Жкб хронический панкреатит история болезни

Скачать бесплатно историю болезни:
«Желчнокаменная болезнь, приступ купирующейся печеночной колики»

1. Паспортные данные.
Г.
69 лет.
Адрес: г.Краснодар.
Место работы: пенсионерка.
Замужем.
Дата поступления: 23.12.97г.

2. Жалобы при поступлении.
Жалобы на режущие боли, локализующиеся в правом подреберье, иррадиирующие в поясничную область, в правую лопатку, в правое надплечье; тошноту, позывы на рвоту.

3. Анамнез заболевания.
Считает себя больной около 10 лет, когда впервые был приступ болей в правом подреберье. Неоднократно обращалась к врачу. Была обследована. Установлен диагноз желчнокаменной болезни. Проводилось неоднократно амбулаторное лечение. В стационаре не лечилась. Придерживалась диеты, периодически принимала аллохол, карсил. Лечение приносило временное улучшение.
Заболела два дня назад, после приема жирной пищи. Появились резкие боли в правом подреберье. Принимала но-шпу, баралгин – без эффекта. Скорой помощью доставлена в БСМП.

4. Анамнез жизни и эпидемиологический анамнез.
Наследственные заболевания отрицает. Вредных привычек не имеет.
Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, удаление левых придатков матки ( в связи с перекрутом ножки кисты левого яични-ка) в 1948г., гипертоническая болезнь с 1981г., мочекаменная болезнь, киста левой почки, мастопатия правой молочной железы, инсульт в 1996г. с гемипарезом справа, ИБС – стенокардия напряжения.
Туберкулез, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергия на витамины гр.В (сыпь типа крапивницы, зуд).
Гемотрансфузий не было.
Половая жизнь с 20 лет. Роды – одни. Абортов – 2. В менопаузе 17 лет.

5. Объективные данные (по органам и системам).
Общее состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев чистый. Молочные железы мягкие, из сосков выделений нет; на правой молочной железе в верхне-наружном квадранте имеется линейный рубец длиной 2 см.
Грудная клетка симметрична. В легких дыхание везикулярное. Ча-стота дыхательных движений 19 в 1 минуту. Перкуторно – ясный легоч-ный звук. Границы легких: верхушки легких сзади находятся на уровне VII шейного позвонка, ширина полей Кренига составляет 5см; нижние границы легких:
место перкуссии правое легкое левое легкое
окологрудинная линия 5-ое межреберье –
среднеключичная линия VI ребро –
передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия ХI гр. позвонок XI гр. позвонок
Пульс 100 ударов в одну минуту, напряженный, ритмичный. АД 160/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, имеется акцент второго тона над аортой. Границы сердца: правая – по левому краю грудины, верхняя – на IV ребре, левая – расширена на 2см.
ЧСС 98 в 1 минуту.
Имеются остаточные явления после перенесенного гемипареза в виде неполного сгибания кисти правой руки и правой ноги.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспус-кание самостоятельное, регулярное.
Стул оформленный, самостоятельный. Периодически бывают запоры.

6. Место болезни.
Язык подсушен, обложен белым налетом.
Живот активно участвует в акте дыхания. При пальпации – мягкий, безболезненный во всех отделах, кроме правого подреберья. Печень не увеличена, край ее острый, у края реберной дуги, умеренно болезненная при пальпации. Границы печени: верхняя граница – по окологрудинной линии на уровне верхнего края VI ребра, по среднеключичной линии – VI ребро, по переднеподмышечной линии – VII ребро; нижняя граница – по переднеподмышечной линии – Х ребро, по среднеключичной линии – нижний край правой дуги, по передней срединной линии – на 6см ниже мечевидного отростка.
В правом подреберье определяется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность. Положительны симп-томы: Маккензи (болезненность в точке проекции желчного пузыря); Ортнера – Грекова (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге); Мюсси – Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Щеткина сомнительный. Пальпируется опухолевидное образование размером 56 см, подвижное, болезненное.

План лечения.
При остром приступе печеночной колики, при отсутствии симп-томов перитонита проводится консервативное лечение, направленное на купирование болей в желчном пузыре или желчных протоках. С этой целью в/м вводят спазмолитики (платифиллин, но-шпу, баралгин, папаверин). На область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Для дезиинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию в общем, объёме не менее 2,0 – 2,5 л. раствора в сутки.
При часто повторяющихся тяжелых приступах проводится хирургическое лечение в период ремиссии.
Применяется так же эндоскопическая папилотомия.
Дробление камней ультразвуком, если камни маленькие и в небольшом коли-честве.
Если в течение двух суток состояние больного не улучшается, не смотря на проводимое интенсивное лечение, проводится оператив-ное лечение с целью предотвращения гангренозного, перфоративного холецистита и развития желчного перитонита. При этом необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний.
При латентной форме заболевания основой лечения является диетотерапия (диета № 5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание до 5-6 раз в сутки, минеральные воды). При болях показано холод на область желчного пузыря, спазмолитические средства.
Применяются физиотерапевтические методы лечения: УВЧ, диатермия, индуктотермия, грязелечение и минеральные ванны.
При отсутствии признаков обострения – санаторно-курортное ле-чение (Ессентуки, Боржоми, Трускавец и др.).

Назначено лечение:

Консервативное:
-Режим постельный
-Стол 5
-Купирование болевого синдрома –
папаверин 2,0 * 3 р.; платифиллина гидротартрат 1,0 * 3 р. внутримышечно.
– Лёд на область правого подреберья.
– Дезинтоксикационная терапия –
щелочные минеральные воды, внутривенное капельное введение раствора Рингера 400, 5 % р – ора глюкозы 400 мл, витамины – B1, B6 по 3,0

10. Результаты обследования.
1. Общий анализ крови: эритроциты 4,01012/л; гемоглобин 129,5 г/л;
лейкоциты 8,9109/л; э-3%, п-2%, с- 62%, л- 26%, м-7%; РОЭ- 19мм/час.
2. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, белок – отсутствует, удельный вес – 1016, сахар – отр., эптелиальные клетки – 7-8 в п/зр., лейкоциты – 4-6 в п/зр., эритроциты – нет, соли – оксалаты + +, слизь + +, желчные пигменты – отрицательные.
3. Диастаза мочи – 32ед.
4. Сахар крови – 4,5 ммоль/л.
5. Билирубин – 7 ммоль/л.
6. ЭКГ: синусовая тахикардия 115-120 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка, гипоксия миокарда.
7. УЗИ гепато-дуоденальной зоны: печень – эхогенность обычная, структура однородная; желчный пузырь – размер 8030 мм, стенка 5мм, контуры ровные, форма обычная, конкремент в полости 2020мм; поджелудочная железа – эхогенность обычная, структура однородная.

11. Дифференциальный диагноз.
Холецистит наиболее трудно разграничить с желчнокаменной болезнью. У курируемой больной, как и в большинстве случаев, холеци-стит сочетается с желчнокаменной болезнью, и поэтому данное заболе-вание можно дифференцировать как калькулезный холецистит.
При дискинезиях желчных путей возникновение болевого син-дрома связано с отрицательными эмоциями, симптомы Маккензи, Орт-нера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательные; при проведении УЗИ конкрементов в желчном пузыре не выявляется.
Для дифференциального диагноза между калькулезным холециститом и правосторонней почечной коликой существенна иррадиация болей: вверх – при желчной колике; вниз, в ногу, в пах, в половые органы – при почечной колике. Вслед за болевым синдромом при почечной колике появляется макро- или микрогематурия.
При панкреатите локализация болей – в левой части эпига-стральной области, слева от пупка, с иррадиацией в спину и левую часть позвоночника, левую лопатку и плечо, чего нет у больной. Диа-стаза мочи при панкреатите значительно повышена.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеется ха-рактерный анамнез, обнаружение при глубокой пальпации плотного резко болезненного тяжа в пилородуоденальной области. Правильный диагноз позволяет поставить гастродуоденоскопия и УЗИ.
12. Клинический диагноз.
Учитывая жалобы больной, данные анамнеза, объективного исследова-ния, клинического обследования, дифференциальной диагностики можно поставить клинический диагноз: Обострение хронического холеци-стита, желчнокаменная болезнь.

Дневник.

16. 10. 2000 г.
Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб новых не предъявляет. Отмечает значительное уменьшение болей по сравнению с моментом начала заболевания.
Температура – 36,7. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс – 84 удара в минуту, рит-мичный, напряженный.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, мало болезнен-ный. При глубокой пальпации в правой подреберной области – слабо выраженная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрица-тельные.
Симптом Ортнера «+ «.
Физиологические отправления самостоятельные.

17. 10. 2000 г.
Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье.
Температура – 36.6. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс – 82 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный.
Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, без-болезненный при пальпации, кроме правой подреберной области, где отмечается болезненность. Физиологические отправления самостоятель-ные.

18. 10. 2000г.
Общее состояния удовлетворительное. Жалоб на ноющие боли в правом подреберье не предъявляет.
Температура – 36.6. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс – 82 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный.
Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, без-болезненный при пальпации. Физиологические отправления самостоя-тельные.
Эпикриз.
Больная Х. 58 лет поступила в хирургическое отделение 05. 10. 2000 г. с жалобами на интенсивные продолжительные приступообразные боли в правом подреберье, через 2 часа после приема пищи. Иррадиирующие в поясницу. С диагнозом ЖКБ. О калькулезный холецистит.
В стационаре проведено обследование.
Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, приступ купирующейся печеночной колики.
Проводится консервативное лечение, направленное на купирование бо-левого синдрома, снятие интоксикации, нормализацию АД.
Состояние больной улучшилось. Показаний для экстренной хирургиче-ской операции нет. Показана плановая операция, холецистоктомия.

Список литературы:
Большая медицинская энциклопедия.
Учебная литература.