Хронический панкреатит с колитом

Почти в 90% случаев причина возникновения — алкоголь.

Но могут быть и другие причины:

• Желчнокаменная болезнь (при этом, удаление желчного пузыря не приводит к излечению от панкреатита).
• Нарушения обмена веществ (гиперфункция паращитовидной железы).
• Наследственный хронический панкреатит (наследственный панкреатический кальциноз).
• Аутоиммунная форма хронического панкреатита может сочетаться с первичным склерозирующим холангитом, первичным билиарным холангитом.

Симптомы

На начальной стадии возникают боли в верхней части живота, могут «отдавать» в спину. Тошнота и рвота возможны, но необязательны.

В течение примерно 8 лет у 50% пациентов развивается недостаточность функции поджелудочной железы, которая проявляется жидким стулом (жирный стул — плохо смывается со стенок унитаза), потерей веса.

Обследование

Во время приступов боли возможно повышение уровня амилазы в плазме крови, лейкоцитов крови и С-реактивного белка.

При подозрении на хронический панкреатит обязательно определение фекальной эластазы-1 (можно сдавать на фоне приёма ферментов, не влияют на результат).

УЗИ проводится для выявления кальцинатов в поджелудочной железе и для оценки структуры вирсунгова протока (но не для выявления «диффузных изменений»), в качестве уточняющего метода возможна магнитно-резонансная томографиия (МРХПГ).

Рекомендации по питанию и лечению:

• Полное прекращение употребления алкоголя.
• При боли и диарее питаться малыми порциями, 5-6 раз в сутки.

В ходе исследований было установлено, что пациентам с хроническим панкреатитом не требуется ограничение жиров в питании, если им назначают адекватную ферментную терапию.

Микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, значительно эффективнее ферментов в таблетках.

Адекватные дозы ферментов в соответствии с показателем панкреатической эластазы кала: при снижении показателя менее 100:

Достаточное количество липазы во время основного приема пищи 25 000–40 000 единиц, во время перекуса 10 000-25.000 единиц.

Ответы на ваши вопросы

Лечится ли хронический панкреатит?

Главное, что нужно знать о хроническом панкреатите — это тяжелое, неизлечимое заболевание. Утраченную функцию поджелудочной железы можно только компенсировать постоянным, пожизненным приемом ферментов, но восстановить «как было» уже не получится.

Поэтому далеко не каждый диагноз «хронический панкреатит» — настоящий панкреатит. Например, большие сомнения вызывает подобный диагноз у молодой женщины, поставленный только на основании данных узи.

Диффузные изменения — это панкреатит?

Крайне неправильно ставить диагноз только на основании «диффузных изменений и повышенной эхогенности» поджелудочной железы по узи. Процитирую клинические рекомендации РФ по хроническому панкреатиту: «Признаки «диффузных изменений ПЖ» по данным УЗИ не являются основанием для постановки диагноза хронического панкреатита.»

А вот если по УЗИ будут обнаружены кальцинаты или псевдокисты поджелудочной железы — это уже косвенные признаки хронического панкреатита, но на поздней стадии, как правило.

Повышена амилаза/липаза, это хронический панкреатит?

При остром панкреатите — вопросов нет. Амилаза и липаза повышаются в десятки раз. При адекватном лечении уровень ферментов нормализуется на 4-5 день (может и раньше). Стойкое, постоянное повышение ферментов крови не характерно для хронического панкреатита.

Причины повышенной амилазы крови (не все, их очень много):

• Приём гормональных контрацептивов
• Беременность
• Холецистит
• Пневмония
• Опухоли и кисты яичников
• Ожоги
• Патология слюнных желез

Липаза, в отличие от амилазы, содержится только в поджелудочной железе, но и она может повышаться при приеме лекарственных препаратов или почечной недостаточности.

Поэтому, ориентироваться только на уровень ферментов в крови при хроническом панкреатите нельзя. При выраженном хроническом панкреатите их уровень может быть в норме и даже снижен.

Более точный метод — определение панкреатической эластазы кала. Если она снижена — можно говорить о хроническом панкреатите.

Достаточно ли сдать эластазу 1 раз?

Эластаза — это фермент, который вырабатывают клетки поджелудочной железы. При хроническом панкреатите большая часть поджелудочной железы фиброзирована. То есть, на месте работающих клеток образовались рубцы. Ни при каких условиях эти рубцы не смогут превратиться снова в клетки железы. Остаётся только сохранить то, что осталось.

Поэтому, логично, что уровень эластазы относительно стабилен и может только постепенно уменьшаться, поскольку работающая ткань поджелудочной железы не может вырасти снова.

Но почему же у некоторых людей эластаза может быть меньше 100, а при повторном анализе больше 200? Как это возможно?

На уровень эластазы влияют 2 фактора:

1. Диарея — за счёт большого объема кала количество эластазы в нем меньше, чем в действительности.
2. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. Бактерии перерабатывают фермент и его уровень в кале снижается.

Поэтому реальный уровень эластазы кала можно определить только при нормализации стула и уменьшении проявлений избыточного бактериального роста.

А можно сдавать эластазу на фоне приема ферментов (креона, микразима, панкреатина, эрмиталя и др.)?

Можно. Метод определяет только эластазу человека. Ни препарат, ни его доза не влияют на результат исследования.

Что делать, если эластаза снижена?

Нормальный уровень эластазы — более 200.

Если, с учетом всех условий, уровень эластазы менее 200 — требуется пожизненный приём ферментов. Доза подбирается в зависимости от тяжести панкреатита.

Нет, ферментами мы не лечим панкреатит и не боимся «привыкания» к ним. Они нужны для нормального переваривания пищи, т.к. поджелудочная сама не справляется.

Хронический панкреатит (ХП) –воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующеесяфокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом и развитием различной степени выраженности функциональной недостаточности, которые остаются и прогрессируют даже после прекращения воздействия этиологических факторов.

В разных отделах ПЖ при ХП обнаруживается различная морфологическая картина: в одном участке ПЖ преобладают очаги некроза с воспалительной инфильтрацией, в другом — железа представлена очагами фиброзной ткани с расширенными панкреатическими островками Лангерганса. Необратимая деструкция ПЖ может быть проявлением ОП (Острого панкреатита ) с переходом в хронический, или последний может развиться первично. Ацинусы замещаются фиброзной тканью, что приводит к поражению протоков, а позже сопровождается атрофией островков с последующей кальцификацией.

Много общего в клинике с гастритом, колитом, энтеритом.

Малодоступность лабораторных функциональных методов исследований.
Среди больных с хроническим панкреатитом преобладают женщины, составляют 75% , мужчины – 25 %.

Основная причина – патология билиарной, желчегонной системы, патологические язвы пилородуоденальной зоны, особенно задней стенки, постбульбарные язвы (ниже луковицы, в зоне фаттерова соска), дуодениты, атрофический гастрит,  дуоденостазы, энтероколиты, гепатиты, циррозы. сосудистый фактор (атеросклероз), ГБ ( во второй стадии артериолосклероз), травмы (удар в живот, после операций), лекарства.
При билиарной патологии, повышении давления в желчном протоке происходит заброс желчи в панкреатический проток — билиопанкреатический рефлюкс, желчь активируется в железе в липазу и начинается переваривание жира поджелудочной железы, активируется трипсин, а также может быть заброс дуоденального содержимого.
Патогенез также иммунологический, аллергический.

Классификация.

1. Хронический латентный (безболевой)
2. Хронический рецидивирующий панкреатит
3. Хронический холепанкреатит
4. Псевдоопухолевый панкреатит
5. Инкриторный (гормональный, экскреторный) или Каудальный (сок, ферменты, пищеварение).

Если поражена головка поджелудочной железы — нарушается внешнесекреторная функция, если поражается хвост— нарушается эндокринная функция.
 

Бывает очень редко, всего 3-5%, с диспепсическими нарушениями, потерей веса. Это самая медленно прогрессирующая форма, доброкачественная форма.
Симптомы и причины.
Проявляется снижением аппетита, плохой переносимостью жирной пищи, бобовых, алкоголя, шоколада, поносами.
Нарушается пищеварительная, секреторная функция. Кал становится липким, жирным, кашицеобразным, со зловонным запахом. Недостаточность ферментов трипсина, амилазы.
Возникает в результате длительного хронического атрофического гастрита. Когда нарушается секреторная функция желудка, нарушается внешняя секреция поджелудочной железы (вторичная эндогенная недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы). То же самое может быть, когда развивается в результате энтероколита.

Симптомы и причины.
Во время рецидива бывает острые боли, потом остаются слабые боли, непереносимость алкоголя, остается фон. Болевой синдром нужно отдифференцировать.

Диагностические особенности.
Эпицентр боли– слева от срединной линии, левая половина эпигастрия, иррадиирующая полупоясом или поясом. Боли очень интенсивны: жгучие, сжимающие, распирающие, идущие из глубины. При любой пище боль резко усиливается . Больные избегают пищи, может привести к кахексии.
При пальпации в ближайшие 1,5-2 часа живот мягкий, резко болезненный. Через 20-30 минут после приема пищи боль резко усиливается.

Боль может быть в правом подреберье, отдавать в спину, в зависимости от преобладания места воспаления.
 

Головка увеличена, давит на желчный проток, желтуха , слабость, похожа на рак. При рака контуры дуги неровные, а здесь гладкие. При раке головки полное отсутствие аппетита. Желтуха при раке темная. Больной слабый, худой, не может говорить, ходить. Псевдоопухолевый (псевдотумарозный) бывает у алкоголиков.
 

Преимущественно поражается головка. Бывает гипер и гипогликемические реакции. Поражение островков Лангерганса приводит к сахарному диабету. Поражение тела железы приводит к каудальному панкреатиту. Очень сильно выражен болевой синдром.
 

В большинстве случаев бывает  у алкоголиков. В вирсунговом протоке – камни, застой в канале, самопереваривание железы, может привести к диабету, сильные боли.Калькулезный панкреатит.

Специальные приемы врачебного исследования панкреатита.

При осмотре больного ХП, наряду с похуданием, на коже груди, живота и спины могут быть выявлены ярко-красные пятна, округлой формы, не исчезающие при надавливании (симптом «красных капелек»), сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные авитаминозами.
 

Болевые зоны и специальные приемы пальпации.

• При поражении головки железы отмечается локальная болезненность в так называемой Точке Дежардена — надавливание одним пальцем точку справа от пупка на 6-7 см выше по линии соединения пупка с подмышечной впадиной.
• Более широкая болезненная холедохо-панкреатическая Зона Шоффара – Риве (треугольник тела железы).
• Точка Мейо — Робсона — проекция хвоста железы. От пупка идет линия к середине левой реберной дтруги. Мысленно делим на три части . Первая точка от пупка.

Пальпация Губерлица и Скульского.
Болезненны те же точки, что слева, симметрично справа.
Поражается тело и хвост. Пальпация возможна в основном у худых (1-4%), иногда чувствуется железа. При отеках пальпируется в 45% случаев.

• Больной на спине, ноги согнуты. Слева по прямой мышце живота на 2-3 см выше пупка, давим внутрь, к позвоночнику, и к себе. То же самое справа.
• Больной на боку. Нижняя нога вытянута, а верхняя согнута.
• Скользим рукой в области желудка наверх, затем внутрь и вниз . И так по всей эпигастрии.

Методы исследования.

• Обзорный рентгеновский снимок живота — 30% с поздней стадией болезни имеют кальцификатов ПЖ.
• УЗИ.
• ЭРХПГ.
• Компьютерная томография.

Исследования крови.

• Сывороточная амилаза может быть повышенной только при выраженном обостренном ХП .
• Диастаза мочи.
• ЩФ, ГГТП, альбумины, глюкоза.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА.

Диета и Медикаментозное лечение.

Диета.
Приемы пищи должны быть частыми и небольшими по обьему (не более 300 г).
При экзокринной недостаточности диета с низким содержанием жира (30-40 г/сут) является обязательной, даже если используются в терапии панкреатические ферменты.
Используются растительные жиры, которые хорошо переносятся больными. В пищевом рационе даже при нарушении углеводного должны преобладать высокомолекулярные полисахариды, а белки 80-120 г/сут.

Сутки от начала приступа.
0-3 сутки.
Назначают голод в первые 1-3 дня обострения. Возможно по показаниям парентеральное питание, прием антацидов (фосфолюгель, маалокс, гастерин-гель, гастал) и дегазированной щелочной минеральной воды типа «Боржоми» (через каждые 2 часа ). 4 сутки.
Можно:
Начинать со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока. Можно некрепкий чай, минеральная вода+, отвар шиповника.
Нельзя:
Бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, баранина, свинина, гусь, утка, осетрина, жареные блюдасырые овощи,фрукты, копчености, колбасные изделия, сыры, сдобные мучные, кондитерские изделия, черный хлеб, мороженое, алкоголь, пряности, специи, масло, сахар, соль, цельное молоко.

4-7 сутки.
Можно
То же , что и в первые дни. А также можно добавить сухари, мясо и рыба нежирных сортов, паровой белковый омлет, творог свежий некислый, паровые пудинги. Несоленое сливочное масло в блюдах (10 г/сут), яблоки печеные. Желе, муссы на ксилите, сорбите.
Нельзя:
То же, что и в первые дни.

6-10 сутки.
Можно:
Постепенное включение расширение диеты, увеличение обьема пищи и калорийности. Сахар можно увеличить до 30 г/сут, соль до 5 г/сут, масло сливочное до 30 г/сут в готовые блюда.
Нельзя:
То же, что и раньше.

10-15 сутки.
Можно:
Добавить нежирные кисломолочные продукты — йогурты, кефир, яйцо всмятку.
Нельзя:
То же самое.

15-60 сутки (весь период ремиссии).

Можно:
Те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими. Протертые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рассыпчатыми, макароны, сырые овощи, фрукты, неострые супы, докторская колбаса, отварное мясо кусками, печеная рыба. В небольшом количестве можно сметану и сливки в блюдах, кефир – некислый. Соль до 6 г в сутки.
Нельзя:
Жиры в чистом виде, острые, кислые, пряные, консервы, мясные бульоны, мороженое, кофе, шоколад, бобы, щавель, шпинат, редис, грибы, кислые яблоки, лимоны, клюква, вишня, смородина, кислые соки, алкоголь, газированные напитки, квас, изделия из сдобного теста.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ.

• Исключить пероральное питание и купировать боль.
  Отсасывают желудочное содержимое через носовой катетер обычно в первые 1-3 суток.
   
• Спазмолитики и анальгетики:
  2 мл 2 % р-ра Но-шпы или 2 мл 2 % р-ра Папаверина в/в, 2 мл 2 % р-ра Промедола в/м, 3-5 мл 50 % р-ра анальгина в/м.
   
• На протяжении выраженных болей и других симптомов осуществляют:
  Парентеральное питание (р-р Рингера, Ацесоль, Дисоль, Глюкоза 5%).
   
• Назначают: Антисекреторные средства (Ранитидин 450 мг/сут, Фамотидин 60 мг/сут), Сандостатин (100-200 мкг 2-3 раза в день в/в).
   
• В/в капельно 150-300 мл 15-20 % раствора Маннитола.
   
• Для снижения отека, NaТиосульфат 10,0 с физ. раствором 10,0 в/в, 10 дней.
   
• Для предупреждения инфекционных осложненний назначают в/м Антибиотики:
  Ампициллин по 1,0 г 4 раза в сутки. Используют также Гентамицин, Тетрациклины, Цефалоспорины, Фторхинолины, Метрогил.
   
• Антиферментные препараты: Контрикал, Гордокс, Цалол. Недолго, 5-10 иньекций, а то может привести к свертыванию.
  Контрикал – 5 -10 000 ЕД с Глюкозой 5% или Физ. раствором в/кап.
  В борьбе с сосудистой недостаточностью применяют Реополиглюкин по 400-500 мл/сут. в/в капельно.

В дальнейшем при исчезновении или значительном ослаблении болей и диспептическихрасстройств, стабилизации гемодинамических показателей, отсутствии осложнений проводится Коррекция Терапии:

• Отменяются анальгетики, инфузионное введение жидкости, парентеральное введение препаратов. В дальнейшем остаются препараты для внутреннего применения.

• Контролируется состояние экзокринной и эндокринной функции ПЖ. Особое внимание уделяют стеаторее, которая устраняется диетой и постоянным приемом ферментных препаратов. При правильно подобранной дозе ферментов у больных стабилизируется или увеличивается вес, прекращается диарея, метеоризм, боли в животе, исчезает стеаторея и креаторея. Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначаются пожизненно.
  Ферментные препараты при ХП назначаются не только для коррекции внешнесекреторной недостаточности, но и для купирования (в т.ч. предупреждения) болевого синдрома.
  Мезим-форте, Панзинорм, Креон-10

• При дискинезии желчевыводящих протоков, двенадцатиперстной кишки и дуоденостазе эффективны препараты, регулирующие моторику:
  Домперидон (Мотилиум), Дебридат и др.