
2. Классификация
Классификация ОП осуществляется с учетом степени прогрессирования воспалительного процесса, наличия или отсутствия осложнений. По форме протекания заболевание может быть отечного типа, стерильным панкреонекрозом и инфицированным панкреонекрозом. Стерильный ОП дополнительно классифицируется на ограниченный и распространенный вид, а по характеру поражения патологический процесс может быть смешанным, жировым и геморрагическим.
Классификация по степени тяжести:
- легкая форма (заболевание характеризуется минимальным поражением поджелудочной железы, слабо выраженной симптоматикой);
- тяжелая форма (обширное поражение поджелудочной железы, выраженная симптоматика, наличие осложнений в виде абсцессов, некротических участков).
3. Симптомы
Основным симптомом острого панкреатита является болевой приступ с локализацией в пищеварительном тракте. Спазмы могут концентрироваться в области живота, правого или левого подреберья. Приступ провоцируется конкретным фактором – употреблением жирной, острой или жареной пищи.
Если пациент принимает горизонтальное положение, то болевые ощущения в значительной степени усиливаются. Боль при остром панкреатите имеет выраженный и постоянный характер.
Симптоматика воспаления:
- тошнота;
- метеоризм;
- неукротимая рвота;
- изжога;
- рвота желчными массами;
- синюшность кожных покровов;
- признаки обезвоживания;
- многократная диарея;
- отсутствие аппетита;
- желтушность склер;
- кровоизлияния в зоне пупка;
- ощущение тяжести в кишечнике;
- острая боль в верхней части живота;
- избыточная напряженность передних брюшных мышц;
- повышение температуры тела.
4. Диагностика
При проявлении симптомов острого панкреатита необходимо провести дифференциальную диагностику с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, желудочно-кишечным кровотечением и обострением язвенной болезни. Клиническая картина состояния здоровья пациента составляется на основе жалоб, внешнего осмотра, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований.
В некоторых случаях для подтверждения диагноза необходимо осуществить минимальное количество процедур обследования.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Инструментальная и лабораторная диагностика являются неотъемлемой частью процесса обследования пациента. Общий и биохимический анализ крови назначается в обязательном порядке. Дополнительно проводятся специальные индикаторные тесты. Процедуры инструментальной диагностики подбираются с учетом общего состояния пациента.
Виды лабораторных и инструментальных процедур:
-
тест на активность амилазы в крови и моче; - биохимия крови;
- общий анализ крови;
- ионограмма (степень обезвоживания);
- УЗИ или рентгенография;
- КТ или МРТ;
- лапароскопия;
- ангиография;
- ЭГДС.
5. Оценка тяжести состояния больных с острым панкреатитом
При оценке состояния пациентов с ОП врачи используют специальные шкалы. Одной из самых эффективных считается шкала Ranson. Система включает в себя одиннадцать критериев. Состояние больного изучается на момент поступления на госпитализацию и спустя сорок восемь часов. Каждый пункт оценивается в один балл. Если у пациента выявлено менее трех пунктов шкалы, то острому панкреатиту присваивается легкая форма течения. При наличии осложнений по шкале оценки результат должен превышать три балла.
Шкала Ranson:
При поступлении | Через 48 часов после госпитализации |
AсАТ > 250 МЕ/л | Задержка жидкости > 6 л |
Лейкоцитоз > 16000/мм3 | Кальций плазмы < 2 ммоль/л (<8 мг%) |
Возраст >(60) 55 лет | РаО2 < рт. ст. |
ЛДГ > 400 МЕ/л | Снижение гематокрита более чем на 10 % после поступления |
Глюкоза крови > 11,1 ммоль/л (>200 мг%) | Метаболический ацидоз с дефицитом оснований >4 мэкв/л |
Кальций плазмы < 2 ммоль/л (<8 мг%) |
6. Можно ли оказать первую помощь при остром панкреатите до приезда врача
При ОП следует оказать пациенту первую помощь. Правильные мероприятия в значительной степени облегчат состояние больного. Запрещено до приезда скорой помощи принимать ферментные препараты (Креон, Фестал), употреблять пищу и использовать сильнодействующие медикаменты для купирования болевого синдрома.
Некоторые лекарственные средства могут замаскировать симптомы воспалительного процесса, а диагностировать приступ будет сложнее.
Первая помощь:
- прикладывание льда или холодного компресса к очагу боли;
- одежда не должна препятствовать поступлению кислорода в легкие;
- пациенту обеспечивается постельный режим и полный покой;
- больному нельзя принимать горизонтальное положение (полулежа, на боку).
Видео на тему: Первая помощь при панкреатите (острый приступ, боль).
7. Лечение
Терапия ОП направлена на восстановление функционального состояния поджелудочной железы, максимальное снижение нагрузки на орган и купирование болевого синдрома. Пациентам с таким диагнозом рекомендована госпитализация и постельный режим. Самолечение при данной патологии должно быть исключено.
Неправильная терапия может стать причиной осложнений (абсцессы, некрозы), некоторые из которых не совместимы с жизнью.
Консервативное лечение
Схема терапии острого панкреатита зависит от степени выраженности симптоматики и поражения поджелудочной железы. Некоторые методы консервативного лечения являются обязательными независимо от формы патологии.
Если пациенту показано хирургическое вмешательство, то после его проведения некоторые пункты из стандартного плана используются в качестве восстановительной терапии.
Консервативное лечение ОП:
- инфузии солевых и белковых растворов (для восстановления кислотного, белкового, а также водно-электролитного баланса);
- дезинтоксикационная терапия (Лазикс);
- внутривенное введение препаратов, ускоряющих микроциркуляцию (Гемодез);
- создание гипертермических условий (на очаг болевого синдрома накладываются охлаждающие компрессы);
- прием дезактиваторов ингибиторов панкреатических ферментов (Гордокс, Контрикал);
- антибактериальная терапия (для профилактики осложнений);
- противорвотные средства (Регидрон, Домперидон, Тримебутин);
- использование спазмолитиков или новокаиновой блокады (для купирования болевого синдрома, Баралгин, Трамадол);
- лечение антацидными средствами (Гастрозол, Фосфалюгель, Алмагель);
- прием препаратов для нейтрализации желудочного содержимого (Пантопразол, Омез);
- соблюдение диеты (в первые дни приступа рекомендовано голодание).
Антибактериальная терапия острого панкреатита
Целью использования антибиотиков при остром панкреатите является снижение риска бактериальных осложнений, купирование воспалительного процесса в системе пищеварения и предотвращение распространения инфекции на другие органы.
Принимать антибактериальные средства разрешено только при наличии показаний врача.
Примеры антибиотиков, применяемых при ОП:
- Гентамицин;
- Ампициллин.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство является радикальной мерой лечения ОП. Основными показаниями для проведения хирургических процедур являются камни в желчных протоках, наличие абсцессов, кист и некротических участков на тканях поджелудочной железы. Операция может понадобиться, если в железе или вокруг нее образовалось чрезмерное скопление жидкости. После хирургического вмешательства пациенту назначается восстановительная терапия.
Виды хирургических процедур:
- резекция поджелудочной железы;
- некрэктомия;
- эндоскопическое дренирование;
- цистогастростомия;
- марсупиализация кисты.
8. Реабилитация в домашних условиях
Длительность периода госпитализации при ОП зависит от формы патологии и общей клинической картины состояния пациента. После выписки из стационара рекомендуется соблюдать определенные правила и изменить образ жизни. Если панкреатит был выявлен в легкой форме, то некоторые ограничения постепенно снимаются. При тяжелом течении болезни и осложнениях, пациенту необходимо придерживаться составленного плана рекомендаций всю жизнь.
Основу домашней реабилитации составляет правильное питание и исключение факторов, способных спровоцировать рецидив приступа.
Диета для больных
В первые сутки после купирования приступа рекомендовано голодание. Больному обеспечивается полный покой и парентеральное питание. На вторые сутки разрешается употреблять щелочную воду. Принимать пищу можно с третьего дня (в тяжелых случаях – с пятого). Рацион должен расширяться постепенно. В число разрешенных продуктов входят протертые каши (манная, рисовая), овощной бульон, нежирные сорта белой рыбы.
При наличии тенденции к выздоровлению можно вводить в меню овощи, фрукты и блюда, приготовленные с учетом рекомендаций врача.
Общие правила диеты:
- в день можно употреблять до 6 г соли;
- питание должно быть дробным (прием пищи 5-6 раз в день, размер одной порции не должен превышать 300 г);
- из рациона исключаются жирные, соленые, пряные и острые блюда (даже однократное употребление таких продуктов может спровоцировать приступ ОП);
- основу питания составляет вегетарианская пища (овощи без грубой клетчатки, некислые фрукты, морепродукты);
- из меню пациента должны быть исключены свежие овощи, яйца, колбасные изделия, кефир, цельное молоко, алкоголь, крепкий кофе.
9. Последствия и осложнения
При воспалительном процессе возникает риск заражения тканей поджелудочной железы патогенными бактериями. Последствием их жизнедеятельности будет некроз тканей поджелудочной железы и образованием абсцессов. Дополнением воспалительного процесса может стать шоковое состояние. Сочетание таких осложнений при отсутствии адекватной терапии создает угрозу для жизни пациента.
Осложнения:
- псевдокисты;
- фиброзно-гнойный перитонит;
- парапанкреатический инфильтрат;
- аррозивные кровотечения;
- септический шок;
- асцит (брюшная водянка).
10. Профилактика
Первичная профилактика острого панкреатита заключается в соблюдении правил здорового образа жизни. В рационе должно присутствовать минимальное количество жирной, жареной и острой пищи (рекомендуется полностью отказываться от таких блюд). Курение и употребление алкогольных напитков повышают риск заболеваний пищеварительной системы. Приступ острого панкреатита провоцируется перечисленными факторами. Данные правила относятся не только к первичной, но и вторичной профилактике патологии.
Меры профилактики:
- соблюдение правил здорового питания (исключаются вредные продукты, переедания и нерегулярное употребление пищи);
- организм должен получать достаточные физические нагрузки (если трудовая деятельность подразумевает сидячий образ жизни, то по утрам рекомендуется делать элементарные комплексы зарядок);
- контроль веса (резкое похудение, избыточный вес могут стать причиной отклонений в работе системы пищеварения);
- своевременная диагностика и лечение любых симптомов нарушения работы пищеварительного тракта (если заболевания ЖКТ выявлены, то осмотры у гастроэнтеролога должны осуществляться минимум один раз в полгода);
- исключение злоупотребления алкоголем, курением и другим вредными привычками.
11. Прогноз
Прогнозы при остром панкреатите зависят от стадии воспаления и наличия осложнений. Если заболевание было выявлено на ранних этапах развития, а терапия проводилась своевременно и полноценно, то у пациента имеются шансы на полное выздоровление. При проявлении осложнений (особенно при некротических поражениях тканей поджелудочной железы) повышается риск летального исхода. Терапия в таких случаях должна проводиться как можно раньше и под контролем врача.
Видео на тему: Первые признаки панкреатита, которые нельзя игнорировать!
12. Итоги
- острый панкреатит представляет собой мощный воспалительный процесс в тканях поджелудочной железы;
- механизм развития патологии обусловлен запуском процесса переваривания собственных тканей (результатом становится отечность, увеличение размера поджелудочной железы и образование некротических участков на отдельных участках органа);
- к основным симптомам ОП относятся резкие боли в зоне органов пищеварения, жидкий стул, тошнота и рвота, признаки интоксикации, а также усиление спазмов при горизонтальном положении пациента;
- при симптомах приступа ОП следует вызвать врача (полноценную помощь пациенту могут оказать только специалисты, самолечение может стать причиной летального исхода пациента).
Эндоскопист
Проводит эндоскопическую диагностику патологий желудочно-кишечного тракта. Делает заключения на основании результатов осмотра, а также проводит лечебные манипуляции при гастритах, язвах и других нарушениях в ЖКТ.Другие авторы
Комментарии для сайта Cackle
Источник