Язва желудка и желчекаменная болезнь

Среди заболеваний гастродуоденальной области ЖКБ наиболее часто сочетается с эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. По нашим данным, из 1108 больных с холецистолитиазом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки была диагностирована в 17,6%, а из 248 больных с удаленным желчным пузырем — в 16% случаев. По данным И.Г. Лупаш, из 113 детей в возрасте от 1 года до 15 лет у 16 (14.1%) ЖКБ сочеталась с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Изучение анамнеза больных, у которых ЖКБ сочеталась с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (n = 138). показало, что у 107 пациентов (77,5%) ЯБ ДПК предшествовала развитию холецистолитиаза. И только у 14 пациентов (10,2%) ЖКБ диагностировали первично, а у 17 (12,3%) одновременно с ЯБ ДПК.

Эти данные позволяют исключить случайный характер подобного сочетания и дают основание предполагать наличие причинно-следственных взаимоотношений. Как известно, причиной эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки является нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и зашиты. Ведущее место в ульцерогенезе занимает повышенная продукция хлористоводородной (соляной) кислоты париетальными клетками желудка. Исследование кислотообразующей функции желудка с помощью компьютерной рН-метрии у больных желчнокаменной болезнью, сочетающейся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, показывает, что только в 15% случаев встречается нормацидное состояние. Значительно чаще отмечается повышение продукции соляной кислоты (табл. 12.9).

Одним из факторов агрессии для слизистой оболочки желудка являются желчные кислоты и панкреатический сок, забрасываемые в желудок при дуоденогастральном рефлюксе (ДГР). Результатом постоянного и продолжительного ДГР являются прогрессирующие дисрегенераторные изменения слизистой оболочки желудка, приводящие к структурной ее перестройке.

По нашим данным, при ЖКБ дуоденогастральный рефлюкс бывает в 63% случаен, при сочетании ЖКБ с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — в 57%, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — в 56%. Основной причиной ДГР является дисфункция вегетативной нервной системы Следует отметить, что и у здоровых лиц в 0,5-15% удается обнаружить ДГР. Однако по составу рефлюктата, продолжительности и интенсивности он существенно отличается от патологических рефлюксов при патологии гастродуоденальной зоны. Так, концентрация желчных кислот в желудочном соке в норме обычно не превышает 200 ммоль/л, в то время как при язвенной болезни она достигает 500 ммоль/л.

Дуоденальный рсфлюктат оказывает патологическое влияние сразу по нескольким направлениям. В результате гидролитического расщепления лецитина желчи под действием трипсина, фосфолипазы А и желчных кислот образуется лизолецитин, который оказывает цитотоксическое влияние на слизистую оболочку желудка. ДГР сопровождается образованием большого количества недиссоциированных желчных кислот, угнетающих образование слизи эпителиоцитами желудка. Лизолецитин и желчные кислоты уменьшают поверхностное натяжение слизи. При наличии гиперсекреции соляной кислоты в этой ситуации легко создаются условия для обратной диффузии ионов водорода, в том числе и соединенных с желчными кислотами. Поступление ионов водорода и желчных кислот в клетку резко нарушает метаболические процессы, приводит к се гибели.

Кроме того, патологический рефлюктат вызывает высвобождение из слизистой оболочки желудка гистамина, который усиливает воспалительную реакцию, нарушает микроциркуляцию CO. ДГР оказывает ощелачивающее действие, что приводит к гипергастрипемии, стимулирует кислотообразование. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нарушена ощелачивающая функция антрального отдела желудка. Если pH дуоденального содержимого кишки снижается до кислых значений (1,5-3,0), то аналогичные процессы могут происходить и в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

Однако подобную точку зрения нельзя считать общепризнанной. Ряд исследователей считают ДГР защитной реакцией в ответ на зачисление дуоденального содержимого. Другие отрицают патологическую роль ДГР, обосновывая свою позицию тем. что и в отсутствие ДГР возможно торпидное течение язвенной болезни. Эти разногласия не позволяют выработать единую точку зрения о целесообразности коррекции моторных нарушений гастродуоденальной зоны при ЖКБ, протекающей как самостоятельно, так и сочетающейся с ЯБ ДПК.

С другой стороны, хроническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев сопровождается функциональными нарушениями билиарного тракта, дисхолией, а у ряда пациентов и формированием желчных камней.

По данным М.С. Юнусова, наблюдавшего 126 больных ЯБ ДПК. дисфункция желчного пузыря была выявлена в 54% случаев, в том числе гипомоторная дискинезия желчного пузыря — в 72%. При микроскопическом исследовании желчи у 66% этих больных обнаружены кристаллы холестерина, а при сочетании дисфункции желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди — в 86% случаев. Биохимическое исследование желчи показало снижение холатохолестеринового коэффициента, более выраженное при сочетании гипокинезии желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди.

Нарушение моторики желчного пузыря особенно выражено при обострении язвенной болезни. По нашим данным, у больных с сочетанием желчнокаменной болезни и ЯБ Д ПК в период обострения язвенной болезни был снижен КО желчного пузыря у 80% больных, а при ремиссии — в 20% случаев. В то время как при ЯБ ДПК. протекающей самостоятельно, в период обострения снижение КО было в 35,7% случаев, а в стадии ремиссии — в 61,2% (р = 0,0001) — табл. 12.10.

Снижение СФЖП в группе больных ЖКБ в сочетании с ЯБ ДПК указывает на изменение функциональною состояния желчного пузыря и может способствовать развитию холецистолитиаза. Так, по данным литературы, у больных ЯБ ДПК наблюдаются нарушения желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта, что в свою очередь может приводить к формированию билиарной недостаточности и холелитиаза.

Аналогичные результаты получены и при изучении состояния билиарного тракта у больных с хроническими эрозиями желудка. При ЭХДЗ у этик больных определяется дисфункция желчных путей в 55,8% случаев, в том числе гипомоторная дисфункция желчного пузыря – в 28,4%, спазм сфинктера Одди — в 32,6%, сочетание гипокинезии со спазмом сфинктера Одди — в 25,3%. При микроскопическом исследовании желчи в 92,5% случаев обнаруживают кристаллы холестерина, а у больных с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря в сочетании со спазмом сфинктера Одди – в 100% случаев. Холатохолестериновый коэффициент был наиболее снижен также у этой группы больных.

По данным литературы установлено, что противоязвенная терапия не оказывает существенного влияния на сократительную функцию желчного пузыря у больных ЯБ ДПК, у которых исходно не было нарушения желчеоттока. В то же время при наличии этих нарушений на фоне противоязвенной терапии отмечается нарастание застоя желчи в желчном пузыре, исчезающее, как правило, после окончания курса лечения.

Общие сведения

Желчнокаменная болезнь (другое название холелитиаз) – это болезнь, для которой характерно возникновение камней в желчевыводящих путях. В частности, камни образуются в желчном пузыре (речь идет о холецистолитиазе) и в желчных протоках (в таком случае развивается холедохолитиаз).

Возникновение камней в процессе развития желчнокаменной болезни происходит вследствие осаждения нерастворимых компонентов желчи. Этими компонентами являются холестерин, соли кальция, желчные пигменты, а также определенные типы белков. Также в некоторых случаях встречаются чистые с точки зрения химического состава конкременты. Камни, которые образуются в желчных протоках и пузыре, подразделяют на холестериновые, пигментные, а также редкие, которые составляет карбонат кальция. Если речь идет о смешанных камнях, то они, как правило, состоят из холестерина на 70%.

Принято считать, что желчнокаменная болезнь является одной из самых часто встречающихся проблем в гастроэнтерологии.

Как свидетельствует медицинская статистика, за последние годы количество заболевших холелитиазом значительно возросло: так, за 25 лет количество больных желчнокаменной болезнью увеличилось примерно в 2,8 раза.

Симптомы желчекаменной болезни в основном проявляются у людей в среднем, а также в пожилом возрасте. Однако заболеть этим недугом можно в любом возрасте. Заболевание встречалось даже у новорожденных малышей. Среди общего количества больных преобладают женщины, но и у мужчин камни в желчном пузыре образуются достаточно часто.

Причины желчнокаменной болезни

До сегодняшнего дня механизмы, которые приводят к формированию камней, полностью не раскрыты. Принято выделять три стадии их образования: стадии насыщения, кристаллизации и последующего роста. Самой важной считается стадия насыщения желчи холестерином. В желчи холестерин растворяется посредством сложного химического процесса, который определяется соотношением других липидов желчи.

Специалисты выделяют некоторые причины, вследствие которых у человека может развиться желчнокаменная болезнь. В качестве основных причин проявлении болезни следует отметить застой желчи, нарушение обменных процессов, а также инфекционный фактор.

Нарушение в организме холестеринового обмена и, как следствие, повышение уровня холестерина в желчи и крови ведет к появлению камней в желчном пузыре. Исследования свидетельствуют о том, что развитие желчнокаменной болезни часто наблюдается у тучных людей. При ожирении повышается литогенность желчи ввиду слишком высокого уровня секреции холестерина.

Одним из важных факторов, влияющих на появление камней в желчном пузыре, является питание. Людям, склонным к этому недугу, рекомендуется специальная диета при желчнокаменной болезни, включающая как можно меньше холестерина и больше продуктов с пищевыми волокнами. Кроме ожирения факторами, способствующими камнеобразованию, считается гиподинамия и пожилой возраст человека. Существуют также исследования, которые подтверждают, что желчнокаменная болезнь чаще развивается у мужчин и женщин, болеющих сахарным диабетом, атеросклерозом.

У женщин одним из провоцирующих факторов является вынашивание ребенка. В процессе роста плода происходит сжатие желчного пузыря, вследствие чего происходит застой желчи. На последних сроках беременности желчь насыщается холестерином, что также способствует формированию камней. Желчнокаменная болезнь чаще проявляется у женщины уже после второй беременности.

Холестериновые камни часто образуются при наличии у человека других болезней желчного пузыря или ЖКТ. Концентрация холестерина увеличивается при синдроме раздраженной толстой кишки, дисбактериозе.

Следовательно, желчнокаменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием, вызываемым разными факторами, совокупность которых в итоге приводит к образованию камней в желчном пузыре.

Симптомы желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь проявляется у человека очень разными симптомами. Специалисты различают несколько разных форм заболевания. Это латентная, диспепсическая, болевая торпидная и приступообразная болевая формы.

Когда завершается период латентной формы болезни, изначально больной может отметить проявление диспепсических расстройств. Спустя некоторое время у него уже возникает умеренный болевой синдром, а позже человека уже беспокоят периодические приступы желчной колики. Но далеко не всегда желчнокаменная болезнь развивается именно по описанной схеме.

Камни в желчном пузыре или протоках не всегда провоцируют клинические проявления заболевания. Иногда наличие одного конкремента в области дна желчного пузыря не вызывает проявления ощутимых симптомов. Продолжительность латентной формы заболевания может составлять от 2 до 11 лет.

При переходе к диспепсической форме недуга у пациента уже отмечаются общие диспепсические расстройства, которые часто проявляются при болезнях ЖКТ. В области правого подреберья и эпигастрии отмечается ощущение тяжести, во рту периодически появляется сухость и горечь. Возможны приступы изжоги, постоянная отрыжка, вздутие живота и неустойчивый стул. При этом больной плохо чувствует себя после употреблении жирной и острой еды. Такие симптомы возникают на этой стадии развития болезни регулярно.

При болевой торпидной форме желчнокаменной болезни ярко выраженных приступов боли у человека не наблюдается. Иногда проявляется тупая и ноющая боль в эпигастрии, чувство сильной тяжести в правом подреберье. Более интенсивные болевые ощущения имеют место после нарушений правил питания при желчнокаменной болезни. Кроме того, боль становится интенсивной после сильной тряски, ощутимых физических нагрузок, неприятных эмоций, смены погодных условий. Боль часто иррадирует в правое плечо и правую лопатку. Некоторых людей одолевает частая тошнота, изжога, вздутие живота, постоянное ощущение недомогания. Симптомы желчекаменной болезни у женщин характеризуются усилением боли в дни менструации. Такая форма болезни может длиться даже несколько десятилетий, сопровождаясь при отсутствии адекватной терапии приступами желчной колики либо острого холецистита.

Болевую приступообразную форму также принято называть желчной коликой. Она протекает волнообразно: на фоне нормального состояния внезапно возникает тяжелый приступ  колики. При этом такие приступы могут проявляться как спустя несколько дней, так и спустя несколько лет. Боль при желчной колике очень резкая, колющая или раздирающая. Она локализируется в области правого подреберья либо в эпигастральной области. При этом человек терпит сильные мучения, не может найти подходящего положения тела,  даже кричит от боли.

Иногда такие приступы проявляются без причин, то очень часто их провоцирует жирная или острая пища, другие отступления от диеты, а также прием спиртного, физические либо эмоциональные нагрузки. Женщины часто страдают от колики в дни менструации, во время беременности. Боль при желчной колике часто отдает под правую лопатку, в ключицу и надключичную область, шею, правое плечо, за грудину. В более редких случаях боль отдает в область сердца и может быть ошибочно принята за приступ стенокардии. Часто во время боли отмечается тошнота, рвота желчью, которая облегчения больному не приносит. Если при приступе желчной колики человек страдает от неукротимой рвоты, то это может свидетельствовать о том, что в патологические процессы была вовлечена также поджелудочная железа.

Наиболее сильные приступы колики отмечаются у тех людей, которые имеют в желчном пузыре камни небольшого размера. У людей, страдающих желчной коликой, во рту отмечается горький вкус, их может мучить изжога, метеоризм, они не переносят жареную и жирную еду.

Диагностика желчнокаменной болезни

Постановка диагноза в случае желчнокаменной болезни, как правило, особенных трудностей не вызывает, если у больного развивается приступ желчной колики. Более сложно диагностировать болезнь при наличии нечеткой боли, диспепсических симптомов, либо симптомов патологии других органов ЖКТ. Одним из важнейших моментов в процессе диагностики является правильный анамнез, из которого врач может узнать обо всех особенностях течения недуга.

В процессе диагностики  информативным методом является лабораторное исследование  крови, а также кала и мочи.

Иногда больным с подозрением на наличие камней в желчном пузыре назначают проведение дуоденального зондирования. Проведение биохимического исследования желчи позволяет оценить свойства желчи, которые в некоторой степени зависят от наличия патологического процесса в желчевыводящих путях. Однако ввиду  возможности обострения болезни после проведения дуоденального зондирования в настоящее время чаще применяются рентгенологические, а также ультрасонографические методы исследования, которые позволяют подтвердить диагноз. Чтобы полностью удостовериться в правильности диагноза, проводится УЗИ, а также метод пероральной холецистографии и инфузионной холеграфии. Современный метод холангиографии позволяет получить снимки желчных путей после прямого введения в них контрастного вещества. Это делают посредством эндоскопии, прокалывая брюшную стенку. В процессе исследования также применяется компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Лечение желчнокаменной болезни

Чтобы лечение желчекаменной болезни имело наиболее ощутимый эффект, важно по-разному подходить к принципам терапии у больных разного возраста, на разных стадиях болезни. Следует также учесть наличие либо отсутствие осложнений. Для всех пациентов, у которых были обнаружены камни в желчном пузыре, важно правильное питание при желчекаменной болезни.

При наличии у пациента обострения заболевания, приступа желчной колики ему следует вообще не принимать пищи на протяжении одного-двух дней, чтобы обеспечить щадящий режим для поджелудочной железы. Далее следует употреблять исключительно вареную, протертую, нежирную пищу.

При остром приступе болезни пациенту назначаются лекарственные средства с обезболивающим эффектом. В особо тяжелых случаях возможно назначение наркотических анальгетиков, а также введение спазмолитических препаратов внутривенно. Если в процессе диагностики было обнаружено развитие воспаления в желчных путях, в курс комплексной терапии включаются антибиотики. Если желчнокаменной болезни сопутствует панкреатит, целесообразен прием ферментных препаратов – мезима, фестала, креона.

Возможно также назначение препаратов, которые улучшают работу печени — эссенциале, гепатила, Карсила. Если обнаружены только одиночные, плавающие камни в желчном пузыре, лечение может состоять в попытке их растворения. В качестве препаратов, которые способствуют растворению камней, используются препараты хенодезоксихолевой или урсодезоксихолевой кислот.

Чтобы растворение камней прошло успешно, важно, чтобы были сохранены нормальные функции желчного пузыря, отсутствовало воспаление в желчных путях и желчном пузыре. Указанные препараты способствуют уменьшению синтеза холестерина, уменьшают его выделение с желчью, способствуют отделению кристаллов холестерина от камней и выведению их с желчью.

Такое лечение может длиться более полугода. На период лечения пациенту важно соблюдать диету, которая будет включать минимум холестерина и много жидкости. Однако беременным женщинам такое лечение противопоказано, так как препараты могут оказать негативное влияние на плод.

Ударно-волновая холелитотрипсия – это современная методика лечения желчекаменной болезни, которая состоит в дроблении камней. Для этого используется звуковая волна. Чтобы дробление было успешным, размер камня не должен составлять более 3 см в диаметре.

Хирургическая операция при желчекаменной болезни предполагает полное удаление желчного пузыря. Сегодня для этого преимущественно применяется лапароскопическая холецистэктомия. Такая методика удаления желчного пузыря является намного менее травматичной, послеоперационный период длится намного меньший период времени. Такую операцию можно делать, если целью является удаление камней из желчного пузыря.

При камнях в желчном протоке проводится комбинированная операция: с помощью лапраскопического метода удаляется желчный пузырь, а из желчных протоков извлечение камней проводят с использованием эндоскопа и сфинктеротомии.

Диета, питание при желчнокаменной болезни

Лечение этой болезни невозможно без строго соблюдения некоторых принципов питания. Диета при камнях в желчном пузыре может эффективно избавить от частого возникновения неприятных симптомов желчнокаменной болезни.

Основным ее принципом является ограничение пищи, которая содержит холестерин. Людям с камнями в желчном пузыре не следует употреблять сыр, мозги, желток яйца, печень, колбасы, свинину, жирные молочные продукты, мясо утки и гуся.

Если у больного наблюдается наличие лишнего веса, то ему необходимо исключить из меню легкоусвояемые углеводы.

Важно регулярно есть продукты, содержащие белок. Диета при желчекаменной болезни предполагает употребление рыбы, мяса птицы, кролика, нежирного творога. Чтобы уменьшить содержание холестерина в продуктах, их следует отваривать, но при этом бульон не пить. Пищу нужно употреблять в запеченном, отваренном, тушеном виде. Если запекается мясо, то кожу перед его употреблением нужно удалять.

Овощные салаты заправляются кефиром, оливковым маслом. Нельзя есть свежий хлеб: лучше взять немного черствый кусок хлеба или сухарик. Важно увеличить регулярное употребление клетчатки, вводя в рацион как можно больше овощей. Не следует ограничивать каждодневное употребление жидких напитков, так как они способствуют выходу токсинов из организма, а также поддерживает нормальные обменные процессы.

Диета при камнях в желчном пузыре исключает включение в рацион газировки, мороженого, шоколада. Жирные блюда существенно нагружают желчный пузырь. Питаться следует относительно маленькими порциями, разделяя общий дневной рацион на 6-7 приемов пищи.

Профилактика желчнокаменной болезни

Чтобы не допустить развитие желчнокаменной болезни важно оперативно устранять все причины, которые способствуют нарушению обменных процессов и застою желчи. Людям, склонным к образованию камней в желчном пузыре, а также тем, кто страдает другими заболеваниями ЖКТ, следует особое внимание обратить на рацион питания, исключив, по возможности, пищу, которую запрещено употреблять при специальной диете. Необходимо устранить запоры, не носить тугих ремней, обеспечить каждодневный активный образ жизни.

Ввиду того, что в организме синтез холестерина происходит из глюкозы, важно не злоупотреблять сахаром, а также изделиями, его содержащими.

Из-за того, что интенсивный рост камней наблюдается в основном ночью, нужно стараться перед сном опорожнят