Язва желудка с перетонитом

Язва желудка с перетонитом thumbnail

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Язва желудка. Острая с прободением (K25.1)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже.  Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв – от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы – тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Прободение язвы  представляет собой возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте локализации язвы. 
Язва желудка с прободением. Перфорация язвы желудка

Облачная МИС “МедЭлемент”

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 290 клиник из 4 стран 

– 1 место – 800 руб / 4 500 тг в мес.

– Регистратура + Касса – 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше 

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 

office@medelement.com

Облачная МИС “МедЭлемент”

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– С нами работают 250 клиник из 4 стран 

– Подключение 1 рабочего места – 800 руб / 4500 тг в месяц

– Регистратура + Касса – 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше / +7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / office@medelement.com 

Классификация

По клиническому течению:

1. Типичная форма – вытекание содержимого в свободную брюшную полость.

2. Атипичная форма – дефект прикрыт сальником, складкой самого желудка, кусочком пищи или соседним органом.
3. Пенетрация – распространение разрушающего процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа – печени, поджелудочной железы, сальника.

По локализации прободной язвы:

– язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны);

пилородуоденальная

язва;

– сочетанная форма (язва и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке);

– прободение пептических язв

анастомозов

.

По фазе перитонита (клиническому периоду):

– химический перитонит (период первичного шока); 
– бактериальный перитонит с синдромом системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия); 
– разлитой гнойный перитонит (период тяжелого абдоминального сепсиса). 

Этиология и патогенез

Является следствием процесса “разъедания” пищеварительными ферментами и соляной кислотой всех слоев стенки желудка. Определенное значение при возникновении прободения язвы имеет также повышение давления внутри желудка.  
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 10

Заболеваемость перфоративной язвой среди взрослого населения составляет 1,5-2 на 10000 человек.
Частота возникновения язвы с прободением составляет 5-10% по отношению ко всем случаям язвенной болезни. Данное осложнение встречается с частотой 15% среди случаев развития осложнений гастродуоденальной язвы.

Перфоративная язва встречается  у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин.

Факторы и группы риска

Прободение язвы желудка характерно для пожилого возраста.

Факторы, провоцирующие прободение язв:
– переполнение желудка едой;
– погрешности в диете;
– прием алкоголя;
– физическое напряжение, сопровождаемое повышением внутрижелудочного давления. 

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

острая боль в эпигастрии, напряжение мышц живота, рвота, вздутие живота, гипертермия, тахикардия

Cимптомы, течение


В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:

1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).

Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе (“кинжальная” боль). Боль возникает при прорыве язвы и поступлении содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.
Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот больного втянут и не двигается при дыхании. Появляется резко выраженное напряжение мышц живота –  живот очень твердый (“доскообразное” напряжение).  У больного отмечается тяжелое общее состояние: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.

Читайте также:  Настойка аира язва желудка

Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия через 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). Нормальные шумы в кишечнике не обнаруживаются при прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким.  Длительность этого периода – до 10-12 часов.

Следующий период – гнойный перитонит – всегда протекает тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с  землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – “лицо Гиппократа”.
Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.

В редких случаях возможно возникновение атипичных форм прободной язвы. Например, когда язва перфорирует в забрюшинную клетчатку и отверстие прикрывается большим сальником, или распространение излившегося содержимого желудка или ДПК ограничено небольшим участком брюшной полости вследствие массивного спаечного процесса.

Диагностика

Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.

При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под  диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.

Назначаются ультразвуковое исследование органов брюшной полости (газ и жидкость в брюшной полости), эндоскопическая гастродуоденоскопия,

лапароскопия

(выпот в брюшной полости). Эти и другие исследования показаны также для дифференциальной диагностики.
 

Лабораторная диагностика

Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

– острый аппендицит;

– острый холецистит;

– перфорация опухоли;

– печеночная колика;

– острый панкреатит;

– мезентериальный тромбоз;

– расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;

– почечная колика;

– инфаркт миокарда;

– нижнедолевая пневмония;

– плеврит;

– пневмоторакс.
 

Осложнения

Возможные осложнения:

перитонит

;

гиповолемия

;
– сепсис;
– дистрибутивный шок.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение

        Радикальные операции (резекция желудка) по поводу перфораций пептических язв в настоящее время большинству пациентов не требуются.
        Лучший метод лечения перфоративных пептических язв – закрытие перфораций оперативным путем (во время открытой или лапароскопической операции).

        Ушивание перфоративного отверстия. Показания к простому ушиванию:

        – наличие распространенного перитонита;

        – высокий операционный риск (пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии);

        – молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза.

        Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией – является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.

        Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики. Показания к выполнению:

        – язва передней стенки ДПК или пилорического отдела желудка;
        – сочетание перфорации с кровотечением или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии;

        Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией. Показания к выполнению:

        – сочетанная форма язвенной болезни;

        – повторное прободение язвы;

        – язва желудка.

        Лапароскопические методы хирургического лечения перфоративных пептических язв дают возможность уменьшить тяжесть операции и послеоперационную летальность, а также ускорить выздоровление. Лапароскопически возможно выполнение не только простой операции тампонады перфоративного отверстия сальником, но и радикальных вмешательств, таких, как задняя стволовая ваготомия/передняя серомиотомия , проксимальная желудочная ваготомия и даже дистальная резекция желудка . Однако, подобные вмешательства в настоящее время требуются очень редко.

         В дальнейшем обязательна

        эрадикация Н.pylori

        и/или замена ульцерогенных НПВС на селективные ингибиторы ЦОГ-2.

        Прогноз

        Смертность зависит от многих факторов и составляет в среднем 1-5%, повышаясь в группе пожилых людей в несколько раз.

        Читайте также:  Смотреть что такое язва желудка

        Госпитализация

        В экстренном порядке в отделение хирургии.

        Профилактика

        1. Адекватная терапия язв желудка.
        2. Профилактика повышения секреции желудочного сока и давления внутри желудка.

        Информация

        Источники и литература

        1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008

          1. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред.
            Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009

            1. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010

              1. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006

                Мобильное приложение “MedElement”

                – Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

                – Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

                Скачать приложение для ANDROID / для iOS

                Мобильное приложение “MedElement”

                – Профессиональные медицинские справочники

                – Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

                Скачать приложение для ANDROID / для iOS

                Внимание!

                Если вы не являетесь медицинским специалистом:

                • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
                   
                • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
                  “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
                  Обязательно
                  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
                   
                • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
                  назначить
                  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
                   
                • Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
                  “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
                  Информация, размещенная на данном
                  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
                   
                • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
                  в
                  результате использования данного сайта.

                Источник

                Прободная или перфоративная язва желудка – крайне опасное для жизни состояние, при котором необходима экстренная операция. Мужчины страдают от нее в 2 раза чаще женщин, но за последние 10 лет ситуация поменялась – количество пациенток с прободной язвой выросло втрое. Несмотря на то, что в целом заболеваемость этой патологией постоянно снижается[1].

                Причины прободной язвы желудка

                Прободение язвы – осложнение язвенной болезни, которая возникает под влиянием бактерии Helicobacter Pylori (хеликобактерии, хеликобактер пилори). Продукты жизнедеятельности бактерии нарушают баланс между защитными механизмами организма и агрессивной средой внутри желудка, из-за чего на поверхности слизистой появляется язва.

                Долго существующая на одном месте язва постепенно «разъедает» стенку органа, становясь все глубже, пока не «продырявит» её полностью. Такое состояние развивается, по разным данным, у 2–10 % пациентов с язвой желудка [2]. 

                Многие практикующие врачи считают, что прободение язвы – это свидетельство крайне безответственного отношения человека к своему здоровью, потому что в наше время – когда известны все причины язвы желудка и разработаны эффективные методы её лечения – нужно ещё умудриться довести ситуацию до такого смертельного осложнения.

                 По статистике, прободение становится первым симптомом язвы в 12% случаев [3]. Такие «немые» язвы бывают у молодых мужчин.

                Симптомы прободной язвы желудка

                В типичном случае во время прободения язвы человек чувствует резкую боль, которую описывает как «удар ножом» или «поток кипятка». Боль самая интенсивная в первые часы, потом начинает слабеть, но это ни в коем случае не означает, что ситуация улучшилась.

                Пациент лежит или сидит, согнувшись, подтянув колени к животу. Он бледен, руки холодные, губы синеют, слизистые пересыхают. Живот становится твердым как доска. Артериальное давление снижается на 5–15 % относительно нормального, замедляется пульс, а дыхание, наоборот, становится частым и неглубоким.

                Иногда прободение развивается на участке, прилегающем к печени или поджелудочной железе, – такая язва называется пенетрирующей. Тогда острой типичной картины не бывает: пациент замечает, что язвенные боли из периодических, «голодных», «ночных» становятся постоянными и присоединяются симптомы поражения соседнего органа.

                Диагностика прободной язвы желудка

                Язва желудка с перетонитом

                Боль при прободной язве настолько сильная и специфическая, что позволяет поставить предварительный диагноз без дополнительного обследования

                Заподозрить прободение язвы позволяет типичный характер боли и поведение пациента. Во время осмотра врач может обнаружить доскообразное напряжение передней брюшной стенки и перитонеальные симптомы – признаки раздражения брюшины. Болезненность живота определяется не только при пальпации (прощупывании), но и перкуссии (простукивании). Выслушивая область живота, можно обнаружить звук трения брюшины и «металлический» или «серебристый» шум на вдохе, вызванный пузырьками газа, попадающими в брюшную полость из желудка.

                Читайте также:  Язва желудка и дпк диета

                Клинические рекомендации предлагают провести экстренное КТ для точной диагностики. Исследование позволяет увидеть газ и свободную жидкость в брюшной полости, утолщение стенки желудка в области язвы, само место перфорации. Но в реальности это возможно лишь в некоторых крупных больницах больших городов. Поэтому гораздо чаще перфорацию язвы диагностируют с помощью УЗИ брюшной полости и фиброгастроскопии (эндоскопии желудка).

                Если и это невозможно, наличие воздуха в брюшной полости можно определить при рентгенографии. 

                В сомнительных случаях окончательно подтвердить прободную язву позволяет диагностическая лапароскопия (если, конечно, такое оборудование есть в больнице).

                Лечение прободной язвы желудка

                Язва желудка с перетонитом

                Прободная язва – причины, симптомы, лечение, диетический стол

                Прободение язвы – прямое показание к операции.

                Чаще всего (в 94 % случаев [4]) язву ушивают, то есть накладывают шов, который снаружи (со стороны брюшной полости) прикрывают участком сальника. Но в некоторых ситуациях такая тактика противопоказана:

                • если ушиваемые ткани изменили структуру и нити их прорезают;
                • при пенетрирующих язвах;
                • при гигантской прободной язве;
                • при хронической язве с плотными рубцовыми краями (каллезной язве);
                • при подозрении на озлокачествление.

                В 2–11 % случаев язву приходится иссекать. То есть удалять вместе с измененными краями и потом ушивать по относительно здоровым тканям. Показания к иссечению язвы:

                • невозможность ушить;
                • подозрение на рак – в этом случае иссеченные участки отправляют на гистологическое исследование (изучение строения тканей под микроскопом);
                • при сочетании прободения и кровотечения на передней или задней стенке желудка.

                Если язва гигантская или ткани вокруг неё настолько изменены, что швы прорезают стенку желудка, рекомендуют резекцию – удаление части органа.

                Если язва меньше 5 мм в диаметре и расположена на передней стенке желудка, теоретически есть возможность ушить ее лапароскопически, не делая большого разреза. На практике для этого нужно специальное оборудование и врачи, прошедшие специальное обучение. Тем не менее, количество подобных операций неуклонно растет.

                Язва желудка с перетонитом

                При прободении язвы необходима операция

                Консервативное лечение прободной язвы допускается только если пациент категорически отказывается от операции, невзирая на последствия, или его общее состояние настолько нестабильно, что высок риск не перенести хирургическое вмешательство.

                В этом случае в полость желудка вводят зонд, через который постоянно откачивают желудочное содержимое. Пациента обезболивают, вводят антибиотики и препараты, снижающие желудочную секрецию.

                После операции обязательно назначают противоязвенную терапию в полном объеме, в том числе гастропротекторы (ребамипид), которые ускоряют заживление слизистой оболочки и увеличивают эффективность эрадикации (уничтожения) хеликобактерии.

                Если после прободения язвы развился распространенный перитонит, пациента переводят в хирургическую реанимацию для лечения этого осложнения.

                В течение месяца после оперативного лечения прободной язвы больной должен соблюдать стол №1. На это время запрещены физические нагрузки.

                Профилактика и прогноз при прободной язве

                Перфорация язвы – тяжелейшее осложнение, которое может привести к гибели от кровотечения или перитонита. Поэтому прогноз при прободной язве зависит от того, как быстро поставлен диагноз и начато лечение. Если при обращении в течение первых суток летальность колеблется от 1,3 до 19,4 % [5], то после 24 часов она возрастает до 30%. В целом в России летальность при перфоративной язве составляет 8,9 %.

                Профилактика прободной язвы состоит прежде всего в своевременной диагностике язвенной болезни желудка и её лечении. Для этого нужно не терпеть боли в животе, а обратиться к врачу, чтобы установить их причину. И если диагностирована язва желудка, необходимо строго выполнять все рекомендации доктора, в том числе пройти курс лечения, направленный на эрадикацию хеликобактерии.

                [1] Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, 2016.

                [2] П.В. Кудрявцев, Д.Н. Панченков, В.А. Иванюгин и соавт. Лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв. Эндоскопическая хирургия, 2013.

                [3] СВ. Глушак, Е.С. Кочергина. Тактика современной диагностики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. РМЖ, 2003.

                [4] Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, 2016.

                [5]там же

                Источник