Золотой стандарт при панкреатите

Ранняя диагностика панкреатита основана на комплексном применении лабораторно-инструментальных методов исследования как во время болевого криза, так и при дальнейшем наблюдении в целях уточнения этиологии, стадии болезни, морфологических особенностей органа, состояния протоковой системы, степени нарушений внешне- и внутрисекреторной функции, диагностики осложнений, оценки состояния смежных органов пищеварения и выбора эффективной лечебной тактики.

Анамнез

Анамнез предусматривает анализ особенностей развития ребёнка в разные периоды жизни, характер питания, наследственность, сроки возникновения ранних симптомов заболевания.

Физикальное обследование

Следует оценить трофический статус больного, клинические симптомы болезни, характер стула.

Лабораторные исследования

• Биохимический анализ крови:
  • активность амилазы, липазы, трипсина сыворотки крови;
  • содержание креатинина, мочевины, глюкозы и кальция;
  • активность трансаминаз, щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, концентрация белков острой фазы воспаления;
  • содержание инсулина, С-пептида, глюкагона.
• Клинический анализ крови.
• Клинический анализ мочи (активность амилазы, липазы, глюкозы).

Повышение концентрации амилазы, липазы, трипсина и его ингибиторов в сыворотке крови, а также амилазы, липазы в моче отражает активность воспалительного процесса в поджелудочной железе и свидетельствует о панкреатите. Амилаза входит в группу индикаторных ферментов. Уровень амилаземии у здоровых детей – величина постоянная. Показатель активности амилазы поддерживает почечная и внепочечная элиминация фермента, он практически не зависит от функционального состояния других ферментопродуцирующих органов. Определение активности амилазы в моче – информативный и удобный скрининг-тест при заболеваниях поджелудочной железы. Длительно регистрируемое повышение активности амилазы в моче даже на фоне нормальной концентрации фермента в крови может свидетельствовать об осложнённом течении хронического панкреатита или формировании ложной кисты. При остром панкреатите содержание амилазы в крови и моче увеличивается в 10 раз и более. Частота обнаружения гиперферментемии зависит от фазы болезни и сроков поступления пациента в стационар. Информативно исследование изоферментов амилазы, особенно при нормальной общей амилазной активности.

Нормальная или незначительно повышенная активность ферментов в крови и моче у больных не исключает хронического процесса в поджелудочной железе. В этом случае для диагностики хронического панкреатита используют провокационные тесты: исследуют активность сывороточных ферментов натощак и после стимуляции. Гиперферментемия («феномен уклонения») после введения раздражителей может свидетельствовать о патологическом процессе в железе или препятствии оттоку панкреатического сока. Доказана высокая диагностическая информативность исследования активности эластазы в крови, повышающейся раньше и сохраняющейся дольше, чем изменения активности других панкреатических ферментов.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы при микроскопическом исследовании фекального мазка характеризуется увеличением содержания нейтрального жира (стеаторея) и непереваренных мышечных волокон (креаторея). При лёгкой степени поражения поджелудочной железы копрограмма может быть не изменена.

В настоящее время широко распространено определение фекальной эластазы-1, включённое в группу стандартных методов исследования поджелудочной железы. Эластаза-1 не разрушается при пассаже через кишечник, на данный показатель не влияет приём панкреатических ферментов. Иммуноферментный метод диагностики эластазы-1 информативней, высокоспецифичен (93%) и позволяет оценить степень нарушения внешнесекреторной функции. Содержание эластазы-1 в норме составляет 200-550 мкг/г кала, при умеренной экзокринной недостаточности 100-200 мкг/г. при тяжёлой степени – менее 100 мкг/г.

Функциональные методы исследования поджелудочной железы

Ведущая роль в изучении состояния железы принадлежит функциональным методам, чаще всего используют прямые тесты оценки внешней секреции. Прямые методы изучения панкреатической секреции – определение концентрации панкреатических ферментов, бикарбонатов в дуоденальном секрете или панкреатическом соке в базальных условиях (натощак) и после введения различных стимуляторов, что позволяет оценить резервные возможности органа.

Наиболее полное представление о внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы даёт исследование с интестинальными гормонами (стимуляторами секреции) секретином (1 ЕД/кг) и панкреозимином (1 ЕД/кг). Секретин-панкреозиминовый тест – «золотой стандарт» диагностики патологии поджелудочной железы, необходимый для верификации диагноза хронический панкреатит.

Нарушения секреторной функции могут быть охарактеризованы 3 патологическими типами панкреатической секреции:

• гиперсекреторный тип – повышение концентрации панкреатических ферментов при нормальном или увеличенном объёме секреции и содержании бикарбонатов. Встречается при обострении панкреатита, отражает начальные неглубокие воспалительные изменения в поджелудочной железе, связанные с гиперфункцией ацинарных клеток;
• гипосекреторный тип – снижение активности ферментов на фоне нормального или пониженного объёма сока и бикарбонатов, свидетельствующее о качественной недостаточности панкреатической секреции. Часто возникает при хроническом панкреатите, протекающем с фиброзными изменениями в органе;
• обтурационный тип – уменьшение количества панкреатического сока при любом содержании ферментов и бикарбонатов. Этот вариант секреции возникает при обтурации протоков поджелудочной железы (стенозирующий папиллит, дуоденит, спазм сфинктера Одди, холедохолитиаз, обтурация фатерова соска, аномалии протоков и др.).

Первые 2 типа можно рассматривать как переходные, отражающие разные стадии прогрессирования воспалительных изменений в железе. У детей чаще происходит нарушение ферменто-синтезирующей функции поджелудочной железы, снижение содержания бикарбонатов и секреции можно наблюдать только при выраженной панкреатической недостаточности.

Все перечисленные патологические типы секреции отражают различную степень функционально-морфологических изменений поджелудочной железы, что обеспечивает дифференцированный подход к лечению.

Непрямой метод изучения панкреатической секреции, включающий определение активности панкреатических ферментов в дуоденальном соке после пищевой стимуляции (Лунд-тест) и при введении раздражителей поджелудочной железы внутрь, не получил распространения в педиатрической практике ввиду малой чувствительности методики и сложности оценки конечных продуктов гидролиза.

Инструментальные исследования

К инструментальным методам исследования поджелудочной железы относят трансабдоминальное УЗИ, эндоскопическую ультрасонографию, КТ, МРТ, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию. Не утратили своего значения обзорная рентгенография брюшной полости (диагностика кальцинатов в проекции поджелудочной железы) и рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ – один из этапов оценки анатомо-топографических взаимоотношений органов гастродуоденохоледохопанкреатического комплекса.

УЗИ поджелудочной железы – ведущий метод диагностики морфологических изменений в железе, позволяющий установить изменение размеров, эхо-плотности, наличие гипо- и гиперэхогенных образований, состояние протоковой системы. При рецидивирующем течении хронического панкреатита контур железы часто бывает неровным, паренхима уплотнена, содержит гиперэхогенные участки (фиброз или микрокальциноз). Нередко диагностируют кисты. Повторные УЗИ позволяют оценить эффективность лечения, обнаружить осложнения и определить прогноз. Ультразвуковая семиотика панкреатита зависит от степени и стадии патологического процесса.

Разработана новая методика качественной оценки морфологической структуры поджелудочной железы с применением физиологической нагрузки (патент № 2163464, 2001). С этой целью рассчитывают соотношение суммы размеров железы после пищевой нагрузки к сумме этих показателей натощак. Прирост суммы линейных размеров поджелудочной железы после приёма стандартного завтрака менее 5% свидетельствует о высокой вероятности хронического панкреатита. При увеличении размеров на 6-15% диагностируют реактивный панкреатит. Соотношение свыше 16% – показатель нормальной постпрандиальной реакции поджелудочной железы.

При эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии детально изучают протоковую систему поджелудочной железы и желчевыводящих протоков. На панкреатохолангиограммах можно увидеть различные аномалии развития протоков железы, неровность контуров в виде стенозов и расширений, задержку контраста или ускоренное опорожнение протоков, отложение кальция внутри протоков, обызвествление паренхимы поджелудочной железы. Одновременно диагностируют изменения жёлчных путей.

Эндоскопическая ультрасонография позволяет провести осмотр двенадцатиперстной кишки в целях обнаружения эрозий, язв или дивертикулов, зону фатерова соска – в целях диагностики папиллита, оценить состояние билиарного и панкреатического протоков.

Основные показания к КТ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии – осложнённое течение хронического панкреатита подозрение на объёмный процесс в поджелудочной железе и смежных органах пищеварения.

Дифференциальная диагностика

Необходимый и сложный этап диагностики хронического панкреатита у детей – исключение ряда заболеваний, протекающих со сходными симптомами: муковисцидоз, эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни желчевыводящих путей (холелитиаз, холангиты, аномалии развития). Трудности возникают при дифференциальной диагностике с болезнями тонкой кишки, при выраженном синдроме мальабсорбции (целиакия, дисахаридазная недостаточность, хронический энтерит и др.). Установить окончательный диагноз удаётся при последовательном выполнении диагностического протокола, подтверждающего патологию поджелудочной железы. Для хронического панкреатита характерны болевой синдром, внешнесекреторная недостаточность, воспалительно-дистрофический процесс (положительный амилазный, эластазный и другие тесты) и изменение структуры поджелудочной железы (УЗИ, КТ, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и др.).

Дифференциальный диагноз диспанкреатпизма, реактивного и хронигеского панкреатитов

Показания к консультации других специалистов

При тяжёлом состоянии больного хроническим панкреатитом, упорном болевом абдоминальном синдроме, развитии осложнений показана консультация детского хирурга, эндокринолога. Наличие объёмного процесса в железе требует консультации детского онколога. Для подтверждения наследственного характера панкреатита рекомендована консультация генетика.

При сопутствующих заболеваниях других органов и систем необходима консультация врачей соответствующих специальностей (пульмонолога, эндокринолога, нефролога, невролога и др.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]