Виды оперативного пособия при кровоточащей язве желудка
Профузное кровотечение из язвы, продолжающееся или возобновившееся кровотечение любой интенсивности является абсолютным показанием к экстренной операции.
Остановившееся кровотечение из язвы является абсолютным или относительным показанием к оперативному лечению в зависимости от степени вероятности рецидива кровотечения.
Возможность предоперационной подготовки имеется лишь при остановившемся кровотечении и заключается, как правило, в проведении:
- – заместительной терапии (гемотрансфузии);
- – гемостатической терапии;
- – противоязвенной терапии;
- – гемодинамической и респираторной поддержке (при необходимости).
При продолжающемся кровотечении любой интенсивности и невозможности или неэффективности эндоскопического гемостаза операция выполняется на высоте кровотечения под прикрытием гемодинамической поддержки и заместительной терапии независимо от тяжести состояния больного, степени кровопотери и характера язвенного дефекта.
Оперативные пособия при кровоточащей язве подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным относится прошивание кровоточащей язвы, иссечение кровоточащей язвы, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы.
Наиболее часто выполняется прошивание язвенного дефекта п-образными швами.
Положительными моментами данной методики являются техническая простота,быстрота выполнения, возможность выполнения из минидоступа.
Отрицательными моментами паллиативной методики является отсутствие воздействия на этиопатогенетические механизмы язвообразования, высокий процент рецидивов, невозможность выполнения по техническим причинам (большие размеры язвенного дефекта). Несмотря на это, ряд клиник широко использует прошивание кровоточащей язвы, что связано с эффективностью современной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде.
Радикальные операции при кровоточащей язве помимо остановки кровотечения воздействуют на этиопатогенетический механизм ульцерогенеза. В соответствии с этим большинство способов хирургического лечения предполагает преимущественное воздействие либо на нервно-рефлекторный механизм секреции (ваготомия), либо на нейро-гуморальный (резекция желудка), или одновременное воздействие на оба механизма (ваготомия в комбинации с антрумэктомией).
Резекция желудка в основном воздействует на гастриновый механизм регуляции кислотопродукции, кроме того, при этой операции удаляется часть желудквместе с язвой. При этом удаляется часть кислотопродуцирующей зоны и пересекается большая часть нервов, идущих к другим органам. С учетом того, что гастринпродуцирующая зона расположена в антральном отделе и по малой кривизне, классическая схема резекции желудка предусматривает удаление не менее 2/3 органа.
Резекция желудка значительно травматичнее ваготомии, но ее преимуществом при язве желудка является возможность широкого иссечения язвы с окружающими тканями. Частота малигнизации язв желудка достигает 10%, причем до операции и во время ее выполнения это осложнение не всегда удается обнаружить. Поэтому резекция желудка остается основной операцией в лечении больных с желудочной локализацией изъязвления. В настоящее время применяют три основных вида резеции желудка.
Резеция желудка по Бильрот-I предусматривает удаление 2/3 желудка вместе с привратником и наложение гастродуоденоанастомоза. Резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера также предусматривает удаление 2/3 желудка и привратником, ушивание культи двенадцатиперстной кишки и наложение гастроеюноанастомоза с короткой или длинной приводящей петлей тонкой кишки и рядом мер, предупреждающих ускоренную эвакуацию пищи из культи желудка и заброс пищи в приводящую петлю. Достоинством операции по Бильрот-II является возможность произвести более обширную резекцию. Третьим основным видом этой операции, в последнее время получающим все большее распостранение,является пилоросохраняющая резекция желудка (ПСР). Эта операция выполняется только при перфоративной язве желудка. Смысл вмешательства заключается в удалении 2/3 органа вместе с язвой, значительной частью антрального отдела, малой кривизной и частью кислотопродуцирующей зоны с сохранением привратника и небольшой части антрального одела. Операция завершается наложением гастроанастомоза. Во избежание денервации остальных органов часть хирургов сохраняют при этом оба нерва Латерже и чревный ствол, отходящий к солнечному сплетению. При язвенной болезни желудка эта операция достаточно радикальна и дает хорошие отдаленные результаты.
При лечении кровоточащей язвы ДПК широкое распространение получили органосохраняющие операции – ваготомии. Эти операции включают в себя вмешательства на язвенном дефекте и блуждающих нервах.
Блуждающие нервы обеспечивают парасимпатическую иннервацию желудка.
Передний (правый) блуждающий нерв проходит в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода, от него отходят печеночные ветви, ветви к дну и телу желудка и передний гастральный нерв (нЛатерже). Последний проходит вдоль малой кривизны, иннервируя антральный отдел и привратник. Задний (левый) блуждающий нерв проходит забрюшинно за пищеводом и участвует в формировании чревного сплетения.
Анатомические особенности блуждающих нервов определяют технические варианты ваготомии. Учитывая, что гиперсекреция играет основную роль в возникновении дуоденальных язв и последние практически не малигнизируют, эту группу операций применяют только для лечения больных с локализацией язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке. Принципиально выделяют различные виды ваготомии.
Стволовая ваготомия (СТВ) предполагает пересечение обеих стволов блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода с денервацией всего желудка и органов брюшной полости. Во избежание последующего гастростаза, обусловленного денервацией антарального отдела желудка, стволовую ваготомию дополняют дренирующими желудок операциями: пилоропластикой по Джадду или Финнею, которые выполняются после прошивания кровоточащей язвы ДПК. Пилоропластика по Джадду заключается в продольном (к оси желудка) рассечении привратника и начального отдела ДПК с последующим ушиванием в поперечном направлении. Пилоропластика по Финнею включает в себя рассечение начального отдела ДПК, привратника и препилорического отдела желудка П-образным разрезом с последующим ушиванием по типу анастомоза “бок в бок”. При этом язвенный дефект на задней стенке ДПК прошивается. При наличии язвы на передней стенке ДПК язвенный дефект, как правило, иссекается.
Основным достоинством СТВ является техническая простота исполнения и небольшая травматичность, недостатками – разрушение привратникового механизма и нарушение парасимпатической иннервациии органов брюшной полости.
Селективная ваготомия (СВ) предполагает избирательное пересечение нервных стволиков блуждающих нервов, подходящих к желудку с сохранением остальных ветвей. Эта операция большого распостранения не получила. Технически выделить и пересечь все желудочные ответвления, отходящие от блуждающих нервов, сложно, операция значительно травматичнее, чем СТВ, и тоже требует одновременного выполнения вмешательства, дренирующего желудок.
Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) преследует цели вагусной денервации только кислотопродуцирующих отделов желудка – дна и тела – с сохранением иннервации антрального отдела желудка и прочих органов. Она выполняется путем пристеночного пересечения нервов, одновременно с сосудами по малой кривизне желудка с сохранением обоих нервов Латерже. Наибольшая полнота ваготомии достигается за счет дополнительного пересечения таким же путем нервов и сосудов вдоль большой кривизны (СПВ в модификации М,И,Кузина). При этом вмешательство на язве также подразумевает прошивание язвенного дефекта с последующей пилоропластикой.
В клинике хирургических болезней ЦГКБ № 1 г. Екатеринбурга разработана новая оригинальная методика выполнения ваготомии – криовагоденервация ветвей блуждающего нерва, иннервирующих кислотопродуцирующие зоны. Методика отличается малой травматичностью, простотой, быстротой выполнения и хорошими ближайшими и отдаленными результатами.
Источник
Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.Идеальным методом лечения кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. Эта операция дает надежную гарантию гемостаза и снижает частоту повторных кровотечений и рецидивов язвы. Однако не все пациенты могут перенести эту операцию из-за нестабильной сердечно-сосудистой патологии или тяжелого общего состояния в связи с преклонным возрастом и наличием иных сопутствующих заболеваний. В таких случаях рекомендуется проведение местного гемостаза, который, хотя и является далеко не идеальным методом лечения, так как часто может приводить к повторным кровотечениям, все же может спасти жизнь больному в сложной ситуации. Решение об операции у таких пациентов должно быть принято прежде, чем их состояние значительно ухудшится. В принятии подобного решения хирургу могут помочь несколько факторов: 1. Если кровотечение вызвало шоковое состояние.
Язвы желудка кровоточат у 10—20% пациентов. Кровотечение чаще является показанием к операции при язвах желудка, чем при язвах даенадцатиперстной кишки. Кроме того, язвы желудка должны оперироваться более безотлагательно, чем кровоточащие дуоденальные язвы, так как язвы желудка чаще встречаются у пожилых пациентов, чем дуоденальные, и кровотечение из них чаще рецидивирует. Большинство язв желудка локализуется на малой кривизне и сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки у 15% пациентов. В 10—15% случаев язвы желудка озлокачествляются, поэтому хирург постоянно должен помнить о вероятности малигнизации. При кровотечении из язвы желудка могут возникнуть две ситуации: В первом случае можно осуществить местный гемостаз путем продольной гастротомии передней стенки желудка вблизи язвы, которая облегчает наложение гемостатическпх швов. Во втором случае продольную гастротомию выполняют по средней линии передней стенки вдоль всего тела желудка. Сразу после рассечения стенки желудка края разреза захватывают большими атравматичными зажимами DuvaL Этим преследуют две цели: У больных с кровоточащими язвами, расположенными высоко вблизи большой кривизны желудка (очень редкое расположение пептической язвы), хирург может прибегнуть к инвагинации большой кривизны правой рукой для выведения язвы в положение, в котором удобнее накладывать гемостатические швы. Если во время ревизии желудка кровотечение остановилось, швы все равно должны быть наложены. У некоторых пациентов вместо проведения гемостаза прошиванием дна язвы, можно выполнить резекцию края желудка, включающего язву, с последующей реконструкцией желудка. Клиновидная резекция — менее объемная операция, чем стандартная резекция, но ее можно выполнить только при локализации язвы в определенных участках желудка. Язвы малой кривизны, расположенные выше угловой вырезки, можно удалять посредством клиновидной резекции без каких-либо опасений. При расположении язвы ниже вырезки выполнение клиновидной резекции противопоказано, так как при этом будет поврежден нерв Latarjet. – Также рекомендуем “Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Операции при кровотечениях из язв.” Оглавление темы “Осложнения язв желудка. Осложнения после резекции желудка.”: |
Источник
• Условно радикальными вмешательствами при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки являются: резекция желудка и органосохраняющие с ваготомией операции.
Среди резекций желудка наиболее часто применяются методики Реаn, Вillrоth; Shcoemaker, Shcmieden; Finsterer; типа Тоmoda; Аndreoiu (рис. 8).
Наибольшие сложности возникают во время наложения гастродуоденоанастомоза при язвах, расположенных на задней и верхне-задней стенке двенадцатиперстной кишки.
В этих случаях может быть применена следующая методика (рис. 9). После отсечения желудка по верхнему краю язвы для формирования его культи накладывают узловые серозно-мышечные швы между задней стенкой желудка, отступя 0,8-1 см от предполагаемой зоны анастомоза, и рубцовой тканью дистального края язвы. Затем накладывают внутренний ряд одиночных узловых швов, захватывая стенку желудка и слизисто-мышечный слой двенадцатиперстной кишки. Переднюю губу анастомоза формируют также одиночными узловыми швами. Углы анастомоза укрепляют П-образными швами. Для наложения анастомоза используют тонкие синтетические нити.
Рис. 9. Схема резекции желудка по Бильрот-1 при язве двенадцатиперстной кишки:
1 – отсечение проксимальной части желудка от язвы; 2 – формирование задней стенки анастомоза; 3 – окончательный вид линий швов, наложенных на переднюю (П) и заднюю (3) стенки анастомоза.
Среди органосохраняющих с ваготомией операций могут быть применены:
– методики Тaylor (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серозомиотомией), Нill и Ваrker (передняя селективная проксимальная ваготомия в сочетании с задней стволовой) (рис. 10), классическая методика селективной проксимальной ваготомии (рис. 11),
– селективная желудочная ваготомия по методикам: Franksson (двустороння селективная ваготомия) или клиники (рис. 12),
– селективная ваготомия с антрумэктомией (рис. 13),
– стволовая ваготомия по методикам Ехner (трансабдоминальная поддиафрагмальная стволовая ваготомия) или клиники (рис. 14).
У всех больных селективная жлудочная (кроме селективной ваготомии с антрумэктомией) и стволовая поддиафрагмальная ваготомия должны быть дополнены пилоропластикой.
Селективная ваготомия в модификации клиники(рис. 12-2). Рассекают передний листок брюшины малого сальника в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода. После этого тупо выделяют основной ствол левого блуждающего нерва, берут его на держалку и пересекают ниже отхождения печеночной ветви. Между правой боковой стенкой пищевода и правой медиальной ножкой диафрагмы выделяют и берут на держалку задний ствол блуждающего нерва. После этого на уровне пересечения переднего нерва Латарже рассекают диафрагмально-желудочную связку справа налево в поперечном направлении, циркулярно скелетируют пищевод на 5-6 см кверху. Рассекают все желудочные ветви правого блуждающего нерва, оставляя нетронутой чревную порцию. Пересечение малого сальника начинают на расстоянии 4-5см от правой полуокружности пищевода. Во время манипуляций на пищеводе отводят основные стволы блуждающих нервов несколько правее и кпереди во избежание их повреждения. Левую часть диафрагмально-желудочной связки пересекают до первых коротких сосудов. Затем производят циркулярную миотомию пищевода на 1-2см кверху от пищеводно-желудочного перехода и пересекают правую желудочно-сальниковую артерию на границе антрального отдела и тела желудка по большой кривизне. Обязательно восстанавливают угол Гисса. Селективная ваготомия во всех случаях должна дополняться пилоропластикой.
Стволовая ваготомия в модификации клиники(рис. 14-2). Рассекают брюшину, покрывающую пищевод сразу под пищеводным отверстием диафрагмы. Затем на этом же уровне пересекают диафрагмально-пишеводную связку вместе с блуждающими нервами в поперечном направлении справа налево и циркулярно скелетируют пищевод на 4-5см книзу от пищеводного отверстия диафрагмы. Пересечение диафрагмально-пищеводной связки начинают на расстоянии 3-4см от правой полуокружности пищевода. В области дна желудка пересекают левую часть диафрагмально-желудочной связки до первых коротких сосудов. После этого производят циркулярную миотомию пищевода с пересечением продольного слоя мышц на 1-2 см выше нижнего края рассеченной диафрагмально-пищеводной связки (рис. 6.19.). Стволовая поддиафрагмальная ваготомия должна быть дополнена пилоропластикой.
1 2
• Паллиативным вмешательством при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки является иссечение язвы.
Если кровоточащая язва располагается на передней, передне-верхней или передне-нижней стенке, применяют методики Джадда-Танаки, Джадда-Хорсли (рис. 15).
1 2
Рис. 15. Варианты дуодено – пилоропластики по:
1 – Judd-Tanaka;2 – Judd-Ноrsley.
При локализации язвы на верхней или верхне-задней стенке двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в гепатодуоденальную связку и поджелудочную железу в поперечном направлении рассекают переднюю стенку кишки над язвой, предварительно мобилизовав ее по Кохеру. Затем продлевают разрезы на верхнюю или верхне-заднюю стенку. Иссекают края язвы (рис. 16). Целостность кишки восстанавливают в поперечном направлении, начиная с верхней или верхне-задней стенки. При этом можно использовать однорядный шов с частотой 0,5 см и четким сопоставлением серозно-мышечных слоев. Таким образом, формируется дугообразная дуоденопластика, позволяющая в большинстве случаев сохранить пилорический жом.
При локализации язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в том числе и гигантской, в поперечном направлении рассекают переднюю стенку кишки над язвой. Затем по периметру иссекают участок слизистой и мышечной оболочки, отступив не менее чем 3-4 мм от края язвы (рис. 17). При этом сохраняется целостность лишь верхней и нижней стенок кишки. Края образовавшегося дефекта задней стенки двенадцатиперстной кишки (не захватывая дно язвы) сшивают одиночными тонкими синтетическими швами узелками наружу. Таким образом, кратер язвы выводится за пределы пищеварительного канала. Рану передней стенки двенадцатиперстной кишки сшивают двух- или однорядным швом. Данная методика максимально сохраняет ткани двенадцатиперстной кишки и ее кровоснабжение.
При локализации язвы на нижней или задне-нижней стенках двенадцатиперстной кишки производят рассечение передней стенки кишки в поперечном направлении в проекции язвы. Разрезы продлевают на нижнюю или задне-нижнюю стенки кишки и иссекают края язвы (рис. 18). При этом не производится даже ограниченная мобилизация двенадцатиперстной кишки. Затем на задне-нижнюю стенку накладывают один ряд одиночных узловых тонких капроновых швов узелками наружу. Для сшивания краев передней стенки используют одно- или двухрядный шов.
При наличии двух язв луковицы двенадцатиперстной кишки по верхнее-задней и нижне-задней стенкам производят мобилизацию пилоробульбарной зоны по верхнему и нижнему контурам, как правило, с сохранением правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии (рис. 19). Затем рассекают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении с продлением разрезов вверх и вниз и иссечением обеих язв. Восстановление просвета двенадцатиперстной кишки начинают со стороны задней стенки в поперечном направлении с формированием субциркулярной дуоденопластики.
При сочетании кровоточащей язвы со стенозом и расположением язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки используют методикуБарри-Хилла (рис. 20). Вurry и Нill (1969) предложили дугообразное иссечение передней стенки пилорического жома с последующим поперечным ушиванием.
Кроме методики Барри-Хилла могут быть использованы еще две методики расширяющей пилоро- или дуоденопластики. Первая заключается в следующем. Если после удаления зоны стеноза с язвой диаметр двенадцатиперстной кишки несколько меньше требуемого, то производят ограниченное полуовальное иссечение ее передней стенки в проксимальном и/или дистальном направлении с последующим сшиванием в поперечном направлении (рис. 21). При этом увеличивается периметр сшиваемых краев и расширяется просвет кишки.
Вторая методика: проксимальнее и дистальнее зоны стеноза из передней стенки выкраивают два полуовальных лоскута, вершины которых обращены друг к другу. Иссекают часть передней стенки, находящуюся между выкроенными лоскутами, продлевая разрезы на задне-нижнюю и верхне-заднюю стенки кишки. Иссекают язву (рис. 22). Целостность кишки восстанавливают в поперечном направлении. Данный способ может быть применен при всех видах стеноза с сохраненной моторно-эвакуаторной функцией желудка, независимо от расположения зоны стеноза, он обеспечивает естественный пассаж пищи и целостность привратника, если тот не стенозирован. Применение этого способа не нарушает кровообращения двенадцатиперстной кишки и максимально сохраняет ткани, что способствует уменьшению натяжения линии швов.
При язве, занимающей практически всю заднюю полуокружность двенадцатиперстной кишки, после рассечения передней стенки оказывается, что желудок и кишка лежат практически раздельно друг от друга. После иссечения краев слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, прилегающих непосредственно к язве, тонкими одиночными узловыми синтетическими нитями накладывают гастродуо- или дуоденодуоденоанастомоз по типу конец в конец. При этом заднюю его губу формируют одним рядом швов, а переднюю – одним или двумя (рис. 23).
При иссечении язвы и выполнении дуодено- или пилоропластики вместо капроновых или лавсановых предпочтение следует отдавать синтетическим рассасывающим нитям типа «Викрил» на атравматической игле, которые рассасываются в течение 1,5-3 месяцев и практически не вызывают длительного воспаления в зоне анастомоза. При иссечении язвы двенадцатиперстной кишки предпочтение следует отдавать дуоденопластике.
Источник