Холедох при индуративном панкреатите
Хронический индуративный панкреатит — поражение поджелудочной железы, возникающее при неправильном лечении острой формы этого заболевания. Характеризуется замещением железистых тканей соединительными, орган при этом сильно увеличивается или уменьшается в размерах, ухудшаются его секреторные функции.
Хронический индуративный панкреатит — поражение поджелудочной железы, возникающее при неправильном лечении острой формы.
Причины и факторы риска
Индуративный панкреатит чаще всего возникает у людей пожилого возраста, к развитию болезни у молодых пациентов приводят следующие факторы:
- Неправильное питание. Нарушению функций поджелудочной железы способствуют нерегулярные приемы пищи, несоблюдение назначенной врачом диеты, употребление жирных, жареных, копченых и соленых блюд.
- Курение, употребление спиртных напитков. Продукты распада алкоголя неблагоприятно сказываются на состоянии железистых тканей, способствуя их разрушению и замещению соединительнотканными волокнами.
- Нарушение кровообращения в брюшной полости.
- Наличие опухолей поджелудочной железы доброкачественного или злокачественного характера.
- Дефицит витаминов и микроэлементов.
- Запущенные формы острого панкреатита.
- Заболевания печени, кишечника, желудка, желчного пузыря (цирроз, злокачественные опухоли, язвенные поражения.
- Депрессивные расстройства, частые стрессы. Способствуют снижению иммунитета, на фоне которого начинают развиваться воспалительные процессы.
Аутоммунная агрессия. Данное патологическое состояние характеризуется выработкой антител, уничтожающих здоровые клетки.
Симптомы и проявления
Клиническая картина индуративного панкреатита не отличается от таковой при острой форме этой патологии. Она включает:
- Приступы тошноты и рвоты, не приносящие пациенту облегчения, которые чаще всего возникают при нарушении принципов правильного питания.
- Нарушение пищеварения. Хронические запоры сменяются диареей, наблюдается усиленное газообразование, урчание в животе.
- Признаки механической желтухи. Отмечается пожелтение кожных покров и склер, изменение цвета кала и мочи.
- Сильные боли в верхней части живота, распространяющиеся на спину, правое подреберье и желудок.
- Признаки интоксикации организма. Пациент жалуется на головную боль, общую слабость, повышенную температуру.
- Ощущение тяжести в животе.
- Снижение аппетита, резкая потеря веса.
- Вялость, снижение физической активности и работоспособности после употребления пищи.
- Признаки сахарного диабета (жажда, учащенное мочеиспускание, онемение конечностей,кожный зуд).
Прием Контрикала помогает восстановить поджелудочную.
Диагностика
Для выявления индуративного панкреатита используются следующие диагностические процедуры:
- Первичный осмотр. При пальпации можно обнаружить увеличение, уплотнение и болезненность поджелудочной железы. Для индуративного панкреатита характерно усиление боли при нажатии на область, расположенную между последним ребром и позвоночным столбом слева.
- Общий анализ крови и мочи. Исследования проводятся для выявления характерных для воспаления признаков — лейкоцитоза, повышения СОЭ.
- Биохимический анализ крови. Помогает выявить повышение уровня глюкозы, билирубина, амилазы.
- Копрограмма. Кал при индуративном панкреатите содержит непереваренные частицы пищи.
- УЗИ поджелудочной железы. Помогает обнаружить фиброзно-склеротические включения — разрастания соединительных тканей, заменяющих железистые клетки.
- Фиброгастродуоденоскопия. Процедура позволяет оценить секреторную функцию поджелудочной: количество панкреатического секрета, активность ферментов.
- Холецистохолангиография. Исследование, необходимое для оценки состояния желчного пузыря.
В том случае, если необходимо исключить другие заболевания, имеющие похожие симптомы, применяются дополнительные методы:
- Рентгенологическое исследование. При индуративном панкреатите обнаруживаются участки кальцинации тканей, свидетельствующие о длительном течении воспалительного процесса.
- Ретроградная панкреатография. Эндоскопическая процедура, используемая для определения состояния панкреатического протока и степени сужения его просвета.
- КТ. Назначается при наличии подозрений на злокачественные опухоли поджелудочной железы и близлежащих органов.
- Биопсия. Используется для уточнения формы панкреатита. При индуративном его типе обнаруживаются объемные разрастания соединительной ткани, участки некроза железистых структур.
КТ назначается при наличии подозрений на злокачественные опухоли поджелудочной железы и близлежащих органов.
Лечение индуративного панкреатита
Индуративный панкреатит считается неизлечимым заболеванием. Терапия направлена на улучшение общего состояния организма, продление периодов ремиссии, профилактику осложнений. Для этого применяют лекарственные препараты, хирургические вмешательства, специальные диеты и народные средства.
Хирургическое вмешательство
Операция показана при запущенных формах панкреатита, приводящих к развитию кист, желтухи, панкреонекроза. Противопоказано хирургическое вмешательство при:
- сахарном диабете;
- нарушении обмена веществ;
- острой сердечной недостаточности;
- старческом возрасте.
Противопоказано хирургическое вмешательство при старческом возрасте.
При индуративном панкреатите применяются следующие методы:
- Стентирование. Установка сетчатого каркаса помогает восстановить проходимость протоков железы, устранить болевой синдром.
- Резекция поджелудочной железы. Частичное или полное удаление органа проводится при наличии обширных участков некроза, доброкачественных и злокачественных новообразований, кальциноза тканей.
- Холецистиэктомия. Удаление желчного пузыря показано при панкреатите, сопровождающемся закупоркой желчевыводящих протоков.
Операция показана при запущенных формах панкреатита.
Консервативное лечение
Схема медикаментозного лечения индуративного воспаления поджелудочной включает:
- Спазмолитики (Но-шпа, Папаверин). Устраняют спазм и болевой синдром, нормализуют отток панкреатического секрета и желчи. Применяются для оказания первой помощи при панкреатическом приступе.
- Ферментные препараты (Креон, Панкреатин). Разгружают поджелудочную железу, нормализуют процессы пищеварения. Таблетки принимают во время еды, запивая небольшим количеством теплой воды.
- Антацидные средства (Альмагель, Маалокс). Используются для устранения симптомов сопутствующих панкреатиту состояний.
Схема медикаментозного лечения индуративного воспаления поджелудочной включает ферментный препарат Креон.
Народные средства
Для лечения индуративного панкреатита можно лечиться травами:
- Золотой ус. Для приготовления настойки берется побег длиной 15-20 см, растение мелко нарезают, помещают в стеклянную посуду, заливают 200 мл водки. Препарат настаивают 2 недели, принимают по 10 капель через полчаса после еды.
- Сбор из укропа, хвоща полевого и створок фасоли. Ингридиенты измельчают и смешивают в равных пропорциях. 1 ст. л. сбора заливают 0,5 л кипятка, настаивают в термосе 12 часов. Пьют по 100 мл 3 раза в день.
Диета
Правильное питание при индуративном панкреатите помогает замедлить развитие патологического процесса, нормализовать работу пищеварительной системы, снизить уровень глюкозы в крови.
Из рациона исключаются:
- кондитерские изделия;
- копчености;
- газированные напитки;
- кислые соки и фрукты;
- соленые и маринованные продукты;
- жареные блюда;
- консервы.
Пищу готовят на пару, отваривают или запекают. Питаются небольшими порциями, 5-6 раз в день.
Профилактика
Индуративный панкреатит считается хроническим заболеванием, которое периодически обостряется. Продлить период ремиссии помогает правильное питание, ведение здорового образа жизни, регулярное посещение врача. Рекомендуется отказаться от вредных привычек, стараться избегать стрессовых ситуаций.
Оценка статьи:
Загрузка…
Источник
К исходам панкреатитов относят нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ у больных ХП, а также рак ПЖ. Прочие изменения, возникающие у больных панкреатитами и ухудшающие течение и прогноз, — осложнения заболевания.
Согласно классификации В.Т. Ивашкина и соавт. (1990 г.) и Я.С. Циммермана (1995 г.), выделяют следующие осложнения панкреатитов:
• нарушения оттока жёлчи;
• дуоденальный стеноз;
• инфекционные и воспалительные осложнения (холангит, абсцессы ПЖ, парапанкреатит, эрозивный эзофагит, «ферментативный холецистит», пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность и др.);
• кисты и псевдокисты ПЖ;
• портальная гипертензия (подпечёночная форма).
Нарушения оттока жёлчи и токсический гепатит
Механическая желтуха — тяжёлое и опасное осложнение панкреатитов, возникающее при увеличении головки ПЖ (чаще при ОП и псевдотуморозных формах ХП) со сдавлением интрананкреатического отдела общего жёлчного протока, вплоть до тубулярного стеноза. Причиной желтухи могут быть крупные ретенционные кисты, расположенные в области головки ПЖ, массивный перихоледохеальный лимфаденит и динамическая непроходимость общего жёлчного протока. В последнем случае сдавление холедоха отсутствует, но воспалительные изменения стенки нарушают его моторную функцию, что приводит к задержке жёлчеотделения. Распространённость стеноза интрапанкреатической части общего жёлчного протока при панкреатитах варьирует в пределах 10-46%.
В отличие от билиарного панкреатита, причина которого — холедохолитиаз, у больных псевдотуморозным ХП в случае возникновения механической желтухи конкременты в супрастенотическом отделе холедоха, как правило, не образуются.
Больные с непроходимостью жёлчных протоков и механической желтухой поступают в хирургические стационары, где проводится дифференциальная диагностика желтухи, выбор рациональной хирургической тактики, подготовка пациента к оперативному вмешательству.
Панкреатогенная желтуха чаше выражена слабо, нарастает постепенно, в ряде случаев проявляется лишь субиктеричностью сктер и признаками холестаза в биохимическом анализе крови, поэтому необследованные пациенты с умеренной панкреатогенной желтухой часто оказываются в гастроэнтерологических и терапевтических отделениях.
Нередки догоспитальные ошибки у больных алкогольным ХП со стенозом интрапанкреатического отдела холедоха, когда клинически диагностируют паренхиматозную желтуху на фоне «алкогольного цирроза печени»; проходимость холедоха при этом не учитывают. Возникновение паренхиматозной желтухи при токсическом гепатите возможно на фоне тяжёлой интоксикации, особенно при портальном сбросе эндогенных токсических веществ (так называемый гепатопривный синдром), при передозировке парацетамола, что нередко бывает у пациентов болевыми формами ХП, особенно на фоне хронического алкоголизма. Однако в этих случаях выраженность желтухи редко бывает значительной, хотя другие функции печени, прежде всего белоксинтезирующая, могут быть существенно нарушены, что проявляется клиникой печёночной недостаточности.
Основной лабораторный синдром в биохимических тестах больного желтухой на фоне ХП — холестатический. Характерная особенность холестаза — преимущественное возрастание концентрации конъюгированного (прямого) билирубина и существенное увеличение содержания общего билирубина сыворотки крови. Одновременно выявляют повышение активности щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, концентрации холестерина в сыворотке крови.
При стойкой гипербилирубинемии выше 140—170 мкмоль/л выявление повторной отрицательной реакции на стеркобилин в кале очень подозрительно на полную обтурацию интрапанкреатического отдела холедоха. В моче при стойкой отрицательной реакции на уробилин обнаруживают билирубин. У больных механической желтухой диагностируют и умеренно выраженный цитолитический синдром. Характерно незначительное (до 50% от верхней границы нормы) повышение активности трансаминаз и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови. При повышении маркёров цитолиза более чем в 2 раза следует думать о развитии реактивного гепатита или гепатопривного синдрома.
Ранний клинико-лабораторный мониторинг в комплексе с УЗИ, доступный большинству лечебно-профилактических учреждений, позволяет установить диагноз панкреатогенной механической желтухи. При несвоевременном обращении больных ХП с интрапанкреатическим стенозом холедоха за медицинской помощью возможно развитие реактивного гепатита, значительно осложняющего проведение дифференциальной диагностики. Современное оснащение центральных медицинских учреждений России позволяет применять для дифференциальной диагностики неинвазивные методики — ЭУС и МРХПГ.
Всем пациентам с малейшими подозрениями на механический характер желтухи необходим осмотр хирурга для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения. Принципиален вопрос о целесообразности дообследования с использованием инвазивных вмешательств, включая ЭРХПГ, чрескожную чреспечёночную холангиографию и др.
Применение ЭРХПГ в данной ситуации, в отличие от билиарнозависимых панкреатитов, нельзя рассматривать в качестве обязательной диагностической методики. ЭРХПГ у таких больных малоинформативна и чрезвычайно опасна, так как ятрогенная инвазия в протоковую систему железы на фоне атаки ОП или выраженного обострения ХП может вызвать ухудшение течения заболевания, вплоть до развития деструктивного панкреатита. Из-за тубулярного стеноза холедох может быть контрастирован только в дистальной своей части. Исследование не даёт чёткой картины причины сужения, поскольку контраст в зону стеноза не проникает.
Важнейший дифференциально-диагностический признак панкреатогенной желтухи — быстрая её редукция на фоне стандартного лечения панкреатита. В случаях выявления органического стеноза интрапанкреатической части общего жёлчного протока проводят эндоскопическое лечение (стентирование), при его неэффективности показано оперативное вмешательство — наложение билиодигеетивных анастомозов (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия).
На фоне хронической бшшарной обструкции может развиться реактивный гепатит, при длительном субкомпенсированном стенозе холедоха — вторичный билиарный цирроз печени.
Лечение
Для лечения нарушения оттока жёлчи используют комплекс-мер, направленных на разрешение желтухи. С учётом преобладания механических причин желтухи приоритетно хирургическое и эндоскопическое лечение. Во всех случаях, особенно при токсическом поражении печени (алкоголь, лекарственные поражения), необходимо введение препаратов, стабилизирующих работу печёночной клетки, уменьшающих выраженность синдрома холестаза и цитолиза. Препарат выбора в данной ситуации — адеметионин (гептрал) в форме для парентерального введения.
Применяют в дозе 800 мг/сут при лёгких поражениях печени, 1600 мг/сут и более — при тяжёлых. Курс лечения гептратом не менее 10 дней, длительность его зависит от тяжести состояния больного, эффективности оперативных вмешательств, ответа на проводимую терапию, а также от сопутствующей массивной фармакотерапии (препараты для наркоза, анальгетики, антибактериальные средства и др.). При благоприятном течении заболевания, уменьшении выраженности клинико-лабораторных синдромов холестаза и цитолиза возможен переход на поддерживающий пероральный приём гептрала в суточной дозе 400—800 мг.
Следует отметить преимущества гептрала среди большого количества имеющихся на фармацевтическом рынке препаратов с гепатопротективным эффектом:
• особенности механизма действия (контроль реакций трансметилирования, транссульфурирования, синтеза полиаминов; уменьшение экспрессии TNF-a и увеличение синтеза провоспалительного цитокина IL-10);
• наличие инъекционной формы;
• быстрый клинический ответ на введение;
• антидепрессантный эффект.
При невозможности использования гептрала (например, при непереносимости) применяют эссенциалс форте Н внутривенно (250-750 мг/сут) с переходом на поддерживающий пероральный приём (900—1200 мг/сут). Длительность терапии зависит от тех же факторов, что и лечение гептралом.
Дуоденальный стеноз
Дуоденальная непроходимость — достаточно редкое осложнение панкреатитов. Она вызвана сдавлением ДПК увеличенной головкой ПЖ при псевдотуморозном ХП, крупных кистах головки ПЖ, при переходе воспаления с ретродуоденальной части ПЖ на стенку кишки. Наиболее значительные морфологические изменения, ведущие к непроходимости, развиваются на уровне постбульбарных отделов ДПК. Нарастанию дуоденальной непроходимости в значительной мере способствуют функциональные двигательные расстройства нервно-рефлекторного характера, особенно на фоне ХП с выраженным болевым абдоминальным синдромом.
Клинические проявления дуоденального стеноза: частая истощающая рвота (особенно характерна рвота пищей, съеденной накануне), «тухлая» отрыжка и другие классические симптомы. Достаточно быстро развиваются нарушения нутритивного статуса, выраженный дефицит микронутриентов, обезвоживание и водно-электролитные расстройства.
Диагноз стеноза, его степень и уровень устанавливают при помощи контрастного рентгенологического исследования желудка и ЭГДС, это взаимодополняющие методы.
Лечение
Лечение панкреатогенной дуоденальной непроходимости проводят по двум направлениям. Основа консервативного лечения — срочная коррекция опасных для жизни водно-электролитных нарушений при помощи инфузионной терапии, адекватной выявленным сдвигам. Если возможно эндоскопическое проведение за зону стеноза назоингестинального зонда, используют энтеральное зондовое питание — более физиологичный, чем парентеральное питание, метод.
При декомпенсированном состоянии больных, обусловленном длительным существованием стеноза без адекватной лечебной тактики, показана только смешанная нутритивная поддержка (при возможности установления зонда) или парентеральное питание. Это объясняют тем, что при инфузионном введении быстрее восполняется дефицит микро- и макронутриентов. Кроме того, при длительном стенозе атрофируются ворсинки энтероцитов и происходит бактериальная контаминация тонкой кишки.
Энтеральное зондовое питание по стандартной программе в этой ситуации не только не улучшит состояния больного, а существенно ухудшит его ввиду развития осмотической диареи, резкого усиления метеоризма и болевого абдоминального синдрома. Нутритивная коррекция в таких случаях должна быть смешанной — преимущественно парентеральное питание по убывающей программе и энтеральное зондовое по нарастающей.
Проводя нутритивную поддержку; нельзя забывать о лечении собственно панкреатита, поскольку в некоторых случаях редукция воспалительных изменений уменьшает степень выраженности стеноза ДПК и позволяет перевести больного на палатный режим и пероральное питание. В ряде случаев компенсированный дуоденальный стеноз (например, при крупных недренируемых кистах ПЖ) длительное время протекает латентно и больные не обращаются за медицинской помощью. Декомпенсация у них возникает при обострении дуоденита, адекватное лечение которого может облегчить страдания пациентов и редуцировать клинику стеноза.
Основной метод лечения дуоденального стеноза — хирургическое вмешательство. Срочное наружное шит внутреннее дренирование кисты ПЖ, сдавливающей ДПК, разрешает её непроходимость. При псевдотуморозном ХП, резистентном к консервативной терапии, выполняют гастроеюностомию на длинной кишечной петле с межкишечным анастомозом по Брауну.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник