История болезни гипертоническая болезнь с хроническим панкреатитом

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Ф.И.О.

Бычкова Татьяна Георгиевна

2.Возраст

49лет

3. Пол.

женский

4.Профессия

ККБ радиоизотопная лаборатория – старшая мед. сестра

5.Домашний адрес

г. Краснодар ул. 40 лет Победы д. 67 кв.45

6.Время поступления в клинику

25.05.99.

7.Диагноз при поступлении

Хронический панкреатит, болевая форма.

8.Клинический диагноз

Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения.

9. Сопутствующий диагноз

Гипотоническая болезнь.

II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Жалобы:

На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость днём и бессонница ночью), частую головную боль, имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. На периодические головокружения.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО.

Anamnesis vitae:

Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Успешно закончила среднюю школу и медицинское училище. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ .

В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный.Беременности три, двое родов.Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые.

Гемотрансфузий не производилось.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Вредных привычек не имеет.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий осмотр.

Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7oС. Телосложение правильное, пониженного питания. ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.

Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения.

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Поперечник сердца – 11 см.

Аускультативно. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания.

Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

АД – 115/70мм.рт.ст.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна.

ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.

ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ

Нижние границы лёгких:

Подвижность нижнего лёгочного края:

По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторон

Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:

Спереди – на 3 см выше ключиц

Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.

АУСКУЛЬТАТИВНО – над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Пищеварительная система.

Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяются положительные симптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, так же положителен френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют.

При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей нет.

Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки по Курлову 7х6см.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявлено.

Источник

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра факультетской хирургии

Зав. кафедрой Хатьков И.Е.

Преподаватель Жданов А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. ______________________________

Клинический диагноз

Основное заболевание – острый панкреатит

Сопутствующие заболевания – сахарный диабет, ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит

Куратор – студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество ________________________

Возраст 61 год

Профессия, должность, место работы пенсионерка

Время поступления в клинику 3 октября 2007

Жалобы

На момент курации больная жалуется на постоянные опоясывающие боли в верхней половине живота, иррадиирующие в спину и левое подреберье, постоянную тошноту

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больной с августа 2007 года, когда впервые появились жалобы на боли в верхней половине живота и левом подреберье. Была госпитализирована в ГКБ № 23, где поставили диагноз – хронический панкреатит. Около месяца назад появилась тошнота, не зависящая от приема пищи. Больная к врачу не обращалась. 2 октября появились опоясывающие боли в верхней половине живота, иррадиирующие в спину и левое подреберье, что заставило больную вызвать СМП. 3 октября по СМП была госпитализирована в ГКБ № 68 в хирургическое отделение

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные – родилась в 1946 году в Москве

Образование – высшее

Семейно-половой анамнез – в настоящее время замужем, имеет двух детей

Трудовой анамнез –работает с 22 лет, профессиональных вредностей не было, в настоящее время пенсионерка

Питание –регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания – переболела детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. С 1988 года – хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит, с 1990 года – гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия, с 1999 года – сахарный диабет, с 2007 – хронический панкреатит

Аллергический анамнез – аллергическая реакция на новокаин

Наследственность –наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение правильное

Конституциягиперстеническая

Рост165 см, вес85 кг, температура тела 36,7°С

Общий осмотр

Кожные покровы – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – не пальпируются

Костно-мышечная система – без особенностей

Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки гиперстенический, деформаций нет

Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 18 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация– при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы

Аускультация– при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца – при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено

Пальпация – верхушечный толчоклокализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии

Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы

Аускультация – сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют

Исследование сосудов

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 140/80 мм рт ст

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет

Живот – правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.

Пальпация

Поверхностная пальпация – живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и левом подреберье, расхождения прямых мышц живота нет, симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательные

Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются

Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук

Аускультация – выслушиваются кишечные шумы, шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует

Печень и желчный пузырь

Осмотр – выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет

Пальпация – печень и желчный пузырь не пальпируются

Селезенка

Осмотр – выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет

Пальпация – селезенка не пальпируется

Система органов мочеотделения

Дизурических явлений нет

Осмотр – обе половины поясничной области симметричные, гиперемии нет

Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия – при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено

Нейропсихическая сфера

Сознание ясное, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве

Влагалищное и ректальное исследование

Влагалищное исследование – форма и величина шейки матки в пределах нормы, болезненности нет

Ректальное исследование – тонус сфинктера нормальный, стенки прямой кишки безболезненные, кал оформленный, обычного цвета

Предварительный диагноз

На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно предположить острый панкреатит

План обследования

1) Общий анализ крови

2) Определение группы крови и Rh-фактора

3) Общий анализ мочи

4) Биохимический анализ крови (общий белок, амилаза, билирубин, глюкоза, холестерин)

5) Биохимический анализ мочи (амилаза, диастаза)

6) ЭКГ

7) ЭГДС

8) УЗИ органов брюшной полости

9) Обзорная рентгенография органов брюшной полости

Результаты исследований

1) Общий анализ крови – лейкоциты 11,4 тыс/л, палочкоядерные 10 %, СОЭ 20 мм/ч

2) Группа крови II (А) Rh (+)

3) Общий анализ мочи – в пределах нормы

4) Биохимический анализ крови – амилаза 130, холестерин 5,6 ммоль/л, глюкоза 8,3 ммоль/л

5) Биохимический анализ мочи – амилаза 1000, диастаза 80 ЕД

6) ЭКГ – ритм синусовый, ЭОС нормальная

7) ЭГДС – хронический гастродуоденит

8) УЗИ органов брюшной полости – увеличение поджелудочной железы

9) Обзорная рентгенография органов брюшной полости – свободного газа в брюшной полости не определяется

Клинический диагноз

Основной – острый панкреатит

Осложнения – нет

Сопутствующие – сахарный диабет, ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит

Обоснование диагноза

Диагнозострый панкреатит можно поставить на основании

1) жалоб– на опоясывающие боли в верхней половине живота, иррадиирующие в спину и левое подреберье, тошноту

2) анамнеза – в анамнезе хронический панкреатит, сахарный диабет

3) объективного исследования – болезненность живота в эпигастральной области и левом подреберье

4) лабораторных исследований

– общего анализа крови – лейкоциты 11,4 тыс/л, палочкоядерные 10%, СОЭ 20 мм/ч

– биохимического анализа крови – амилаза 130, холестерин 5,6 ммоль/л, глюкоза 8,3 ммоль/л

– биохимического анализа мочи – амилаза 1000, диастаза 80 ЕД

5) УЗИ органов брюшной полости – увеличение поджелудочной железы

Дифференциальный диагноз

Хронический панкреатит	Прободение язвы желудка	Кишечная непроходимость	Острый аппендицит	Холецистит и желчнокаменная болезнь
Локализация болей – в верхней половине живота	Локализация болей – в эпигастральной области	Локализация болей – по всему животу	Локализация болей – в правой подвздошной области	Локализация болей – в правом подреберье
Характер болей – постоянные, опоясывающие	Характер болей – внезапные боли	Характер болей – схваткообразные	Характер болей – внезапные	Характер болей – приступообразные
Отсутствие рвоты	Однократная рвота	Однократная рвота	Однократная рвота	Повторная многократная рвота
Осмотр – без изменений	Осмотр – ассиметрия живота	Осмотр – локальное вздутие живота	Осмотр – отставание в акте дыхания	Осмотр – вздутие живота
Пальпация – живот мягкий, отсутствие мышечного напряжения	Пальпация – болезненность, мышечное напряжение	Пальпация – живот мягкий	Пальпация – мышечное напряжение	Пальпация – мышечное напряжение, увеличенный и болезненный желчный пузырь
Перкуссия – без изменений	Перкуссия – исчезновение печеночной тупости	Перкуссия – тимпанический звук	Перкуссия – без изменений	Перкуссия – притупление звука
Анализ крови – лейкоцитоз	Анализ крови – без изменений	Анализ крови – лейкоцитоз	Анализ крови – лейкоцитоз	Анализ крови – лейкоцитоз
Анализ мочи – повышение диастазы	Анализ мочи – без изменений	Анализ мочи – без изменений	Анализ мочи – без изменений	Анализ мочи – без изменений

Лечение

1) Режим – постельный

2) Диета – голод на 2-3 дня, в последующем диета №5

3) Локальная гипотермия

4) Спазмолитики (атропин, папаверин, но-шпа) в/м 2 раза в день

5) Анальгетики (50 % анальгин) в/м 2 мл при болях

6) Инфузионная терапия (0,9 % NaCl, полиглюкин) – в/в капельно 400 мл

7) Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) 1 т 2 р в день

8) Ингибиторы ферментов – трасилол 100 000 ЕД/сут в/в капельно в 400 мл 0,9 % NaCl

Дневник наблюдения

4.10.07 Состояние больной – удовлетворительное, предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, температура 36,7° С Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 18 в минуту ЧСС 80 уд/мин Тоны сердца ритмичные, не приглушены АД 140/80 мм рт ст Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в эпигастральной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах Дизурии нет, мочится самостоятельно

5.10.07 Состояние больной – удовлетворительное, предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, температура 36,4° С Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 16 в минуту ЧСС 80 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, не приглушены АД 140/80 мм рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в эпигастральной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах дизурии нет, мочится самостоятельно.

Эпикриз

Больная _______________ 61 лет поступила в хирургическое отделение 3.10.07 на 2 сутки с жалобами на опоясывающие боли в верхней половине живота, тошноту. При объективном обследовании выявлена болезненность живота в эпигастральной области и левом подреберье. При выполнении УЗИ органов брюшной полости обнаружено увеличение поджелудочной железы. В общем анализе крови – лейкоциты 11,4 тыс./л, СОЭ 20 мм/ч. В биохимическом анализе крови – амилаза 130. В биохимическом анализе мочи – амилаза 1000, диастаза 80 ЕД. На основании жалоб, анамнеза, осмотра, лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимический анализ крови, биохимический анализ мочи), инструментальных исследований (УЗИ органов брюшной полости) был поставлен диагноз – острый панкреатит, сопутствующие заболевания – сахарный диабет, ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит. Осложнений нет. Проводилась консервативная терапия (спазмолитики, анальгетики, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы ферментов). На фоне лечения отмечалась положительная динамика – состояние улучшилось, уменьшились боли, нормализовалась формула крови. Показаний к операции нет, так как наблюдается положительная динамика, и нет осложнений. Планируется дальнейшее амбулаторное лечение, продолжение консервативной терапии с периодическим контролем лабораторных показателей. Прогноз благоприятный.