Тип язв желудка джонсону
По классификации Джонсона различают три типа желудочных язв (рис. 111): I тип — медиогастральная язва расположена в области тела желудка; II тип — сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; III тип — препилорические язвы и язвы пилорического канала.
С локализацией язвы в желудке коррелирует кислотность желудочного содержимого. Чем далее вверх от привратника расположена язва, тем ниже кислотность желудочного сока.
Рис. 111. Язвы желудка по классификации Джонсона (схема). Тип I — медиогастральная язва; тип II — сочетанные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка; тип III — препилорическая язва.
Медиогастральная язва встречается в 4 раза реже дуоденальной язвы, преимущественно у людей старше 40 лет. Составляет 57% от всех желудочных язв.
Патогенез язвенной болезни желудка. Этиологическими моментами являются дуодено-гастральный рефлюкс, стаз в антральном отделе, повреждение слизистого барьера. Иногда имеют значение такие факторы, как грубая пища, алкоголь, курение.
В развитии медиогастральной язвы преобладающее значение имеет ослабление защитных механизмов слизистой оболочки желудка против действия кислотно-пептического фактора. Возникновению медиогастральной язвы предшествует большей частью симптомо-комплекс, присущий нормо- гиперсекреторному хроническому гастриту. Особенностью хронического гастрита является антрокардиальное распространение процесса, характеризующегося пилоризацией желудочных (главных) желез. На стыке сохранивших специфическую секреторную активность и утративших ее участков слизистой оболочки создаются условия для наиболее интенсивного кислотно-пептического воздействия. Дистальнее же оно ослабевает в результате связывания и нейтрализации соляной кислоты выделяющимся здесь щелочным секретом антральных желез.
Дуоденогастральный рефлюкс является одной из причин развития хронического антрального гастрита и язвы желудка. В физиологических условиях антральный отдел и пилорический сфинктер препятствуют рефлюксу дуоденального содержимого в желудок. Механизм развития дуоденогастрального рефлюкса связан с нарушением антродуоденальной моторики. При недостаточности пилорического сфинктера избыточное количество дуоденального содержимого поступает в желудок. Длительный контакт желчи и панкреатического сока со слизистой оболочкой желудка приводит к развития гастритических изменений слизистой оболочки с кишечной метаплазией эпителия. Желчь высвобождает из слизистой оболочки гастрин и гистамин, которые стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина.
Вредоносное действие желчи на слизистую оболочку желудка обусловлено тем, что желчь смывает слизь с поверхности слизистой оболочки, вызывает цитолиз клеток эпителия. В результате прорывается защитный барьер слизистой оболочки и повышается обратная диффузия Н +-ионов в слизистую оболочку. Вследствие повышенного поступления Н +-ионов в слизистую оболочку истощается ее буферная система и возникает тканевой ацидоз. В результате снижения рН и действия гистамина повышается проницаемость капилляров, возникают отек, кровоизлияния в слизистой оболочке, что делает ее более подверженной действию ульцерогенных факторов, находящихся в полости желудка.
С дуоденальным содержимым в полость желудка попадает лизолецитин (промежуточный продукт переваривания жиров) — вещество высокотоксичное для клеточных мембран.
Причиной снижения резистентности слизистой оболочки и регенераторной способности ее может быть нарушение кровообращения. Этот фактор приобретает значение в старших возрастных группах при так называемых старческих язвах, развитие которых ставят в зависимость с атеросклерозом желудочных артерий.
Схематически патогенез медиогастральной язвы можно представить следующим образом: Дуоденогастральный рефлюкс -> хронический антральный гастрит -> снижение сопротивляемости слизистой оболочки желудка кислотно-пептическому воздействию -> язва.
Особенность патогенеза медиогастральной язвы в отличие от патогенеза язвы двенадцатиперстной кишки та, что при язве желудка кислотность чаще ниже нормы и значительно ниже, чем у больных с язвой двенадцатиперстной кишки.
Гипацидное состояние желудочного содержимого при медиогастральной язве может быть связано с уменьшением массы париетальных клеток и со снижением их функциональной активности, с повышенной обратной диффузией Н + -ионов.
Клиника и диагностика язвенной болезни желудка: медиогастральная язва начинается чаще у людей старше 40 лет. Основной симптом заболевания — ранняя боль в эпигастральной области. Возникает боль сразу после еды или через 15—45 мин. Чем ближе к кардии расположена язва, тем в более короткий срок после приема пищи возникает боль. Продолжительность боли 1 —11/2 ч. Прекращается боль после того, как пища эвакуируется из желудка. Боль возникает в зависимости от характера и количества съеденной пищи. Вначале боль появляется вслед за погрешностями в диете, затем после обильной еды и, наконец, после каждого приема пищи.
Боль локализуется между мечевидным отростком и пупком чаще несколько левее средней линии, иррадиирует за грудину, в левую половину грудной клетки, в спину. Интенсивность боли различная, Ноющая, давящая боль, как при гастрите, или довольно интенсивная, заставляющая больного принимать полусогнутое положение, придавливать брюшную стенку рукой.
Наблюдают, но не закономерно суточный ритм боли: пища ->-покой ->-боль ->- облегчение и т. д. Утрата суточного ритма боли, по-видимому, связана с наличием гастрита. При перивисцерите боль приобретает постоянный характер, зона иррадиации становится обширной.
Часто возникает изжога, кислая отрыжка. Эпизодически на высоте боли наступает рвота. Рвотные массы содержат примесь недавно съеденной пищи. После рвоты боли проходят. Больные, чтобы снять боли, вызывают рвоту искусственно.
При пальпации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастральной области, перкуторная зона болезненности слева от средней линии, а при кардиальных язвах — у мечевидного отростка. Локальное напряжение мышц брюшной стенки обычно не выявляется.
Очень важно то обстоятельство, что доброкачественные и злокачественные изъязвления желудка могут иметь одинаковую симптоматику.
Рентгенологическое исследование при язвенной болезни желудка. Прямой рентгенологический признак язвы — «ниша» на фоне стенки желудка в виде кратера, заполненного барием (рис. 112) или «ниша рельефа» в виде бариевого пятна. К месту расположения «ниши» конвергируют складки слизистой оболочки. При рентгенологическом исследовании выявляют различные деформации желудка в результате Рубцовых процессов: двуполостной желудок (так называемые песочные часы), «улиткообразная деформация» вследствие массивного рубцевания язвы малой кривизны в продольном и поперечном направлениях, каскадный желудок при своеобразном направлении рубцевания язвы задней стенки желудка.
Решающее значение в диагностике хронической язвы желудка имеет эндоскопическое исследование с биопсией. Гистологическое исследование биоптата дает точный диагноз в 95%, цитологическое исследование в 70% случаев. Однако возможны ложноотрицательные результаты (5—10%), когда поражение злокачественное, а данные гистологического исследования биоптата его не выявляют. Вот почему больные с хроническими язвами желудка нуждаются в систематическом диспансерном наблюдении с рентгенологическим и эндоскопическим исследованием желудка с обязательной гастробиопсией.
Рис. 112. Рентгенограмма желудка. «Ниша» на малой кривизне в области тела желудка (указана стрелкой). Язва желудка.
Обострения заболевания при язве желудка обычно не имеют сезонной приуроченности, периоды ремиссий короткие.
Лечение язвенной болезни желудка: стойкое излечение язв желудка консервативными мероприятиями наблюдается довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения возникают у 75—80% больных.
Хирургическое лечение показано больным:
а) с доброкачественной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед;
б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе;
в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка;
г) при подозрении на малигнизацию язвы.
Рис. 113. Лестничная резекция желудка. Гастродуоденоанастомоз по способу Бильрот-1 (схема). а — границы резекции желудка; б — наложение гастродуоденоанастомоза.
Выбор метода операции определяется особенностями этой локализации язвы (атрофические изменения слизистой оболочки, нормальная или даже сниженная продукция соляной кислоты, возможность ракового превращения). Дистальная резекция половины желудка с удалением антрального отдела и иссечением язвы с гастродуоденоанастомозом по Бильрот-1 (рис. 113) является наиболее распространенным методом лечения.
Если хирург не имеет абсолютной уверенности в доброкачественной природе язвы при тщательно проведенной ревизии во время операции, показана резекция 3/4 желудка с одновременным удалением соответствующих участков сальника и регионарных лимфатических узлов.
Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.
Еще статьи на эту тему:
– Принципы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
– Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: локализация, осложнения, симптомы
– Симптомы язвенной болезни
Источник
Язвы желудка. Классификация язв желудка.В медицинской литературе часто используют термин «гастродуоденальные язвы», включающий язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, полагая, что это идентичные заболевания. Хотя некоторые авторы и разделяют это мнение, большинство гастроэнтерологов признают этиологические, клинические и терапевтические различия между обоими состояниями. Для описания хирургического лечения пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки мы будем пользоваться следующей схемой. А Язва желудка Б. Язва двенадцатиперстной кишки В 1963 г. Daintree Johnson), используя анатомические и физиологические критерии, предложил классифицировать язвы желудка на три типа:
Язвы желудка I типа обычно сочетаются с низкой кислотопродуцирующей функцией желудка, слизистая желудка часто атрофична. Пациенты с язвами П типа по Johnson (сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) часто имеют желудочную гиперсекрецию или, по крайней мере, нормальный уровень желудочной секреции. Язвы III типа, или препилорические, часто сходны с дуоденальными язвами и часто сочетаются с желудочной гиперсекрецией. Показания к операции при язве желудка.Язвы желудка, оказавшиеся доброкачественными, следует всегда лечить консервативно. Об оперативном вмешательстве следует думать при язвах, резистентных к консервативному лечению или когда нельзя исключить малигнизацию. В медицинской литературе можно встретить упоминание о «неустранимости» желудочных и дуоденальных язв или термин «неустранимые» язвы. Это неверно, так как язва, которую нельзя излечить консервативными методами, может быть излечена хирургически. Это значит, что нет «неустранимой» язвы, а есть язва, резистентная к медикаментозному лечению (но излечимая хирургическими методами). 15—20% язв желудка устойчивы к медикаментозному лечению, а около 50% язв, которые излечиваются с помощью консервативной терапии, могут рецидивировать. Эти рецидивы могут сопровождаться кровотечением, перфорацией или стенозом. Если имеются частые рецидивы, нельзя настаивать на консервативном лечении, так как возможны острые осложнения, которые могут привести к экстренной операции. Если язва желудка полностью не зарубцевалась при консервативном лечении в течение 12 недель, то она устойчива к медикаментозному лечению или малпгнизирована, даже если результаты выполненных ранее морфологических исследований биоптатов отрицательны. Сегодня относительно легко отличить доброкачественную язву от малигнизированной. Адекватное рентгенологическое исследование, проведенное опытным рентгенологом, очень важно, но фибро-гастроскопия с получением 4 и более биоптатов и мазков для цитологического исследования, несомненно, является основой дифференциальной диагностики. При эндоскопическом исследовании не всегда удается полностью осмотреть имеющуюся язву из-за ее локализации, а иногда невозможно взять адекватную биопсию или цитологические отпечатки. С другой стороны, следует помнить, что малигнизированная язва может исчезнуть при медикаментозном лечении и покрыться желудочным эпителием нормального вида. Эти наблюдения нацеливают на необходимость строгого периодического контроля, по крайней мере, в течение 2 лет. В случае любых сомнений необходимо рекомендовать оперативное лечение. Хирургическое лечение следует рекомендовать, когда язвы легко заживают, но быстро рецидивируют, хотя гистологические исследования не выявляют никаких признаков малигнизапии. – Также рекомендуем “Выбор метода оперативного вмешательства при лечении язв желудка. Кровоточащие язвы желудка.” Оглавление темы “Резекция пищевода. Язвы желудка.”: |
Источник
Ëîêàëèçàöèÿ. Ïî êëàññèôèêàöèè Äæîíñîíà ðàçëè÷àþò òðè òèïà
æåëóäî÷íûõ ÿçâ: I
òèï–ìåäèîãàñòðàëüíàÿ ÿçâà ðàñïîëîæåíà â îáëàñòè òåëà
æåëóäêà; II òèï —
ñî÷åòàííàÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè; III òèï —
ïðåïèëîðè÷åñêèå ÿçâû è ÿçâû ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà.
Ñ ëîêàëèçàöèåé ÿçâû â æåëóäêå êîððåëèðóåò êèñëîòíîñòü
æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî.
×åì äàëåå ââåðõ îò ïðèâðàòíèêà ðàñïîëîæåíà ÿçâà, òåì íèæå
êèñëîòíîñòü
æåëóäî÷íîãî ñîêà.
Ìåäèîãàñòðàëüíàÿ ÿçâà âñòðå÷àåòñÿ â 4 ðàçà ðåæå
äóîäåíàëüíîé ÿçâû,
ïðåèìóùåñòâåííî ó ëþäåé ñòàðøå 40 ëåò. Ñîñòàâëÿåò 57% îò
âñåõ æåëóäî÷íûõ ÿçâ.
Ïàòîãåíåç. Ýòèîëîãè÷åñêèìè ìîìåíòàìè ÿâëÿþòñÿ
äóîäåíî-ãàñòðàëüíûé ðåôëþêñ, ñòàç
â àíòðàëüíîì îòäåëå, ïîâðåæäåíèå ñëèçèñòîãî áàðüåðà. Èíîãäà
èìåþò çíà÷åíèå
òàêèå ôàêòîðû, êàê ãðóáàÿ ïèùà, àëêîãîëü, êóðåíèå.
 ðàçâèòèè ìåäèîãàñòðàëüíîé ÿçâû ïðåîáëàäàþùåå çíà÷åíèå
èìååò çíà÷åíèå
îñëàáëåíèå çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà
ïðîòèâ äåéñòâèÿ
êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêîãî ôàêòîðà. Âîçíèêíîâåíèþ ìåäèîãàñòðàëüíîé
ÿçâû ïðåäøåñòâóåò
áîëüùåé ÷àñòüþ ñèìïòîìîêîìïëåêñ, ïðèñóùèé
íîðìîãèïåðñåêðåòîðíîìó õðîíè÷åñêîìó
ãàñòðèòó. Îñîáåííîñòüþ õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà ÿâëÿåòñÿ
àíòðîêàðäèàëüíîå
ðàñïðîñòðàíåíèå ïðîöåññà, õàðàêòåðèçóþùåãîñÿ ïèëîðèçàöèåé
æåëóäî÷íûõ (ãëàâíûõ)
æåëåç. Íà ñòûêå ñîõðàíèâøèõ ñïåöèôè÷åñêóþ ñåêðåòîðíóþ
àêòèâíîñòü è óòðàòèâøèõ
åå ó÷àñòêîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ
íàèáîëåå èíòåíñèâíîãî
êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ. Äèñòàëüíåå æå îíî
îñëàáåâàåò â ðåçóëüòàòå
ñâÿçûâàíèÿ è íåéòðàëèçàöèè ñîëÿíîé êèñëîòû âûäåëÿþùèìñÿ
çäåñü ùåëî÷íûì ñåêðåòîì
àíòðàëüíûõ æåëåç.
Äóîäåíîãàñòðàäüíûé ðåôëþêñ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ïðè÷èí
ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîãî
àíòðàëüíîãî ãàñòðèòà è ÿçâû æåëóäêà.  ôèçèîëîãè÷åñêèõ
óñëîâèÿõ àíòðàëüíûé
îòäåë è ïèëîðè÷åñêèé ñôèíêòåð ïðåïÿòñòâóþò ðåôëþêñó
äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî â
æåëóäîê. Ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ äóîäåíîãàñòðàëüíîãî ðåôëþêñà
ñâÿçàí ñ íàðóøåíèåì
àíòðîäóîäåíàëüíîé ìîòîðèêè. Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè
ïèëîðè÷åñêîãî ñôèíêòåðà
èçáûòî÷íîå êîëè÷åñòâî äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî ïîñòóïàåò â
æåëóäîê. Äëèòåëüíûé
êîíòàêò æåë÷è è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà ñî ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé
æåëóäêà ïðèâîäèò ê
paçâèòèþ ãacòpèòè÷ecêèx èçìåíåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ
êèøå÷íîé ìåòàïëàçèåé
ýïèòåëèÿ. Æåë÷ü âûñâîáîæäàåò èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ãàñòðèí è
ãèñòàìèí, êîòîðûå
ñòèìóëèðóþò ñåêðåöèþ ñîëÿíîé êèñëîòû è ïåïñèíà.
Âðåäîíîñíîå äåéñòâèå æåë÷è íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà
îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî
æåë÷ü ñìûâàåò ñëèçü ñ ïîâåðõíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè,
âûçûâàåò öèòîëèç êëåòîê
ýïèòåëèÿ. Â ðåçóëüòàòå ïðîðûâàåòñÿ çàùèòíûé áàðüåð
ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è
ïîâûøàåòñÿ îáðàòíàÿ äèôôóçèÿ Í+ -èîíîâ â ñëèçèñòóþ
îáîëî÷êó. Âñëåäñòâèå
ïîâûøåííîãî ïîñòóïëåíèÿ Í+-èîíîâ â ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó
èñòîùàåòñÿ åå áóôåðíàÿ
ñèñòåìà è âîçíèêàåò òêàíåâîé àöèäîç. Â ðåçóëüòàòå ñíèæåíèÿ
ðÍ è äåéñòâèÿ
ãèñòàìèíà ïîâûøàåòñÿ ïðîíèöàåìîñòü êàïèëëÿðîâ, âîçíèêàþò
îòåê, êðîâîèçëèÿíèÿ â
ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, ÷òî äåëàåò åå áîëåå ïîäâåðæåííîé
äåéñòâèþ óëüöåðîãåííûõ
ôàêòîðîâ, íàõîäÿùèõñÿ â ïîëîñòè æåëóäêà.
Ñ äóîäåíàëüíûì ñîäåðæèìûì â ïîëîñòü æåëóäêà ïîïàäàåò
äèçîäåöèòèí (ïðîìåæóòî÷íûé
ïðîäóêò ïåðåâàðèâàíèÿ æèðîâ) — âåùåñòâî âûñîêîòîêñè÷íîå äëÿ
êëåòî÷íûõ ìåìáðàí.
Ïðè÷èíîé ñíèæåíèÿ ðåçèñòåíòíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è
ðåãåíåðàòîðíîé ñïîñîáíîñòè
åå ìîæåò áûòü íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ. Ýòîò ôàêòîð ïðèîáðåòàåò
çíà÷åíèå â
ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàx ïðè òàê íàçûâàåìûõ ñòàð÷åñêèõ
ÿçâàõ, ðàçâèòèå êîòîðûõ
ñòàâÿò â çàâèñèìîñòü ñ àòåðîñêëåðîçîì æåëóäî÷íûõ àðòåðèé.
Ñõåìàòè÷åñêè ïàòîãåíåç ìåäèîãàñòðàëüíîé ÿçâû ìîæíî
ïðåäñòàâèòü ñëåäóþùèì
îáðàçîì: äóîäåíîãàñòðàëüíûé ðåôëþêñ – õðîíè÷åñêèé
àíòðàëüíûé ãàñòðèò – ñíèæåíèå
ñîïðîòèâëÿåìîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà
êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêîìó âîçäåéñòâèÿþ
– ÿçâà.
Îñîáåííîñòü ïàòîãåíåçà ìåäèîãàñòðàëüíîé ÿçâû â îòëè÷èå îò
ïàòîãåíåçà ÿçâû
äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè òà, ÷òî ïðè ÿçâå æåëóäêà
êèñëîòíîñòü ÷àùå íèæå íîðìû è
çíà÷èòåëüíî íèæå, ÷åì Ó áîëüíûõ ñ ÿçâîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè.
Ãèïàöèäíîå ñîñòîÿíèå æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ïðè
ìåäèîãàñòðàëüíîé ÿçâå ìîæåò
áûòü ñâÿçàíî ñ óìåíüøåíèåì ìàññû ïàðèåòàëüíûõ êëåòîê è ñî
ñíèæåíèåì èõ
ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè, ïîâûøåííîé îáðàòíîé äèôôóçèåé
Í+-èîíîâ.
Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà: ìåäèîãàñòðàëüíàÿ ÿçâà íà÷èíàåòñÿ ÷àùå
ó ëþäåé ñòàðøå 40
ëåò. Îñíîâíîé ñèìïòîì çàáîëåâàíèÿ — ïàííÿÿ áîëü â
ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.
Âîçíèêàåò áîëü ñðàçó ïîñëå åäû èëè ÷åðåç 15–45 ìèí. ×åì
áëèæå ê êàðäèè
ðàñïîëîæåíà ÿçâà, òåì â áîëåå êîðîòêèé ñðîê ïîñëå ïðèåìà
ïèùè âîçíèêàåò áîëü.
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü áîëè 1–1 1/2 ÷. Ïðåêðàùàåòñÿ áîëü ïîñëå
òîãî, êàê ïèùà
ýâàêóèðóåòñÿ èç æåëóäêà. Áîëü âîçíèêàåò â çàâèñèìîñòè îò
õàðàêòåðà è êîëè÷åñòâà
ñúåäåííîé ïèùè. Âíà÷àëå áîëü ïîÿâëÿåòñÿ âñëåä çà
ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå, çàòåì
ïîñëå îáèëüíîé åäû è, íàêîíåö, ïîñëå êàæäîãî ïðèåìà ïèùè.
Áîëü ëîêàëèçóåòñÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì ÷àùå
íåñêîëüêî ëåâåå
ñðåäíåé ëèíèè, èððàäèèðóåò çà ãðóäèíó, â ëåâóþ ïîëîâèíó
ãðóäíîé êëåòêè, â ñïèíó.
Èíòåíñèâíîñòü áîëè ðàçëè÷íàÿ, íîþùàÿ, äàâÿùàÿ áîëü, êàê ïðè
ãàñòðèòå, èëè
äîâîëüíî èíòåíñèâíàÿ çàñòàâëÿþùàÿ áîëüíîãî ïðèíèìàòü
ïîëóñîãíóòîå ïîëîæåíèå,
ïðèäàâëèâàòü áðþøíóþ ñòåíêó ðóêîé.
Íàáëþäàþò, íî íå çàêîíîìåðíî ñóòî÷íûé ðèòì áîëè: ïèùà –
ïîêîé – áîëü –
îáëåã÷åíèå è ò. ä. Óòðàòà ñóòî÷íîãî ðèòìà áîëè, ïî-âèäèìîìó,
ñâÿçàíà ñ íàëè÷èåì
ãàñòðèòà. Ïðè ïåðèâèñöåðèòå áîëü ïðèîáðåòàåò ïîñòîÿííûé
õàðàêòåð, çîíà
èððàäèàöèè ñòàíîâèòñÿ îáøèðíîé.
×àñòî âîçíèêàåò èçæîãà, êèñëàÿ îòðûæêà. Ýïèçîäè÷åñêè íà
âûñîòå áîëè íàñòóïàåò
ðâîòà. Ðâîòíûå ìàññû ñîäåðæàò ïðèìåñü íåäàâíî ñúåäåííîé
ïèùè. Ïîñëå ðâîòû áîëè
ïðîõîäÿò. Áîëüíûå, ÷òîáû ñíÿòü áîëè, âûçûâàþò ðâîòó
èñêóññòâåííî.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà âûÿâëÿåòñÿ ðàçëèòàÿ áîëåçíåííîñòü â
ýïèãàñòðàëüíîé áëàñòè,
ïåðêóòîðíàÿ çîíà áîëåçíåííîñòè ñëåâà îò ñðåäíåé ëèíèè, à Ïðè
êàðäèàëüíûõ ÿçâàõ —
ó ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà. Ëîêàëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé
ñòåíêè îáû÷íî íå
âûÿâëÿåòñÿ.
Î÷åíü âàæíî òî îáñòîÿòåëüñòâî, ÷òî äîáðîêà÷åñòâåííûå è
çëîêà÷åñòâåííûå
èçúÿçâëåíèÿ æåëóäêà ìîãóò èìåòü îäèíàêîâóþ ñèìïòîìàòèêó.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ïðÿìîé ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé
ïðèçíàê ÿçâû — “íèøà”
íà ôîíå ñòåíêè æåëóäêà â âèäå êðàòåðà, çàïîëíåííîãî áàðèåì
èëè “íèøà ðåëüåôà” â
âèäå áàðèåâîãî ïÿòíà. Ê ìåñòó ðàñïîëîæåíèÿ “íèøè”
êîíâåðãèðóþò ñêëàäêè
ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè
âûÿâëÿþò ðàçëè÷íûå
äåôîðìàöèè æåëóäêà â ðåçóëüòàòå ðóáöîâûõ ïðîöåññîâ:
äâóïîëîñòíîé æåëóäîê (òàê
íàçûâàåìûå ïåñî÷íûå ÷àñû), “óëèòêîîáðàçíàÿ
äåôîðìàöèÿ” âñëåäñòâèå ìàññèâíîãî
ðóáöåâàíèÿ ÿçâû ìàëîé êðèâèçíû â ïðîäîëüíîì è ïîïåðå÷íîì
íàïðàâëåíèÿõ, àñêàäíûé
æåëóäîê ïðè ñâîåîáðàçíîì íàïðàâëåíèè ðóáöåâàíèÿ ÿçâû çàäíåé
ñòåíêè æåëóäêà.
Ðåøàþùåå çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêå õðîíè÷åñêîé ÿçâû æåëóäêà
èìååò ýíäîñêîïè÷åñêîå
èññëåäîâàíèå ñ áèîïñèåé, äèåòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
áèîïòàòà äàåò òî÷íûé
äèàãíîç â 95%, öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå â 70% ñëó÷àåâ.
Îäíàêî âîçìîæíû
ëîæíîîòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû (5–10%), êîãäà ïîðàæåíèå
çëîêà÷åñòâåííîå, à äàííûå
ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áèîïòàòà åãî íå âûÿâëÿþò. Âîò
ïî÷åìó áîëüíûå ñ
õðîíè÷åñêèìè ÿçâàìè æåëóäêà íóæäàþòñÿ â ñèñòåìàòè÷åñêîì
äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè
ñ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì è ýíäîñêîïè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì æåëóäêà
ñ îáÿçàòåëüíîé
ãàñòðî-áèîïñèåé.
Îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðè ÿçâå æåëóäêà îáû÷íî íå èìåþò
ñåçîííîé ïðèóðî÷åííîñòè,
ïåðèîäû ðåìèññèé êîðîòêèå.
Ëå÷åíèå: ñòîéêîå èçëå÷åíèå ÿçâ æåëóäêà êîíñåðâàòèâíûìè
ìåðîïðèÿòèÿìè íàáëþäàåòñÿ
äîâîëüíî ðåäêî. Ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ è ðàçëè÷íûå îñëîæíåíèÿ
âîçíèêàþò ó 75–80%
áîëüíûõ.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîêàçàíî áîëüíûì: à) ñ
äîáðîêà÷åñòâåííîé ÿçâîé, êîòîðàÿ
íå ðóáöóåòñÿ, íåñìîòðÿ íà ïðîâåäåíèå êîìïëåêñíîãî
êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ â
òå÷åíèå 8 íåä; á) ïîæèëîãî âîçðàñòà ñ ïîíèæåííîé
ñåêðåòîðíîé ôóíêöèåé æåëóäêà,
îñîáåííî ïðè íàëè÷èè ðåöèäèâîâ è îñëîæíåíèé â àíàìíåçå; â) ñ
õðîíè÷åñêîé
ðåöèäèâèðóþùåé ÿçâîé â àíòðàëüíîì îòäåëå æåëóäêà; ã) ïðè
ïîäîçðåíèè íà
ìàëèãíèçàöèþ ÿçâû.
Âûáîð ìåòîäà îïåðàöèè îïðåäåëÿåòñÿ îñîáåííîñòÿìè ýòîé
ëîêàëèçàöèè ÿçâû
(àòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, íîðìàëüíàÿ èëè
äàæå ñíèæåííàÿ
ïðîäóêöèÿ ñîëÿíîé êèñëîòû, âîçìîæíîñòü ðàêîâîãî
ïðåâðàùåíèÿ). Äèñòàëüíàÿ
ðåçåêöèÿ ïîëîâèíû æåëóäêà ñ óäàëåíèåì àíòðàëüíîãî îòäåëà è
èññå÷åíèåì ÿçâû ñ
ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçîì ïî Áèëüðîò-I ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå
ðàñïðîñòðàíåííûì ìåòîäîì
ëå÷åíèÿ.
Åñëè õèðóðã íå èìååò àáñîëþòíîé óâåðåííîñòè â
äîáðîêà÷åñòâåííîé ïðèðîäå ÿçâû
ïðè òùàòåëüíî ïðîâåäåííîé ðåâèçèè âî âðåìÿ îïåðàöèè,
ïîêàçàíà ðåçåêöèÿ 3/4
æåëóäêà ñ îäíîâðåìåííûì óäàëåíèåì ñîîòâåòñòâóþùèõ ó÷àñòêîâ
ñàëüíèêà è
ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
Ñî÷åòàííàÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè. Íàèáîëåå ÷àñòî
ñíà÷àëà ïîÿâëÿåòñÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè è ÷åðåç íåñêîëüêî
ëåò — ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà (ó 93% áîëüíûõ). Óðîâåíü
êèñëîòîïðîäóêöèè
âûñîêèé.
ïàòîãåíåòè÷åñêîì è êëèíè÷åñêîì îòíîøåíèè ñî÷åòàííûå ÿçâû
àíàëîãè÷íû
äóîäåíàëüíîé. Ïðè ÿçâå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îñëîæíåííîé
ñòåíîçîì, ÿçâà â
æåëóäêå ðàçâèâàåòñÿ ó 6–18% áîëüíûõ. Ïðè ñî÷åòàííûõ ÿçâàõ
âûÿâëåíà ãèïåðòðîôèÿ
ôóíäàëüíûõ æåëåç, àòðîôèÿ è ýíòåðîëèçàöèÿ ïèëîðè÷åñêèõ
æåëåç. Ýòî ÿâëÿåòñÿ
ïðè÷èíîé âûñîêîé êèñëîòîïðîäóêöèè è ñíèæåíèÿ
êèñëîòîíåéòðàëèçóþùåé ôóíêöèè
àíòðàëüíî-ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà.
Ïàòîãåíåç: òåîðèÿ àíòðàëüíîãî ñòàçà. Ñíà÷àëà âîçíèêàåò
ÿçâåííàÿ áîëåçíü
äâåíàäöàòèïåðåòíîé êèøêè, ÿçâà ïðè ðóáöåâàíèè âûçûâàåò
ñóæåíèå
äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Â ñâÿçè ñ ýòèì ýâàêóàöèÿ èç
æåëóäêà íàðóøàåòñÿ.
Äëèòåëüíûé ñòàç ïèùè â àíòðàëüíîì îòäåëå, óñèëåíèå åãî ïåðèñòàëüòèêè
ñïîñîáñòâóþò âûäåëåíèþ ãàñòðèíà è óñèëåíèþ ñåêðåöèè ñîëÿíîé
êèñëîòû. Áóôåðíûå
ñâîéñòâà ïèùè èñòîùàþòñÿ è ñîäåðæèìîå æåëóäêà ñòàíîâèòñÿ
êèñëûì. Ïðîèñõîäèò
ïîâðåæäåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêèì ôàêòîðîì
è èçúÿçâëåíèå.
 ðàçâèòèè ÿçâû â æåëóäêå ïðè íàëè÷èè ÿçâû â
äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ïðèíèìàåò
ó÷àñòèå ðåôëþêñ. äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî â æåëóäîê.
Íàðóøåíèå ìîòîðèêè
äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è àíòðàëüíî-ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà
ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé
äóîäåíî-ãàñòðàëüíîãî ðåôëþêñà. Èçáûòî÷íîå êîëè÷åñòâî
äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî
â æåëóäêå âûçûâàåò ðàçâèòèå ãàñòðèòà, ðàñïðîñòðàíÿþùåãîñÿ â
íàïðàâëåíèè ê
êàðäèè. ßçâà æåëóäêà ðàñïîëàãàåòñÿ â ïîðàæåííîé ãàñòðèòîì
çîíå íà ãðàíèöå ñ
êèñëîòîïðîäóöèðóþ-ùåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé.
Òå÷åíèå ñî÷åòàííûõ ÿçâ áîëåå òÿæåëîå ïî ñðàâíåíèþ ñ ÿçâîé
äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè è ñ ÿçâîé æåëóäêà.
Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå: äâà ïåðèîäà — â ïåðâûé ïåðèîä
ïðîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ÿçâû
äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, à çàòåì ïðè âîçíèêíîâåíèè ÿçâû
æåëóäêà ñèìïòîìàòèêà
èçìåíÿåòñÿ Áîëå âîé ñèíäðîì âûðàæåííûé, äëèòåëüíî
ñîõðàíÿåòñÿ, óäëèíÿåòñÿ
ïåðèîä îáîñòðåíèÿ, ìåäëåííî ðóáöóþòñÿ ÿçâû, îòñóòñòâóåò
ïåðèîäè÷íîñòü è
ñåçîííîñòü îáîñòðåíèè, ÷àñòî âîçíèêàþò îñëîæíåíèÿ (ó 60%
áîëüíûõ)
Åñëè ê ìîìåíòó îáñëåäîâàíèÿ ÿçâà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
çàðóáöåâàëàñü, à
èìååòñÿ ëèøü ÿçâà æåëóäêà, ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà âîçíèêàåò
áîëåçíåííîñòü â
ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, íàèáîëåå âûðàæåííàÿ ñëåâà îò
ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà.
Ðàçëèòàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè
âîçíèêàåò ïðè
îáîñòðåíèè ÿçâ îáåèõ ëîêàëèçàöèé, ò.å. â äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêå è â æåëóäêå.
Òðóäíîñòè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè îáóñëîâëåíû
íåâîçìîæíîñòüþ èñêëþ÷èòü
ïåðâè÷íî-ÿçâåííóþ ôîðìó ðàêà æåëóäêà, ðàçâèâàþùåãîñÿ â âèäå
ÿçâû, èìåþùåãî
êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ïåïòè÷åñêîé ÿçâû.
Ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áîëåå ðåçóëüòàòèâíî- ìîæíî
âûÿâèòü ïëîñêèå äåôåêòû
ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ïðîèçâåñòè áèîïñèþ äëÿ öèòîëîãè÷åñêîãî è
ãèñòîëîãè÷åñêîãî
èññëåäîâàíèÿ áèîïòàòîâ. Îäíàêî ïðè ñòåíîçå
äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íå âñåãäà
âîçìîæíî îáñëåäîâàòü äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñ èêà. ïðì ñî÷åòàííûõ ÿçâàõ ïðîâîäÿò
ñ ñèíäðîìîì
Çîëèíãåðà-Ýëëèñîíà(ñì. “Óëüöå-ðîãåííûå ýíäîêðèííûå
çàáîëåâàíèÿ”).
Ëå÷åíèå: êîíñåðâàòèâíîå ìàëîýôôåêòèâíî, à ïðè íàëè÷èè ñòåíîçà
äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè îíî áåñïåðñïåêòèâíî Ïðèìåíÿþò ðåçåêöèþ æåëóäêà ñ
óäàëåíèåì ÿçâ îáåèõ
ëîêàëèçàöèé. Ïðè âíåëóêîâè÷íûõ ÿçâàõ è âûñîêîðàñïîëîæåííûõ
ÿçâàõ æåëóäêà
ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïðåäñòàâëÿåò òåõíè÷åñêè ñëîæíîå è
òðàâìàòè÷íîå âìåøàòåëüñòâî.
Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü äîñòèãàåò 6%.
ßçâà æåëóäêà ÿâëÿåòñÿ âòîðè÷íîé ïî îòíîøåíèþ ê ÿçâå äâåíàä
öàòèïåðñòíîé êèøêè, è
ïðè ñî÷åòàííûõ ÿçâàõ îáû÷íî áûâàåò ïîâûøåíà
êèñëîòîïðîäóêöèÿ, ïîýòîìó
ïðåäëàãàþò ïðèìåíÿòü âàãîòîìèþ ñ äðåíèðóþùèìè æåëóäîê îïåðàöèÿìè.
Ïðåïèëîðè÷åñêèå ÿçâû è ÿçâû ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà ïî
ïàòîãåíåçó è êëèíè÷åñêèì
ñèìïòîìàì àíàëîãè÷íû ÿçâàì äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
Îòëè÷èåì ÿâëÿåòñÿ èõ
áîëüøàÿ âîçìîæíîñòü ìàëèãíèçàöèè (â 3% ñëó÷àåâ)
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà: ïðîâîäÿò ìåæäó
äîáðîêà÷åñòâåííîé è
ìàëèãíèçèðîâàííîé ÿçâîé Ïðèìåíÿþò ãàñòðîñêîïèþ ñ
ìíîæåñòâåííîé áèîïñèåé äëÿ
öèòîëîãè÷åñêîãî è ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áèîïòàòîâ.
Ëå÷åíèå: ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè è ìåòîäû õèðóðãè÷åñêèõ
âìåøàòåëüñòâ òàêèå æå, êàê
è ïðè ÿçâå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
Источник