Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки клиника
Прободная язва. Клиника и диагностика прободной язвыЧастота перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, по разным статистическим данным, колеблется от 3 до 20%. Среди больных отчетливо отмечается значительное преобладание мужчин (в 10 раз больше, чем женщин). Наиболее часто это осложнение наблюдается в возрасте 30—50 лет. Клиника прободных язв в большинстве случаев довольно характерна н при тщательном расспросе позволяет точно установить диагноз. Первое, на что обычно жалуются больные, — это интенсивные боли, нередко невыносимые, появившиеся внезапно, «как удар кинжала» («кинжальные» боли). Даже больные, длительно страдающие язвой, отмечают, что столь сильных болей раньше никогда не было. Приступ особенно пугает больных, которые ранее болей не испытывали, т. е. тех. у которых были так называемые немые язвы. Последние наблюдаются примерно в 10—20% случаев, чаше у молодых людей. У 10—15% больных отмечается постепенное развитие болевого синдрома. Это связано с тем. что на фоне очередного, чаше жестокого обострения язвенной болезни еще большее усиление болей не воспринимается больным как катастрофа. Замечено, что чем быстрее желудочное содержимое изливается в свободную брюшную полость, тем интенсивнее болевой синдром. Боли могут в какой-то период стать менее сильными, что связано с закупоркой отверстия сальником или другим органом (прикрытая перфорация) или кусочком пищи. Если в брюшную полость изливается большое количество жидкости, то она устремляется по правому латеральному каналу в правую подвздошную область, где скапливается (вместе с экссудатом) и вызывает довольно выраженные боли. Это явление нередко служит причиной ошибочной диагностики острого аппендицита. Такая ошибка тем более возможна, что и клиническая картина острого аппендицита часто развивается по такой же схеме: боли в эпигастрии, которые затем перемешаются в правую подвздошную область (симптом Волковича — Кохера).
Больные, стараясь облегчить страдания, принимают вынужденное положение (сидя с притянутыми к животу коленями, лежа на спине или правом боку с согнутыми в коленях ногами). Вторым весьма важным признаком является напряженный, втянутый доскообразный живот, не участвующий в дыхании. Наиболее выраженным напряжение бывает в правом верхнем квадранте живота. Прощупывание его резко болезненно. Определяется положительный перитонеальный симптом Блюмберга — Щетки на. Это резкое напряжение мышц весьма характерно для прободной язвы и вместе с характерным болевым синдромом должно направить мысль врача на этот диагноз. Характерный признак перфорации — наличие свободного газа в брюшной полости, который обычно скапливается над печенью. Наличие газа определяется перкуссией, при которой выявляется отсутствие печеночной тупости, или путем рентгенологического исследования. Больные обычно жалуются на сухость во рту, жажду, а также задержку газов и стула. В первые часы после перфорации пульс бывает замедленным, в дальнейшем же, но мере развития перитонита, учащается. Иногда возникает рвота. Определенную помощь в диагностике перфорацнн может оказать экстренная лапароскопия. В значительной степени помогают установлению диагноза указания в анамнезе на язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно если перфорации предшествует обострение с предвестниками перфорации — резким обострением болей, выраженными диспепсическими расстройствами, которые появляются за несколько часов или дней до перфорации. В. В. Успенский и Г. Ф. Пстрашеискаи назвали это состояние преперфоратнвным. Иногда клиника отчетливой перфорации затем стихает; это прикрытая перфорация, описанная Шнитцлсром (1912), которая встречается у 2—5% больных. Происходит это в том случае, если перфоративное отверстие, как правило небольшое, прикрывается лежащими рядом органами: печенью, поджелудочной железой, сальником. Если слипание органов бывает достаточно падежным, то больной может поправиться иногда и без оперативного вмешательства. Однако следует помнить о возможности двухмоментной перфорации — отхождения прикрывшего отверстие в желудке органа вследствие резких движений или иных причин. Если по каким-либо причинам больному с перфоративной язвой операция вовремя не сделана, то в дальнейшем развивается клиника разлитого перитонита. В запушенных случаях, когда состояние больного крайне тяжелое, нередко установить причину перитонита весьма сложно. – Также рекомендуем “Пилородуоденальный стеноз. Малигнизация язвы” Оглавление темы “Язвенная болезнь желудка. Опухоли желудка”: |
Источник
Прободная язва – это тяжелое осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором возникает сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки с брюшной полостью. В результате развивается перитонит.
Признаки
Прободение начинается через два-три дня после обострения язвенной болезни. Сначала пациент чувствует резкую боль в верхней части живота, такую сильную, что многим пациентам кажется, будто их ударили ножом или хлыстом. Через некоторое время боль распространяется по всей правой части живота, а довольно скоро болит уже весь живот. Боль может отдавать в правую лопатку, правое плечо и надключичную область. Рвота на этом этапе не характерна.
Пациент постоянно находится в одном положении, в котором испытывает меньше всего боли – на спине или на правом боку, колени подтянуты к животу, обхватив живот руками. Живот напряжен.
Кожа его бледная, лицо осунувшееся. Возможен холодный пот. Дыхание поверхностное, брадикардия, артериальное давление может быть понижено.
Примерно через двенадцать часов после прободения у пациента начинается рвота. Состояние резко ухудшается. Кожа становится сухой, частота пульса увеличивается, дыхание учащенное, пациент ведет себя беспокойно.
Описание
Чаще всего прободная язва развивается у мужчин, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки около трех лет. Причем случается это весной или осенью, то есть, в период обострения язвенной болезни. Однако перфорация может возникнуть и у женщин. Не застрахованы от нее и дети, и старики. Но преимущественно с диагнозом «прободная язва» в больницы попадают люди 20-40 лет. Причем у молодежи чаще случаются язвы двенадцатиперстной кишки, а у пожилых – желудка.
Чаще всего перфорация появляется на передней стенке двенадцатиперстной кишки и выходного отверстия желудка.
Выделяют три стадии прободной язвы:
· абдоминального шока, длящуюся примерно 6 часов;
· мнимого благополучия, длящуюся примерно 6 часов;
· прогрессирования перитонита, начинающуюся примерно через 12 часов после прободения.
Первая фаза получила свое название из-за того, что при попадании содержимого желудка в брюшную полость происходит ожог органов соляной кислотой. Реакция организма на такое воздействие схода с реакцией на шоковое воздействие. Причем, чем ниже кислотность желудочного сока, тем быстрее развивается перитонит.
Также различают перфорацию хронической язвы или острой симптоматической язвы.
Прободение может быть в свободную брюшную полость (типичное), в сальниковую сумку, малый или большой сальник (атипичное), сочетанное (перфорация с кровотечением). Примерно 10 % прободных язв двенадцатиперстной кишки сопровождаются кровотечением. Однако кровоточит не прободная язва, а язва, расположенная зеркально. Ее еще называют «целующейся».
Провоцируют прободение алкоголь, избыточное наполнение желудка, а также физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрибрюшного давления.
Диагностика
· Рентгенологическое исследование (примерно в 60 —70 % случаев можно выявить пневмоперитонеум — воздух в брюшной полости. Чаще под правым куполом диафрагмы).
· Электрогастроэнтерография (позволяет оценить моторно-эвакуационную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки)
· Эндоскопическая гастродуоденоскопия.
· Лапароскопия (можно выявить выпот в брюшной полости).
· Общий анализ крови (позволяет выявить увеличение количества лейкоцитов).
Лечение
Ушивание перфоративного отверстия
Показанием к простому ушиванию является:
· Наличие распространенного перитонита
· Высокий операционный риск (Пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии)
· Молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза
После операции больным показано лечение противоязвенными препаратами.
Иссечение язвы
Показано при больших язвах, рубцовой деформации стенки желудка в ее области, при подозрении на рак желудка.
Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией
Является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.
Источник
Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы. Данное состояние относится к симптомокомплексу «острого живота». Клинически проявляется интенсивной болью в животе, доскообразным напряжением передней брюшной стенки, лихорадкой, тахикардией, рвотой. Поставить правильный диагноз помогут эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение преимущественно хирургическое, дополняется антисекреторной, дезинтоксикационной и антихеликобактерной терапией.
Общие сведения
Прободная язва желудка формируется в основном у лиц трудоспособного и пожилого возраста. К счастью, данное осложнение встречается достаточно редко – не более двух случаев на 10000 населения. Несмотря улучшение диагностики и усовершенствование антихеликобактерной терапии, частота перфораций при язвенной болезни с годами увеличивается. Среди всех осложнений язвенной болезни желудка перфоративная язва занимает не менее 15%, а в целом это состояние развивается у каждого десятого пациента с язвенным анамнезом. Среди больных с перфорацией желудка язвенного генеза мужчин в десять раз больше, чем женщин. Прободение желудка является одной из основных причин смертности при язвенной болезни. Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что прободение язвы желудка развивается в три раза чаще, чем перфорация язвы ДПК. Ретроспективный анализ историй болезни указывает на то, что около 70% прободных язв являются «немыми», т. е. до перфорации никак клинически не проявляются.
Прободная язва желудка
Причины
К факторам риска данного состояния принадлежат наличие острой или хронической язвы желудка, верифицированную хеликобактерную инфекцию (у 60-70% пациентов). К более редким причинам формирования прободной язвы желудка относят нарушение деятельности желез внутренней секреции, атеросклероз, недостаточность кровообращения, тяжелые дыхательные расстройства с развитием ишемии внутренних органов.
Прободная язва желудка протекает в три стадии. Начальная стадия длится до 6 часов после прободения; в этой фазе кислый сок из желудка попадает в брюшную полость, вызывая сильное химическое повреждение брюшины, проявляющееся внезапной интенсивной болью в животе. Вторая фаза (6-12 часов после прободения) характеризуется интенсивной продукцией экссудата, который разбавляет соляную кислоту, что приводит к уменьшению боли в животе. В третьей фазе (от 12 часов до суток после прободения) развивается гнойный перитонит, формируются межкишечные абсцессы.
Прободные язвы желудка классифицируют по:
- этиологии (прободение хронической или острой язвы);
- расположению (на кривизне желудка, в антруме, кардии либо пилорусе, теле желудка);
- клинической форме (классическая – прорыв в свободную брюшную полость; нетипичная – в сальник, клетчатку забрюшинного пространства, отграниченную спайками полость; комбинация с желудочным кровотечением);
- стадии перитонита (химического, бактериального, разлитого гнойного).
Симптомы прободной язвы желудка
Прободной язве желудка присущи несколько признаков: язвенная болезнь желудка в анамнезе, внезапная интенсивная боль в животе, доскообразное напряжение брюшной стенки, значительная болезненность при пальпации живота. При опросе примерно каждый пятый пациент отмечает усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации. Иррадиация боли зависит от положения прободной язвы желудка: в руку (плечо и лопатку) справа при пилородуоденальной язве, слева – при расположении дефекта в области дна и тела желудка. При прорыве язвы задней стенки желудка соляная кислота изливается в клетчатку забрюшинного пространства или сумку сальника, поэтому болевой синдром практически не выражен.
При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при движениях. Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе (парадоксальное дыхание). Артериальная гипотония сопровождается брадикардией, одышкой. В первые часы заболевания отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.
Диагностика
Всем пациентам с подозрением на прободную язву желудка показана ургентная консультация гастроэнтеролога и хирурга. Цель всех инструментальных исследований и консультаций (в том числе и врача-эндоскописта) – выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости, язвенного дефекта и перфоративного отверстия.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном и боковом положении позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью или под боковой стенкой живота. Данное исследование информативно в 80% случаев. Для более точной диагностики используют КТ органов брюшной полости (98% информативности) – позволяет обнаружить не только свободную жидкость и газ, но и утолщение желудочной и дуоденальных связок, непосредственно саму прободную язву желудка.
Во время проведения УЗИ органов брюшной полости рекомендуется визуализировать не только газ и жидкость в брюшной полости, но и гипертрофированный участок желудочной стенки в области прободной язвы желудка. Ультразвуковое исследование является одним из самых точных и доступных методов выявления прикрытых перфораций.
Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти. Проведение ЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования. ЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также фиброгастроскопия помогает определить оптимальную тактику хирургического вмешательства.
Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости. Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ЭГДС, КТ органов брюшной полости). Дифференцировать прободную язву желудка необходимо с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, аневризмой брюшной аорты, инфарктом миокарда.
Лечение прободной язвы желудка
Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка. Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика. В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.
В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания. Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность. Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.
Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).
Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии. Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).
Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства: лапароскопическое и эндоскопическое лечение язвы желудка. Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности. Различные методики операций могут комбинироваться между собой (например, лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией (селективная проксимальная ваготомия, стволовая ваготомия, эндоскопическая ваготомия).
Если во время операции ваготомия не проводилась, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактерные препараты).
Прогноз и профилактика
Прогноз при прободной язве желудка зависит от многих факторов. Риск летального исхода значительно повышается при возрасте пациента старше 65 лет, тяжелой сопутствующей патологии (онкозаболевания, СПИД, цирротическая трансформация печени), больших размерах перфоративного отверстия, длительном анамнезе прободной язвы желудка до операции. 70% летальных исходов при язвенной болезни желудка обусловлены прободной язвой желудка. Единственным методом профилактики данного состояния является своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка.
Источник