Выписной эпикриз язва желудка

1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

Ô.È.Î.: Øòðî Àëåêñàíäð Âëàäèìèðîâè÷

Âîçðàñò, ïîë: 32 ãîäà, ìóæ÷èíà

Äàòà ðîæäåíèÿ: 30.06.1976

Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé

Îáðàçîâàíèå: íåîêîí÷åííîå âûñøåå

Ìåñòî ðàáîòû:

Çàíèìàåìàÿ äîëæíîñòü:

Àäðåñ ïîñòîÿííîãî ìåñòà æèòåëüñòâà: ã. Êðàñíîÿðñê, óë. Þíîñòè 2 êâ.114

Ïîëèñ îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ: ÌÑÊ «Ìåäèêî-âîñòîê Ì» Ñåðèÿ Í ¹0636300

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 25.08. 2008ã.

Ïîðÿäîê ïîñòóïëåíèÿ: ñàìîîáðàùåíèå

Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ: áîëè â æèâîòå

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îáîñòðåíèå ÿçâåííîé áîëåçíè ÄÏÊ

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: âïåðâûå âûÿâëåííàÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü ñ ëîêàëèçàöèåé ÿçâû 1,5*1,5 ñì íà ïåðåäíåé ñòåíêå ëóêîâèöû ÄÏÊ

Äàòà êóðàöèè: 08.09.2008ã.

2. ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ ÍÀ:

Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, âîçíèêàþùèå ñïóñòÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå åäû, óìåíüøàþùèåñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè, íîñÿùèå ðåæóùèé õàðàêòåð, íå èððàäèèðóþùèå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé áåç ðâîòû; íà îòðûæêó êèñëûì; ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.

3.ANAMNESIS MORBI

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî 2-õ ìåñÿöåâ êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëè, ïîÿâëÿþùèåñÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå åäû, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, êîòîðûå íîñèëè ðåæóùèé õàðàêòåð, è èñ÷åçàþùèå ñðàçó ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè; èçæîãà, îòðûæêà ãîðå÷üþ.

4. ANAMNESIS VITAE

Ðîäèëñÿ â ã. Êðàñíîÿðñê. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â ðàííåì äåòñòâå óäîâëåòâîðèòåëüíûå.  øêîëó ïîø¸ë â 7 ëåò; îò óðîêîâ ôèçêóëüòóðû íå îñâîáîæäàëñÿ.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Íà ñâåæåì âîçäóõå ïðîâîäèò äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî âðåìåíè.

Èç ïåðåíåñ¸ííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò: âåòðÿíóþ îñïó, ðåñïèðàòîðíûå çàáîëåâàíèÿ, îñòåîõîíäðîç. Ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè áîëååò ðåäêî, çà ïîñëåäíèé ãîä ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷àåò.

Òðàâì íå áûëî. Èç îïåðàöèé îòìå÷àåò õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ïî ïîâîäó âàðèêîöåëå.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: ó îòöà ÿçâåííàÿ áîëåçíü.

Èç âðåäíûõ ïðèâû÷åê îòìå÷àåò êóðåíèå (äî ïà÷êè â äåíü); àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç îòðèöàåò.

Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, ÑÏÈÄ, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.

5. STATUS PRAESENS

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå, øåÿ íå äåôîðìèðîâàíà. Èñêðèâëåíèé îñàíêè íåò, ïîõîäêà ñêîîðäèíèðîâàíà. Ñëóõ, îáîíÿíèå, âêóñ íå èçìåíåíû. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Íîðìîñòåíè÷åñêîå òåëîñëîæåíèå; ðîñò 185 ñì, âåñ 89 êã, ÈÌÒ 26 êã/ì2.

Êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå (äåïèãìåíòàöèè, âûñûïàíèé, êðîâîèçëèÿíèé, óçåëêîâûõ îáðàçîâàíèé, ÿçâ, òðåùèí, ãíîéíè÷êîâûõ îáðàçîâàíèé íåò). Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàâíîìåðíûé, ñèììåòðè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.

Ñëèçèñòàÿ ãëàç ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòûå. Ñêëåðû áëåäíûå. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðèäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíà íå èçìåíåíû. Çóáû áåç èçìåíåíèé. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, íå îáëîæåí.

Ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Êîñòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áîëåçíåííîñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè è ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Îñìîòð

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå. Ãîëîñ áåç èçìåíåíèé. Òèï äûõàíèÿ: áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ

Ðåçèñòåíòíîñòü ãðóäíîé êëåòêè íîðìàëüíàÿ. Ó÷àñòêîâ áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.

Ïåðêóññèÿ

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: Íàä âñåìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íûõ ïîëåé ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Íèæíèå ãðàíèöû ïðàâîãî ëåãêîãî:

ïî l. parasternalis – 5-å ìåæðåáåðüå

ïî l. medioclavicularis – íèæíèé êðàé 6-ãî ðåáðà

ïî l. axillaris anterior – 7 ðåáðî

ïî l. axillaris media – 8 ðåáðî

ïî l. axillaris posterior – 9 ðåáðî

ïî l. scapularis – 10 ðåáðî

ïî l. paravertebralis – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Íèæíèå ãðàíèöû ëåâîãî ëåãêîãî:

ïî l. parasternalis- ——-

ïî l. medioclavicularis- ——-

ïî l. axillaris anterior- 7 ðåáðî

ïî l. axillaris media- 8 ðåáðî

ïî l. axillaris posterior- 9 ðåáðî

ïî l. scapularis- 10 ðåáðî

ïî l. paravertebralis- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Ïîëÿ Êðåíèãà: ñëåâà 5 ñì, ñïðàâà 5,5 ñì.

Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ: Ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû. Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.

Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ: Ñïðàâà – 4 ñì ïî âñåì ëèíèÿì. Ñëåâà – ïî medioclavicularis 4,5 ñì, ïî scapuiaris 4 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ

Äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå. Áðîíõîôîíèÿ ñîõðàíåíà. Êðåïèòàöèè, õðèïîâ è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Îñìîòð

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê è êîøà÷üå ìóðëûêàíüå íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 70 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñèììåòðè÷åí íà îáåèõ ðóêàõ. ÀÄ 115/80. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 2 íà 2 ñì, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé.

Ïåðêóññèÿ

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ – â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

Âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Ëåâàÿ – â 5-ì ìåæðåáåðüå, íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà: 9+3=12 ñì.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ – ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà

Ëåâàÿ – íà 1 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.

Ñîñóäèñòûé ïó÷îê 6 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, çâó÷íûå; ñîîòíîøåíèå òîíîâ íå èçìåíåíî.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Âêóñîâûå îùóùåíèÿ íå èçìåíåíû. Æàæäà íå óñèëåíà (â ñóòêè âûïèâàåò 1300 ìë âîäû). Ïèùó ïðîæåâûâàåò õîðîøî, áîëåé ïðè æåâàíèè íå îòìå÷àåò. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

Äåÿòåëüíîñòü êèøå÷íèêà ðåãóëÿðíàÿ. Ñòóë áûâàåò åæåäíåâíî, óòðîì. Èñïðàæíåíèÿ îôîðìëåííîé êîíñèñòåíöèè, êîðè÷íåâîãî öâåòà. Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå, óìåðåííîå.

Îñìîòð ïîëîñòè ðòà

Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Ïðè îñìîòðå ãóáû ðîçîâûå, ñóõèå, èçúÿçâëåíèé, òðåùèí, âûñûïàíèé íåò.

Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííèõ ïîâåðõíîñòåé ãóá, ù¸ê, ìÿãêîãî è òâ¸ðäîãî í¸áà ðîçîâîé îêðàñêè; âûñûïàíèÿ, èçúÿçâëåíèÿ îòñóòñòâóþò. ĸñíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íå êðîâîòî÷àò.

ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ðàñïîëîæåí ïî ñðåäíåé ëèíèè, ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, íå îáëîæåí. Íèòåâèäíûå è ãðèáîâèäíûå ñîñî÷êè ÿçûêà âûðàæåíû äîñòàòî÷íî õîðîøî.

Çåâ ãèïåðåìèðîâàí. ͸áíûå äóæêè õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ñëèçèñòàÿ èç ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòîâ è ãíîéíûõ ïðîáîê íåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ðîçîâîãî öâåòà.

Îñìîòð æèâîòà

Ïðè îñìîòðå æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà íå îòìå÷àåòñÿ.

Ðàñøèðåíèÿ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ïóëüñàöèÿ â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè íå âèçóàëèçèðóåòñÿ. Âèäèìûõ ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé ïî õîäó ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà, â ïóïî÷íîé è ïàõîâîé îáëàñòè ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè è íàòóæèâàíèè íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Êîæà æèâîòà ÷èñòàÿ, ðóáöîâ íåò.

Ïàëüïàöèÿ

Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñïðàâà îò ñðåäíåé ëèíèè. Ïðè èññëåäîâàíèè “ñëàáûõ ìåñò” ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Çàùèòíîãî íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëÿåòñÿ.

Ñêîëüçÿùàÿ ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ îáîäî÷íîé êèøêè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà èìååò ôîðìó öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 3 ñì, áåçáîëåçíåííà. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè; ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, ôðåíèêóñ – îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9 + 8 + 7 ñì.

Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: ïîïåðå÷íèê – 4 ñì è äëèííèê – 6 ñì.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ â ïðîåêöèè ïî÷åê è ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì «äâåíàäöàòîãî ðåáðà» îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åîòäåëåíèå áåçáîëåçíåííî, çàòðóäíåíèé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè áîëüíîé íå èñïûòûâàåò. Íî÷üþ èíîãäà ïðîñûïàåòñÿ ïîìî÷èòüñÿ. Öâåò ìî÷è – ñîëîìåííî-æåëòûé.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò æèâàÿ. ×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè áåç èçìåíåíèé, äåðìîãðàôèçì áåëûé. Áîëåé ïî õîäó ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ ïðè äàâëåíèè íåò. Êîðíåàëüíûé, ãëîòî÷íûé, áðþøíûå, ïîäîøâåííûå, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, æèâûå. Ïîõîäêà è ðå÷ü áåç îñîáåííîñòåé

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Íàðóøåíèé ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà íåò. Êîæà ñóõàÿ, øåëóøàùàÿñÿ.Èçáûòî÷íàÿ ïîòëèâîñòü. Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ãëàçíûå ñèìïòîìû: ýêçîôòàëüì, ñèìïòîìû ̸áèóñà., Ãðåôå , Êîõåðà , Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíû. Óìñòâåííîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

6. ÏÐÅÄÑÒÀÂËÅÍÈÅ Î ÁÎËÜÍÎÌ

 êëèíèêå çàáîëåâàíèÿ ìîæíî âûÿâèòü ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:

Âåäóùèì ñèíäðîìîì ÿâëÿåòñÿ áîëåâîé ñèíäðîì. Îòìå÷àåò ãîëîäíûå áîëè, óìåíüøàþùèåñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè, è âíîâü óñèëèâàþùèåñÿ ÷åðåç 1,5-2 ÷àñà. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè.

Äèñïåïòè÷åñêèé ñèíäðîì.

Æåëóäî÷íàÿ äèñïåïñèÿ – èçæîãà ïîñëå ïðèåìà ïèùè, îòðûæêà êèñëûì;

Êèøå÷íàÿ äèñïåïñèÿ – ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.

Íà îñíîâàíèè èìåþùèõñÿ ñèíäðîìîâ, ãåíåòè÷åñêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè áîëüíîãî ê ÿçâåííîé áîëåçíè (ó îòöà èìååòñÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü), íàëè÷èè âðåäíîé ïðèâû÷êè – êóðåíèÿ, à òàê æå èìåþùèìñÿ ðåçóëüòàòàì ÔÃÄÑ áîëüíîãî ìîæíî ïîñòàâèòü íå ïîäëåæàùèé ñîìíåíèþ äèàãíîç: Âïåðâûå âûÿâëåííàÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü ñ ëîêàëèçàöèåé ÿçâû 1,5*1,5 ñì íà ïåðåäíåé ñòåíêå ëóêîâèöû ÄÏÊ.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

ÔÃÑ ñ áèîïñèåé è ïðîâåäåíèåì óðåàçíîãî òåñòà, ìîðôîëîãè÷åñêîãî è áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ÏÖÐ äëÿ âûÿâëåíèÿ õåëèêîáàêòåðíîé èíôåêöèè.

Èììóíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íà íàëè÷èå â ñûâîðîòêå àíòèòåë ê Helicobacter pylori.

Àíàëèç æåëóäî÷íîãî ñîêà.

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü.

Ãðóïïà êðîâè.

Îáùèé àíàëèç êðîâè.

Ñàõàð, áèëèðóáèí êðîâè, òðàíñàìèíàçû, êðåàòèíèí êðîâè, ìî÷åâèíó êðîâè, àâñòðàëèéñêèé àíòèãåí.

RW, ÂÈ×.

Êàë íà ÿ/ãëèñò.

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ïî÷åê

ÝÊÃ

Ïëàí ëå÷åíèÿ

1) Äèåòà (ïîæèçíåííûé ñòîë ¹ 5 ).

2) Àíòèñåêðåòîðíûå ïðåïàðàòû :

à) Í2- áëîêàòîðû

I ïîêîëåíèå – Öèìåòèäèí (òàá. 200ìã, ïî 1 òàá. 3 ðàçà â äåíü çà 30-40 ìèí äî åäû è 2 òàá. íà íî÷ü) ñîáëþäàòü ïðèíöèï ïîñòåïåííîé îòìåíû, íà÷èíàÿ ñ óòðåííèõ äîç. Ïðåïàðàòû I ïîêîëåíèÿ äàþò ìíîãî îñëîæíåíèé.

II ïîêîëåíèå- Ðàíèòèäèí, Çîíòàê, Ðàíòîë, Ðàíèñàí, Óëüãàñòðàí

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.Ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì çà 30-40 ìèí äî åäû

III ïîêîëåíèå Ôàìîòèäèí (Óëüôàìèä)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. Ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü çà 30 ìèí äî åäû

IV ïîêîëåíèå- Ìåçîòèäèí

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü.

á) Áëîêàòîðû ïðîòîííîé ïîìïû – Îìåïðàçîë (ïîäàâëÿåò ñåêðåöèþ,íî íèæå ôèçèîëîãè÷åñêîãî óðîâíÿ, ïðè ýòîì íå âëèÿåò íà áàçàëüíóþ ñåêðåöèþ, ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàòîì ðåçåðâà).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü.

â) Îáâîëàêèâàþùèå – ìààëîêñ, àëüìàãåëü

3) Õîëèíîëèòèêè – àòðîïèí, ïëàòèôèëëèí (ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà è îäíîâðåìåííîãî ñíèæåíèÿ ñåêðåöèè)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% – 1ml

D.t.d.N 6 in amp.

S.Ïîäêîæíî 1 ìë ( ïðè áîëÿõ).

4) Àíòèäîôàìèíîâûå ïðåïàðàòû-Ìåòàêëîïðîìèä (Öåðóêàë), Ïëàòèôèëëèí- äëÿ íîðìàëèçàöèè ìîòîðèêè.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

D.t.d.N 50.

S.Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü äî åäû.

5) Àíòèáàêòåðèàëüíûå ñðåäñòâà (âîçäåéñòâèå íà ýòèîëîãè÷åñêèé ôàêòîð H.pylori)-Êëàðèòðîìèöèí, Àìîêâèöèëëèí, Äîêñàöèêëèí, ìàêðîëèäû(Ýðèòðîìèöèí)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

D.t.d.N 50

S.Âíóòðü, ïî 2 êàïñóëû 4 ðàçà â äåíü ÷åðåç êàæäûå 6 ÷àñîâ.

Òðèõîïîë – óñèëèâàåò ðåãåíåðàöèþ ñëèçèñòîé è îáëàäàåò àíòèáàêòåðèàëüíûì äåéñòâèåì

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.

6) Öèòîïðîòåêòîðû- Äå-íîë(Ïèëîöèä) , Âåíòåð, Ñóêðàëüôàò

Rp: Tab.”Venter” 0,5

D.t.d.N 100

S. Ïðèíèìàòü âíóòðü çà 1 ÷àñ äî åäû ïî 1 òàá. 3 ðàçà â äåíü.

7) Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå – ýëåêòðîôîðåç.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé:

Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ

Óäåëüíûé âåñ 1017

Áåëîê îòðèöàòåëüíûé

Ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ïëîñêèé ýïèòåëèé

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè íà ñàõàð: Ñàõàð êðîâè – 4,1 ììîëü/ë

ÝÊÃ: 11.08.08

Ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 70. Îòêëîíåíèå ÝÎÑ íå âûÿâëåíî.

ÔÃÄÑ: 19.08.08

ßçâà ðàçìåðîì 1,5*1,5 ñì ñ ëîêàëèçàöèåé íà ïåðåäíåé ñòåíêå ëóêîâèöû ÄÏÊ.

Àíàëèç êàëà: 28.08.08

( íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ, ñêðûòóþ êðîâü )

ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíî.

Ðåàêöèÿ íà ñêðûòóþ êðîâü îòðèöàòåëüíà.

Èììóíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íà íàëè÷èå â ñûâîðîòêå àíòèòåë ê Helicobacter pylori:

Òåìïåðàòóðíàÿ êðèâàÿ áîëüíîãî

7. ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ

8. ÝÏÈÊÐÈÇ

Áîëüíîé Øòðî Àëåêñàíäð Âëàäèìèðîâè÷ 32 ëåò, ïîñòóïèë 25.08.08 â îòäåëåíèå ãàñòðîýíòåðîëîãèè ÃÊÁ ¹20 ñ æàëîáàìè íà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, âîçíèêàþùèå ñïóñòÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå åäû, óìåíüøàþùèåñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè, íîñÿùèå ðåæóùèé õàðàêòåð, íå èððàäèèðóþùèå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé áåç ðâîòû; íà îòðûæêó êèñëûì; ñêëîííîñòü ê çàïîðàì. Äàííûå æàëîáû áåñïîêîèëè åãî óæå äâà ìåñÿöà.  àíàìíåçå ÷àñòàÿ èçæîãà. Íå ëå÷èëñÿ. Ñäåëàë àìáóëàòîðíî îáñëåäîâàíèå æåëóäêà ÔÃÄÑ, ïî äàííûì êîòîðîé âûÿâèëè ÿçâó ïåðåäíåé ñòåíêè ëóêîâèöû ÄÏÊ. Áûë íàïðàâëåí íà ãîñïèòàëèçàöèþ â ÃÊÁ ¹20 ñ äèàãíîçîì: îáîñòðåíèå ÿçâåííîé áîëåçíè ÄÏÊ.

Ïðè ïîñòóïëåíèè ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ãóáû ðîçîâûå. Óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ïèòàíèÿ. ÀÄ 120/80 ìì ðò.ñò. ×ÑÑ 75 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè ñêîððåêòèðîâàí ïîâòîðíîé ÔÃÄÑ: âïåðâûå âûÿâëåííàÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü ñ ëîêàëèçàöèåé ÿçâû 1,5*1,5 ñì íà ïåðåäíåé ñòåíêå ëóêîâèöû ÄÏÊ.

Ïðîèçâåëè îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî ïî ñëåäóþùèì ïîêàçàòåëÿì: Èììóíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íà íàëè÷èå â ñûâîðîòêå àíòèòåë ê Helicobacter pylori; Àíàëèç æåëóäî÷íîãî ñîêà; Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè; Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü; Ãðóïïà êðîâè; Îáùèé àíàëèç êðîâè; Ñàõàð, áèëèðóáèí êðîâè, òðàíñàìèíàçû, êðåàòèíèí êðîâè, ìî÷åâèíó êðîâè, àâñòðàëèéñêèé àíòèãåí; RW, ÂÈ×; Êàë íà ÿ/ãëèñò; ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ïî÷åê; ÝÊÃ.

Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå: ñòîë ¹1, ðåæèì áîëüíè÷íûé, îìåïðàçîë 0.02 1 ðàç â ñóòè, àëüìàãåëü1-2 ÷àéíûå ëîæêè çà 30 ìèíóò äî åäû, âåíòåð 0.5 3 ðàçà âäåíü, ìåçèì ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü âî âðåìÿ åäû. Ìåòðîíèäàçîë 400 ìã 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèè 7 äíåé, êëàðèòðîìèöèí 250 ìã 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèè 7 äíåé.

Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëîñü: áîëè óìåíüøèëèñü, ìîìåíòû èçæîãè ñòàëè ðåæå. ÔÃÄÑ êîíòðîëü íå ïðîâîäèëñÿ.

Ðåêîìåíäàöèè ïðè âûïèñêå: äèåòà (ñòîë ¹5). Ïðîäîëæèòü ïðèåì: îìåïðàçîë ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü â òå÷åíèè íåäåëè, àëüìàãåëü 1-2 ÷àéíûõ ëîæêè çà 30 ìèíóò äî åäû â òå÷åíèè ìåñÿöà. Êîíòðîëüíàÿ ÔÃÄÑ ÷åðåç 2 ìåñÿöà ïîñëå âûïèñêè, èñêëþ÷èòü ñòðåññû, ôèçè÷åñêèå ïåðåãðóçêè, ïðèåì àñïèðèíà. Ïðîâåñòè êîððåêöèþ ôàêòîðîâ ðèñêà. Íàáëþäåíèå ó÷àñòêîâîãî òåðàïåâòà, ãàñòðîýíòåðîëîãà íå ðåæå 2õ ðàç â ãîä (âåñíà, îñåíü) ñ ïðîâåäåíèåì ëå÷åíèÿ â ýòè ñåçîíû, ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Ïðîãíîç: ïðè ñîáëþäåíèè óêàçàííûõ ðåêîìåíäàöèé âåðîÿòíî ðóáöåâàíèå äåôåêòà ÄÏÊ è ñòîéêàÿ ðåìèññèÿ. Ïðè íåñîáëþäåíèè ðåêîìåíäàöèé âîçìîæíî îáîñòðåíèå ÿçâåííîé áîëåçíè.