Тест на определение острого панкреатита
Диагностика панкреатита (pancreatitis, лат.) – это сложный и многоэтапный процесс, включающий в себя сбор жалоб, подробного анамнеза, проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований. Такое разнообразие диагностических методов обусловлено тем, что панкреатит может протекать под «маской» заболеваний других органов брюшной полости. Чтобы провести точную диагностику и дифференциальный диагноз, необходимо комплексное обследование пациента. Начнём по порядку.
Жалобы больного
Уже по первым жалобам пациента можно достаточно точно диагностировать острое или хроническое воспаление в поджелудочной железе, тем самым провести дифференциальный диагноз на этапе опроса. На заболевание указывают следующие жалобы:
- Боли интенсивные, возникающие через полчаса после приёма жирной или жареной пищи, после употребления алкогольных напитков. Они носят опоясывающий характер, распространяются по всему животу с иррадиацией в поясницу, лопатку. Болевой синдром сохраняется длительное время, не купируется приёмом привычных анальгетиков.
Важно! Не у всех пациентов отмечаются боли. В 15% случаев патология протекает безболезненно или бессимптомно, что приводит к ошибкам в постановке диагноза.
- Жалобы на отрыжку, рвоту, метеоризм, жидкий, частый стул. Нарушения пищеварения обусловлены атонией двенадцатиперстной кишки и обратным забрасыванием панкреатического сока в протоки. И для острого, и для хронического панкреатита специфична рвота, не приносящая облегчения состояния. Напротив, больной продолжает ощущать тошноту. При этом отмечается горький привкус во рту или горький привкус рвотных масс.
- Потеря массы тела, мышечная слабость, авитаминоз. Данные жалобы обусловлены ферментной недостаточностью поджелудочной железы.
- Жажда, сухость во рту, «голодные» обмороки – симптомы, характерные для сахарного диабета. Связаны они с тем, что пораженный орган не вырабатывает достаточного количества сахароснижающего гормона инсулина.
Сбор анамнеза
Не менее важный этап для постановки диагноза. У пациента выясняют время возникновения болей, связано ли их появление с приёмом пищи. При хроническом панкреатите боли носят постоянный характер либо возникают после приёма жирных и жареных блюд, а также других погрешностей в диете. Первые болевые ощущения появляются уже через 30-40 мин. после приёма пищи. Также важно, чем купировал пациент болевой приступ, помогло ли это ему. При остром процессе – боли более интенсивные.
Врач интересуется, было ли снижение аппетита накануне обострения, ощущение сухости или горечи во рту. При остром панкреатите все эти симптомы у пациента присутствуют. Время возникновения диспепсический расстройств и характер рвотных масс также значимы для постановки диагноза. Ещё один критерий диагноза – характер стула. И при остром, и при хроническом панкреатите стул жидкий, жёлтого цвета, с примесью в кале жиров (стеаторея).
Внешний осмотр
При осмотре обращают внимание на кожные покровы. При хроническом билиарнозависимом панкреатите из-за механической желтухи кожа, склеры, слизистая оболочка рта могут быть окрашены в желтушный цвет.
Затем врач пальпирует живот, при этом больной отмечает боль в точке проекции желчного пузыря на брюшную стенку. Увеличенный желчный пузырь, который легко можно пальпировать, также поможет заподозрить диагноз хронического билиарнозависимого панкреатита.
При осмотре отмечаются следующие симптомы: отсутствие пульсации брюшной аорты при пальпации (из-за отёкшей поджелудочной железы), положительный френикус-симптом (болезненность, возникающая в ответ на пальпацию между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), истончение подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы.
Лабораторные методы диагностики
Определение содержания амилазы в крови
Не достаточно информативное исследование, так как в крови амилаза при остром панкреатите определяется только в первые сутки заболевания. Амилаза попадает в кровь из разрушенных клеток поджелудочной железы. Увеличение данного фермента не всегда говорит в пользу патологии, так как большая часть этого соединения поступает в кровь из слюны, а не из железы. Тем не менее, если больной поступил в первые часы от начала болевого синдрома и биохимический анализ крови показал повышение уровня амилазы, то это позволяет заподозрить заболевание.
Определение в анализе крови ферментов поджелудочной железы
Основные исследуемые ферменты – липаза и эластаза.
Важно! Все показатели (при воспалении повышаются). Это более чувствительный анализ, однако, не разрешает с полной гарантией говорить об остром или хроническом панкреатите, так как данные соединения содержатся в большом количестве и в других органах.
Функциональные тесты
Призваны оценить экскреторную функцию поджелудочной железы. Выделяют прямые (зондовые) и непрямые исследования. При этом в заключении указывается, какой тип секреции преобладает у пациента. При остром pancreatitis ферментная функция резко снижается, что приводит к гипосекреции всех гормонов и пищеварительных ферментов.
Анализ кала
Производится с целью определения количественного содержания в нём жиров. В условиях гипосекреции пищеварение нарушается, что приводит к нарушениям распада и всасывания нутриентов. Признаком, указывающим на хронический панкреатит, будет содержание в кале непереваренных жиров (стеаторея). После этого определяют количественное соотношение жиров к другим непереваренным нутриентам. Применяют тест для определения содержания в кале эластазы. Данные исследования — высокоспецифичные для заболевания поджелудочной железы.
Биохимический анализ мочи
Определение содержания амилазы (диастазы) в моче. Также высокоспецифичный анализ, который прост и недорог в применении. Его назначают сразу же, как только пациент с острым или хроническим панкреатитом поступил в стационар. Чётких границ повышения диастазы в моче нет, так как уровень фермента будет зависеть от степени тяжести заболевания и того, какой объём органа подвергся некрозу и распаду. При остром процессе количество амилазы превышает в 5-10 раз нормальный уровень.
Клинический анализ крови
Входит в клинический минимум анализов. При остром и хроническом панкреатите будут отмечаться воспалительные изменения: увеличение количества лейкоцитов вплоть до юных форм, С-реактивного белка, ускорение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови
Производится с целью определения уровня всех остальных ферментов (трансфераз (АлАТ, АсАТ), ЛДГ и др.), уровня белка (общего белка и соотношение фракций альбуминов и глобулинов), уровня билирубина (прямого и непрямого).
Имеет смысл провести анализ для определения уровня алкоголя в крови. При хроническом алкогольном панкреатите обострение наступает после принятия даже небольших количеств спиртных напитков. При увеличении уровня алкоголя у больного наблюдается алкогольная интоксикация, что позволит предположить наличие pancreatitis.
Таблица основных показателей крови изменяющихся при панкреатите
| Показатель | Значения при панкреатите |
| Амилаза В крови: В моче (диастаза): | ≥150 ед/л ≥320 ЕД |
| Липаза | ≥ 60 МЕ/л |
| Эластаза в 1 г кала | ≤ 200 мкг |
| Лейкоциты крови | ≥9х109 |
| АсАТ | ≥37 ЕД/л |
| АлАТ | ≥45 ЕД/л |
| Общий белок | ≥83 г/л |
| С-реактивный белок | ≥5 мг/л |
| СОЭ | ≥20 мм/ч |
| Прямой билирубин | ≥8 мкмоль/л |
| Непрямой билирубин | ≥19 мкмоль/л |
Инструментальные методы диагностики
По большому счёту всем пациентам с данным заболеванием из инструментальных исследований проводят только ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Связано это с тем, что диагноз без труда может быть поставлен уже после опроса, осмотра пациента и получения лабораторных анализов. УЗИ – качественное и надёжное исследование первой линии, так как является недорогим, при этом высокоинформативным. Все другие исследования – малоинформативны и не несут высокой эффективности для диагностики. Их применение обоснованно только тогда, когда не удаётся визуализировать поражённые отделы с помощью ультразвукового обследования или при подозрении на наличие в органе объёмного образования (раковая опухоль, киста, псевдокиста). В этом случае встаёт вопрос о хирургической операции и объёме резекции.
УЗИ-обследование
«Золотой стандарт» постановки диагноза. Врач без лишних затруднений увидит диффузные изменения в ткани поражённого органа, утолщение и отёк капсулы поджелудочной железы. При хроническом панкреатите обнаруживаются кальцификаты и петрификаты, участки деструкции паренхимы. Преимущество данного исследования в том, что он даёт возможность оценить состояние других органов (желчного пузыря, печени и их протоков). Это важно при нарушении оттока секрета из-за конкрементов и наличии холецистита, так как в этом случае создаются все условия для развития заболевания.
Важно! В настоящее время разработаны новые методы ультразвуковой диагностики. В частности, эндоскопическое УЗИ и внутрипротоковое УЗИ поджелудочной железы. Эти исследования позволяют заводить датчики в желудок или в сами протоки, и врач может более детально изучить и дать заключение о состоянии органа. Недостаток этих исследований – инвазивность, что усугубляет воспаление и деструкцию органа.
Компьютерная томография
Чаще всего это исследование назначается уже при возникновении осложнений. Рентгенологическое исследование позволяет подробно изучить структуру органа (в том числе кровеносную систему), оценить степень поражения деструкции, определить количество живой и здоровой ткани.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
При билиарнозависимом панкреатите проводят ЭРХПГ. Специальный зонд заводят в главный проток, отверстие которого открывается на большом дуоденальном сосочке, и подают контрастное вещество. После этого больному делают рентгенологический снимок. Такое обследование позволяет оценить проходимость многих (даже самых мелких) протоков, определить наличие или отсутствие конкрементов и других возможных препятствий (стриктуры, спайки, перегибы). В ходе обследования можно производить удаление камней небольших размеров, которые потом выведутся естественным путём. Такой оперативный метод является малоинвазивным, поэтому сейчас ему отдают предпочтение.
Редко используемые методы инструментальной диагностики
- Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – позволяет оценить состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки, оценить конечные отделы самого протока, оценить функциональность сфинктера Одди.
- Обзорная рентгенография брюшной полости – исследование, применяемое для дифференциального диагноза. Зачастую при данном заболевании изменений на снимке никаких нет, за исключением тех случаев, когда в поджелудочной железе уже образовались петрификаты (участки обызвествления). Данный признак разрешает с полной гарантией говорить о наличии у больного хронического панкреатита.
- Лапароскопия. Больше лечебный, а не диагностический метод. Применяется при спорных ситуациях, когда вышеперечисленные исследования не смогли полностью визуализировать поражённый орган. В ходе диагностики могут применяться различные хирургические манипуляции в лечебных целях.
Заключение
Панкреатит – один из немногих диагнозов, который может быть выставлен уже на этапе опроса пациента. Лабораторные и инструментальные данные подтверждают наличие данного заболевания. При поступлении пациента в стационар или приёмный покой, ему проводят полный спектр лабораторных анализов и УЗИ. При трудностях постановки диагноза и при тяжёлых формах заболевания, когда требуется оперативное вмешательство, пациенту проводят дополнительные инструментальные методы обследования (КТ или МРТ, ЭРХПГ, ФГДС, лапароскопию). После постановки диагноза больному назначается терапия, и он ещё две недели находится под наблюдением врачей.
Полезное видео: Главные методы и способы диагностики панкреатита
Источник
Лабораторная диагностика острого панкреатита. Анализы
Наиболее чувствительный лабораторный тест в диагностике острого панкреатита — определение a-амилазы, фермента, осуществляющего гидролитическое расщепление полисахаридов до декстранов и мальтозы.
Амилаза секретируется главным образом поджелудочной железой (Р-тип) и слюнными железами (S-тип). Третий тип — крупная, или макроамилаза.
Амилолитической активностью обладают также кишечник, печень, легкие, фаллопиевы трубы и жировая ткань.
Бета-амилаза выводится в основном с мочой.
Для оценки выраженности эндогенной интоксикации целесообразно определение уровня молекул средней массы, общей и эффективной концентрации альбумина, С-реактивного белка и прокальцитонина плазмы крови. Комплексный анализ значений указанных показателей позволяет уточнить распространенность деструктивного процесса в ПЖ, прогнозировать инфицирование. На практике широко используется определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (по Я.Я. Кальф-Калифу), шкалы SIRS и SAPS.
При комплексном обследовании больных острым панкреатитом пожилого и старческого возраста целесообразно определение активности тканевых ферментов. Уровень же этих ферментов при всех формах острого панкреатита достаточно высок.
Динамические исследования показали, что при абортивном процессе в поджелудочной железе показатели активности эластазы повышаются, трансамидиназы — снижаются. При прогрессировании процесса наблюдаются противоположные изменения.
Необходимо и определение активности ферментов и изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
Активность ЛДГ-5 указывает также на развитие печеночной недостаточности.
При обследовании в условиях стационара важна оценка содержания элетролитов.
Менее существенны колебания уровня натрия. Содержание натрия и хлоридов в крови при панкронекрозе уменьшается.
Изменения водно-электролитного обмена следует особенно учитывать при парезе желудочно-кишечного тракта, динамической кишечной непроходимости.
При остром панкреатите почти у четверти больных обнаруживается гипокальциемия. При тяжелом течении ОП нарушения углеводного обмена значительно усугубляются у лиц преклонного возраста, особенно при имеющемся исходно инсулинозависимом сахарном диабете. В указанных ситуациях значительно увеличивается риск развития инфицированного панкреонекроза, проявляющегося признаками полиорганной недостаточности.
Появление гипербилирубинемии и повышение трансаминаз крови у пациентов служит одним из признаков печеночной недостаточности на фоне интоксикации, а также проявлением билиарного стаза на фоне патологии желчного дерева. Выявление данных отклонений показателей крови на ранних стадиях заболевания у больных пожилого и старческого возраста прогностически неблагоприятно. В этом случае необходимо интенсифицировать мероприятия, направленные на детоксикацию.
У соматически отягощенных больных массивная инфузионная терапия весьма затруднительна. Возникает порочный круг взаимного отягощения: острый панкреатит — декомпенсированная сопутствующая патология — необходимость интенсивной терапии (реанимационных мероприятий).
У больных старше 65 лет при исследовании форменных элементов крови, в процессе динамического наблюдения, как правило, отмечается увеличение числа лейкоцитов. При прогрессировании некроза ткани поджелудочной железы отмечаются палочкоядерный сдвиг до миелоцитов, лимфопения, эозинофилия. Подобные изменения особенно характерны для инфицированного панкреонекроза. Клиническая ситуация значительно осложняется гипопротеинемией.
Одновременно резко ухудшаются реологические свойства крови: предел текучести, вязкость, агрегация эритроцитов. Повышение вязкости крови, в связи с гемоконцентрацией, обусловлено ранним обезвоживанием.
При геморрагическом панкреонекрозе отмечается тенденция к гипокоагуляции, а при жировом — к гиперкоагуляции в первые сутки болезни.
Таким образом, лабораторная диагностика при верифицированном остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста требует комплексной оценки и мониторинга. Это проводится в отделении интенсивной терапии (реанимации).
– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”
Оглавление темы “Гепаторенальный синдром. Панкреатит”:
- Трансплантация печени при гепатоцеллюлярном раке. Принципы
- Трансплантация печени лицам старше пятидесяти лет. Особенности
- Хирургический гепаторенальный синдром. Прогнозирование
- Классификация гепатопротекторов. Коррекция коагулопатических нарушений
- Коррекция почечной дисфункции при гепаторенальном синдроме. Лекарства
- Коррекция белково-энергетической недостаточности при гепаторенальном синдроме. Принципы
- Принципы лечения деструктивного панкреатита. Лекарства
- Консервативное лечение острого панкреатита. Лекарства
- Клиника острого панкреатита. Признаки
- Лабораторная диагностика острого панкреатита. Анализы
Источник
Причины абдоминальной боли многообразны, так что кроме подтверждения диагноза острого панкреатита врач должен
быть в состоянии исключить этот диагноз, чтобы обеспечить надлежащее и эффективное лечение. Иммунологический тест АктимTM
Панкреатитис быстро и специфично поможет врачу в этом.
Традиционные методы не обладают достаточной специфичностью и чувствительностью
Традиционными лабораторными тестами для диагностики острого панкреатита является определение амилазы в моче или сыворотке и липазы в
сыворотке. Однако оба данных маркера имеют существенные недостатки. Амилаза присутствует во многих других органах, помимо поджелудочной
железы, поэтому чувствительность и специфичность данного маркера ограничены. Кроме этого, повышение уровня амилазы при остром панкреатите
является кратковременным, через 1-3 дня он начинает снижаться. Тест на сывороточную липазу имеет большую специфичность и чувствительность,
чем на амилазу, но и его нельзя назвать идеальным маркером острого панкреатита.
Сравнение теста actimTM Pancreatitis и тестов на амилазу и липазу в диагностике | ||
| Чувствительность | Специфичность | |
| АктимTM Панкреатитис | 94% | 95% |
| Сывороточная амилаза 900 Е/л | 70% | 97% |
| Сывороточная амилаза 300 Е/л | 85% | 91% |
В соответствии с Kemppainen и соавт., N. Engl JMed, 1997 | ||
| АктимTM Панкреатитис | 93% | 92% |
| Сывороточная липаза 600 Е/л | 55% | 99% |
| Сывороточная липаза 200 Е/л | 79% | 88% |
Тест АктимTM Панкреатитис выявляет острый | ||
Уровни различных маркеров у здоровых людей, | ||||
| Здоровый человек | Пациент с острой абдоминальной болью | Острый панкреатит средней тяжести | Тяжелый острый панкреатит | |
| Трипсиноген-2 в моче | 1.0 (0,2-84) | 2,9 (1,0-130) | 890 (15-175000) | 9000 (67-190000) |
| Амилаза в моче | 700 (120-13000) | 8200 (130-120000) | 3300 (170-120000) | |
| Сывороточная амилаза | 200 (53-490) | 990 (67-8000) | 3300 (390-14000) | |
Трипсиноген-2 в моче резко повышается только при остром | ||||
Новый маркер повышает точность диагностики
В тесте АктимTM Панкреатитис для скрининга острого панкреатита используется новый маркер – трипсиноген-2. Этот маркер
обладает большей диагностической точностью как для постановки, так и для исключения диагноза острого панкреатита. Трипсин производится
ацинарными клетками поджелудочной железы и выделяется в панкреатический сок в качестве профермента трипсиногена. Трипсиноген существует
в двух главных изоформах – трипсиноген-1 и трипсиноген-2. Трипсиногены составляют более 19% всех белков панкреатического сока.
Ранняя диагностика с целью своевременной терапии
Трипсиноген-2 выделяется в мочу в значительных количествах уже на ранней стадии острого панкреатита и, что еще важнее, его уровень
остается высоким в течение многих дней и даже недель. Так что если пациент не был обследован врачом в течение короткого времени после
начала заболевания, сделанный тест АктимTM Панкреатитис все равно будет обладать высокой информативностью
АктимTM Панкреатитис – тест для скрининга острого панкреатита (ОП) | ||||||
| Количество обследо- ванных пациентов | Паци- енты с ОП | Чувс- тви- тель- ность | Спе- ци- фич- ность | Значимость положи- тельного результата | Значимость отрица- тельного результата | |
| Kemppainen и соавт. 1997 | 500 | 53 | 94 | 95 | 68 | 99 |
| Kylanpaa-Back и соавт. 2000 | 525 | 45 | 96 | 92 | 54 | 99.6 |
| Delcenserie и соавт. 1999 | 250 | 26 | 89.7 | 92 | 51.1 | 99 |
В многочисленных исследованиях, выполненных до настоящего времени, было показано, что при помощи теста АктимTM
Панкреатитис можно диагностировать каждый случай тяжелого острого панкреатита без исключения.
Высокая чувствительность и специфичность
Клинические исследования подтвердили, что тест АктимTM Панкреатитис обладает одновременно высокой чувствительностью и
специфичностью. В этом отношении АктимTM Панкреатитис имеет явные преимущества по сравнению с тестами на амилазу и липазу.
Пороговый уровень теста составляет 50 мкг/л и позволяет выявить даже незначительное повышение уровня трипсиногена-2.
Значимость отрицательного результата теста очень высокая (99%), так что отрицательный результат теста, проведенного с пробой мочи
пациента, практически полностью исключает острый панкреатит.
Если сравнивать тест АктимTM Панкреатитис с тестом на амилазу, то в последнем получают больший процент ложно
положительных результатов. Более высокая диагностическая точность теста АктимTM Панкреатитис позволяет исключить
проведение ненужных исследований органов брюшной полости, например, компьютерной томографии. В то же время высокая значимость
отрицательного результата сводит к нулю риск отказа в госпитализации пациенту с острым панкреатитом.
Литература
- Kylanpaa-Back M-L, Kemppainen Е, Puolakkainen Р, Hedstrom J, Haapiainen R, Perhoniemi V, Kivilaakso E, Korvuo A, Stenman U-H. Reliable screening foracute pancreatitis with rapid urine trypsinogen-2 test strip. Br J Surg (2000),87:49-52.
Kemppainen E, Hedstrom J, Puolakkainen P, Sainio V, Haapiainen R, Perhoniemi V, Osman S, Kivilaakso E, Stenman U-H. Rapid measurement of urinarytrypsinogen-2 as a screening test for acute pancreatitis. N Engl J Med (1997)336: 1788-1793.- Hedstrom J, Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P, Haapiainen R, Kivilaakso E, Schauman K-O, Stenman U-H. Urine trypsinogen-2 as a marker of acutepancreatitis. Clin Chem (1996) 42:685-690.
- Kylanpaa-Back M-L, Kemppainen E, Puolakkainen P, Hedstrom J, Haapiainen R. Korvuo A, Stenman U-H. Comparison of urine trypsinogen-2 test strip withserum lipase in the diagnosis of acute pancreatitis. Hepato-Gastroentero-logy (2002) 49:1130-1134
Источник