ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки хронического панкреатитаа) Определение: • Прогрессирующее необратимое повреждение поджелудочной железы, обусловленное воспалительным процессом, приводящим к фиброзу паренхимы, нарушению морфологии железы, и утрате эндокринной/экзокринной функции б) Визуализация: 1. Общая характеристика: • Лучший диагностический критерий: о Атрофия паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) и неравномерное расширение главного протока поджелудочной железы (ГППЖ) в виде бус с наличием камней в просвете 2. КТ признаки хронического панкреатита: • На ранних стадиях какие-либо отклонения могут отсутствовать: о Деформация панкреатического протока с его расширением в виде бус, с наличием стриктур о Обызвествления в паренхиме поджелудочной железы и протоках свидетельствуют о хроническом панкреатите о Атрофия поджелудочной железы (изменения часто более очевидны в области тела/хвоста) о Интра- и перипанкреатические псевдокисты • Часто возникает тромбоз селезеночной вены, приводящий к варикозному расширению вен и спленомегалии • Фиброзно-воспалительное «объемное образование» при хроническом панкреатите иногда сложно отличить от опухоли: о Возникает преимущественно в головке поджелудочной железы и характеризуется вариабельным контрастным усилением: – Если в «образовании» преобладает фиброзная ткань, оно плохо накапливает контраст; если становится изоденсным, это позволяет предположить отсутствие фиброза (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, страдающего хроническим панкреатитом, в поджелудочной железе визуализируется гиподенсное объемное образование инфильтративного характера, приводящее к расширению вышележащих отделов панкреатического протока. В паренхиме поджелудочной железы были обнаружены немногочисленные кальцинаты (не продемонстрированы). Была выполнена операция Уиппла, обнаружилось, что образование является фиброзно-воспалительным и обусловлено хроническим панкреатитом. (Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) визуализируется неравномерно расширенный главный панкреатический проток и его боковые ветви, что является характерным признаком хронического панкреатита.
3. МРТ признаки хронического панкреатита: • МР-характеристики поджелудочной железы в норме: о Т1 ВИ: гиперинтенсивный сигнал от паренхимы, равный по интенсивности сигналу от печени или интенсивнее его о Т2 ВИ: вариабельная интенсивность сигнала в паренхиме о Т1 ВИ с контрастным усилением: равномерное, интенсивное накопление контраста (в артериальной фазе сигнал становится гиперинтенсивным по сравнению с сигналом в печени, а в отсроченной фазе – изоинтенсивным) о В норме ширина протока <3 мм, а боковые ветви не визуализируются • МРТ более чувствительный метод для выявления ранних изменений при хроническом панкреатите по сравнению с КТ (хотя и не столь чувствительный для кальцинатов): о Т1 ВИ: ↓ интенсивности сигнала в поджелудочной железе (ПЖ) вследствие замещения фиброзной тканью белковой жидкости в ее паренхиме о Т1 ВИ с контрастным усилением: ↓ выраженности накопления контраста в артериальной фазе и повышенное накопление контраста в отсроченной фазе, обусловленное фиброзом • Т2 ВИ или МРХПГ позволяют отчетливо продемонстрировать изменения протока поджелудочной железы (ППЖ), которые обычно являются поздней находкой: о Расширение и деформация протока поджелудочной железы (ППЖ) с наличием стриктур и расширенных боковых ветвей в виде «цепочки озер» о Визуализация боковых ветвей протока поджелудочной железы (ППЖ) (в норме не определяются) может служить неявным признаком хронического панкреатита о Конкременты в протоке поджелудочной железы (ППЖ) выглядят как участки выпадения сигнала о Кембриджские критерии для ЭРХПГ применимы и к МРХПГ • Атрофия поджелудочной железы (ПЖ) и псевдокисты на поздних стадиях • МРХПГ с секретином: визуализация ранних признаков хронического панкреатита и оценка экзокринной дисфункции поджелудочной железы (ПЖ): о При хроническом панкреатите после введения секретина из-за снижения эластичности панкреатического протока не наблюдается его расширения, как это должно быть в норме – В норме происходит расширение протока >1 мм от исходного значения; расширение <1 мм позволяет предположить хронический панкреатит о Секретин позволяет улучшить визуализацию боковых ветвей панкреатического протока (эти изменения позволяют сделать вывод о хроническом панкреатите) о Уменьшение секреции жидкости в двенадцатиперстную кишку свидетельствует об экзокринной дисфункции, что также позволяет предположить хронический панкреатит: – Экзокринная дисфункция I степени: жидкость в луковице двенадцатиперстной кишки (наиболее подозрительный признак экзокринной дисфункции ПЖ) – II степени: жидкость во второй части двенадцатиперстной кишки – III степени: жидкость в третьей части двенадцатиперстной кишки о МРТ, как и КТ, не позволяет достоверно отличить фиброзно-воспалительное объемное образование (обусловленное хроническим панкреатитом) от злокачественной опухоли 4. Рентгенография при хронического панкреатита: • Рентгенография: о На рентгенограммах в проекции ПЖ могут выявляться мелкие кальцинаты, включения извести или обызвествления неправильной формы (очаговые или диффузные) о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ позволяет обнаружить изменения во второй части двенадцатиперстной кишки: – Утолщение и деформация складок слизистой оболочки, сужение просвета кишки, атония различной степени выраженности, расширение проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки ± желудка • ЭРХПГ: о «Золотой стандарт» диагностики хронического панкреатита о Позволяет обнаружить расширение и деформацию ГППЖ в виде «бус», стриктуры, расширение боковых ветвей о Конкременты в ГППЖ выглядят как дефекты наполнения о Возможно ровное коническое сужение интрапанкреатической части общего желчного протока, а не внезапный его «обрыв», как в случае злокачественной опухоли: – Из-за стриктуры дистальных отделов главного протока поджелудочной железы и холедоха может возникать симптом «двойного протока», аналогичный таковому при злокачественных опухолях о Кембриджские критерии хронического панкреатита для ЭРХПГ: – Норма: отсутствие патологических изменений со стороны главного панкреатического протока и боковых ветвей – Сомнительные изменения: отсутствие патологических изменений со стороны главного панкреатического протока и расширение менее трех боковых ветвей – Легкая степень тяжести: расширение трех и больше боковых ветвей при отсутствии патологических изменений главного панкреатического протока – Средняя степень тяжести: патологически измененный ГППЖ и три или более расширенных боковых ветви – Тяжелый панкреатит: изменения ГППЖ с наличием большой полости (>10 мм), обструкции, дефектов наполнения; или значительное расширение/деформация протока и трех (и более) измененных боковых ветвей (Слева) На корональной МРХПГ (МIP-реконструкция) у пациента с хронической болью в животе определяется едва заметное расширение немногочисленных боковых ветвей панкреатического протока, что может являться ранним признаком хронического панкреатита; заключение о хроническом панкреатите у этого пациента впоследствии подтвердилось при эндоскопической ультрасонографии. (Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с известным хроническим панкреатитом алкогольной этиологии в расширенном главном панкреатическом протоке визуализируется отдельно лежащий камень большого размера Проток выглядит слегка деформированным и имеет вид «бус».
5. УЗИ признаки хронического панкреатита: • Серошкальное УЗИ: о Расширение ГППЖ (± ОЖП) с наличием эхогенных кальцинатов с задней акустической тенью в паренхиме ПЖ и протоке о ПЖ может выглядеть гипоэхогенной и неоднородной • Эндоскопическая ультрасонография: о К критерии включают в себя изменения паренхимы (гиперэхогенные очаги, гиперэхогенные тяжи, бугристые края, кисты) и со стороны протоков (расширение, деформация ППЖ; повышение эхогенности стенок, визуализация боковых ветвей, кальцинаты) 6. Рекомендации по визуализации: • МРТ/МРХПГ с секретином – лучший неинвазивный метод визуализации • Эндоскопическая ультрасонография применима на ранних стадиях заболевания и используется в основном при интервенционных вмешательствах (удалении конкрементов, стентировании и т. д.) (Слева) На КТ с контрастным усилением (реформатированнное изображение в плоскости панкреатического протока) определяется стриктура в области головки поджелудочной железы, ставшая причиной расширения вышележащих отделов панкреатического протока. Обратите внимание на характерные признаки хронического панкреатита: расширенные боковые ветви панкреатического протока и множественные обызвествления в паренхиме поджелудочной железы. (Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением (МIP-реконструкция) в паренхиме поджелудочной железы определяются множественные обызвествления. В этом случае с целью коррекции экзокринной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами панкреатических ферментов.
в) Дифференциальная диагностика хронического панкреатита: 1. Протоковый рак поджелудочной железы: • Плохо отграниченное объемное образование, минимально накапливающее контраст, приводящее к атрофии паренхимы ПЖ выше уровня опухоли и обусловливающее внезапный «обрыв» (обструкцию) ГППЖ/ОЖП • Опухоль распространяется забрюшинно кзади, обрастая кровеносные сосуды брыжейки и сдавливая их • В некоторых случаях фиброзно-воспалительное объемное образование, возникающее при хроническом панкреатите, и рак поджелудочной железы невозможно дифференцировать без оперативного вмешательства и патоморфологического исследования 2. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО) поджелудочной железы: • Поражение ГППЖ может напоминать хронический панкреатит как клинически, так и на КТ или МРТ • Расширение ГППЖ, и возможно, боковых ветвей; атрофия паренхимы поджелудочной железы • ЭРХПГ позволяет легче дифференцировать хронический панкреатит и ВПМО, давая возможность визуализировать слизь, а также, возможно, полиповидные объемные образования в просвете ГППЖ 3. Возрастные изменения: • Паренхима ПЖ с возрастом атрофируется (обычно после 70 лет), проток может слегка расширяться, а в паренхиме появляются небольшие очаговые обызвествления • На МРТ может определяется ↓ выраженности контрастного усиления паренхимы и гипоинтенсивный сигнал в фиброзной ткани, обусловленной возрастом; изменения напоминают таковые при хроническом панкреатите • Возрастное расширение ППЖ обычно выражено значительно меньше; деформация, стриктуры, конкременты отсутствуют г) Патология. Общая характеристика: • Этиология: о Хронический панкреатит чаще всего обусловлен злоупотреблением алкоголем (в США – в 75% случаев): – К возникновению хронического панкреатита обычно приводит постоянное употребление алкоголя в больших количествах > 10 лет – Выделяют идиопатический (10-30% случаев), врожденный, тропический, аутоиммунный панкреатит; а также как следствие системных заболеваний (чаще муковисцидоза) – Причиной обструктивного панкреатита становится сужение/стриктура протока: Врожденные нарушения, которые могут предрасполагать к хроническому панкреатиту: разделенная поджелудочная железа (ПЖ), аннулярная ПЖ, дисфункция сфинктера Одди – Причиной могут также послужить токсины (табакокурение) о Желчные конкременты, гиперлипидемия, травмы, лекарственные препараты часто вызывают острый/рецидивирующий панкреатит, но редко приводят к хроническому воспалению ПЖ о Возможно, заболевание обусловлено хроническим рефлюксом ферментов ПЖ, желчи, содержимого двенадцатиперстной кишки, а также повышением внутрипротокового давления: – В итоге под воздействием токсинов происходит активация звездчатых клеток ПЖ, которые запускают фиброзно-воспалительный ответ • Генетические нарушения: о Врожденный панкреатит может быть обусловлен мутациями в нескольких генах, включая ген катионического трипсиногена PRSS1, ген ингибитора трипсина SPINK1, а также ген трансмембранного регулятора муковисцидоза (CTFR): – Чаще всего характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью о Генетическая предрасположенность к панкреатиту связана с алкоголем: у некоторых пациентов употребление даже умеренного количества алкоголя приводит к необратимому повреждению поджелудочной железы д) Клинические особенности: 1. Проявления хронического панкреатита: • Типичные признаки/симптомы: о Рецидивирующая или хроническая боль в центре эпигастральной области о Признаки эндокринной и экзокринной недостаточности, обусловленные прогрессирующей деструкцией железы и стриктурой ОЖП: стеаторея, сахарный диабет, желтуха: – Изменения, выявленные при лучевых исследованиях, свидетельствуют об эндокринной и экзокринной дисфункции: Панкреатит с поражением крупных протоков характеризуется макроскопическими изменениями ГППЖ и часто проявляется стеатореей и сахарным диабетом При панкреатите с поражением малых протоков изменения со стороны ГППЖ отсутствуют, ПЖ выглядит примерно так же, как в норме; возникновение стеатореи и развитие сахарного диабета маловероятно • Лабораторные данные: о Уровень амилазы и липазы не является достоверным показателем хронического панкреатита, поскольку может быть в пределах нормы или лишь незначительно повышен 2. Течение и прогноз: • Осложнения: о Желтуха как следствие обструкции желчных протоков о Обструкция двенадцатиперстной кишки о Значительное повышение заболеваемости раком ПЖ 3. Лечение: • В большинстве случаев лечение заключается в купировании боли, изменении образа жизни (отказ от употребления алкоголя и курения, частый прием пищи мелкими порциями), а также в заместительной терапии панкреатическими ферментами • При неэффективности медикаментозного лечения пациенту может быть предложена операция: о При панкреатите с поражением крупных протоков (при выраженном расширении ППЖ) проводится декомпрессия путем создания анастомоза протока с петлей Ру о Вариант хирургического лечения при поражении мелких протоков: операция Уиппла, дистальная резекция е) Диагностическая памятка. Следует учесть: • Хронический панкреатит нужно дифференцировать с другими заболеваниями, приводящими к расширению ГППЖ и атрофии ПЖ, в т. ч. внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью и аденокарциномой • Дифференциальная диагностика фиброзно-воспалительного объемного образования, обусловленного хроническим панкреатитом, и аденокарциномы поджелудочной железы может становиться очень сложной задачей ж) Список использованной литературы: 1. Gupte AR et al: Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 30(5):500-5, 2014 – Также рекомендуем “Лучевая диагностика парадуоденального (бороздчатого) панкреатита” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.3.2020 Оглавление темы “Лучевая диагностика патологии поджелудочной железы.”: - Лучевая диагностика эктопии поджелудочной железы
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при эктопии поджелудочной железы
- Методы обследования острого панкреатита
- Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при остром панкреатите
- Методы обследования хронического панкреатита
- ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки хронического панкреатита
- Лучевая диагностика парадуоденального (бороздчатого) панкреатита
- КТ, МРТ, УЗИ признаки парадуоденального (бороздчатого) панкреатита
- Лучевая диагностика аутоиммунного панкреатита (IgG4-обусловленного панкреатита)
- КТ, МРТ, УЗИ признаки аутоиммунного панкреатита (IgG4-обусловленного панкреатита)
|