Геморрагический панкреатит поджелудочной железы
Геморрагический панкреатит – это крайне тяжелая форма повреждения поджелудочной железы, характеризующаяся стремительным разрушением паренхимы органа и кровеносных сосудов собственными ферментами, в результате чего возникает некроз, кровоизлияния и перитонит. Основными признаками заболевания являются интенсивный болевой синдром и токсемия; состояние пациентов критическое. Диагностика основана на определении значительного повышения активности ферментов, ультразвуковых признаков повреждения панкреас и данных диагностической лапароскопии или лапаротомии. Проводится антиферментная, дезинтоксикационная терапия, обезболивание, при неэффективности – хирургическое лечение.
Общие сведения
Геморрагический панкреатит – одна из наиболее тяжелых форм повреждения поджелудочной железы, сопровождающаяся бурной активацией протеолитических ферментов, развитием некроза органа, пропитыванием паренхимы кровью и кровотечением. При этом в процесс вовлекаются другие органы, образуется геморрагический перитонеальный выпот, развивается ферментативный асептический перитонит. Независимо от причины, поражение всегда затрагивает ацинусы (секреторные участки поджелудочной железы, которые продуцируют ферменты) и кровеносные сосуды.
Заболевание характеризуется сильнейшим болевым синдромом и интоксикацией, расстройствами гемодинамики, возможен полный распад поджелудочной железы и летальный исход в течение первых суток. По статистике, у 60% пациентов с геморрагическим панкреатитом развиваются расстройства психики, у трети больных возникает делирий и кома. Особенностью данной формы панкреатита является критически высокое повышение уровня панкреатических ферментов – в 7-9 раз, наличие очагов кровоизлияний в брюшине, связочном аппарате. Это одна из самых тяжелых патологий в современной гастроэнтерологии с крайне высокой летальностью.
Геморрагический панкреатит
Причины
Геморрагический панкреатит развивается при воздействии факторов, вызывающих бурную активизацию ферментных систем железы. К основным причинам врачи-гастроэнтерологи относят воспалительные процессы, сопровождающиеся нарушением оттока панкреатического сока, интоксикацию этанолом и другими веществами, рефлюкс секретируемого сока в протоки железы при желчнокаменной болезни, ДВС-синдроме, действие высоких доз ионизирующего облучения, травматическое повреждение органа и аутоиммунные нарушения.
Патогенез
Частичное или полное повреждение органа развивается при достижении критической концентрации панкреатических ферментов – происходит самопереваривание паренхимы железы трипсином и химотрипсином (аутоагрессия), фермент эластаза разрушает стенки кровеносных сосудов. Ткань органа пропитывается кровью, агрессивные вещества попадают непосредственно в брюшную полость, вызывая перитонит. Важная роль принадлежит нарушению гуморальных факторов регуляции выработки пищеварительных ферментов. Тормозящее действие на их секрецию оказывают соматостатин, глюкагон, кальцитонин и протеины-антитрипсины, стимулирующее – секретин, панкреозимин, гастрин, инсулин и серотонин.
Симптомы геморрагического панкреатита
Патология является тяжелой формой острого панкреатита, при которой бурная симптоматика развивается в течение нескольких часов. Основной признак – выраженный болевой синдром. Боль может носить опоясывающий характер, иррадиировать в поясничную область или распространяться по всему животу; она выражена постоянно, несколько уменьшается в положении с приведенными к животу ногами. В начале заболевания отмечается несоответствие между субъективными болевыми ощущениями и относительно малой болезненностью при пальпации. Интенсивность ощущений соответствует степени повреждения поджелудочной железы. В некоторых случаях развивается коллапс.
Вследствие повышения концентрации в крови вазоактивных веществ возникает гиперемия кожных покровов. Возможно развитие желудочно-кишечного кровотечения, появление экссудативного плеврита – выпота в плевральной полости, который может иметь геморрагический характер. Также характерна сухость языка, нарушение функции почек, тахикардия и снижение артериального давления. При нарастании токсемии значительно увеличивается ЧСС (до 160-180 в минуту) на фоне нормальной или незначительно повышенной температуры тела, снижается диурез вплоть до анурии. Данные признаки являются прогностически неблагоприятными.
В течении геморрагического панкреатита выделяют три периода, которые стремительно сменяют друг друга. Первый период характеризуется выраженными гемодинамическими нарушениями и панкреатогенным шоком. В течение нескольких часов формируется выраженная токсемия с генерализованным нарушением микроциркуляции и центральной гемодинамики. Быстро развивается типичный болевой синдром, в 20% случаев – панкреатогенный шок с крайне тяжелым общим состоянием пациента.
Второй период сопровождается присоединением симптомов функциональной несостоятельности жизненно важных органов: нарастает дыхательная недостаточность, явления токсического повреждения печени, почек (с нарастанием азотемии и уровня креатинина). Расстройства психики характеризуются возбуждением, беспокойством, неадекватным поведением; возможно развития делирия и комы. Третий период наступает через несколько дней, определяется постнекротическими дистрофическими и гнойными осложнениями: формируется апостематозный панкреатит, возможны флегмона забрюшинной клетчатки и гнойный перитонит.
Диагностика
В диагностике геморрагического панкреатита важную роль играют лабораторные методы. Поскольку ацинарная часть железы крайне быстро разрушается, концентрация панкреатических ферментов нарастает стремительно. Уже в первые часы активность альфа-амилазы в два раза превышает норму, через пять часов – увеличивается в 5-9 раз. Также характерно повышение уровня эластазы. При проведении экстренного УЗИ органов брюшной полости определяется увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность структуры за счет очагов кровоизлияний и некротических изменений.
Высокой информативностью обладает диагностическая лапароскопия, позволяющая выявить геморрагический выпот в брюшной полости, признаки ферментативного асептического перитонита, а также специфические очаги кровоизлияний в большом сальнике и желудочно-ободочной связке. При критическом состоянии пациента проводится лапаротомия, в ходе которой осуществляется ревизия брюшной полости, оценка состояния поджелудочной железы и лечебные манипуляции. Патологию дифференцируют с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости (перфорацией язвы желудка, инфарктом кишечника, острой кишечной непроходимостью).
Лечение геморрагического панкреатита
Подозрение на наличие заболевания является показанием к экстренной госпитализации пациента в отделение хирургии или реанимации с проведением интенсивной терапии. Лечение направлено на купирование болевого синдрома, токсемии, остановку дальнейшего повреждения железы, профилактику гнойных осложнений. Парентерально вводятся спазмолитики (папаверин, дротаверин), анальгетики, глюкозо-новокаиновая смесь, антигистаминные средства. Проводится регионарная новокаиновая блокада, капельное введение солевого раствора с ингибиторами протеаз (апротинин, контрикал).
С целью прекращения выработки ферментов при геморрагическом панкреатите обязательно назначается полный голод, помимо ингибиторов протеаз используются цитостатики и рибонуклеаза. Для купирования боли водится промедол с атропином. Патология обычно сопровождается инфекционными осложнениями, поэтому с первых суток проводится антибактериальная терапия. Коррекция панкреатогенной токсемии достигается назначением антиферментной терапии, регуляции водно-электролитного баланса, гиповолемии. Высокой эффективностью обладает экстракорпоральная гемокоррекция (плазмаферез).
В случае неэффективности консервативной терапии проводится хирургическое лечение геморрагического панкреатита, которое заключается во вскрытии капсулы железы, ее дренировании, удалении некротизированных участков, новокаиновой блокаде вокруг органа. При обширном повреждении панкреаса (субтотальном или полном некрозе) необходимо радикальное хирургическое вмешательство – резекция части железы или панкреатэктомия (полное удаление).
Прогноз и профилактика
Геморрагический панкреатит является наиболее неблагоприятной в прогностическом плане формой заболевания – летальный исход наступает в 50% случаев даже при своевременном оказании помощи. Основная причина смерти – панкреатогенная токсемия. Профилактика состоит в исключении употребления алкогольных напитков, правильном питании, своевременном выявлении и лечении болезней внутренних органов (в частности, холецистита, желчнокаменной болезни и язвенной болезни желудка).
Источник
Геморрагический пакреатит — тяжёлая форма острого панкреатита, которая клинически сопровождается развитием пакреатогенного шока, а структурно представлена некрозом ткани поджелудочной железы с массивными кровоизлияниями под капсулу поджелудочной железы и в околопанкреатическую жировую клетчатку.
Немного о поджелудочной железе.
Поджелудочная железа — орган, вырабатывающий большое количество биологически активных веществ. Одни из них (гормоны) поступают непосредственно в кровь, другие (пищеварительные ферменты) выделяются через систему выводных протоков в просвет двенадцатиперстной кишки. Пищеварительные ферменты вырабатываются в индифферентной форме и приобретают ферментативную активность только после каскадного взаимодействия с другими пищеварительными соками.
В случае, когда активация энзимов происходит внутри поджелудочной железы, происходит расплавление самой железистой ткани и рядом расположенных кровеносных сосудов. Так появляются некрозы и кровоизлияния. Кроме этого, продукты деградации поджелудочных ферментов и биологически активные вещества, образовавшиеся в результате гибели железистой ткани поджелудочной железы, попадая в общий кровоток, вызывают паралич сосудов и выход крови в окружающие ткани. Таким образом происходит запустевание кровеносного русла и развивается шок.
Причины заболевания.
Наиболее частыми причинами геморрагического панкреатита становятся:
- Хронический алкоголизм или острое алкогольное отравление.
- Желчнокаменная болезнь.
- Полипы или другие образования на пути вывода поджелудочных ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки.
Редкой причиной такого поражения поджелудочной железы могут стать грубые травмы брюшной полости или тяжёлые патологические процессы (инфекционные заболевания или соматическая патология), протекающие с картиной тромбогеморрагического синдрома.
Клиническая симптоматика и лабораторная диагностика.
Клиника геморрагического пакреатита складывается из нескольких составляющих:
- Болевого синдрома.
- Диспепсического синдрома.
- Панкреатогенного шока с развивающимся ДВС-синдромом.
Геморрагический панкреатит развивается остро, обычно после нарушения диетического режима или после приёма очередной дозы алкоголя.
Боль возникает в верхних отделах живота, распространяется в область поясницы, больше слева. Боль интенсивная, постоянная, сопровождающаяся беспокойством больного, тошнотой и многократной рвотой, не приносящей облегчения. После периода беспокойства наступает период мнимого улучшения. Больной затихает, перестает метаться, становится заторможенным.
Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, с проступающим холодным потом. Черты лица заостряются. Нарастает частота сердечных сокращений на фоне быстро снижающегося артериального давления. Прекращается мочеобразование. Живот доскообразно напряжён. Может присоединиться желудочно-кишечное кровотечение. На коже и слизистых — точечные и мелкопятнистые кровоизлияния.
Описанная клиническая картина характеризует финал заболевания, когда уже никакое врачебное вмешательство не имеет смысла.
Из дополнительных методов диагностики, наиболее ценным считается определение уровня диастазы мочи и амилазы крови. Чем выше эти показатели, тем хуже прогноз.
Лечение.
Главный принцип лечения геморрагического панкреатита – это оперативность. С каждой минутой промедления врачебного вмешательства теряются шансы больного на выживание. Первые несколько суток все терапевтические усилия направлены на стабилизацию артериального давления и инактивацию пищеварительных ферментов поджелудочной железы.
С этой целью в кровеносное русло пациента непрерывно вводятся ингибиторы протеолитических ферментов, коллоидные и кристаллоидные растворы, восполняющие дефицит объёма циркулирующей крови и способствующие связыванию и выведению токсинов. Кроме этого, при необходимости, налаживается капельная инфузиядофаминомиметиков с кардиотоническим действием. При стабилизации гемодинамики и положительном прогнозе на выживание выполняется хирургическое вмешательство.
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.
Источник
Геморрагический панкреонекроз является тяжелой патологией, при которой наблюдается быстрое отмирание групп клеток в тканях поджелудочной железы. Это процесс необратим и неизбежно ведет к нарушению ферментной и гуморальной функции, что резко сказывается на общем состоянии организма.
Заболевание опасно, поскольку при нем достаточно высок риск развития тяжелых последствий для организма разной степени вплоть до летального исхода.
Причины
Механизм появления некроза заключается в невозможности тканей поджелудочной железы противостоять разрушающему действию агрессивного ферментного сока. Панкреатический сок имеет щелочную реакцию, которая после попадания в кишечник нейтрализуется кислотным содержимым желудка. Но в тех случаях, когда ферменты не могут выводиться из железы, щелочь расщепляет белковые элементы клеток. Разрушение распространяется на кровеносные сосуды, пронизывающие железу, и образовывает травмы, из которых просачивается кровь. Процесс разрушения клеток органа ферментным соком носит название аутоагрессия.
По международной классификации заболеваний патология относится к подгруппе «Острый панкреатит» с кодом К85.
Чем больше панкреатического сока вырабатывается, тем быстрее происходит самопереваривание, и острее его проявления.
Геморрагический панкреонекроз может стать причиной поражения и гибели клеток других органов, находящихся в непосредственной близости от поджелудочной железы.
Спровоцировать начало патологического процесса способны такие факторы:
- воспалительные очаги в железе, возникшие из-за нарушения вывода ферментного сока;
- систематическая токсикация этиловым спиртом на протяжении длительного времени;
- задержка панкреатического сока в протоках;
- инфекционные болезни желчевыводящих путей (холециститы, холангиты и пр.);
- закупорка желчевыводящих путей (при желчнокаменной болезни);
- повышенная свертываемость крови в сосудах, сопровождающая злокачественные новообразования, и тромбоз кровеносных сосудов внутри органа после высоких доз радиации;
- аутоиммунные нарушения (васкулит);
- осложнения после вирусов и инфекций с тяжелым течением;
- передозировка определенными группами лекарственных средств;
- непосильные психологические нагрузки;
- травмы и осложнения после хирургических вмешательств на органах пищевой системы.
Самые агрессивные ферменты, содержащиеся в панкреатическом секрете, вырабатываются для расщепления белковых молекул пищи, поступившей в кишечник. Эластаза, трипсин и химиотрипсин приводят к быстрому разрушению клеток паренхимы железы, поражая иногда обширные участки. Из-за этого поджелудочная воспаляется и увеличивается в размере, что составляет немалую угрозу здоровью человека.
Располагающими факторами для появления этого грозного заболевания признаны:
- неправильное питание с обилием жиров и алкоголя в рационе;
- панкреатит в острой или хронической форме;
- постоянное употребление транс-жиров.
Симптомы и признаки
Интенсивность и варианты проявлений во многом зависят от размера поражения. Зона поражения может быть:
- ограниченной (с небольшим, средним или значительным очагом);
- распространенный (поражающий полностью одну структурную часть, всю железу или диффузно рассеянный внутри ткани).
Также течение панкреонекроза различается по присутствию инфекционных агентов:
- инфекционный;
- стерильный.
Развитие болезни происходит в несколько стадий:
- На первой стадии внутри железы начинают свое развитие и размножение бактериальные микроорганизмы. Резкое увеличение их количества провоцирует добавочное отравление продуктами жизнедеятельности, что вызывает проявление токсикации и ослабляет орган перед аутоагрессией. Эта фаза продолжается в среднем около недели.
- На второй стадии вследствие распада клеток паренхимы возникают очаги гнойного процесса и в органе формируются локальные провалы.
- На последней стадии воспаление поражает большую область и распространяется на ткани соседних органов, что вызывает острую реакцию всех систем организма.
Симптом, без которого данная патология практически никогда не происходит, — боль. Болевые ощущения локализуются в левом боку или подреберье с левой стороны. Интенсивность болезненных ощущений выражена сильно и объясняется вовлечением нервных волокон в воспалительный процесс. При нарастании симптомов боль может стать опоясывающей и отдавать в поясничную область спины, плечевой пояс или грудину.
Другие характерные признаки:
- многократная рвота (в рвотных массах заметно присутствие крови и желчи);
- язык обложен плотными желтоватыми отложениями;
- гипогидроз слизистой ротовой области;
- снижение объема урины на фоне общего обезвоживания;
- метеоризм и диарея;
- повышенная температура тела, доходящая до лихорадки;
- резкие перепады артериального давления;
- одышка;
- скачки уровня глюкозы могут быть причиной дезориентации, заторможенного или слишком возбужденного состояния, спутанности сознания.
Некоторые проявления можно заметить при визуальном осмотре. Такими признаками геморрагического панкреонекроза являются:
- вздутие брюшной полости;
- появившиеся багровые пятна с синим оттенком на животе, на боках. Такие же пятна могут окружать пупок или обнаружиться на ягодицах, что является следствием кровотечений в пищеварительной системе;
- дыхание становится поверхностным и частым;
- из-за снижения просвета кровеносных сосудов лицо краснеет, но при значительном перепаде уровня глюкозы развивается бледность;
- ускорение сердечного ритма и завышенные показатели пульса;
- желтоватая или сероватая кожа на теле.
Симптомы усугубляются при возникновении осложнений. При выраженной реакции организма на стрессовое состояние может возникнуть полиорганная недостаточность. Вследствие внутренних кровотечений уменьшается объем крови, циркулирующей по организму. Поражения могут затронуть печень, дать осложнения на легкие, вызвать гнойные образования в клетчатке поджелудочной железы и забрюшинной области.
После этого вероятно развитие абсцессов в брюшной полости и появление гнойного перитонита. Высока возможность состояния коллапса или комы.
Как происходит диагностика
Признаки, характерные для геморрагического панкреонекроза, во многом похожи на проявления других воспалительных заболеваний пищеварительной системы, поэтому только осмотра пациента для диагноза недостаточно.
Сначала врач собирает данные для анамнеза, которые включают ответы на такие вопросы:
- злоупотребляет ли больной спиртным;
- находился ли человек в состоянии опьянения в момент развития клинических признаков;
- есть ли у пациента болезни печени или желчевыводящего тракта.
Для уточнения первичного диагноза врач выдает назначение на такие диагностические обследования:
- анализ крови, в котором определяют уровень присутствия ферментов панкреатического секрета. При геморрагическом панкреонекрозе ферментная активность может быть превышена в 6-9 раз;
- анализ мочи с определением уроамилазы и трипсиногена;
- определение кислотности содержимого желудка;
- УЗИ брюшных органов для обнаружения выпота;
- исследование панкреатического секрета путем зондирования для выявления бикарбонатов и активных ферментов;
- копроскопия, помогающая установить процент непереработанного жира в каловых массах;
- рентгенография поджелудочной железы;
- определение амилазы и триглицеридов в выдыхаемом воздухе;
- эндоскопическая панкреатохолангиография;
- пункция для взятия образца некротической ткани;
- магнитно-резонансная томография и КТ для определения очагов некротических образований.
Лечение
При панкреонекрозе геморрагического типа пациент, как правило, попадает в медучреждение после вызова скорой помощи, вследствие чего его помещают в стационар и проводят обширное обследование.
При тяжелом состоянии больного терапия должна происходить в реанимационном отделении при постоянном контроле его состояния.
Лечение народными средствами категорически исключено в силу неэффективности. Терапия проводится только в условиях круглосуточного контроля состояния человека высококвалифицированным медперсоналом.
Консервативная терапия
В первые 3-4 суток консервативное лечение проводится на фоне полного голодания. В это время питательные вещества вводятся внутривенно. Для того, чтобы препятствовать выделению панкреатического секрета, содержимое желудка удаляется промыванием.
Помещение, в котором содержится больной, должно быть проветриваемым, с комфортной температурой воздуха. Человек не должен двигаться, чтобы сократить распространение токсинов по организму.
Главные стратегические задачи врачей на этом этапе терапии:
- Купировать болевого синдрома. Для обезболивания используют такие препараты как Кетанов, проводят брюшинно-поясничные блокады смесями на основе Новокаина или Промедола.
- Временно устранить активность поджелудочной железы и снизить химическую активность ферментного секрета. Для этих целей используют препараты на основе Атропина сульфата, Фторафура, Трасилола, Гордокса и пр.
- Снять спазмы, расслабить ткани и устранить напряжение протоков поджелудочной. Для этого применяют спазмолитические препараты Но-шпа, Дортаверин или Платифиллин.
- Снизить нагрузку на железу уменьшением количества желудочного секрета и привести его кислотность в норму. Этого добиваются с помощью антисекретолитиков Эфедрина, Атропина или Кваматела.
- Не допустить усугубления инфекционного воспаления и усиления токсикации, устранить возможность нагноения в брюшных органах. Роль антимикробных средств выполняют антибиотики Цепорин, Цефалексин или Канамицин.
- Максимально быстро вывести токсины с помощью инфузий глюкозы с инсулином, физраствором или раствором Рингера.
В большом количестве случаев консервативное лечение не помогает стабилизировать состояние пациента. Тогда встает вопрос о хирургическом методе лечения.
Оперативные методы
Если установлено неинфекционное течение геморрагического панкреонекроза, применяют лапароскопическое дренирование. При значительных объемах экссудата параллельно проводят перитонеальное очищение крови — внутрибрюшной диализ.
При инфицировании выбирают другой тип хирургической операции: резекция поджелудочной железы с удалением участков, пораженных некрозом.
В случае больших отмерших участков производят более серьезную операцию — панкреатэктомию, которая подразумевает полное удаление поджелудочной. Во время этой сложной манипуляции могут быть травмированы соседние структуры и органы, что грозит кардинальными последствиями, поэтому назначается она в крайних случаях.
Еще один радикальный метод лечения — секвестрэктомия с резекцией отмерших зон.
Операция не всегда позволяет безвозвратно устранить проблему, иногда отмирание продолжается после хирургического вмешательства и требует повторной операции.
Восстановительный период продолжается около полугода, после чего пациента ставят на учет в диспансере. Человек должен проходить повторное обследование с периодичностью раз в полгода.
Прогноз
В каждом конкретном случае исход заболевания может быть как благоприятным, так и плохим. Это зависит от таких факторов:
- распространение патологического процесса;
- стадия, на которой человек получил медицинскую помощь;
- интенсивность терапевтических мер;
- возраст больного;
- уровень восстановительных способностей пациента.
Средний показатель смертности при панкреонекрозе геморрагического типа составляет 40-70%. Самой распространенной причиной летального исхода является позднее обращение в больницу. Следующий фактор — обширность процесса: чем больше область некротических поражений, тем выше вероятность смертности.
Иногда следствием болезни становится инвалидность. Так может произойти при сильной интенсивности заболевания или вследствие осложнений после хирургического вмешательства.
Шанс выжить повышается в случае раннего обращения за помощью и корректной терапии. После выздоровления человек пожизненно должен придерживаться специальной диеты, исключить прием алкоголя и обязательно бросить курить в том случае, если до болезни он был курильщиком.
На видео девушка рассказывает о своей истории болезни и жизни после операции.
Источник