Пептические язвы кардиального отдела желудка
Также:
пептическая язва пищевода
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Язва пищевода (K22.1)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Пептическая язва пищевода – острое или хроническое заболевание. Характеризуется изъязвлением слизистой оболочки дистального отрезка пищевода вследствие воздействия на нее активного желудочного сока.
Примечание
В данную подрубрику включены:
– язвенный эзофагит;
– язва пищевода пептическая;
– язва пищевода грибковая;
– язва пищевода, возникшая вследствие проглатывания химических веществ;
– язва пищевода, возникшая вследствие приёма лекарств;
– язва пищевода неуточнённая.
Из данной подрубрики исключены:
– Химический ожог пищевода – T28.6;
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Общепринятой классификации язв пищевода нет.
Различают следующие виды язвы пищевода:
1. Острые пептические язвы пищевода – возникают в послеоперационном периоде при заболеваниях, сопровождающихся частой рвотой кислым желудочным содержимым, или в результате травматического повреждения.
2. Хронические язвы – возникают в случаях, когда недостаточность кардии и желудочно-пищеводный
рефлюкс
обусловлены длительно существующей причиной (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, системная
склеродермия
и другое).
Образование язв пищевода возможно также при его лучевом, химическом (лекарственном) или инфекционном (чаще всего кандидозном) поражении.
Этиология и патогенез
Этиологически язвы пищевода подразделяют на пептические и симптоматические.
В развитии пептической язвы пищевода основное значение имеют систематическое затекание или забрасывание в пищевод из желудка активного желудочного сока вследствие недостаточности кардии, а также
протеолитическое
воздействие желудочного сока на слизистую оболочку дистального отрезка пищевода.
Пептическая язва наблюдается при аксиальной (скользящей) грыже пищеводного отверстия диафрагмы, после оперативных вмешательств в эзофагокардиальной зоне с повреждением нижнего пищеводного (кардиального) сфинктера, при системной
склеродермии
(вследствие атрофии гладких мышечных волокон дистальной трети пищевода и эзофагокардиального сфинктера), нарушениях перистальтики и тонуса желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, заболеваниях, сопровождающихся частой рвотой, и других. Развитию пептической язвы способствует высокая кислотность желудочного сока.
Симптоматические язвы характеризуются отсутствием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии и гастроэзофагеального рефлюкса.
Этиологические варианты возникновения симптоматических язв:
1. Застойные эзофагеальные язвы – наблюдаются при доброкачественных и злокачественных опухолях пищевода, его стенозах и
дивертикулах
.
2. Вирусные эзофагеальные язвы – развиваются у лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). В биоптатах из краев этих язв выделяются грибки рода кандида, вирус гриппа, цитомегаловирус, ВИЧ.
3. Стрессовые эзофагеальные язвы – возникают при обширных ожогах кожи, заболеваниях центральной нервной системы.
4. Лекарственные эзофагеальные язвы – появляются на фоне лечения нестероидными противовоспалительными средствами, цитостатиками, калия хлоридом, некоторыми антибиотиками (доксициклином, клиндамицином). Подобные язвы обусловлены токсическим воздействием лекарств на слизистую оболочку пищевода.
5. Декубитальные эзофагеальные язвы – образуются у тяжелых больных, которым установлен постоянный желудочный зонд.
6. Эзофагеальные язвы при синдромах Шегрена и Бехчета.
7. Радиационные.
Эпидемиология
Признак распространенности: Крайне редко
Пептическая язва пищевода встречается в 50-60 раз реже, чем пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Почти в 25% случаев пептическая язва пищевода развивается в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Факторы и группы риска
В группе риска находятся пациенты с ГЭРБ и другими заболеваниями, препятствующими нормальным процессам прохождения пищи по пищеводу.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
изжога, дисфагия, одинофагия, кровавая рвота, мелена.
Cимптомы, течение
Для пептической язвы пищевода характерны следующие симптомы:
– упорная изжога, усиливающаяся после еды, при наклоне туловища, в положении лежа;
– срыгивание, боль при проглатывании и дисфагия (обычно при длительном анамнезе – вследствие формирования рубцово-язвенной
стриктуры пищевода
);
– возможны кровавая рвота,
мелена
(вследствие кровотечения из язвы).
Диагностика
Эндоскопия
Эзофагоскопия – основной метод верификации диагноза. Однако при назначении этого исследования лицам пожилого возраста следует учитывать противопоказания к нему: ИБС, высокая артериальная гипертензия, выраженный спондилез грудного отдела позвоночника и другие.
Описываются три формы эзофагеальных язв:
1. Очаговая язва – небольшое изъязвление (диаметром 0.3-1 см) с четкими, ровными, не возвышающимися краями. Перистальтика сохранена,
ригидность
стенок отсутствует.
2. Углубленная язва имеет более крупные размеры (диаметр 0.5-3 см) с четкими ровными краями, возвышающимися над окружающей тканью, перистальтика сохранена.
3. Плоскоинфильтративная язва – имеет вид плоского
инфильтрата
диаметром 0.3-3 см с четкими границами, гиперемированными
краями, покрыта фибрином.
Для дифференциальной диагностики с раком пищевода при всех язвах необходима биопсия слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием.
Рентгенологическое исследование
Основной рентгенологический признак язвы пищевода – «ниша» (т.е. округлый или треугольный выступ на контуре тени пищевода), при этом часто имеется конвергенция складок слизистой оболочки пищевода по направлению к язве. Рентгенологическое исследование не всегда выявляет язвенную нишу, однако при его проведении с большой степенью достоверности обнаруживают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс и осложнение язвы – стриктуру пищевода. Косвенным признаком язвы является стойкое контрастное пятно на внутренней поверхности пищевода после прохождения по нему бариевой взвеси.
Лабораторная диагностика
При пептической язве пищевода проводится систематическое (через 2-3 дня) исследование кала на скрытую кровь, которое позволяет выявить оккультное язвенное кровотечение и является косвенным методом оценки динамики рубцевания язвы в ходе лечения.
Дифференциальный диагноз
Основное значение в дифференциальной диагностике язвы пищевода имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией из краев и дна язвы.
Симптоматические язвы пищевода дифференцируются на основании клинической картины основного заболевания и/или определения повреждающих агентов; в дифференциальной диагностике имеют значение соответствующие серологические и другие реакции, а также эзофагоскопия с биопсией.
Необходимо постоянно помнить о возможной
малигнизации
образования.
Осложнения
Возможны следующие осложнения:
1. Стеноз пищевода – проявляется резко выраженной
дисфагией
, усилением загрудинных болей, резко выраженным похуданием.
2. Перфорация пищевода – является грозным осложнением, требующим оказания неотложной помощи.
Перфорация пептической язвы в средостение с развитием медиастинита, в плевральную полость с развитием плеврита и брюшную полость с клиникой «острого живота» является относительно редким осложнением.
Возможна перфорация язвы пищевода в левую плевральную полость. Это сопровождается резким усилением загрудинных болей и
дисфагии
, одышкой,
цианозом
, развитием
пневмоторакса
или экссудативного плеврита.
3. Острое кровотечение. При массивном кровотечении возможен летальный исход.
4. Хроническое кровотечение – проявляется положительной реакцией Грегерсена (определение скрытой крови в кале) и развитием железодефицитной анемии.
Лечение
Лечение обычно проводят в стационаре, предпочтительно в отделениях гастроэнтерологического профиля.
Основным направлением терапии является воздействие на основное заболевание, приведшее к образованию язв. Например, при СПИДе и инфекционном мононуклеозе, когда возникновение язв пищевода обусловлено в основном вирусом Эпштейна-Барра, достаточной эффективностью обладает этиотропная терапия ацикловиром. При кандидозе – флуконазолом.
Больным рекомендуется положение постели с приподнятой верхней половиной туловища – для предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса.
Назначаются диеты № 1 и 1б, частое дробное питание (5-6 раз в день), большие дозы антацидных препаратов после каждого приема пищи и на ночь. Обычно не назначают холинолитики и миотропные спазмолитики, так как они снижают тонус кардиального сфинктера и нередко усиливают желудочно-пищеводный рефлюкс. При сопутствующем эзофагоспазме некоторый эффект дает церукал. Лечение пептической язвы пищевода длится 1,5-2,5 месяца и более.
Хирургическое лечение проводят при отсутствии эффекта от длительной (не менее 6 месяцев) консервативной терапии, а также при развитии осложнений:
– язвенном кровотечении, которое не удается остановить терапевтическими средствами;
– прободении пищевода;
– при формировании рубцово-язвенной стриктуры пищевода обычно проводят его
бужирование
.
Прогноз
Прогноз язвы пищевода зависит от этиологии язвенного процесса и определяется тяжестью основного заболевания и эффективностью его лечения.
Госпитализация
При язве пищевода во всех случаях требуется госпитализация.
Профилактика
Хронические пептические язвы пищевода имеют склонность к рецидивированию. В связи с этим больные должны находиться на диспансерном учете, который включает: периодическое (не реже 1-2 раз в году) рентгенологическое, а при рецидиве симптомов и эндоскопическое, исследование; проведение профилактических противорецидивных курсов лечения антацидными и вяжущими препаратами (2-4 раза в году в зависимости от тяжести течения заболевания и частоты рецидивирования в прошлом).
Больные должны постоянно придерживаться умеренно-щадящей диеты с исключением острых, жареных блюд и других продуктов, стимулирующих желудочную секрецию. Рекомендуется частое (4-5 раз в день) дробное питание, тщательное прожевывание пищи, запрещаются курение и прием алкогольных напитков.
Информация
Источники и литература
- Классификации и диагностические критерии в клинике внутренних болезней/ под ред. проф. Латогуза И. К., Пособие для студентов и врачей-интернов, Х.: Основа, 1992
- МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
- https://lekmed.ru
- https://lekmed.ru/bolezni/bolezni-pischevareniya/pepticheskaya-yazva-pischevoda.html
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Пептическая язва пищевода имеет много общего с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и встречается, по данным разных авторов, в 3,5-8,3% случаев этого заболевания; чаще всего наблюдается у мужчин после 40 лет, но может возникать в любом возрасте.
Трофические заболевания пищевода возникают в результате действия местных или общих патогенных факторов и проявляются различными патоморфологическими изменениями его слизистой оболочки и более глубоких слоев. Нередко они сочетаются с сосудистыми болезнями пищевода и его нейромускулярньгми дисфункциями. Чаще всего трофические поражения пищевода возникают вторично и обусловлены трофическими заболеваниями желудка.
[1], [2], [3], [4]
Чем вызывается пептическая язва пищевода?
Механизм возникновения пептической язвы пищевода не ясен. Большинство авторов склоняются к «теории», согласно которой пептическая язва пищевода возникает в результате рефлюкса гиперацидного желудочного сока, вызывающего пептическое разрушение слизистой оболочки пищевода, не приспособленной к контакту с хлористоводородной кислотой и ферментами, содержащимися в желудочном соке. По другой «теории», пептическая язва пищевода возникает у тех лиц, в пищеводе которых имеются эктопированные островки слизистой оболочки желудка, постоянно сецернирующей неприемлемые для нормального состояния слизистой оболочки пищевода секрет. Ряд авторов полагают, что пептическая язва пищевода возникает как осложнение острого эзофагита. В любом случае при рассмотрении патогенеза пептической язвы пищевода и выработке стратегии лечения при этом заболевании следует учитывать состояние ЦНС и ВНС, нарушения которого могут вызвать нарушения секреторной деятельности желудка и в целом органов всего ЖКТ. При этом, вероятно, базисное значение имеют исследования И.П.Павлова и К.М.Быкова в области корково-висцеральных рефлексов, извращение которых приводит к функциональным и трофическим заболеваниям ЖКТ. Так, К.М.Быков (1949) выдвинул концепцию о секреторных полях желудка, согласно которой малая кривизна этого органа представляет собой своеобразный пусковой аппарат для секреторной деятельности желез желудка. Основанием для згой теории было тщательное изучение секреторной деятельности малой кривизны желудок.
В последние годы не без оснований рассматривается аллергический генез заболеваний ЖКТ, и в частности пищевода и желудка. При этом аллергические проявления со стороны этих органов могут наблюдаться не только при энерогенной аллергизации (например, нутритивной аллергии), но и при других путях сенсибилизации организма.
Рассматривается также и сосудистая «теория», согласно которой дефицит кровоснабжения отдельных участков слизистой оболочки пищевода (атеросклероз, микротромбоз, спазм, возникающий в результате психоэмоционального стресса) может приводить к трофическим нарушениям слизистой оболочки пищевода.
Патологическая анатомия пептической язвы пищевода
Пептическая язва пищевода локализуется преимущественно в нижней трети пищевода. Макроскопически весьма сходна с язвой желудка: при эзофагоскопии выявляется воронкообразное углубление в стенке пищевода с нечеткими краями; вокруг язвы образуется склеротически (каллезный) вал. В основном пептическая язва пищевода бывает единичной и различной глубины, но нередко возникают и множественные язвы, находящиеся в различных стадиях развития. Если они располагаются по окружности просвета пищевода, то могут возникать нарушения его пищепроводной функции.
Симптомы пептической язвы пищевода
Симптомы пептической язвы пищевода определяются понятием «пищеводный синдром», включающим в себя такие признаки, как боль, дисфагия и регургитация. Эти симптомы особенно выражены при прохождении по пищеводу плотной пищи и в меньшей степени – жидкой. В клиническом течении наблюдаются периоды обострений и «светлых» промежутков. При обострениях на начальных стадиях заболевания могут наблюдаться небольшие пищеводные кровотечения, не требующие особых мер остановки.
Пептическая язва пищевода характеризуется прогрессирующим клиническим течением с усугублением признаков пищеводного синдрома, ослаблением и исхуданием больного до кахексического состояния. На этом фоне, которому, как правило, сопутствует и тяжелое заболевание желудка (язвенная болезнь, малигнизация процесса), могут возникать тяжелые пищеводные осложнения: обильное кровотечение из кровеносных сосудов пищевода, перфорация, малигнизация.
Как правило, кровь при пищеводном кровотечении имеет алую окраску, однако если она попадает в желудок, а затем выделяется в виде рвотных масс, то она приобретает темно-бурый цвет, обусловленный окраской образующегося при соединении гемоглобина с хлористоводородной кислотой солянокислого гематина. При попадании крови из желудка в кишечник возникает мелена. Постоянные пищеводные микрогеморрагии в сочетании с заболеванием желудка обусловливают возникновение тяжелых анемий. Перфорации пищевода в плевру возникают в 14% случаев; возможны также прободения в перикард, средостение и другие соседние анатомические образования, вызывающие тяжелые вторичные осложнения.
Стриктуры пищевода при его пептических язвах – явление почти неизбежное, проявляющееся теми же патоморфологическими и клиническими признаками, что и при химическом ожоге пищевода.
Диагностика пептической язвы пищевода
Диагноз устанавливают на основании рентгенологического и эзофагоскопического обследования больного. При рентгенографии с использованием рентгеноконтрастирующего вещества на стенках пищевода визуализируется участок (участки) задержки контрастирующего вещества е четкими границами, соответствующие размеру и глубине язвы. При эзофагоскопии определяют локализацию, число, форму и макроструктуру язвы; при пролиферации ее краев и дна, обнаружении других признаков, подозрительных в отношении малигнизации процесса, показана биопсия. Во всех без исключения случаях пептической язвы пищевода сопровождает хронический эзофагит различной распространенности, что предусматривает соответствующее неоперативное лечение.
[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Лечение пептической язвы пищевода
Лечение пептической язвы пищевода включает медикаментозные, эндоскопические и хирургические методы.
Неоперативное лечение пептической язвы пищевода идентично тому, которое применяется при язвенной болезни желудка и проводится в соответствии с выявленными гастроскопическими и гистологическими данными. В качестве препаратов выбора могут применяться Н2-антигистаминные средства (Ранитидин, Ранигаст, Фамотидин, Циметидин), антациды и адсорбенты (Алмазилат, алюминия фосфат, Карбальдрат, магния карбонат, магния оксид), антигипоксанты и антиоксиданты (Бутилированный гидрокситолуол), витамины и витаминоподобные средства (Ретинол, Ретинола пальмитат), ингибиторы протонного насоса (препараты, блокирующие конечную стадию образования хлористоводородной кислоты – Лансопразол, Оменразол, Акрилаиз, Ланзап, Лансофед), местные анестетики ((Бензокаин), регенераторы и репараторы (Тыквеол), миотропные спазмолитики (Отилония бромид).
Эндоскопическое лечение пептической язвы пищевода с применением прижигающих, туширующих и вяжущих средств малоэффективно.
Пептическая язва пищевода лечится хирургическими методами только лишь при глубоких язвах, не поддающихся неоперативному лечению, представляющих опасность в отношении перфоративных осложнений, а также при наступивших перфорациях пищевода. Одновременно накладывают гастростому для питания.
Источник