Зоны при хроническом панкреатите

Диагностика хронического панкреатита состоит из основных и дополнительных методов.

Как можно определить панкреатит? При осмотре на коже пациента с хроническим панкреатитом можно увидеть геморрагические высыпания в виде капелек багрового цвета размером до 1 — 4 мм. Это точечные ангиомы, возникающие при протеолизе — деструктивном действии на капилляры ферментов поджелудочной железы, выбросившихся в кровь при обострении процесса (симптом Тужилина).

После осмотра определяют объективные симптомы панкреатита:

1. Симптом Дежардена – определяется болезненность при пальпации в панкретической точке Дежардена (проекция головки поджелудочной железы), располагающейся на 4-6 сантиметров от пупка по линии, соединяющей правую подмышечную впадину с пупком.

2. Симптом Шоффара – выявляют болезненность в зоне Шоффара (проекции головки поджелудочной железы), находящейся на 5-6 сантиметров выше пупка с правой стороны между биссектрисой пупочного угла и срединной линией тела.

3. Симптом Мейо-Робсона — болезненность определяется в точке Мейо-Робсона, проекции хвоста поджелудочной железы, на границе средней и наружной трети отрезка линии, проведенной через пупок, левую рёберную дугу и подмышечную область слева. При этом болезненность может определяться в зоне Мейо-Робсона, левом рёберно-позвоночном угле.

4. Симптом Губергрица-Скульского –пальпация болезненна по линии, соединяющей головку и хвост.

5. Симптом Гротта — слева от пупка в проекции поджелудочной железы определяются гипотрофические изменения подкожно-жировой клетчатки.

6. Симптом Мюсси — Георгиевского — положительный френикус — симптом слева.

7. Симптом Кача — симптом панкреатита, при котором пальпация болезненна в проекции поперечных отростков правых Т1Х-ТХ1 и левых TVIII-TIX грудных позвонков.

8. Симптом Воскресенского – в проекции поджелудочной железы не определяется пульсация брюшной аорты.

После проведения осмотра, необходимо назначение ряда обязательных методов исследования, а также сдача анализов при панкреатите. Лабораторно однократно исследуют:

1. Общий анализ крови может выявить воспалительные изменения (лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ)

2. Биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза, глюкоза, кальций общий, протеинограмма):

проведение амилазного теста при обострении хронического панкреатита выявляет повышение в крови уровня амилазы через 2 — 3 часа от начала рецидива и удерживается в течение 2 — 6 суток. Гиперамилаземия более 6 дней указывает на развитие осложнений (образование псевдокист поджелудочной железы);
большей специфичностью обладает липазный тест. Уровень липазы в крови возрастает в 5 — 9 раз с 4-х суток от начала обострения и сохраняется до 10 дней.

3. Общий анализ мочи определяет воспалительные изменения.

4. Диастаза в моче повышается прямо пропорционально росту уровня амилазы крови. Уже в первые часы рецидива уровень ее может достигать 100-200 норм.

5. В копрограмме определяют стеаторею (наличие в кале более 5 грамм нейтрального жира при потреблении 100 грамм жира в суточном рационе), креаторею (определение в кале мышечных волокон с поперечной исчерченностью) и амилорею (появление в стуле крахмала).

К обязательным инструментальным методом исследования относят:

1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости может выявить конкременты и обызвествление паренхимы поджелудочной железы.

2. УЗИ органов брюшной полости проводится однократно, прицельно УЗИ поджелудочной железы повторяют после стихания воспаления.

К основным, постоянно встречающимся эхографическим признакам хронического панкреатита относят:

изменение размеров поджелудочной железы (увеличение в стадии обострения, нормализация размеров в стадии ремиссии, уменьшение ее размеров при длительном течении панкреатита с появлением фиброза);
усиление эхоструктуры, которая бывает однородной (I тип), неоднородной (II тип) или гетерогенной (III тип). Часто в заключение функционалиста такие изменения эхоструктуры могут описаны, как «диффузные изменения поджелудочной железы»;
контур поджелудочной железы становится зазубренным, неровным, но чётко ограничен.

Может встречаться ряд дополнительных эхографических признаков, указывающих на наличие хронического панкреатита: выявление кист поджелудочной железы, расширение протоковой системы и вирсунгова протока в частности, дуодено- и гастростаз, выпот в брюшную полость, наличие кальцификатов, признаки сдавления нижней полой вены.

3. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), помогающую выявить косвенные признаки повреждения поджелудочной железы по изменению потоково-выводной системы железы.

После проведения полного обследования обязательно проведение консультации абдоминального хирурга и эндокринолога. По показаниям возможно назначение дополнительных методов исследования.

Из лабораторных методов исследования может понадобиться проведение:

1. Эластазного теста — иммуноферментным методом определяют повышение уровня эластазы-1в крови, которое сохраняется длительней, чем повышение липазы и амилазы.

2. Обнаружение маркера опухолевого роста (СА 19.9).

3. Выявление воспалительных цитокинов (интерлейкины 1, 8, фактора некроза опухолей)

4. Определение коагулограммы.

5. Теста толерантности к глюкозе.

Для выявления недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы выполняют:

1. Определение эластазы- 1 в кале с помощью иммуноферментного анализа. Лёгкая и умеренная степень внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы определяется при содержании в 1 грамме кала от 100 до 200 мкг эластазы -1, тяжёлая степень — менее 100 мкг эластазы – 1 на 1 грамм кала.

2. Бентираминовый тест положительный при обострении хронического панкреатита, то есть за 6 часов после введения препарата выделилось с мочой менее 50% бентирамина.

3. Лунд – тест, секретин-панкреозиминовый и крахмальный тест, дающие положительные результаты при обострении панкреатита.

Для определения внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы проводят:

1. Определение уровня глюкозы крови (гипогликемия натощак наблюдается в начале заболевания), натощаковое и/или постпрандиальное (после приема пищи) повышение глюкозы в крови отмечается в дальнейшем постоянно или в периоды обострения панкраетита.

2. Также может потребоваться проведение теста толерантности к глюкозе, определение уровней С-пептида и глюкагона в крови.

Из дополнительных инструментальных методов исследований иногда назначают:

1. Спиральную компьютерную томографию, выявляющую ряд изменений при хроническом панкреатите: контуры поджелудочной железы определяются диффузно неровными, размеры органа увеличены или уменьшены в зависимости от формы заболевания.

2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки может определить ограничение подвижности купола диафрагмы, высокое расположение левого купола диафрагмы, неровность и нечёткость контура диафрагмы, появление выпота в левой плевральной полости.

3. ФЭГДС с визуализацией большого дуоденального сосочка выявляет вероятные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе и, иногда, причины его развития. Выбухание задней стенки тела желудка может указывать на увеличении размеров поджелудочной железы. Появление язв слизистой желудка и ДПК, развитие рефлюкс-эзофагита часто сопровождает течение хронического панкреатита. При вторичном панкреатите можно выявить изменения со стороны биллиарного тракта такие, как гиперемия и отечность слизистой оболочки ДПК, дискинезия постбульбарного отдела тонкой кишки, болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть ДПК.

4. Также возможно проведение лапароскопии с прицельной биопсией поджелудочной железы, ангиографии чаще методом целиакографии, радионуклидной холецистографии или реже диагностической лапаротомии.

Источник

Хронический панкреатит (pancreatitis, лат.) – прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (pancreas, лат.), характеризующееся образованием множественных очагов деструкции в ткани органа, протекающее со снижением его пищеварительной функцией и симптомами внешне- и внутрисекреторной недостаточности.

Хронический панкреатит ежегодно делает инвалидами 0,5% населения России. Больные – люди в возрасте от 45 до 65 лет. Однако в последние годы отмечается тенденция к снижению возраста первичного установления диагноза. Такое «омоложение» заболевания поднимает большой интерес к данной патологии. Pancreatitis опасен своими осложнениями, лечение которых затруднительно. В течение первых 10 лет от осложнений погибает 20% больных, в течение 20 лет – больше половины. Вовремя установленный диагноз и своевременно начатое лечение поможет не только снизить летальность и инвалидизацию, но избежать тяжёлых осложнений, в отдельных случаях добиться стойкой ремиссии, предотвратить обострение.

Классификация

Попытки классифицировать панкреатит предпринимали сотни врачей. В результате до сих пор нет единого мнения о том, какая же классификация верна. Существуют десятки вариантов, вот некоторые из них.

По стадии заболевания:	Морфологические варианты:	По форме течения:
Стадия обострения.	Обструктивный.	Отёчный.
Стадия ремиссии.	Кальцифицирующий.	Жировой панкреонекроз.
Воспалительный (паренхиматозный).	Геморрагический панкреонекроз.
Фиброзно-индуративный.	Гнойный (инфицированный панкреонекроз).

Этиология

Хронический панкреатит у взрослых людей развивается двумя путями:

На фоне инфекционных заболеваний билиарной системы и желудочно-кишечного тракта (инфекция заносится гематогенным путём).
На фоне длительного злоупотребления спиртными напитками и курения (прямое токсическое влияние).

Холецистопанкреатит

Развивается вторично, то есть на фоне хронических инфекционных заболеваний желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В этиологии немаловажную роль играют нарушения питания (переедание, чрезмерное употребление жирной, жареной пищи, неправильное употребление витаминов и медикаментозных препаратов).

Чаще всего панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни, когда в протоках образуются конкременты, мешающие нормальной циркуляции секрета поджелудочной железы. В результате этого развивается внутрипротоковая гипертензия и застой желчи, что ведёт к её обратному забрасыванию. Агрессивные вещества, содержащиеся в желчи и панкреатическом соке, токсически воздействуют на ткань органа, приводя к хроническому асептическому воспалению и отёку. Возникает первая стадия заболевания. При дальнейшем прогрессировании присоединяется инфекция, образуются гнойные очаги, болезнь принимает тяжёлое течение с характерными клиническими симптомами обострения.

Воспаление может развиться и на фоне холецистита (воспаление желчного пузыря) или хронического гастродуоденита. В этом случае отмечается стремительное течение болезни.

Алкогольный хронический панкреатит

Развивается после длительного употребления алкогольных и спиртных напитков в анамнезе. Здесь воспаление возникает на фоне хронической интоксикации организма. Алкоголь токсически воздействует на ткань железы (повышая её секреторную активность), слизистую оболочку желудка и печень. Всё это в условиях непрерывного воздействия приводит к постепенному угнетению всех функций органа из-за омертвения отдельных клеточных элементов. На их месте образуется фиброзная ткань, участок железы воспаляется. Постепенно процесс охватывает орган целиком, приводя к хроническому панкреатиту с возникновением клинических симптомов.

Важно! Pancreatitis развивается не только на фоне длительного злоупотребления алкоголем. Известны случаи, когда острый воспалительный процесс возникал после однократного приёма больших доз спиртных напитков. На фоне проводимого лечения острый процесс стихал и переходил в хронический.

Симптомы

Болевые симптомы

Особенно характерны для фазы обострения. Боли постоянные или рецидивирующие, колющего характера. Локализоваться могут по всему животу либо в эпигастральной области (правом или левом подреберье). Иррадиируют боли в лопатку, поясницу, вниз живота. Отличительный признак панкреатита у взрослых – опоясывающий характер болей. Зачастую только по этому симптому удаётся дифференцировать диагноз. Они как обруч сжимают верхнюю часть живота. Симптом усиливается после приёма обильной пищи либо после жирных блюд, но могут и не иметь связи с приёмом пищи.

В фазу обострения хронического процесса боли нестерпимые, не купируются приёмом анальгетиков. Больной не может найти себе покоя, принимает вынужденное положение (лежа на боку с приведёнными к телу ногами). Обострение возникает на фоне нарушений диеты или после длительного нервно-психического перенапряжения.

Диспепсические нарушения

На первый план при хроническом панкреатите выходит рвота и метеоризм. Рвота в фазу обострения возникает перед возникновением болей либо на высоте болевого синдрома. Отличительная особенность симптомов – рвота не приносит облегчения состояния, как при других патологиях.

Метеоризм, отрыжка горьким, горький привкус во рту – все это связано с трудностями пищеварения, которые возникают из-за снижения ферментативной функции поджелудочной железы при хроническом pancreatitis. Помимо этого наблюдается жидкий стул с увеличенным содержанием в нём жиров, потеря аппетита, снижение веса.

Общесоматические симптомы

Слабость, вялость, усталость. Повышение температуры тела, которое особенно отмечается при обострении заболевания, незначительное. При билиарнозависимом панкреатите может наблюдаться желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи.

Важно! Подъём температуры до 39°-40° С говорит о присоединении инфекционных осложнений. Если в сочетании с этим симптомом больной находится в критическом состоянии (состоянии шока, коллапса, бред, галлюцинации и другие нарушения деятельности центральной нервной системы, поверхностное частое дыхание, слабый нитевидный пульс), то его нужно срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии и последующего лечения.

Диагностика

Для подтверждения диагноза врач собирает жалобы, анализирует симптомы, проводит осмотр и назначает следующие анализы:

Общий анализ крови для подтверждения воспалительного процесса. В пользу панкреатита говорит увеличение количества лейкоцитов, С-реактивного белка, ускорение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови, где определяют уровень амилазы, щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ. Также обращают внимание на количество билирубина, фибриногена и общего белка. Основной признак обострения воспалительного процесса – пятикратное увеличение уровня амилазы в крови.
Биохимический анализ мочи для определения уровня амилазы (диастазы).
Ультразвуковое исследование, которое позволит не только визуализировать поджелудочную железу, но и другие органы брюшной полости (желчный пузырь и его протоки, печень, селезёнку).
В случае если вопрос стоит о хирургическом вмешательстве, то назначается диагностическое МРТ, МСКТ или лапароскопия. Эти обследования позволяют судить о степени деструктивного процесса.

Медикаментозное лечение

В фазе ремиссии

Больной должен соблюдать только основные принципы щадящей диеты. Медикаментозное лечение в эту фазу не назначается. Диета должна стать своеобразным образом жизни для пациента. Если пациент строго придерживался правил, то правильное питание может вывести заболевание в период стойкой ремиссии, либо «оттянуть» следующее обострение, тем самым остановив дальнейшее разрушение ткани железы.

У взрослых людей при хроническом панкреатите питание должно быть пятиразовым в одно и то же время. В рацион включается больше белковой пищи, жирные, жареные, острые блюда исключаются, так как они увеличивают нагрузку на поджелудочную железу. Также исключаются газированные и спиртные напитки, кофе, квас. Пациенту рекомендуют полностью отказаться от курения.

На завтрак употребляют основную часть углеводных продуктов. Это различные каши на молоке, картофельное пюре с отварным мясом.

Обед должен состоять из двух блюд: первое и второе. Первое блюдо – суп. Его готовят на нежирном мясном или овощном бульоне. На второе отваривают или готовят на пару нежирное мясо или рыбу. В качестве гарнира подойдут овощи, которые также отваривают или готовят на пару.

Ужин состоит из кисломолочных продуктов, творожных запеканок, нежирных сортов рыбы. Он должен быть очень лёгким и легко усваиваемым.

В качестве второго завтрака и полдника отлично подойдёт печёные груши и яблоки, пудинги, запеканки, овощи. Из напитков употребляют чаи, компоты, отвары трав, кисели. За день можно употребить кусочек подсушенного несвежего хлеба и десертную ложку сахара. В качестве подсластителя используют мед, но в небольшом количестве. От употребления свежего молока лучше отказаться, так как оно затруднительно для пищеварения.

В фазе обострения

В первые дни острой симптоматики показан полный голод, затем щадящая диета. Диету сочетают с медикаментозным лечением.

Для лечения боли больному назначаются анальгетики. Препараты первой линии – нестероидные противовоспалительные препараты. Они одномоментно снимают воспаление и боль, не вызывая при этом привыкания. В тяжёлых случаях в качестве альтернативы в лечении могут быть использованы наркотические анальгетики и блокада нервных стволов и сплетения. Если болевой симптом вызван закупоркой протока камнем, то назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин).

Кроме этого, в лечение добавляют глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты. Они подавляют иммунный ответ организма, что в итоге приводит к снижению аутоагрессии против своих же клеток поджелудочной железы.

Для профилактики инфекционных осложнений при обострении активно применяются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения). С целью восстановления объёма циркулирующей крови и выведения воспалительных токсинов, назначаются инфузионные вливания в больших объёмах. В тяжёлых случаях инфузионную терапию заменяет форсированный диурез.

В случае тяжёлого состояния пациента, он срочно госпитализируется в отделение интенсивной терапии, где проводят реанимационные мероприятия по лечению и восстановлению деятельности жизненно важных органов и систем организма. После стабилизации состояния пациента, решается вопрос об оперативном вмешательстве.

Хирургическое лечение

Операция проводится строго по показаниям. Зачастую это является жизнесберегающим мероприятием.

В плановом порядке оперируются вторичные pancreatitis, которые возникли на фоне заболеваний билиарной системы. В этом случае лечится основное заболевание: холецистит либо желчнокаменную болезнь. После восстановительного периода симптомы исчезают, а заболевание переходит в стойкую ремиссию. Операции, проводимые при хроническом билиарнозависимом панкреатите:

Холецистэктомия (лапароскопическим или лапаротомным доступом).
Малоинвазивные вмешательства по поводу лечения и удаления конкрементов желчного пузыря. В условиях отсутствия оптической техники или при камнях больших размеров данное оперативное вмешательство проводится открытым лапаротомным доступом.

Экстренное оперативное вмешательство проводится при обширном панкреонекрозе, или при возникновении осложнений. В этом случае показания к операции следующие:

Тотальный или субтотальный панкреонекроз.
Подтверждённое данными КТ или МРТ наличие кист, абсцессов, псевдокист в ткани органа.
Наличие сообщений (свищей) поджелудочной железы с соседними органами или с внешней средой.
Подтверждённый данными КТ, МРТ и биопсией тканей рак поджелудочной железы.

После проведённого лечения пациенту назначается пожизненная заместительная ферментная терапия (Панкреатин и его аналоги), а также инсулинотерапия.

Образ жизни и режим питания

Обострение заболевания не имеет какой-либо периодичности и сезонности. Оно зависит от того, соблюдает ли пациент принципы диеты. Весь режим дня больного должен быть построен таким образом, чтобы он смог соблюдать основное время приёмов пищи, при этом готовить блюда согласно своему рациону питания. Отказ от жирных продуктов питания и блюд, увеличивающих нагрузку на железу, помогает устранить симптомы хронического панкреатита и его обострения.

Для скорейшего выздоровления, предотвращения очередного обострения и лечения в стационаре пациент должен полностью отказать от употребления алкоголя и курения сигарет, особенно если ему поставлен диагноз хронического алкогольного панкреатита. Раз в полгода проходите консультацию у своего лечащего врача, чтобы наблюдать в динамике за процессами, происходящими в поджелудочной железе. Эти простые советы помогут вам справиться с таким непростым недугом или предотвратить очередную госпитализацию в стационар.

Видео: Хронический панкреатит у взрослых