Выписка больного с панкреатитом
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Ф.И.О.
Бычкова Татьяна Георгиевна
2.Возраст
49лет
3. Пол.
женский
4.Профессия
ККБ радиоизотопная лаборатория – старшая мед. сестра
5.Домашний адрес
г. Краснодар ул. 40 лет Победы д. 67 кв.45
6.Время поступления в клинику
25.05.99.
7.Диагноз при поступлении
Хронический панкреатит, болевая форма.
8.Клинический диагноз
Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения.
9. Сопутствующий диагноз
Гипотоническая болезнь.
II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Жалобы:
На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость днём и бессонница ночью), частую головную боль, имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. На периодические головокружения.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО.
Anamnesis vitae:
Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Успешно закончила среднюю школу и медицинское училище. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ .
В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный.Беременности три, двое родов.Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые.
Гемотрансфузий не производилось.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Вредных привычек не имеет.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий осмотр.
Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7oС. Телосложение правильное, пониженного питания. ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.
Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Сердечно-сосудистая система.
Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения.
При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
Поперечник сердца – 11 см.
Аускультативно. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания.
Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
АД – 115/70мм.рт.ст.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна.
ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.
ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ
Нижние границы лёгких:
Подвижность нижнего лёгочного края:
По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторон
Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:
Спереди – на 3 см выше ключиц
Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.
АУСКУЛЬТАТИВНО – над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Пищеварительная система.
Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяются положительные симптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, так же положителен френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют.
При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей нет.
Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки по Курлову 7х6см.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .
Эндокринная система.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявлено.
Источник
Сбой в работе поджелудочной железы приводит к панкреатитуПоджелудочная железа — один из важнейших в пищеварительной системе органов, на которую возлагается дополнительно и эндокринная функция.Помимо производства ферментов железа занимается выработкой инсулина, играющего важнейшую роль в предупреждении сахарного диабета. Ферменты, производящиеся поджелудочной, должны попадать в кишечник, где они помогают расщеплению пищи. При закупорке протоков поджелудочной происходят различные сбои в работе органа. Вследствие чего развивается воспалительный процесс и у пациента диагностируют хронический панкреатит и составляется соответствующая история болезни.
Патология органа может провоцировать развитие заболевания желчного пузыря, а также всех органов пищеварения. На фоне данных нарушений у пациента нередко наблюдаются проблемы гормонального характера.
Боли в левом подреберье свидетельствуют о нарушении функции поджелудочной железы
Обострение ХП: история заболевания
Выше уже было сказано, что при ХП происходит деформирование тканей самой поджелудочной на фоне воспалительного процесса. Давайте более подробно рассмотрим, какова при обострении история болезни хронического панкреатита.
Если описывать возникновение патологии вкратце, это будет выглядеть следующим образом: несоблюдение здорового образа жизни, злоупотребление алкогольными напитками, курение, употребление вредной пищи. Именно с этого начинается история такой коварной болезни, как хронический панкреатит. Все это приводит к выработке ферментов внутри органа, они не выходят за его пределы, тем самым зарождая процесс самопереваривания. В ходе обострения наибольшая часть тканей железы отмирает, в результате чего пациент ощущает сильный болевой синдром и значительное ухудшение общего состояния.
Важно! Течение обычной формы хронического панкреатита отличается от острой постепенным развитием и отсутствием как таковой симптоматики достаточно длительный период (первые признаки болезни могут дать о себе знать через несколько лет после начала процесса воспаления).
История болезни при ХП: диагностика патологии
Диагностика хронического панкреатита начинается с определения симптоматики данной патологии. Основными признаками заболевания считаются следующие:
- боли тупого характера в левом подреберье;
- миграция болевого синдрома в спину или область груди;
- развитие тошноты или рвоты после приема жирной, острой пищи и алкоголя;
- нарушение дефекации (диарея, запор);
- потеря массы тела.
Одним из симптомов панкреатита является диарея
После изучения жалоб пациента и составления анамнеза назначаются лабораторные исследования:
- общий, развернутый и биохимический анализ крови;
- анализ, позволяющий оценить состояние водноэлектролитного баланса крови;
- лабораторное исследование мочи.
В обязательном порядке назначается диагностика инструментального характера:
- ультразвуковое исследование поджелудочной железы (УЗИ);
- рентгенография органа;
- компьютерная томография (чаще всего заменяется МРТ -исследованием);
- эндоскопический метод диагностики железы.
При диагностике заболевания назначают УЗИ
Хронический панкреатит: история лечения заболевания
Лечение хронического панкреатита и ведение истории болезни осуществляется под наблюдением врача-гастроэнтеролога. В большинстве случаев рекомендуется проводить терапию в стационаре. Начало лечения заключается в назначении диеты. В первые несколько дней полностью исключается употребление пищи. Разрешено питье негазированной воды, небольшими порциями, не более 2 литров в сутки.
В процессе проведения лечения исключается употребление тяжелых продуктов питания, жирного мяса, рыбы, острых, соленых и копченых блюд. Также из рациона убирают свежеиспеченный хлеб, соки и сладости. Спустя 7-10 дней после проведения лечения, пациенту разрешается небольшими порциями употреблять кисломолочные продукты, легкие супы, а также некоторые сорта мяса, в запеченном или отварном виде.
Врач гастроэнтеролог наблюдает течение болезни
В обязательном порядке диета должна сопровождаться приемом медикаментозных препаратов согласно назначению лечащего врача.
Важно! Основная задача терапии — снизить секрецию поджелудочной, которая является основным фактором в разрушении слизистой оболочки железы.
История болезни при диагнозе хронический панкреатит в стадии обострения будет содержать следующую информацию о проведенных манипуляциях:
- охлаждение эпигастральной области;
- терапевтическое голодание на протяжении первых 2-3 дней от начала обострением патологии;
- назначение препаратов, задача которых блокировать эффекты ацетилхолина (холинолитические средства);
- назначение медикаментозных средств, устраняющих повышенную секрецию поджелудочной, для купирования болевого синдрома и снятия воспалительного процесса;
- в обязательном порядке назначается прием Омепразола — препарата, подавляющего секрецию соляной кислоты в желудке; в результате снижается выделение пищеварительных соков, которые негативно влияют на слизистую поджелудочной, провоцируя ее самопереваривание;
- могут назначаться препараты-ингибиторы, например, Гордокс. Однако предварительно рекомендуется пройти тест на чувствительность к данному средству;
- в случае присоединения к обострению хронического панкреатита признаков интоксикации назначаются антибиотики широкого спектра действия, а также антибактериальная терапия.
При панкреатите в обязательном порядке назначают курс медикаментов
История болезни ХП: хирургическое лечение
В некоторых случаях лечение медикаментозными препаратами не дает терапевтического эффекта, поэтому врачи назначают операционное вмешательство. Какой именно метод хирургического вмешательства будет назначен пациенту, определяется в индивидуальном порядке, исходя из состояния поджелудочной железы, симптоматики и ряда показаний.
Первый вид хирургического вмешательства называется продольным. Рекомендуется при размерах протока железы не менее 6-7 см. Назначается частичная операция при отсутствии расширения протока. Данная процедура подразумевает удаление только воспаленной ткани железы. В обязательном порядке пациенту назначают предоперационную подготовку. Хирургия и ее история болезни при хроническом панкреатите включает в себя ряд диагностических мероприятий. Так, за 24 часа до проведения операционного вмешательства полностью исключают прием пищи, употребление жидкости должно быть в минимальном объеме.
После завершения хирургической терапии пациент находится в стационаре под наблюдением хирурга и врача-гастроэнтеролога не менее 10-14 дней.
В редких случаях пациенту необходимо операционное вмешательство
Методы устранения обострения при ХП
В процессе обострения хронического панкреатита пациент должен помнить о трех правилах: соблюдение холода, покоя и голода. Основная задача — это купировать болевой синдром, в данном случае обращение к врачу будет крайне обязательным. До приезда врача или кареты скорой помощи на живот больному помещают лед. Если под рукой нет грелки со льдом, то можно использовать обычные замороженные продукты из холодильника.
Совет! Во время ожидания специалиста рекомендуется прием минеральной воды без газа (Боржоми). Лекарственное купирование болей сводится к приему обезболивающих препаратов, а также спазмолитических средств.
Хорошо себя зарекомендовали препараты Баралгин, Но-шпа, Мебеверин. В случае сильных болей может быть поставлена новокаиновая блокада или назначены уколы препаратами Промедол или Фентанил.
Источник
Описание
- Что необходимо знать об остром панкреатите?
- Распространённость заболевания
Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно растет из года в год. По мировым статистическим данным заболеваемость острым панкреатитом составляет от 200 до 800 случаев заболевания на 1 млн. человек населения в год. Так в США острый панкреатит в 1998г диагностировали у 183 тысяч пациентов, а в 2002г у 230 тысяч. В европейских странах данные о распространённости острого панкреатита различны. Так в Германии острый панкреатит встречается с частотой 17,5 случаев на 100 тысяч населения, а в Финляндии этот показатель составил 73,4 случаев на 100 тысяч населения.
Острый панкреатит более распространён среди мужчин, чем среди женщин.
- Что собой представляет поджелудочная железа?
Поджелудочная железа – это железистый орган продолговатой формы, расположенный позади желудка и вырабатывающий пищеварительные ферменты (амилаза, липаза и другие), а также гормоны (инсулин, глюкагон)..jpg)
- Распространённость заболевания
- Почему развивается острый панкреатит?
Механизм развития острого панкреатита до конца не ясен. Считается, что в основе заболевания лежит преждевременная активация ферментов (биологически активных веществ, переваривающих белки, жиры и углеводы в пищеварительном тракте) в поджелудочной железе. У здорового человека в нормальных условиях ферменты должны выделяться поджелудочной железой в неактивной форме. При преждевременной активации ферментов развивается “самопереваривание” поджелудочной железы. В результате развивается отёк, кровоизлияния и повреждение сосудов поджелудочной железы.
К основным причинам развития острого панкреатита относят желчнокаменную болезнь (образование камней в желчном пузыре и желчных путях) и злоупотребление алкоголем.
Существуют и другие причины развития острого панкреатита:
- Вирусная инфекция (эпидемический паротит (свинка), Коксаки – вирусная инфекция типа В).
- Бактериальная инфекция (вызванная микроорганизмами mycoplasma pneumonia и campylobacter).
- Травматическое повреждение поджелудочной железы.
- Хирургические операции на поджелудочной железе и желчных путях.
- Приём некоторых лекарственных средств (гормональные препараты (эстрогенсодержащие средства, кортикостероиды), тиазидные диуретики (гипотиазид) и азатиоприн).
- К более редким причинам острого панкреатита относят врождённые аномалии развития поджелудочной железы (нарушение нормальной структуры железы), генетические нарушения (наследственный панкреатит), высокий уровень липидов (жиров) в крови (гипертриглициридемия), а также муковисцидоз (наследственное заболевание желез внутренней секреции, характеризующееся, в первую очередь, поражением желудочно-кишечного тракта и органов дыхания).
- Как проявляется острый панкреатит?
Основные клинические проявления (симптомы) острого панкреатита:
- Боли в верхней части живота (в верхней средней части живота, верхней левой части живота или боли опоясывающего характера).
- Боли обычно сильные, постоянные, длительные, усиливаются в положении лёжа на спине.
- Боль может распространяться (иррадиировать) в область ниже левой лопатки.
- Боль обычно усиливается в течение нескольких минут после приёма пищи (особенно после жирной) или употребления жидкости (особенно после алкоголя).
- Тошнота, часто рвота. Рвота может носить неукротимый характер.
- Чувство тревоги.
- Повышение температуры тела.
- Лёгкая желтушность кожи и склер.
- Также острый панкреатит может сопровождаться такими симптомами, как: вздутие (увеличение) живота, метеоризм (повышенное газообразование в желудочно-кишечном тракте, сопровождающееся чувством распирания), икота, кожные высыпания (синюшные пятна на туловище, лице и конечностях, кровоизлияния вокруг пупка).
- В каких случаях необходимо обратиться к врачу?
Следует незамедлительно обратиться к врачу, если пациент испытывает интенсивные боли постоянного характера в верхней части живота, особенно если при этом человек страдает желчно-каменной болезнью или недавно употреблял алкоголь в больших количествах.
Очень важно выявить и начать лечение острого панкреатита на ранних стадиях, пока не развились тяжёлые необратимые повреждения в поджелудочной железе.
- Как подтверждается или исключается диагноз острого панкреатита?
При наличии жалоб, характерных для острого панкреатита, врач вначале должен осмотреть пациента, провести исследование артериального давления и пульса (может отмечаться снижение артериального давления и ускорение пульса), измерить температуру тела пациента.
После осмотра пациента врач может назначить ряд диагностических процедур для подтверждения диагноза:
- Исследование крови
- Исследование мочи
- Визуализирующие методы исследования
- Как лечат острый панкреатит?
Острый панкреатит, как правило, требует лечения в стационарных условиях. При развитии осложнений может потребоваться перевод в реанимационное отделение.
Целями лечения является снятие или уменьшение боли, а также уменьшение нагрузки на поджелудочную железу для её полноценного восстановления.
- Консервативное лечение
- Хирургическое лечение
- Профилактика острого панкреатита
В качестве мер профилактики панкреатита рекомендовано правильное полноценное питание, исключение приема спиртных напитков, особенно в сочетании с жирной и обильной пищей. Желателен отказ от курения. Необходимо своевременно проводить лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, способных вызвать хронический панкреатит и его обострения.
Острым панкреатитом может заболеть не только больной хроническим алкоголизмом, но и человек, лишь однократно принявший дозу алкоголя и использовавший при этом в качестве закуски жирную, острую или жареную пищу. При этом величина разовой дозы алкоголя, провоцирующей развитие острого панкреатита для каждого человека различна и в ряде случаев может быть незначительной.
- Что делать, если был поставлен диагноз острого панкреатита?
В случае установленного диагноза острого панкреатита необходимо соблюдать все назначения лечащего врача. Желательна госпитализация. Самолечение в данном случае противопоказано, так как может привести к непредсказуемым и даже фатальным последствиям.
Необходимо воздержаться от приёма любой пищи и питья.
Указанные меры позволяют снизить риск развития осложнений острого панкреатита, которые могут привести к смертельному исходу.
При развитии осложнений острого панкреатита (геморрагического панкреатита или некротического панкреатита) достаточно уровень смертности. Также большой риск для жизни пациента при остром панкреатите представляют такие осложнения заболевания как развитие печёночной, сердечной или почечной недостаточности.
При остром панкреатите достаточно часто могут возникать рецидивы заболевания.
- Наиболее часто задаваемые вопросы
- Какие осложнения могут возникать при остром панкреатите?
К основным осложнениям, возникающим при остром панкреатите относят:
- Инфицирование поражённой поджелудочной железы.
Развивается в результате распространения бактерий из тонкой кишки. При инфицировании отмечается повышение температуры. В случае отсутствия интенсивного лечения, в том числе хирургического, инфицирование может привести к смерти пациента. Возможно образование скоплений гноя в самой поджелудочной железе или около неё (формирование абсцессов). Лечение абсцессов только хирургическое и включает использование дренажа (установка трубки для отхождения гноя).
- Шок (состояние, сопровождающееся значительным падением артериального давления).
В результате при шоке происходит снижение кровенаполнения различных органов, следовательно, поврежденные органы не могут адекватно выполнять свои функции и развивается так называемая органная недостаточность.
- Формирование псевдокист.
Псевдокисты представляют собой скопление жидкости и, иногда, кусочков ткани (детрита) железы в самой поджелудочной железе или в пространстве, ограниченном поджелудочной железой и смежными структурами. Псевдокисты могут образовываться в течение 1-4 недель после начала острого панкреатита. При формировании псевдокист часто разрушается система протоков поджелудочной железы.
- Развитие асцита.
Скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Может возникать вследствие деструкции панкреатического протока и истечения содержимого псевдокисты.
- Инфицирование поражённой поджелудочной железы.
- Как подтвердить диагноз наследственного панкреатита?
Для подтверждения данного диагноза необходимо проведение генетической диагностики с целью идентификации мутаций в гене CFTR.
- Люди какого возраста обычно заболевают острым панкреатитом?
Средний возраст больного с острым панкреатитом зависит от причины, вызвавшей развитие этого заболевания. Так при развитии острого панкреатита на фоне приема алкоголя средний возраст пациентов составляет 39 лет, а при остром панкреатите, связанном с желчнокаменной болезнью – 69 лет.
- Какие осложнения могут возникать при остром панкреатите?
- Куда обратиться при остром панкреатите?
В связи с тем, что острый панкреатит является острым состоянием, которое может потребовать хирургического вмешательства, то при появлении жалоб, характерных для острого панкреатита, следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью в стационар, имеющий в своей структуре отделение абдоминальной хирургии или вызвать бригаду скорой помощи (“03”).
Источник